Wann ist eine Intensivstation voll?

Woran ich mich seit März gewöhnt habe ist, dass viele Menschen mitreden möchten, die keine Ahnung aber dafür eine starke Meinung haben.
Aktuell erlebt man dies beim Thema der freien Intensivbetten. Da streiten niedergelassene HNO-Ärzte mit Betriebswirtschaftlern und weiteren Nicht-Klinikern.
Alle schauen auf das Intensivregister der DIVI und die Beteiligten werden nicht müde zu betonen, dass alles gut ist so lange wir noch freie Intensivbetten haben.

Dabei ist die Lage weit komplexer. Laut RKI werden in Deutschland 7% aller Patienten mit COVID-19 ins Krankenhaus aufgenommen. Nehmen wir Recklinghausen – 250 Neuinfektionen pro Woche bedeutet etwa 17 Patienten die pro Woche aufgenommen werden. Laut RKI werden ca. 17% der hospitalisierten COVID-Patienten beatmungspflichtig auf der Intensivstation. Das wären für den Kreis Recklinghausen etwa 3 Patienten. Das erscheint nicht viel. Problematisch ist, dass die Patienten im Durchschnitt 13,5 Tage auf der Intensivstation sind. Die liegen also noch da wenn die neuen kommen – und so weiter.

Aber wann ist eine Intensivstation eigentlich voll?
Man könnte ja denken – wenn es 20 Betten auf der Intensivstation gibt, dann ist diese mit Patient Nr. 20 voll. Weit gefehlt.
Auch auf einer Intensivstation unterscheiden sich die Patienten nämlich bezüglich der Schwere ihrer Erkrankung.
Es gibt Patienten die ohne Maschinen wie es sie nur auf einer Intensivstation gibt nicht überleben können. Das sind zum Beispiel Patienten mit einer schweren Lungenentzündung und gestörten Sauerstoffaufnahme die durch ein Beatmungsgerät beatmet werden müssen. Meist benötigen sie noch kreislaufstabilisierende Medikamente und starke Schmerzmittel, manchmal auch Schlafmittel für ein künstliches Koma. Nennen wir sie die roten. Patienten die ohne die Technik und Perfusoren auf der Intensivstation in kürzester Zeit tot wären.
Dann gibt es die orangen Patienten, die sind zwar nicht beatmet, aber benötigen zum Beispiel kreislaufunterstützende Medikamente. Diese Medikamente kann man nur geben wenn man gleichzeitig mit jedem Herzschlag den Blutdruck überwacht – auch das geht nur auf einer Intensivstation.
Dann gibt es die gelben Patienten. Bei uns liegen beispielsweise Patienten die nach einer Lungen-OP für die Operation zwar kurzzeitig an einer Herz-/Lungenmaschine angeschlossen wurden, jetzt aber wieder selbständig atmen können. Diese Patienten benötigen noch eine intensive Schmerztherapie, Atemtraining und Überwachung von Vitalparametern (Blutdruck, Atmung etc.). Diese Patienten benötigen weder ein Beatmungsgerät noch eine Dialyse, aber sie profitieren von der intensiven Betreuung und Überwachung einer Intensivstation.
Je mehr Neuaufnahmen zwingend auf die Intensivstation müssen, desto eher wird man diese gelben Patienten auf eine Normalstation verlegen müssen.

Nehmen wir an die Intensivstation ist voll, das Krankenhaus hat sich abgemeldet – für den Rettungsdienst kann diese Klinik nun nicht mehr angefahren werden.
Weit gefehlt wer sich mit seiner Intensivstation sicher fühlt. Manchmal kommt der Rettungsdienst nämlich doch und abweisen darf man einen Patienten nicht so einfach.
Viel häufiger kommt es aber bei Patienten die bereits im Krankenhaus zum Beispiel auf einer Normalstation liegen zu Komplikationen. Dann muss dieser Patient notfallmäßig beatmet werden (=roter Patient) und benötigt nun ebenfalls ganz dringend ein Bett auf der eigentlich vollen Intensivstation.
Nun muss ein freies Bett geschaffen werden und es beginnt die Suche nach dem Patienten der am wenigsten krank ist. Meist werden diese Patienten schon bei der Übergabe als potentielle Verlegungskandidaten markiert. Diese Patienten sind so krank, dass man sie eigentlich noch gerne auf der Intensivstation belassen möchte, aber eben zur Not verlegen kann, falls ein Bett für einen noch kränkeren Patienten benötigt wird. 
Es gehört zu den Herausforderungen der Leitung einer Intensivstation immer zwischen dem vorhandenen Angebot (an Betten) und der Nachfrage (durch Patienten die ein solches benötigen) zu vermitteln. Im Normallfall ist das auch kein Problem. Es gibt einen Graubereich in dem Patienten sowohl von der Intensivstation (besserer Pflegeschlüssel, mehr Behandlungsmöglichkeiten) als auch von der Normalstation (mehr Ruhe, Tag/Nacht-Rhythmus, weniger Risiko für multiresistente Erreger usw.) profitieren. Es gilt den richtigen Zeitpunkt für die Verlegung abzupassen.
Im normalen Klinikalltag funktioniert das sehr gut. Kritisch wird es wenn sich der Belegungsdruck für die Intensivstation durch immer neue Aufnahmen erhöht. Immer neue kritisch kranke Patienten die ein Intensivbett benötigen bedeutet, dass immer liberaler Patienten auf die Normalstation verlegt werden müssen die eigentlich noch nicht verlegungsfähig sind.
Gleichzeitig passiert etwas mit dem Arbeitsaufwand und der Betreuungsintensität der Patienten auf der Intensivstation. Immer weniger gelbe Patienten und immer mehr orange oder rote Patienten bedeutet eine enorme Zunahme der Arbeitsbelastung der Pflegekräfte und Ärzte auf der Intensivstation. Eine Pflegekraft kann im Frühdienst vielleicht zwei gelbe und einen orangenen Patienten versorgen. Zwei rote und ein oranger Patient sind schlicht zu viel für eine Pflegekraft. Man muss sich nur mal umhören und erfährt von Pflegekräften die vier oder fünf Patienten auf einer Intensivstation versorgen müssen. Alles geht – dank Wegfall der Pflegeuntergrenze! 
Diese Patienten müssen dann eben länger warten bis ihnen jemand den Schleim absaugt, oder bis jemand ihnen ein Schmerzmittel gibt oder die Beatmung anpasst. Die Qualität der Versorgung leidet darunter massiv, aber das ist eine politische Entscheidung und liegt nicht an der Unfähigkeit der betreuenden Pflegekräfte. Komplikationen und ein Schaden des Patienten sind vorprogrammiert.
Diese Mangelversorgung ist nicht nur geduldet sondern gewollt weil sie billiger ist als andere Lösungen.

Der immense Belegungsdruck welcher auf den Intensivstationen lastet wird aber auch in Richtung der Normalstationen weiter gegeben. Ein postoperativer Patient welcher noch intensiv Schmerztherapie, Atemtherapie und Mobilisationstherapie benötigt, wird auf einer Normalstation früher oder später untergehen. Selbst wenn das Personal dafür ausgebildet wäre, könnten sie aufgrund regelhafter Unterbesetzung die entsprechende Pflege gar nicht leisten.
Dies führt dazu, dass Patienten die mit der nötigen Unterstützung prinzipiell auf der Normalstation verbleiben könnten untergehen. Ohne eine gute Schmerztherapie wird der Patient sich nicht ausreichend bewegen, es kann zur Ausbildung von Beinvenenthrombosen kommen. Fehlt die notwendige Atemtherapie entwickelt der Patient minderbelüftete Areale in den Lungen, die Grundlage für eine Lungenentzündung. Mit Fortschreiten der Lungenentzündung geht es dem Patienten schlechter, schließlich muss er zurück auf die Intensivstation und gegebenenfalls sogar künstlich beatmet werden.
Das sind nur einige Beispiele, es ist wie immer weit komplexer, aber ich möchte es exemplarisch verständlich machen.
Nicht jeder Patient kommt zurück auf die Intensivstation, manche Patienten schaffen den Absprung Richtung Entlassung oder Reha. Je mehr Wackelkandidaten (=gelbe Patienten) man aber von der Intensivstation auf die Normalstation verlegt, desto höher wird das Risiko für Rückkehrer. 
Dann hat man zwei Probleme – auf der einen Seite eine rappelvolle Intensivstation mit richtig kranken Patienten (nur noch rote und orangene Patienten) und keine echten Verlegungskandidaten. Auf der anderen Seite Normalstationen die vermehrt anrufen und intensivmedizinsche Konsile anmelden weil sie sehen wie einige ihrer Patienten immer schlechter werden. 
Mittendrin der Intensivmediziner der sich dann entscheiden kann wer das Bett bekommt und wer „auf Normal“ muss.
Und was macht man dann, wenn der Rettungsdienst einen Patienten bringen will der zwei Straßen weiter reanimiert wurde? Oder wenn die Station anruft und einen Patienten ankündigt, der jetzt ins Herzkatheterlabor geht und danach ein Bett auf der Intensiv benötigen wird?

Was dann passiert habe ich in dem Artikel beschrieben der demnächst erscheint.

Traumamanagement Premium ® Kurs

Wenn die Kinder mal aus dem Haus sind, dann habe ich jetzt was handfestes. Etwas eigenes. Ich habe am Wochenende mein Jodeldiplom den TraumamangementPremium®-Kurs nach DIVI-Kriterien gemacht und darf mich jetzt für vier Jahre „TraumaManager“ nennen. Mal sehen, ob ich damit beim Dönerladen meines Vertrauens Prozente bekomme.
Kursunterlagen Traumamanagement (R) Premium

Ich werde im nächsten Jahr zu einem Maximalversorger (= groooßes Krankenhaus) mit Luftrettung (Yeah Baby!) und notfallmedizinischem Schwerpunkt wechseln. Dafür wollte ich meine Kenntnisse in der Schwerverletztenversorgung festigen. Dafür gibt es in Deutschland den TraumaManagement-Kurs als deutsches Kursangebot und den PHTLS-Kurs nach amerikanischem Vorbild. PHTLS wird manchmal auch als Fachverpacker-Workshop bezeichnet. Kritisiert wird, dass die Pat. quasi nur so schnell wie möglich eingepackt werden und losgekachelt wird. Das ist in vielen Fällen bei kritisch kranken Menschen auch angebracht (innere Blutung etc.), in vielen Fällen aber auch nicht. Bei Atemwegsproblemen bringt mir auch das schnellste Geheize nichts, wenn der Pat. auf dem Weg zur Klinik verstirbt und durch eine einfache Maßnahme (Thoraxdrainage / Intubation o.ä.) hätte gerettet werden können.
Thoraxdrainage
In dem dreitägigen Kurs wird die Theorie vorher zuhause gelernt und in einem Eingangstest abgeprüft. An den drei Tagen gibt es sehr, sehr viele Praxisübungen die teilweise sehr realistisch und mit professionellen Mimen gestaltet werden.
Falltraining Polytrauma
Traumeversorgung ist für den bodengebundenen Rettungsdienst fast immer eine große Ausnahme. Was das ganze verkompliziert, ist dass die Pat. sehr krank sind und man das einfach nicht täglich macht. Anders sieht das in der Luftrettung aus, da kann man mit so einem Krankheitsbild schon fast rechnen.
Ich dachte (!), ich wäre ganz fit in der Traumaversorgung. Was ich in dem Kurs gelernt habe, war vor allem den Überblick zu behalten, Aufgaben zu delegieren, im Team auf eine richtige Kommunikation zu achten und Rückmeldungen einzufordern um Missverständnisse aufzudecken. Die Kenntnisse kann ich auch im Alltag (im OP, auf der Intensiv…) aber auch bei anderen Pat. im Notarztdienst anwenden.
Vielleicht werde ich demnächst noch etwas ausführlicher berichten, falls es hier Interesse gibt. Anybody? 😉
Fragen?
ABCDE-Grüße,

der Narkosearzt