Chirurgischer Basar

Manchmal komme ich mir vor wie auf dem Basar. Es gibt die Patienten mit den richtig großen OPs, die sich nach der chirurgischen Aufklärung (kleiner Schnitt und der Tumor ist raus…) sehr wundern, wenn wir Ihnen dann neben der Vollnarkose noch allerlei Drumherum verkaufen müssen (arterielle Blutdruckmessung, Doppellumentubus, zentraler Venenkatheter, Intensivstation etc.).
Und die mit vermeintlich überflüssigen Operationen die eigentlich gar nicht nötig sind und bei denen wir eigentlich gar keine Narkose machen wollen.
Oder die bei denen wir keine Narkose machen wollen weil wir wissen, dass das kein gutes Ende nimmt.
Da wird mit den Chirurgen verhandelt, beraten und geschachert wie beim Teppicheinkauf in Alanya.
3 aktuelle Fälle aus unserer Prämedikationsambulanz.

22 jährige Patientin, normalgewichtig, keine relevanten Vorerkrankungen. Seit etwa einem halben Jahr „Probleme mit der Bandscheibe“. Arbeitet als Lageristin bei einem großen Versanddienstleister, habe dort viel und schwer heben müssen. Allenfalls diskrete Ausstrahlungssymptomatik, keine (!) Zeichen eines Querschnittssyndroms. Stellt sich bei uns vor weil für den Folgetag eine OP zur Entlastung der Bandscheibe geplant ist.
Ich biete ihr an sich hinzustellen oder hinzulegen, echte Rückenschmerzpatienten sitzen ungerne.
Sie lehnt ab, das ginge schon, so schlimm sei es nicht. Ich frage wo sie sich schmerzmäßig auf dem Schmerzscore von 0 bis 10  (0 = friedliche Blumenwiese, 10 = infernalischer Höllenschmerz) befindet. Es sei eine 4 bis 5, aber auf Dauer sei das ja auch nicht schön.
Ich frage was mit einer Ausweitung der Schmerztherapie ist?
Nein, sie sei nicht so für harte Schmerzmittel.
Und Krankengymnastik? Aufbau der Rückenhilfsmuskulatur?
Ja, man habe ihr da so Übungen gezeigt. Die hätte sie machen sollen, aber es war bei ihr wie bei fast allen – keine Zeit, keine Lust, dafür aber 100 Ausreden.
Ich frage Sie was sie sich von der Operation (!) am Rücken erwarte. Sie reagiert verduzt, als ich ihr sage, dass eine solche Operation fast immer nur zu einer Linderung der Beschwerden und so gut wie nie zu einer Heilung führe. Dort wo das Messer Gewebe wegschneidet entsteht Narbengewebe, dies kann sich verziehen und zu größeren Schmerzen als vorher führen. Sie schaut verwundert, das habe ihr nämlich noch keiner erzählt.
Sie wäre nicht die erste Patientin die nach ein paar Jahren und etlichen Operationen in der Schmerztherapie landet und bereut der allerersten von etlichen Operation zugestimmt zu haben.

Ein Patient, 82 Jahre alt, großer und weit fortgeschrittener Bauchspeicheldrüsenkrebs. Der Patient geht nach der „Aufklärung“ durch den Chirurgen für die OP nach Whipple davon aus, dass man den Kräbbs rausschneiden könne und er danach geheilt sei. Ich verweise darauf, dass diese Operation bei Patienten mit seinem Vorerkrankungsprofil an meiner alten Klinik nicht durchgeführt würde, da die Wahrscheinlichkeit an der OP und ihren Folgen zu sterben höher ist als der mögliche Gewinn durch eine etwaige Lebensverlängerung von ein paar Monaten.

Noch ein Patient, 135kg, Tennisspieler und Raucher mit einer fortgeschrittenen Lungengerüsterkrankung (COPD) und Schlaf-Apnoe-Syndrom der sich wegen eines Schulter-Arm-Syndroms zur geplanten subakromialen Dekompression vorstellt. Der Sinn und Nutzen dieser OP an sich ist höchst umstritten, das Risiko für Komplikationen im Rahmen der Vollnarkose für den Patienten ist erheblich. Wir besprechen die Möglichkeiten mit dem Patienten (Regionalanästhesie mit Risiko der Phrenicusparese, zeitweise Beatmungspflichtigkeit, intensivstationäre Aufnahme etc.).
Der Chirurg wird unter Hinweis auf das erhebliche Narkoserisiko (bei fraglichem Nutzen…) darum gebeten die Dringlichkeit und Notwendigkeit des Eingriffs zu begründen. Da dies ausbleibt entfällt die OP, der Patient wird nicht operiert.

Was habe ich als Anästhesist eigentlich für Möglichkeiten wenn ich Bedenken bezüglich einer OP habe?
Das Tätigkeitsfeld des Anästhesisten in der Prämedikation ist politisch und medikolegal hochkomplex und voller Tretminen. Trotzdem gibt es da Möglichkeiten.

Problem 1: Es ist nicht so wie es scheint.
Die OP, die sich aus meiner Sicht vielleicht als unnötig darstellt, ist für den Patienten aus anderen Gründen vielleicht sehr wohl notwendig. Es gibt viele Gründe für eine OP die über eine akute Lebensbedrohung hinaus gehen. Erhalt der Lebensqualität, Erhalt der Selbständigkeit, der Möglichkeit zum Erhalt der Arbeits- und Beschäftigungsfähigkeit.
Nicht immer können Patienten uns das so differenziert mitteilen.
Praxistipp: Ich nehme mir zwei Unterlagen vom Patienten mit, verweise darauf, dass ich diese kurz kopieren möchte. Dann gehe ich raus, rufe den Chirurgen an der diesen Patienten operieren möchte und hake mal kurz nach. Einem kurzen Gespräch folgt meist Klarheit.
Warum tue ich so als wenn ich etwas kopieren würde und sage es dem Patienten nicht direkt? Weil ich glaube, dass ein Patient ein Recht auf das Gefühl größtmöglicher Sicherheit hat. Es verunsichert den Patienten unnötig wenn wir aufgrund innerklinischer Kommunikationsprobleme uns telefonisch abstimmen müssen.

Problem 2: Kompetenzgerangel
Der erfahrene (leitende?) Oberarzt oder vielleicht sogar der Chefarzt persönlich stellt die Indikation zur OP. In der Prämedikationsambulanz sitzt der jüngste Assistenzarzt, frisch approbiert, vor einem Jahr noch an der Uni.
Auch über Abteilungen hinweg kann ein solch erheblicher Unterschied in der Hierarchie erhebliche Auswirkungen auf Entscheidungsprozesse haben.
In diesem Fall würde ich bei begründeten Zweifeln „mal eben zum kopieren“ rausgehen (…) und mit dem eigenen Oberarzt / Oberärztin Rücksprache halten.

Problem 3: Fälle machen
Ein OP verdient nur Geld, wenn er operiert. Je nach OP sind das zwischen 11 und 25€ pro Minute. Und wer einen Hammer hat sieht überall Nägel.
Wir operieren seit Jahren wahrscheinlich zu viel und zu oft, vielleicht ist aber auch der Bedarf gestiegen. Meiner persönlichen Einschätzung nach gibt es schon hin und wieder Operationen bei denen man mal nachdenklich wird. Das sind aber gefühlt keine 5-10 % der Gesamt-OPs.
Ob der Blinddarm wirklich nachts um 3 raus muss oder ob er nur zu dieser finsteren Zeit heraus muss, damit am Tag keine geplante Operation verschoben oder gar gestrichen werden muss – das sei mal dahingestellt.
Grundsätzlich glaube ich ist der Anteil der vermeidbaren Operationen aber wesentlich geringer als es in der Öffentlichkeit gerne effektheischend dargestellt wird. Das ist zumindest mein persönlicher Eindruck – in unserer Klinik.
Klar ist aber auch – eine einzige, überflüssige Operation ist bereits eine zu viel!

Wie ist das an Eurer Klinik? Gibt es die Möglichkeit Bedenken bezüglich einer OP zu äußern?
Hat das Konsequenzen oder wird das ignoriert?

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4 Gedanken zu “Chirurgischer Basar

  1. Klar kann ich Bedenken äußern. Ich kann auch mit der Wand reden. Die Chirurgen haben immer recht, die Anästhesie ist die Hure des Hauses.

  2. Vor meiner Rücken OP hiess es lapidar: Über die Risiken der OP müssen wir in ihrem Fall nicht sprechen, ohne OP bleibt die Lähmung im Bein.
    Es brauchte dann zwar 2 Op’s bis es gut war, aber mit, meist, brav Spannungsübungen, Kraft Training und Yoga, kann ich gut leben, Tauchen, Skifahren, Wandern und 100% Arbeiten.

  3. Danke für deinen schöne Beschreibung und Hut ab für die Offenheit.
    Die Indikation in Frage zu stellen bzw so offen die Bedenken zu kommunizieren wäre in meiner alten Klinik (Uni, war dort 8 Jahre…) undenkbar gewesen – hätte direkt zum Gespräch mit den beteiligten Professoren geführt bei dem sich der Anästhesiechef garantiert lieber mit seinem Buddy verbrüdert hätte als seinen Mitarbeiter zu verteidigen.
    Jetzt am kleineren Haus kann man etwas einwirken, aber das Prinzip bleibt gleich: die Indikation stellen nicht wir, wir machen Narkose oder können diese evtl (bei entsprechendem Vorerkrankungsprofil) verweigern. Sonst haben wir da nicht viel zu melden. Zumindest verteidigt uns hier der Chef.

    Prinzipiell gebe ich dir aber völlig Recht, man wundert sich schon öfter was die schneidende Zunft alles auf den Tisch zieht…

  4. Vielen Dank für den Text, der spricht mir aus der Seele.
    Ich muss mich da dem Sandmann anschliessen: Klar kann ich Bedenken äussern. Interessiert nur keinen.

    Meine Bedenken drehen sich meist nicht um die OP-Indikation, da ich mich als zu unerfahren betrachte, um das richtig einschätzen zu können. Vielmehr ist es so, dass wir oft Anmeldungen mit dem Vermerk „Vollnarkose“ bekommen, bei denen mir die Haare zu Berge stehen. Zum Beispiel: Muss man den Pickel am Rücken jetzt wirklich in Vollnarkose aufschneiden bei dem Patienten mit der schweren Lungenerkrankung und der KHK? Warum reicht da nicht einfach eine nette Lokale durch den Operateur und wenn nötig halt etwas Propofol, Opiate oder so? Warum muss man immer gleich so eskalieren und kann es nicht wenigstens versuchen?

    Natürlich komme ich auch da mit Äusserungen nicht weit. Unsere Chirurgen verstehen ihr Handwerk, nämlich, die Patienten so zu verängstigen, dass sie auch der Meinung sind, ohne Vollnarkose gehe gar nix.

    Gelegentlich fischen wir dann doch auch mal was Sinnvolles raus: So die Patientin unter therapeutischer Antikoagulation mit dem gebrochenen Handgelenk, die „jetzt sofort“ in den OP soll. Auf Nachfrage ist der Oberarzt/Operateur dann doch erstaunt, denn unter OAK will er ja wirklich nicht operieren, aber „das hat mir keiner gesagt“. Es interessiert ihn eben auch nicht. There’s a fracture, I need to fix it.

    Allgemein gilt die Devise: Der Chirurg sagt „spring“, der Anästhesist ist Dienstleister, Sklave. Selber denken ist unerwünscht, mach einfach, was dir gesagt wird, fertig. „Die Hure des Hauses“ hat mich zum Lachen gebracht, trifft aber unangenehm fest ins Schwarze.

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