Mittendrin statt nur dabei – selber mal Notarzt sein

Vom zugucken lernt man ja gemeinhin wenig. Selber machen ist da schon sinnvoller. Deshalb dachte ich mir gibt es heute mal einen Fall den ich schildere und bei dem es mich interessieren würde wie Du handeln würdest.
Damit der eine nicht beim anderen abschreibst sich nicht beim anderen inspirieren lässt, sind die Kommentare ausnahmsweise geheim geschaltet. Ich werde in ein paar Tagen schreiben wie ich es gemacht habe.

Vor meinem Studium war ich der Meinung, dass ich mit der Kombination aus umfangreichem, theoretischem Wissen und dem sicheren Beherrschen praktischer Fähigkeiten alle medizinischen Probleme lösen können werde.
Das diese schwarz-weiße Vorstellung mehr dem Wunsch als der Wirklichkeit entsprach wurde mir noch während des Studiums bewusst. Medizin ist so unfassbar komplex dass immer wieder Situationen entstehen in denen all Dein Wissen und all Deine Fähigkeiten Dir doch nur die Wahl zwischen Wartburg und Trabbi übrig lassen.
Manchmal wird auch erst nach dem Tod eines Patienten klar, was man hätte anders oder sogar besser machen können.

Ich lese weiter viele Bücher, schaue mir Lectures und Videos an und besuche und veranstalte Workshops in der Hoffnung noch besser zu werden und knifflige Fragestellungen noch besser lösen zu können.
Um Euch zu verdeutlichen wie kompliziert es manchmal ist würde ich gerne ein What-would-you-do-Tutorial mit Euch machen. Notfallmedizin ist weit mehr als defibrillieren, intubieren und intraossieren 😉
Im folgenden geht es um Ethik, moralisches Handeln, Sozialdienst, Politik, Integration und Inklusion. Alles Dinge die ich auf der Universtität und in zahlreichen Praktika gelernt habe… nicht.
 

  1. August 2017 17:30 Uhr

Einsatzstichwort: Akute Dyspnoe, Kind tracheotomiert, 4 Monate, YILMAZ Aydin_Hochstraße 237-239, Einweiser vor Ort

Einsatzort ist ein Wohngebiet mit sehr hohen Hochhäusern. Die Hausnummer 237-239 ist ein cremefarbener Plattenbau, ca. 20-25 Stockwerke hoch. An der Haustür stehen ein paar interessierte Jugendliche, keiner ist über unsere Ankunft informiert oder weiß etwas von einem Notfall.
Wir suchen „Yilmaz“ auf den geschätzt 200 Klingelschildern. Es gibt mehrere mit Yilmaz. Wir sprechen die Jugendlichen an, dass wir ein Kind von Familie Yilmaz suchen, dass über einen Schlauch im Hals atmet. Tatsächlich weiß einer der Jungs Bescheid, er gibt uns den entscheidenden Tipp und schon sind wir im Aufzug.
Der Flur hat nochmal etwa zehn Türen, hier (!) macht sich nun tatsächlich jemand bemerkbar, die Tür ist auf. In der Wohnung treffen wir auf Frau Metler – sie gibt sich als Mitarbeiterin des Jugendamts aus. Anwesend ist auch ein junger Mann von 17 Jahren – der Bruder Sercan unserer Patientin.
Im Stilmix eines Kinder- und Jugendzimmers wohnt Sercan mit seiner kleinen Schwester Aydan. Aydan ist auch unsere Patientin, anders als auf der Meldung stellt sich heraus, dass sie nicht vier Monate sondern schon vier Jahre alt ist. Dafür sieht sie ungewöhnlich klein und zierlich aus, eher wie eine schmächtige Zweijährige. Der erste Eindruck sagt – hier ist jemand richtig krank. Die Wangen sind eingefallen, die Atmung über ein Tracheostoma sieht angestrengt aus, die Augenlider sind  schwach, Sercan wirkt müde. Sie atmet über ein Heimbeatmungsgerät im CPAP-Modus (eine Art Unterstützungsmodus, die Pat. „zieht“ Luft und das Gerät unterstützt sie ein bißchen so als wenn man bei sehr sehr starkem Wind an der See steht und den Mund gegen den Wind öffnet und einatmet, aber nur ein bißchen…). Ich erkläre Sercan, dass wir ein paar Untersuchungen machen müssen.
Das Pulsoxymeter zeigt einen SpO² von 89%, HF 129/min, RR 85/40. Recapzeit (mache ich immer, tut nicht weh und geht schnell) ist erwartungsgemäß bei über 2 Sekunden was höchst alarmierend ist denn bei Aydan sollte diese sogar unter einer Sekunde sein.
Ich versuche einmalig Sercan abzusaugen in der Hoffnung damit ihr Problem zu behen, kann aber kein Sekret gewinnen, das chirurgische Tracheostoma ist frei. ‚

Ich frage Sercan was passiert sei aber Sercan ist sehr aufgeregt und kann wenig berichten. Dafür erfahre ich mehr von Frau Metler. Frau Metler betreut die Familie Yilmaz seit einigen Jahren und weiß zu berichten, dass bei Aydan eine schwere Stoffwechselerkrankung vorliege, die Familie sei zuletzt erst vor drei Wochen aus der Klinik entlassen worden. Die Erkrankung sei nicht heilbar, weitere Therapieversuche hätten keine Aussicht auf Erfolg und die Entlassung sei auf Wunsch der Eltern erfolgt damit Aydan wenigstens zuhause im Kreis ihrer Familie sterben dürfe.

Es findet sich ein sehr ausführlicher Entlassungsbrief in welchem die infauste Prognose und die sehr geringe Lebenserwartung klar und deutlich benannt ist. Der Brief deckt sich mit den Angaben der Mitarbeiterin des Jugendamts, dass die Patientin auf Wunsch der Eltern zum Sterben in häuslicher Umgebung entlassen worden sei.
Aktuell sei die Mutter auf der Arbeit, sie stehe dort an sehr lauten Maschinen. Einen Anruf würde sie gar nicht hören, die Benutzung von Handys auf der Arbeit sei aber ohnehin verboten.
Der Vater sei mit einem weiteren Sohn in den Nachbarort zu einem Vorstellungsgespräch gefahren. Sercan sei beauftragt worden auf seine Schwester aufzupassen und falls irgendetwas sein soll, sollte er den Notarzt rufen.
Sercan hat mittlerweile gemerkt, dass mein Heilversuch des Absaugens ohne den ersehnten Heilungserfolg geblieben war. In seinem Gesicht wird Not jetzt durch zunehmende Angst ersetzt, was er uns auch mitteilt. Seine Schwester dürfe nicht jetzt sterben und schon gar nicht wenn seine Eltern nicht da sein. Außerdem müsse noch ein Imam gerufen werden und er könne ja seinen Vater nicht erreichen. Er macht mir glaubhaft war, dass sein Vater üble Dinge mit ihm anstellen würde wenn seine geliebte und einzige Tochter sterben würde ohne dass er den Notarzt gerufen habe. Sercan bittet darum, dass wir irgendwas machen damit Aydan überlebt.
Für eine telefonische Kontaktaufnahme und ein zeitaufwändiges fernmündliches Gespräch welches gegebenenfalls sogar erst übersetzt werden muss bleibt keine Zeit mehr. Aydan geht es jetzt richtig schlecht, die Sättigung ist jetzt bei 81%, es muss jetzt eine Entscheidung getroffen werden.

Was würdest Du tun?
Habe ich etwas vergessen, was Du noch dringend wissen musst um eine Entscheidung zu treffen?
Würdest Du vor Ort therapieren?
Würdest Du auch reanimieren?
Soll die Pat. transportiert werden oder lieber vor Ort bleiben?
Würdest Du Dich eher für eine Palliation also Sedierung ggf. Morphingabe entscheiden?

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16 Gedanken zu “Mittendrin statt nur dabei – selber mal Notarzt sein

  1. Zugegeben…ich bin nicht ganz vom Fach..Medizincontrolling..aber ich würde mit der Patientin vor Ort bleiben, Palliation und sie ggf auch reanimieren bis zum Eintreffen der Eltern (und des Imam)

  2. Hallo,

    zuerst einmal würde ich mich um Basismassnahmen kümmern bzw sollte ich in der Position des Teamleaders sein diese veranlassen, das heisst konkret (geordnet nach ABCDE-Buchstabensuppe) (der interessante Teil meiner Antwort kommt später):
    – Absaugen wurde ja schon versucht, A check
    – FiO2 erhöhen, also entweder erstmal Sauerstoff geben (das Heimbeatmungsgerät sollte ja einen Anschluss haben) oder die Einstellung erhöhen, eventuell über Morphin i.m. nachdenken (Linderung eventueller Schmerzen, Ökonomisierung der Atemarbeit und diskret sedative Abschirmung) B Check,
    – falls möglich einen venösen Zugang etablieren (periphervenös oder falls vorhanden an den Port) um mit einer zügig laufenden Vollelektrolytlösung den Kreislauf zu stützen (soweit keine Kontraindikationen (-lyte, Volumenload, etc) bestehen, C Check,
    – zu D lässt sich nicht viel tun, Check
    – wichtig wäre eine stressarme Umgebung zu schaffen (Wärme(erhalt), Anwesenheit von bekannten Gesichtern, z.B. dem Bruder, grellbunte Jacken ablegen, Material und Geräte aus dem Sichtfeld der Patientin, Überwachung auf ein Minimum (Blick und Pulsoxyemtrie) beschränken, etc) E Check soweit.

    Gut, durch die Basismassnahmen haben wir uns ein wenig Zeit geschaffen uns um den interessanten, sozialen-psychologischen Teil zu kümmern:
    Sollten wir ausgeschlossen haben, dass wir eine potentiell reversible Ursache des Geschehens vor uns haben (was wahrscheinlich ist), müssen wir uns klar werden, dass hier die Palliativmedizin hauptsächlich zum Tragen kommt.
    Wir sollten uns zu erst um Symptomlinderung mit den grossen Vier kümmern: Sauerstoff, Morphin bzw Benzodiazepine, Antiemetika und Scopolamine.
    Weitere Anamneseerhebung und Betreuung des Bruders natürlich obligat.
    Nächstiger wichtiger Punkt ist die Frage nach der Zeit: Haben wir hier eine Patienten im akuten Sterbeprozess vor uns (noch Stunden) oder in der terminalen Lebensphase (Tage oder Wochen)?
    Hierzu kann auch die Rücksprache mit dem behandelnden Klinikarzt bzw Hausarzt helfen.

    Sollte wir noch Zeit haben, sollte man sich um die Einleitung palliativer Therapie bemühen: Heisst wir kümmern uns menschlich und medizinisch um die Patientin (auch eventuell mit den genannten Medikamenten). Um die Weiterversorgung zu sichern heisst das Zauberwort SAPV (Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung), welche ja mittlerweile relativ zeitnah in jeder Grossstadt verfügbar ist. Wir setzen uns also mit dem Palliativteam (telefonisch) in Verbindung und evaluieren das weitere Vorgehen. Am ehesten natürlich ein rasches Eintreffen des Teams vor Ort.

    Weiterer Punkt der quasi-gleichzeitig bearbeitet werden sollte ist die Kontaktierung der Eltern: Bei der Mutter kann dies eventuell über einen verantwortlichen Mitarbeiter des Betriebes (Ja, hallo, Dr. X, holen sie mir mal bitte Frau Yilmaz ans Telefon.) erfolgen. Der Vater kann ja versucht werden auf üblichem Wege kontaktiert zu werden.
    Wir können vorsichtig in den Bruder hineinfragen, ob die Anwesenheit des Imams hilfreich wäre (Gewünscht? Nützlich? Vertrauensverhältnis? Passt der Imam in die Situation?).

    Auf jeden Fall müssen wir hier hauptsächlich sozial tätig werden. Wir bringen am besten alle Beteiligten an einen Tisch:
    Wir erörten mit der Familie (Cave beim islamischen Kulturkreis, nur die engere Familie, nicht alle Grossonkel etc), der Mitarbeiterin des Jugendamts, eventueller spiritueller Unterstützung und dem Rettungsdienstteam das weitere Vorgehen.
    Wichtig ist die adäquate medizinische und menschliche Versorgung der Patientin (zu Hause).
    Hier zu ist die SAPV geschaffen. Also sollten wir das SAPV-Team mit der Familie und weiteren Beteiligten zusammenbringen. Diese sind darauf geschult alles notwendige in die Wege zu leiten.

    Im gesamten Einsatzablauf sollten wir natürlich entsprechend vorsichtig sein und die soziokulturen Eigenheiten der Familie achten und beachten, zum Beispiel, dass der Notarzt mit dem Vater spricht, während ein weibliches Mitglied mit der Mutter spricht, und Ähnliches.

    Zusammenfassend sollten wir (soweit es sich wie es für mich wirkt handelnd um einen palliativen Fall) nach den Basismassnahmen zur Symptomlinderung den Weg Richtung häuslicher Palliativ-Versorgung bahnen.
    Wenn das SAPV-Team bei der Familie, die gerufen wurde, ist, hat der Rettungsdienst seinen Part erfüllt.

    Grüsse
    René

  3. Noch Student, also kein Anspruch auf umfassende Lösung:
    Ich würde vor weiteren Maßnahmen kurz Beatmungsparameter am Gerät überprüfen: Ggf. (wenn noch nicht) FiO² auf 1,0 und von CPAP auf kontinuierliche Beatmung mit ggf. auch höherer AF, höheren Volumina + Morphin.
    Das Ganze unter dem Gesichtspunkt Zeit zu gewinnen um
    1. Die Situation sicher abzuklären: Die Frau vom Jugendamt soll sich ausweisen, den Arztbrief genauer anschauen.
    2. Den Vater zu erreichen und abzuklären, wann er wieder zu Hause sein kann, seine Frau von der Arbeit abholen kann.
    3. Den behandelnden Pädiater zu erreichen, ob und ab wann er für den Rest den Tages, bzw. bis alle Familienmitglieder vor Ort sind den weiteren Verlauf überwachen kann.
    Das alles mit dem Ziel die Familie nach Hause zu kriegen, damit das Kind ohne größeres Leiden (und wahrscheinlich am selben Tag) im Kreise seiner Familie sterben kann.
    Knackpunkt: Kriegt man die Pat. Initial einigermaßen stabil? Wenn nein ist man wieder am Anfang.
    Wie viel Zeit kann man vor Ort verbringen? Ist man in der Situation als Notarzt überhaupt die 45-60 min abkömmlich, die die ganze Koordination dauert.

  4. Trotz recht eingeschränkter Rettungsdiensterfahrung (Zweiwöchiges Rettungshelferpraktikum) versuche ich mich mal an einer Einschätzung:
    In meinen Augen macht das fehlen eines Erziehungsberechtigten (ich gehe mal davon aus dass die Jugendamtmitarbeiterin nicht bevollmächtigt ist) bzw. einer durch die Eltern ausgefüllten Patientenverfügung die Situation sehr schwierig. Sofern die Eltern tatsächlich nicht erreichbar sind, müsste in meinen Augen trotz eindeutigem Arztbrief transportiert werden. Ich würde wahrscheinlich vorher versuchen den Vater zu erreichen und diesen nach Hause beordern. Wenn dieser dann auch einwilligt zu kommen und mir sagt, dass seine Tochter nicht transportiert werden soll, würde ich so lange wie möglich auf ihn warten und die Tochter palliativ betreuen. Von einer Sedierung würde ich – außer bei einer akuten Zustandsverschlechterung – absehen. Sollte die Tochter spontan Reanimationspflichtig werden, würde ich auf Grund des aussagekräftigen Arztbriefes nicht reanimieren. In diesem Fall wäre dann diplomatisches Fingerspitzengefühl im Umgang mit dem Vater gefragt.

  5. Wow! Das ist wirklich schwierig! Ich versuche trotzdem mal etwas sinnvolles(?) vorzuschlagen.

    Wenn es sich in der Untersuchung zeigt, das mit relativ einfachen Mitteln der Tod zum jetztigen Zeitpunkt wahrscheinlich ohne unnötiges Leid abzuwenden ist würde ich einen Therapieversuch vor Ort (!) starten. Beginnen würde ich mit dem Versuch einer invasiveren Beatmung (PEEP hoch? BIPAP?) bei gleichzeitiger Sedierung mit Morphin um die Atemnot und die Angst der kleinen Patientin zu nehmen. Eventuell eine Gabe Bronchospasmin bei Überwachung des Kreislauf. Wenn diese Maßnahmen nichts bringen würde ich nicht weiter eskalieren und die Therapie abbrechen. Wenn die Maßnahmen erfolgreich sind kann darüber nachgedacht werden an ein SAPV-Team zu übergeben um nicht zu warten bis die Eltern da sind. Im Rahmen des SAPV ggf. abschalten.

    Das war mein Wunsch.

    Jetzt die Wirklichkeit?

    Keine Vertretungsberechtigte Person anwesend. Fragestellung: Leidet die Patientin wirklich grade unter Symptomen ihrer Grunderkrankung? Vielleicht ist es „nur“ eine Pneumonie und sie würde eigentlich noch viel länger leben?
    Daher: Maximaltherapie und Transport zur nächsten Fach-Intensivstation. Notfallseelsorger für den Bruder alamieren. Falls am Ende rauskommt, dass DAS wider Erwarten der Wunsch der Vertretungsberechtigten war und man dies nicht getan hat würde ICH auf die rechtliche Auseinandersetzungen (Unterlassene Hilfeleistung?) gerne verzichten. Zumal leider keine vernünftige Verfügung vorliegt (gibt es sowas für Kinder?) sondern nur ein Entlassbrief. Das zählt aber nicht als Willenserklärung der Entscheidungsbefugten. Daher Maximaltherapie bis etwas anderes von dem Verantwortlichen entschieden wird.

    Ich denke hier sieht man gut wo im Vorfeld eine vernünftige palliative Versorgung und Beratung Sinn gemacht hätte.

    Danke, dass du uns dieses Dilemma hautnah miterleben lässt!

  6. Ich würde einen patientenorientierten Ansatz wählen. Wenn medikamentös und maschinell an der Beatmung nichts mehr zu holen ist, dann palliativ. Einen Transport würde ich nicht erwägen, aus dem Wunsch der Familie heraus, dass das Kind zu Hause sterben dürfen soll.
    Bei einer palliativen Behandlung würde ich den Sohn dennoch versuchen lassen die Eltern zu erreichen, parallel ein KIT nachfordern und der Sozialarbeiterin klar machen, dass sie hier bei der Familie unterstützend tätig sein muss, wenn die Eltern zurück kommen.

  7. In welcher Firma arbeitet die Mutter? Dort muss es doch eine Zentrale geben, wo angerufen werden kann. Die Frau muss sofort her. Erst ans Telefon, dann hierher.
    In welcher Firma ist das Vorstellungsgespräch des Vaters? Wenn das rauszukriegen ist, bitte sofort dort anrufen.
    Gibt es Verwandte oder Freunde im Haus. Dann bitte sofort holen und fragen, ob die einen Imam auftreiben können.
    Ich weiß nicht, ob ich reanimieren könnte. Ich würde jedenfalls versuchen für die kleine Aydan da zu sein und ihren Bruder. Hilft ihr eine Beatmung mit Ambubeutel? (Bin Altenpflegerin, kenne mich nicht aus) Wenn ja, dann jetzt erstmal machen und hoffen. Gibt es noch ein Medikament, das hilft? Und immer reden, da sein und beruhigen.

    Bei meinem Neffen mit etwas weniger als einem Jahr ohne Beatmung und ähnlicher Prognose hat der Notarzt noch intubiert. Der Kleine ist gestorben, reanimiert wurde nicht mehr. Der Notarzt wurde vom Chefarzt der Klinik in Anwesenheit der Eltern rundgemacht, dass er noch intubiert hat. Die Eltern haben sich nur umgedreht und sich bei dem Notarzt bedankt, dass er dem kleinen Menschen die Atemnot genommen und ihn sediert hat. Und dass er mit ihnen zusammen für ihn da war. Manchmal kann man nur tun, was einem der eigene Bauch und die Erfahrung eingibt. Die Grenzen sind so dünn.

  8. Sehr schwierig… Kind ist nicht mündig und daher nicht in der Lage etwas zu entscheiden. Der Bruder ist ebenfalls nicht erziehungsberechtigt… Ich würde glaube ich versuchen die Eltern zu erreichen und wenn das nicht funktioniert, das Kind mitnehmen.
    Besteht nicht eine Pflicht das Leben zu retten? Zumindest das möglichste zu tun?
    Selbst Palliativ kann ja schief gehen, eine Sedierubg kann bei so einem schlechten AZ auch einen Atemstillstand auslösen, oder?
    Ich wüsste ehrlich nicht wie reagieren und bin froh, hier keine Entscheidung treffen zu MÜSSEN!
    Wie hast Du dich entschieden?

  9. Ich schreibe mal aus der Sicht des Pflege-Azubis.

    Ich hätte sofort versucht, die Eltern zu erreichen. Wenn das nicht funktioniert, dann hätte ich beim Arbeitgeber angerufen und die Mutter informieren lassen, dass sie dringend nach Hause muss. Sollte das nicht funktionieren, dann anfragen, ob die Polizei in Amtshilfe die Mutter einsackt und nach Hause bringt. Denn eins steht fest: Mehr als versuchen die Eltern möglichst schnell nach Hause zu bekommen, damit sie sich verabschieden können, kann man da vermutlich nicht mehr machen. Und ich würde als Arzt zumindest alles versuchen, was dem Mädchen für diesen Moment noch Linderung verschaffen könnte. Sobald die Eltern da sind, kann das Mädchen gehen. Sollte das Mädchen leiden, dann würde ich es rein Palliativ abdecken. Ihr kann ja nicht mehr geholfen werden. Leider. Auch als Notarzt kann ich mir dann aber die Zeit nehmen, das Mädchen in den Arm nehmen, es beruhigen, ihm die Fürsorge geben, die es hoffentlich möglich macht, dass die Angst etwas kleiner wird. Die letzte Zeit so angenehm machen wie möglich. Hoffentlich sind die Eltern dann rechtzeitig da. Wenn nicht, dann würde mir das Herz sehr bluten. Aber die Eltern haben trotz des Wissens nicht dafür gesorgt, dass sie immer erreichbar sind. Das kann auch kein Sohn oder Notarzt verändern. Er kann nur dafür sorgen, dass das eindeutig zu frühe Ende so leidlos wie möglich gemacht wird. Und da gehört für mich auch dazu, dass die Kleine Zuhause im gewohnten Umfeld gehen darf.

    Scheiß Sache

  10. Hallo!

    Ein schwieriger Fall und sehr unangenehme Situation.
    Der Wunsch der Familie ist, dass das Mädchen im Kreise der Familie sterben darf. Nun ist die Familie bis auf den Bruder nicht da und die Situation belastet und überfordert ihn offensichtlich sehr.

    Ich würde wohl wenigstens erstmal Sauerstoff geben, einen Zugang etablieren und vielleicht auch einen Bronchodilatator versuchen (Salbutamol/Atrovent oder Supra vernebeln, wenn es das nötige Equipment gibt das über das Tracheostoma zu machen, ansonsten Bronchospasmin i.v.) und sehen ob sich die Oxygenierung wenigstens kurzfristig etwas verbessern lässt.

    Mein Ziel wäre es Zeit zu gewinnen, um die Eltern zu erreichen und das weitere Vorgehen vielleicht doch noch besprechen zu können, oder um wenigstens den Imam zu organisieren (scheint ein für die Familie wichtiges Anliegen zu sein, wenn auch medizinisch irrelevant).

    Sollte sich dies nicht bewerkstelligen lassen, würde ich die Patientin wohl mitnehmen und in die Klinik transportieren. Prinzipiell fände ich es zwar schöner vor Ort zu bleiben, um dem Wunsch gerecht zu werden, dass die Kleine zu Hause sterben darf, aber ich glaube für den Bruder wäre dies eine nachhaltig traumatische Erfahrung.

    Da es sich um eine nachweislich palliative Situation handelt, würde ich eigentlich nicht reanimieren. Die Patientin würde davon nicht profitieren. Am ehesten würde ich wohl Morphin geben, um das Sterben angenehmer zu gestalten.

    Die Frage ist, ob die Familie bzw. die Familiendynamik von einer Reanimation profitieren würde.
    Also ob es für die Familie die Tatsache beim Tod der Tochter abwesend gewesen zu sein besser zu verkraften ist, wenn sie wissen das alles medizinisch mögliche gemacht wurde oder eben nicht. Ich halte aber eigentlich von „mal kurz anreanimieren“ nichts.

    Medizinisch, organisatorisch und vor allem menschlich ein sehr komplexer Fall.
    Wie hast du die Situation gelöst?

  11. Hmm, das ist wirklich nicht einfach.
    Ich möchte die Patientin jetzt ungerne noch in ein Krankenhaus bringen. Der Wunsch ein Sterben zu Hause zu ermöglichen schien ja ziemlich deutlich zu sein.
    Sollte Aydan jetzt versterben werde ich bei der bekannten infausten Prognose auch keine Reanimation anfangen.
    Während ich schaue, was ich für Aydan jetzt noch gutes tun kann soll doch Frau Metler bitte nochmal versuchen den Vater zu erreichen. Wenn ich die Situation gerade tatsächlich so wie ich es der obigen Schilderung entnehme als präfinal wahrnehme und ein Imam gewünscht ist soll sich mein RA mit Sercan da bitte drum kümmern. (Oder unter Einbeziehung von Frau Metler, aber die ist ja wahrscheinlich gerade schon gebunden.)
    Kann ich an der momentanen Beatmung noch etwas optimieren? Inspiratorischen O2 erhöhen? Lagerung verbessern? Besteht eine palliativmedizinische Anbindung? (Wenn sie jetzt nicht innerhalb der nächsten halben Stunde oder so verstirbt stellt sich sonst für mich die Frage wie die weitere Versorgung sicher zu stellen ist, ich kann ja als Notarzt nicht ewig da bleiben)
    Sollte sich der Vater nicht erreichen lassen, dann bitte versuchen über den Arbeitgeber der Mutter an diese ran zu kommen.
    Wenn ich mit den obigen Maßnahmen nichts an der Situation von Aydan verbessern konnte widme ich mich deiner Frage nach palliativer Sedierung. Hat Aydan denn Atemnot? Ist sie unruhig? Oder nehme ich sonst irgendwelche Symptome wahr die mich in diese Richtung drängen? Wenn ja ist auch hier die Fragen: Gibt es irgendeine Hausmedikation? Sowas wie ein Fenta-Nasenspray? Hat sie irgendeinen Zugang? Wenn es nicht sein muss möchte ich sie jetzt ungerne noch pieksen. Sonst vielleicht auch mit einem MAD zerstäuben sollten wir den auf dem Auto haben.

    Also, das sind so meine initialen Gedanken dazu. Das ist sicherlich zum Teil lückenhaft und zum Teil fehlt mir da sicherlich auch das Sachverständnis um mich für eine bestimmte Maßnahme zu entscheiden. (Achso, das sollte vielleicht bei so einer Frage auch erwähnt werden: Meine momentane Qualifikation ist Rettungssanitäterin und Medizinstudentin im 8. Semester)

    Jetzt bin ich mal gespannt wie der Rest das sieht und auch wie du es letztendlich gelöst hast.

  12. Wenn es möglich ist, das Kind künstlich zu beatmen und dadurch zu erwarten ist, dass sie wenigstens noch einige Stunden bei Bewusstsein bleiben kann, würde ich das tun, wenn nötig im Krankenhaus. Falls Aydan ansprechbar ist und wenigstens mit Handzeichen Antworten geben kann, sind zwei Fragen unabdingbar: willst du, dass deine Familie bei dir ist? Dürfen wir dich ins Krankenhaus bringen, damit wir dir besser helfen können, bis sie bei dir sind?
    Es ging darum, dass sie im Kreise ihrer Familie sterben kann, nicht umgeben von Fremden und dem verängstigten Bruder; und das kann sie nur, wenn sie lang genug lebt, um ihre Familie auch noch einmal zu sehen. Der Bruder sollte bei ihr bleiben, nicht alleine, sondern mindestens mit Frau Metler. Der Ort, an dem sie sich befindet, ist für sie vermutlich zweitrangig, wenn nicht absehbar ist, dass ihr die fremde Umgebung noch mehr zusetzen würde.
    Dann schnellstmöglich die Eltern benachrichtigen. Die Mutter arbeitet in einer Firma, in der wohl auch das Büro zu erreichen ist, auch, wenn es etwas dauert. Der Imam kann von den Eltern benachrichtigt werden oder zumindest auf deren Aufforderung hin.

    Reanimieren: nein. Das wäre unnötige Qual und vermutlich mit weiteren Folgen für die Patientin verbunden. Natürlich muss Frau Metler, ggf. ein Sozialarbeiter, dafür sorgen, dass dem Bruder keine Schuld aufgeladen wird.
    Wenn die Patientin offensichtlich darum ringt, lang genug am Leben zu bleiben, um ihre Familie noch einmal zu sehen, eventuell (siehe oben). Aber in keinem Fall aus religiösen Gründen.

    Palliation: ja. Für mich ginge es um das Wohl des Kindes vor dem der Familie.

    Das war jetzt ein Schnellschuss, und damit wohl auch die Entscheidung, die ich treffen würde … denn lange Diskussionen helfen der Kleinen nicht.

    Danke für Deinen hochinteressanten Blog! 🙂

  13. Für Aydan: daheim lassen, keine Notfalltherapie, kein Transport. Aus dem Beitrag geht nicht klar hervor, ob sie unter der Atemnot leidet, oder bereits so weit weg ist, dass sie nichts mehr wahrnimmt. Deswegen die Frage nach Palliation nicht eindeutig zu beantworten.
    Für Sercan: Mir Zeit nehmen, er ist ganz offensichtlich überfordert, dass er tatsächlich Probleme mit dem Vater zu erwarten hat, wenn Aydan jetzt stirbt, halte ich für unwahrscheinlich. Ich würde versuchen, einen Imam zu erreichen, das KIT herbeirufen, für Sercan das Maximum an möglicher Unterstützung herbeiholen.
    Mit der Mitarbeiterin vom Jugendamt sprechen, wie lange sie dableiben kann. Auf keinen Fall Sercan mit Aydan alleine lassen. Jemand organisieren, der bei Rückkehr mit den Eltern spricht und Ihnen bei der Bewältigung hilft. Ggf. mit der Klinik telefonieren, ob sie jemanden wissen, der jetzt zur Familie kommen könnte.
    Ich weiss, so manches ist Wunschtraum, allerdings ist es erstaunlich, was man auch als Notarzt in der Wohnung alles organisieren kann, wenn man ein bisschen ab von gewohnten Wegen denkt.
    Eine herausfordernde Situation ist es auf jeden Fall.

  14. Hm schwere Fragen die du da stellst. Ich kann das medizinische nicht beantworten, da fehlt mir einfach das Fachwissen. Menschlich würde ich wie folgt handeln: Ich würde die Patientin zuhause belassen und versuchen sie vor Ort zu stabilisieren aber nicht reanimieren. Außerdem würde ich Morphium oder ein anderes starkes Schmerzmittel geben, denn leiden sollte niemand, schon gar kein Kind.

  15. Der Fall ähnelt sehr der Beschreibung eines Falles aus „Patienten aus fremden Kulturen im Notarzt- und Rettungsdienst“ von Carl Machado, erschienen im Springerverlag.

    Letztendlich steht in beiden Fällen die ethische Betrachtung des Falles im Vordergrund und lässt sich zusammenfassend rettungsdienstlich bzw. notärztlich nicht endgültig verantworten. Die ethische Entscheidungsfindung ist in der Verantwortung der behandelnden Klinik, noch vor der Entlassung der Patientin. Darunter fallen, nicht abschließend genannt, eine etwaige DNR, pädiatrische Palliativversorgung sowie klare Absprache der Wünsche und Sorgen mit den Eltern. Durch die Unheilbarkeit der Erkrankung muss auch der Rettungsdienst/Notarzt klar zum Ausdruck bringen, dass keinerlei Aussicht auf Heilung besteht. Ein erzwungener Lebenserhalt kann auch nicht im Sinne der Familie oder deren Religion sein. Dies kann z.B. auch mit dem Imam abgesprochen werden.

    Da auch die Beschreibung des Falles in Carl Machados Buch mit dem Sättigungsabfall endet und dem Leser das weitere Vorgehen offen lässt, bin ich sehr auf deinen Therapieansatz gespannt. Ich persönlich würde, entgegen der Aussage des erzwungenen Lebenserhalts, Beatmung und palliative Betreuung vorziehen und zugleich so schnell wie möglich die Erziehungsberechtigten und Imam kontaktieren lassen, um dann gemeinsam die Maßnahmen einzustellen. Der ältere Bruder sollte auf alle Fälle mit in die Maßnahmen einbezogen werden aber keinesfalls Entscheidungen treffen müssen, die ihm seitens der Familie (oder auch er sich selbst) negativ angelastet werden könnten.

  16. Puh. Knifflig. Ich weiß nicht wie das rechtlich ist. Ein minderjähriger kann doch sicher nicht über Lebenserhaltende Maßnahmen entscheiden, oder?
    Dem Entlassungsbrief ist ja aber zu entnehmen, dass sie zum Sterben nach Hause gegangen ist. Ich würde nicht reanimieren und nicht transportieren. Lediglich versuchen schmerzen und Angst durch Medikamente zu nehmen. Außerdem natürlich die Eltern der Kleinen anrufen zu lassen!

    Danke für diesen Blogeintrag. Sehr spannend. Und ich bin neugierig auf Deine Lösung!

    Stefani

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