MITTENDRIN STATT NUR DABEI – SELBER MAL NOTARZT SEIN Teil 2

In einem Wort – Hui!
Ich bin sehr positiv überrascht von der regen Beteiligung aber auch von der Qualität der Beiträge. Da wurde von SAPV-Teams gesprochen (spezialisierte, ambulante Palliativ-Versorgung), es wurden Handlungsstränge aufgezeichnet, Therapiemöglichkeiten evaluiert. Das hat mir sehr, sehr gut gefallen!
Ich werde im Anschluss sämtliche Kommentare veröffentlichen und empfehle es sehr die Kommentare der anderen durchzulesen. Da steht sehr viel gutes drin und ich komme nicht umhin den Begriff der  Schwarmintelligenz einfließen zu lassen. Gerade von denen die ihr Licht unter den Scheffel stellen („Ich bin nur Praktikant/Schüler/Famulant…“) waren ganz tolle Ansätze dabei.
Das lässt doch für die Zukunft des Gesundheitssystems hoffen, da ist viel Substanz zwischen den Zeilen erkennbar 😉

Ich denke es ist schon beim lesen klar geworden – einen einfachen und 100% richtigen Algorithmus gibt es für ein solches Szenario nicht.
Es gibt verschiedene Lösungsmöglichkeiten, es gibt aber auch Situationen im Rettungsdienst bei denen man trotz sorgfältiger Überlegung und größtmöglicher fachlicher Expertise manchmal nur das kleinere Übel wählen kann.
Genau so war es dann auch mit Aydan. Wenn wir uns was wünschen können dann wäre es wohl die Heilung dieses kleinen Menschen.
Eine Heilung war in diesem Fall ausgeschlossen, ein baldiges Ableben war absehbar. Entsprechende Gespräche hatten im Vorfeld stattgefunden. Dass Aydan sterben würde war allen klar, es ging nur um das wann und wie.
Das wann wurde jetzt plötzlich konkret, über das wie habt ihr Euch ausführlich Gedanken gemacht. Ich finde es sehr beeindruckend wie differenziert die Stellungnahmen hierzu ausfielen. Chapeau!
Ich hätte vielleicht deutlicher dazu schreiben sollen dass wir natürlich umgehend versucht haben die somatische Situation zu optimieren. Nach dem A (freihalten des Atemwegs, Inspektion der Trachealkanüle, Absaugen) kommt das B (Sauerstoff auf 100%, Beatmung intensiviert..).

Weil einfach ja jeder kann haben wir hier nicht nur mit einem medizinisch herausfordernden Fall zu tun, wir bewegen uns auch in einem anderen Kulturkreis mit einem teilweise völlig anderen Krankheitserleben und einer anderen Trauerkultur.
Da die intensivmedizinischen Maßnahmen keinen Erfolg zeigten wurden wir zu einer Entscheidung vor Ort gezwungen. Die Ausgangslage war für mich nicht eindeutig genug um hier dem mutmaßlichen Sinne der Patientin oder der Eltern entsprechend einen Verzicht auf Therapie auszusprechen.
Diese Thematik ist fachjuristisch sehr komplex und wird in der Rechtsprechung auch lange nicht so eindeutig gehandhabt wie man sich das so denken und wünschen würde.
Der Entlassungsbrief der Klinik und die Gesamtsituation gibt ein relativ eindeutiges Bild, es ist aber eben nur relativ und nicht absolut eindeutig.
Auch aufgrund meiner Erfahrung mit ähnlichen Situationen und der teils sehr emotional überladenen Akutsituation der Trauerbewältigung – teilweise mit Androhung strafrechtlicher Verfolgung –  haben wir uns für eine Maximaltherapie entschieden. Dies tue ich nie alleine sondern immer in einer kurzen Rücksprache mit dem Team was vor Ort ist. Sollte ein einzelnes Mitglied des Teams ein Problem mit der Behandlung haben kann er oder sie für administrative Aufgaben (Rückmeldung an die Leitstelle, Telefonat mit der Klinik, Betreuung der Angehörigen etc.) aus der Akutversorgung rausgezogen werden. Sollten mehrere Mitglieder des Teams signalisieren, dass sie mit der vorgeschlagenen Behandlung ein Problem haben, ist es immer ratsam das eigene Handeln zu überdenken.
Letztlich bleibt die Entscheidung für oder gegen eine Therapie eine grundsätzlich ärztliche Entscheidung.
Wir haben zunächst unser eigenes Beatmungsgerät im kontrollierten Modus angeschlossen, auch um einen Gerätedefekt des Heimbeatmungsgeräts auszuschließen. Diese Heimbeatmungsgeräte sind so ziemlich für jede Überraschung gut – eine Fehlerquelle weniger.
Aydan hat über einen MAD von mir großzügig aber altersentsprechend Midazolam erhalten, dann haben wir einen intraossären Zugang gelegt.
Mit dieser Maßnahme hatten wir nicht nur unserer kleinen Patientin etwas Gutes getan sondern auch allen anderen gezeigt dass wir alles versuchen um Aydan zu helfen.
Die umfangreichen, invasiven Maßnahmen machten es auch dem mittlerweile eingetroffenen Vater besser begreifbar, dass Aydan trotz aller Bemühungen sterben werden würde.
Ich hätte mir sehr gewünscht im Rahmen einer optimalen ambulanten Weiterversorgung (z.B. mit PSU-Team, religiösem Beistand, Familie etc.) die Patientin vor Ort zu belassen.
Das klingt in der Theorie aber viel einfacher als es konkret umsetzbar ist. In unserem Fall hätte das PSU-Team eine Stunde Vorlauf gehabt, ob und wann der Imam dazukommen konnte war unklar und man sollte sehr, sehr vorsichtig dabei sein abzuschätzen wie lange ein Sterbeprozess dauert.
Da wir als NEF-RTW-Team nicht stundenlang vor Ort verbleiben könnnen entschieden wir uns nach sorgfältiger Abwägung für einen Transport in die nahegelegene Kinderklinik.
Im Verlauf zeigte sich dort, dass die invasive Beatmung nicht zurückgefahren werden konnte. Im Sinne der Patientin wurde auf das ursprüngliche Unterstützungsmuster der Beatmung deeskaliert, die folgende respiratorische Insuffizienz wurde nicht mehr behandelt und Aydan verstarb am dritten Tag.

Ich freue mich auf Eure Rückmeldungen und bitte – immer freundlich bleiben, ich bin es auch 😉

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Verbrannte Kinder.

(ACHTUNG: Der Beitrag enthält echte Fotos von teilweise schwer verletzten Kindern. Das ist nicht schön, aber das ist eine Verbrennung auch nicht.)

Meistens lief das so.
Bei uns: 7:30 Uhr Frühbesprechung, die und die kommt hinterher auf die Intensiv, 

Du bist schon viel länger wach als wir. Hast die Mama gerufen, geweckt und durch Dein fröhlichstes Lachen für den frühen Start in den Tag entschädigt.

Bei uns: bei dem und dem bitte nochmal nach der Gerinnung gucken ob man da einen PDK legen kann, noch Fragen?, einen erfolgreichen Tag allerseits;

Du guckst Mama bei der Morgenroutine zu, arbeitest Dich am Boden mit den Handtüchern und der dort liegenden Wäsche ab. Der Schlafanzug riecht nach Papa, der Pulli von Mama duftet und ist auch noch kuschelig. Oh, die Bürste schmeckt herrlich. Mit den Füßen bekomme ich so noch besser im Mund gedreht.

Bei uns: umkleiden für den OP, raus aus dem blauen Kasack, rein in die grünen Klamotten, OP-Haube und Mundschutz an, erstes Kind begrüßen, gegessen? getrunken? letzter Gerätecheck, and off we go… 

Zum Frühstück gibt es Brei. Den macht Mama mit diesem Blubberdings. Das leuchtet sogar bunt! Und es hat einen Schwanz. Wie mein Kuscheltier Schweinchen. Das angle ich mir ja auch immer an dem Ringelschwanz.

Bei uns: Metallentfernung rechter Arm bei Z.n. Unterarmfraktur vor 10 Wochen, gesundes Kind, 2,5er Larynxmaske, guten Morgen OP-Team, gut und Du so?, Freigabe, Schnitt, Blutdruckwerte etc. protokollieren

Du ziehst am Ringelschwanz vom lustigen Blubberdings und diese eine Sekunde verändert die nächsten Monate. Und Jahre. Es wird Deine Selbstwahrnehmung und Dein Selbstbewusstsein beeinflussen. Es lässt Dich schneller reifen als es Dir und Deinen Eltern lieb ist. Deine Naivität und Dein Verhältnis zu Ärzten und Krankenhäusern verändert sich für immer.

„Kind 3 J., Mehrfachverbrennung durch Wasserkocher, Landung in 12 Minuten, Aufnahme über Schockraum und Kinderintensiv“

Und dann sehen wir uns.
Du kommst in einem Dämmerzustand zu uns, driftest immer wieder in die medikamentöse Traumwelt ab, kämpfst Dich zurück, guckst die verheulte Mama an.
Deine Mama hat jetzt schon feuerrote Augen, ist völlig verheult und macht sich Selbstvorwürfe in XXL.  Mama unterschreibt die Daueraufklärung. Wir nehmen Dich mit.
Du bekommst eine amtliche Narkose, wir legen einen zentralen Venenzugang – Du wirst ihn brauchen. Es folgt das Debridement. Mit einer Art S.c.o.t.c.h.b.r.i.t.t (und ich rede von der harten Seite) wird die verbrühte Hautschicht abgerubbelt. Es sieht brutal aus und das ist es auch.

Es tut mir weh, das zu sehen. Klar, Du hast Narkose, Du bekommst das nicht mit. Und während die schmerzhafte Therapie beginnt siehst Du gleichzeitig so unfassbar friedlich und entspannt aus. Du hast einen langen Weg vor Dir kleiner Mensch.
Es wird weh tun. Hinterher.
Du bekommst eine Schmerzdauerinfusion und wirst die nächsten Tage im Dämmerzustand zwischen Schmerz, Schlaf und einer surrealen Wach-Welt pendeln. Deine Eltern werden mit Stofftieren und allerlei Firlefanz Dich abzulenken. Es gelingt mal besser und mal schlechter. Alle zwei bis drei Tage werden die Verbände gewechselt und mit ein bißchen Glück gehörst Du zu der Hälfte bei der sich die Wunden nicht infizieren.
Manchen reichen fünf, andere benötigen zehn oder fünfzehn Narkosen. Du veränderst Dich langsam aber kontinuierlich. Wächst an der Herausforderung Krankenhaus und benötigst viele Medikamente um die Schmerzen auf ein erträgliches Niveau zu dämpfen.

Das, was so schmerzt ist das Wissen, dass Narben bleiben werden. Nein, es wird nicht wieder alles gut. Manchmal sind auch im höheren Alter noch Anpassungsoperationen notwendig, wenn die Narbe zu sehr spannt. Gerade bei den Mädchen bleibt ein Schaden der nun mal nicht dem gesellschaftlichen Ideal von glatter Hochglanzmagazinhaut entspricht. Da können wir Dir noch so oft sagen, was für ein hübscher Mensch Du bist, einer 14-jährigen in der Vollblüte ihrer Pubertät tun die Narben auch 12 Jahre nach dem Unfall weh. Irgendwo da ganz tief drinnen.

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Der Kinderdoc hat gestern zum „Tag des brandverletzten Kindes“ die wichtigsten Präventionspunkte zusammengefasst.
Mir ist das wirklich wichtig!
Ich habe Espresso, Wasserkocher, Latte Machiato und Cappuccino, Wasserkocher, Suppe, Suppe, Suppe, Teewasser, Samowar, Suppe, geplatzte Wärmflasche, Wasserkocher und noch viel mehr gesehen. Das ist nicht schön! Auch uns Ärzte und Pflegende belasten diese Geschehnisse.
Die Angst vor einem Stromschlag ist relativ gesehen irrational hoch und kaum mit einem Risiko vergesellschaftet, wird aber durch die flächendeckende Steckdosensicherheitsnöppsiverklebung  dramatisiert. Der Respekt vor heißem Wasser ist dagegen quasi nicht vorhanden.
Ein Wasserkocher gehört hinten, ganz hinten auf die Arbeitsfläche. Mit dem Kabel. Unerreichbar für das Kind. Heiße Getränke auf dem Tisch bitte nicht auf irgendwelche Decken oder Läufer stellen. Das Kind zieht den Deckenzipfel am Tisch herunter baumeln, zieht dran und ist fürs Leben gezeichnet.
Das Hauptrisikoalter ist 6 Monate bis ca. 4 Jahre. Für die Kleinen sieht ein Glas Tee eben aus wie die leckere Saftschorle die es letztens bei Oma gab. Oder Cola. Oder Eistee.
Sie probieren das dann, erschrecken sich aufgrund der Temperatur und schütten sich das Getränk teilweise selbst über den Körper.
Anders als bei uns Erwachsenen ist ein Stück Haut beim Kind innerhalb von Sekunden schwer verbrüht. So sehr, dass es in ein Brandverletztenzentrum muss. Kinder haben noch keine dicke Lederhaut, die verletzlichen Hautschichten sind bei den Kindern viel oberflächlicher und viel schneller dauerhaft beschädigt.
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Ein kleiner Exkurs noch zu dem Thema der zeigt welche Konflikte durch einen kurzen Moment der Unachtsamkeit entstehen können:
Wir haben ein 5-jähriges Mädchen türkischer Eltern behandelt, Z.n. Verbrühung mit heißem Tee. Die Arme und Beine waren großteils verbrüht, die Therapie war relativ gut fortgeschritten und nun ging es um die Transplantation von gesunder Haut auf die beschädigten Bereiche. Eines der gängigsten Verfahren ist nach wie vor den Kopf kahl zu rasieren und die Haut oberflächlich in Streifen vom Kopf abzuscheren. Das kann man deshalb gut machen, weil hinterher wieder Haare drüber wachsen und man die Spuren nicht mehr so schlimm sieht.
Nicht so bei diesen Eltern.
Der Vater und die Mutter insistierten, dass ihrem Kind nicht die hübschen Haare abgeschnitten werden sollten, man könne die Hautentnahme doch von der Brust machen. Ja, kann man, wenn es gar keine andere Möglichkeit gibt. Aber nicht, wenn der Kopf völlig unversehrt ist.
Auf die Langzeitfolgen aufmerksam gemacht (ihre Tochter möchte ja vielleicht auf mal einen Badeanzug anziehen?!?) sagte der Vater: die bleibt verschleiert bis zur Hochzeit und auch danach hat sie nichts zu tragen wo man ihre Haut sieht.
Überflüssig zu sagen, dass sich die Chirurgen darüber hinweg gesetzt haben und Kopfhaut transplantiert haben.

Ich erspare Euch auch die Geschichte von den Eltern die sich über die langmonatige Behandlung ihres Sohnes schließlich getrennt haben oder die von dem Kind, dass von seiner Mutter angezündet worden ist. Es passieren schlimme Dinge und wir freuen uns für jedes Kind was nicht den Weg in unser Zentrum findet.

Im Namen der Kinder – Danke für Eure Aufmerksamkeit.