Stabile Seitenlage und Helm ab – oder etwa doch nicht?

Ersthelferkurse.
Man findet sie meist an einem Samstag durch einen dieser Kundenstopper vor einer dieser Apotheken, 2. Etage rauf, 3. Tür links, nehmen Sie Platz, bitte, danke.
Und dann geht es los. Wie war der richtige Druckpunkt für die Reanimation nochmal? Zwischen den Brustwarzen, dann vier Finger rauf oder doch drei runter? Meine Finger oder die vom Patienten? Ach so einfach in der Mitte? Bei Kindern auch? Und wenn das weh tut? Und wenn ich eine Rippe breche?
Und in dem ganzen Wirrwarr kommt dann die Erlösung – die stabile Seitenlage. Die ultimative Entschuldigung für alle die nicht mehr wissen was sie genau machen sollen – ab mit dem Patienten in die stabile Seitenlage.
Wenn ich jemanden finde der gerade stirbt, lege ich ihn einfach in die stabilie Seitenlage. Das sieht super aus und klingt auch noch gut.
Stabil, da denkt man an ein stahlverzinktes Schwerlastregal. 112, Seitenlage, fertig.
Im Fernsehen sieht man das ständig, dann muss es ja richtig sein.
Wenn es da nicht ein großes Problem gäbe… bewusstlose Menschen haben so gut wie immer ein erhebliches Kreislaufproblem – um nicht zu sagen, die meisten sind tot und eben nicht bewusstlos.
Die stabile Seitenlage wurde für Menschen gedacht die mit stabilen Kreislaufverhältnissen und eigener Atmung eigentlich so aussehen als wenn sie schlafen, nur dass ihnen die sgn. Schutzreflexe fehlen. Der Schutzreflex setzt ein, wenn wir einen Schluck Wasser in die Luftröhre bekommen. Wir können gar nicht anders als diesen hoch zu husten.
Wenn also ein Bewusstloser der diese Schutzreflexe nicht mehr hat auf dem Rücken liegen bleibt und erbricht, dann macht es kurz schwapp! und die ganze Soße läuft in die Luftröhre, in die Lunge und der Bewusstlose erstickt daran. Die Idee ist, dass man den Bewusstlosen auf die Seite dreht, so dass noch zu Erbrechendes den Weg nach draußen findet.
Eine eher theoretische Konstellation, denn die meisten Bewusstlosen die man so da draußen finden wird, sind nämlich deswegen bewusstlos, weil sie keinen Kreislauf mehr haben. Die sind  reanimationspflichtig, müssen also wiederbelebt werden.
Nicht zu drücken (also eine Herzdruckmassage auf dem Brustkorb anzufangen) und nur die 112 zu wählen in Kombination mit der stabilen Seitenlage ist schlicht und ergreifend sinnlos.
Die stabile Seitenlage ist ebenso wie das völlig überschätzte Dreiecktuch (sic!) über Jahrzehnte in die übermüdeten Gehirne gelangweilter Teilnehmer von Ersthelferkursen eingetrichtert worden.
Das Problem – was ursprünglich mal als Hilfe gedacht war, führt dazu, dass gut gemeinte Maßnahmen (oder auch die bewusste Unterlassung von Maßnahmen) dazu führt, dass tote Menschen nicht als solche erkannt werden und keine Wiederbelebungsmaßnahmen eingeleitet werden.
Keine Atmung oder eine komische Atmung? Dann 112 wählen und mit der Herzdruckmassage starten. Keine Ausreden.
Es ist so einfach und es ist so hilfreich.

Am Ende gehen doch die meisten aus dem Kurs und sind völlig verwirrt wegen der ganzen Details und Ausnahmen.
Lieber nichts machen, bevor ich irgendwas falsch mache.
Genau das kommt raus, wenn man erste Hilfe so kompliziert macht und da müssen wir anpacken. Ich finde wir sollten die stabile Seitenlage gar nicht mehr unterrichten, sie ist in sehr seltenen Fällen wirklich nützlich und am Ende verwirrt sie die Teilnehmer nur.
Lieber nichts machen, bevor ich irgendwas falsch mache.

Würden wir uns bei einem brennenden Weihnachtsbaum auch so verhalten?
Kein C-Rohr im Haus? Kein Schaumwerfer griffbereit? Dann rufen wir lieber die 112 an und warten auf die Profis?
Nein, natürlich würden wir losrennen und einen Eimer Wasser drüber kippen, wir würden im Erstangriff vielleicht die Blumen aus der Vase reißen und das olle Blumenwasser drüberschütten. Wir würden versuchen lieber irgendwas zu machen, bevor wir nichts tun.

Und wie war das jetzt nochmal mit dem Helm?
Da war doch was, wie war das nochmal.
Wenn die Halswirbelsäule gebrochen ist, aber das Rückenmark vielleicht noch nicht beschädigt ist und der Motorradfahrer wach ist, dann ist es nochmal anders als wenn der bewusstlos ist und am Ende denkt man sich dann – boah, komm, lass drauf. Fertig.

Wenn man den Versuch macht im Internet nachzugucken ob man den Helm beim verunfallten Motorradfahrer abnimmt, bekommt man erstmal nicht die Antwort auf das ob sondern darauf wie man den Helm abnimmt.
Das wird dann schnell kompliziert und überhaupt könnte da ja was gebrochen sein und dann, ja dann (hier mahnend fuchtelnden Zeigefinger einfügen!) wenn man den Helm jetzt falsch abnähme, dann macht man dem das Genick kaputt. Rollstuhl olé, dank falscher Ersthelfermaßnahme. Das ist großer, ausgemachter Blödsinn!
Und jetzt nochmal für alle zum mitsingen: der Helm muss ab!
Immer? Ja, immer.
Der Hintergrund ist ganz einfach – grundsätzlich wird ein Motorradfahrer immer seinen Helm selbst abnehmen. Wenn er es denn noch kann.
Wenn nicht – dann muss es diesem Motorradfahrer schon ziemlich schlecht gehen. Damit hat sich ganz selbständig die Patientengruppe herausgefiltert die am allermeisten von der Helmabnahme durch den Ersthelfer profitiert – die mit eingeschränktem Bewusstsein oder nicht ausreichender Atmung.
Der Helm muss ab – so einfach ist das.
Nur wenn der Helm ab ist, lässt sich beurteilen ob der Verunfallte noch atmet, ob vielleicht sogar Wiederbelebungsmaßnahmen eingeleitet werden müssen.

Ich hoffe nicht, dass in Erste-Hilfe-Kursen noch das Märchen von der Querschnittslähmung durch eine unachtsame Helmabnahme erzählt wird. Das ist grober Unfug und gefährdet Menschenleben!
Ein Unfall der ausreicht den Knochen zu zerstören hat so viel Energie, dass das geleeartige Myelon des Rückenmarks so gut wie immer direkt beim Aufprall mit zerstört wird.
Bereits vor mehreren Jahren wurde die Diskussion dazu angestoßen, die Entwicklung geht eher in Richtung eines zukünftig zurückhaltenden, sorgsam reflektierten Umgangs mit der komplexen, zeitaufwändigen und immer auch mit (teils erheblichen) Nebenwirkungen behafteten Immobilisation der Wirbelsäule.
So ein Knochen an sich, ist sehr stabil. Es braucht einiges an kinetischer Energie um einen Knochen zu zerstören. Wenn jetzt innerhalb des Knochens eine geleeartige Masse drin ist, kann man sich vorstellen, dass diese ziemlich sicher beim Unfall direkt mit zerstört wird.
Die Vorstellung, dass der Knochen zerstört wird und das Myelon unangetastet intakt bleibt, ist eher theoretischer Natur.
Es reicht übrigens eine kurzzeitige Quetschung, eine komplette Durchtrennung ist gar nicht nötig für einen Querschnitt. Wir haben schon Patienten behandelt bei denen selbst im MRT kein Schaden mehr gesehen wurde aber klinisch ein eindeutiger Querschnitt bestand welcher sich auch nicht mehr zurück bildete.

Es ist jetzt etwas mehr als ein Jahr her, dass eine Kollegin von mir eine junge Motorradfahrerin versorgt hat, bei der sie als ersteintreffendes Rettungsmittel eintraf. Es waren mehrere Leute vor Ort, aber niemand hat den Helm bei der bewusstlosen Fahrerin abgezogen. Sie lag dort völlig unangetastet und im Helm war bereits unter dem Visier nur Erbrochenes zu erkennen.
Bei Ankunft war die Patientin tot, eine spätere Untersuchung ergab, dass keine größeren Verletzungsfolgen vorhanden waren, am ehesten aber von einer Aspiration (also einem Verschlucken von Nahrungsbestandteilen) in Folge der eingetreteten Bewusstlosigkeit ausgegangen werden musste.
Diese junge Frau ist möglicherweise daran gestorben, dass keiner der Umstehenden sich getraut hat den Helm abzunehmen und ihr einen freien Atemweg zu verschaffen.

Es ist keine Schande von erster Hilfe überfordert zu sein. Fragt mal in der Familie oder bei Freunden und auf der Arbeit nach ob sie wissen was bei einem nicht oder komisch atmenden Menschen zu tun ist und was jetzt mit dem Helm zu tun ist.
Und wenn da Unsicherheiten sind – geht zum Auffrischungskurs. Für Euch, für Eure Mitmenschen. Das kann Leben retten, ganz konkret.

A wie Atemweg – die 3 besten Tipps für eine erfolgreiche Intubation

Als ich neu war in der Anästhesie hat man mir immer gesagt ich müsse als erstes mal lernen wie man eine „gscheide“ Maskenbeatmung macht. Jaja, ich war der Kleinste, ich war der Jüngste, hör mal auf die alten Hasen, lieber mal eine gscheide Maskenbeatmung lernen.
Tatsächlich klingt das sehr einfach, ist in der Praxis aber oft schwieriger als die eigentliche Intubation.
Alte Omi ohne Zähne, Gebiss ist raus unter Reanimation? Das ist für eine Maskenbeatmung schon eher was für Fortgeschrittene. Die Laryngoskopie und Intubation dagegen – easy.
Untergroßer Bierlieferant Typ Latzhosenträger mit Bierpocke und Stiernacken? Da kann es schon schwierig werden mit der Laryngoskopie.
Die Atemwegssicherung ist ein Fass ohne Boden, darüber werden ganze Kongresse abgehalten.
Jeder hat eine Meinung dazu, es ist ein ständiges hin und her. Erst wurde der Larynxtubus jahrelang als Alternative zum Endotrachealtubus gefeiert – jetzt wird schon eher wieder davor gewarnt wegen einer möglichen venösen Abflusstörung, dem hohen Risiko tracheoösophagealer Verletzungen und so weiter.
Es gäbe vieles was man zu dem Thema Atemweg erzählen könnte – mir wäre vor allem folgendes wichtig:

1) Der Patient überlebt nicht wegen der gelungenen Intubation sondern er stirbt schon aufgrund der 100 Pitfalls auf dem Weg dahin:
Meiner Meinung nach arbeiten wir viel zu wenig mit Checklisten. Ein Notarzt der sich präklinisch für die Intubation entscheidet gibt dies einmal seinem RA und/oder dem NFS kund, dann wird einer mit den Medis beauftragt, ein anderer richtet mal den Tubus. Kurzer Blick in die Runde – alles bereit? Ja? Dann fix die Analgosedierelaxierung gespritzt und… ähm… die Absaugung! Ich brauche mal die Absaugung! Wie die ist nicht vorbereitet?? Warum flackert das Laryngoskop?? Einen Führungsstab, ich brauche einen Führungsstab!! Wieso weißt Du nicht wo der ist? Dann gib mir einen Bougie! (…) So, hör mal drauf. Dann nimm halt mein Stethoskop wenn Du keins hast! Was sagt denn das CO2? Wieso ist das ist nicht einsatzbereit??  Ich habe gefragt ob alles bereit ist und nichts ist fertig!
So oder so ähnlich habe ich es schon miterlebt. Die Definition von fertig liegt eben manchmal im Auge des Retters Betrachters.
Eine Checkliste vergisst nichts, eine Checkliste wird auch nicht müde.
Nehmt die, oder die, oder macht Euch eine eigene. Alles andere ist fahrlässig. Punkt.

2) Bedienungsanleitung des Laryngoskops – reingleiten, ziehen, hebeln, intubieren. 
Das könnte man bestimmt griffiger formulieren, aber ich habe fast ein ganzes Jahr (und 300 Intubationen?) gebraucht um zu verstehen, dass man bei einer Laryngoskopie sehr wohl hebeln darf. Während meiner Famulaturen wurde mir immer wieder eingebimst – bloß nicht hebeln!
Damit bricht man alle Zähne raus. Ja, das stimmt auch. Aber wehe es sagt jetzt einer – der Narkosearzt hat gesagt man darf mit dem Laryngoskop immer hebeln!
Darf man nicht.
Das Laryngoskop in der Hand eines ungeübten Anwenders ist ein sehr schmerzhaftes Werkzeug mit dem man viel schaden anrichten kann. Die Lizenz zum töten – wie es mal jemand auf dem SMACC 2013 genannt hat. Der Batteriegriff des Laryngoskops wirkt über den an den Zähnen anliegenden Spatel wie ein Brecheisen – und genau so bricht man Zähne auch heraus. Nämlich indem man den Spatel des Laryngoskops an die Zähne legt und hebelt.
Der Trick ist folgender. Vom Zungengrund kann man mit der Spitze des Spatels bis in die Vallecula epiglottica reingleiten. Dabei bitte nicht den Anfängerfehler machen und in die Tiefe schauen ob man da jetzt schon die Stimmritzen sieht – die sieht man sowieso noch nicht. Statt dessen immer oben auf die Zähne achten und den Kontakt zu selbigen unbedingt vermeiden!
Einmal in Position empfiehlt es sich am Batteriegriff in Richtung der linken Großzehe des Patienten zu ziehen. Hierdurch öffnet sich der Mund und der Abstand zwischen dem Spatel des Laryngoskops und den Schneidezähnen wird größer.
Jetzt (!) darf man auch hebeln, denn wenn kein Kontakt zwischen Laryngoskop und den Zähnen besteht kann auch keine Kraft auf diese einwirken. Wenn.
Die meisten machen aber den Fehler, dass sie ziehen, das Laryngoskop etwas kippen und sich dann so freuen in der Tiefe des Raumes endlich was zu sehen, dass sie oben den Blick für die Schneidezähne vergessen und dann macht es knack. Und deshalb sagt jeder – nicht hebeln, denn wer hebelt zahlt die neuen Zähne.
Manchmal geht es aber gar nicht ohne zu hebeln. Man muss eben nur darauf achten keinen Kontakt zu den Schneidezähnen zu haben. Und dann kann man meistens auch recht gut intubieren.

3. Hier könnte Dein Punkt 3 stehen!
3 Punkte klingt super, oder? Das lernt man bestimmt in jedem Anfängerkurs wie man Klicks generiert. Mich würde aber noch viel mehr interessieren, was ihr so ratsam findet, dass man es hier hin schreiben sollte!
Aus der Praxis, für die Praxis zum Thema Atemweg und Laryngoskopie.
Was ist Euch NotfallsanitäterInnen so wichtig, dass ihr es gerne jedem Notarzt mal sagen würdet?
Was möchtet ihr Nötärztinnen und Fachärztinnen für Anästhesie gerne mal jedem Praktikanten ein für alle mal gesagt haben?
Ich bin auf Eure Kommentare gespannt. Bei Gelegenheit ergänze ich dann meinen Punkt 3 den ich noch im Kopf habe – oder einen von Euren Punkten.

Und im nächsten Artikel schreibe ich mal über B wie Beatmung.
X wird spannend. Aber darum kümmern wir uns dann später. So 2020. 😉
Viele Grüße!

Der Narkosedoc