Vom Unfall bis zur Reha – so geht das.

Ihr fahrt auf der Autobahn, vor Euch leicht zäh fließender Verkehr. Der Verkehr wird dichter, die ersten machen ihr Warnblinklicht an.
Ihr versucht Euch wie ihr das vom Narkosedoc gelernt habt bei dem sich bildendem Stau sofort auf die linken beziehungsweise mittlere Spur zu wechseln weil ihr wisst, dass die mit Abstand schlimmsten Unfälle fast immer auf der LKW-Spur ganz rechts passieren.

So auch hier, plötzlich gibt es direkt hinter Euch einen heftigen Knall, eine Wolke aus Staub und Dreck legt sich über die Fahrbahn, Autoteile fliegen durch die Luft, danach Stille.
Es sind
die ersten Zehntelsekunden des Unfalls
die darüber entscheiden ob die entstehende Verletzung mit dem Leben vereinbar ist oder nicht. Der Abriss einer Hauptschlagader, eine geplatzte Herzhöhle – und das Leben ist hier vorbei, eine Rettung unmöglich.
Instinktiv bist Du an die Seite gefahren und stehst jetzt hinter dem Unfall.

Die ersten Sekunden nach dem Unfall.
Du wählst die 112 und Dein Handy wird automatisch an die für diesen Ort zuständige Leitstelle verbunden (genial, oder?). Der Leitstellendisponent wird Dich alles wichtige fragen.
Was ist passiert? Von wo rufen sie an? Wieviele Verletzte gibt es?
Außerdem wird es für den speziellen Notfall spezielle Fragen geben (ist die Fahrbahn noch frei oder stehen die Autos quer? Konnten sich die beteiligten Personen selber aus dem Fahrzeug befreien?).
Nun wird entsprechend dem Meldebild ein Hilfskonvoi alarmiert. Der besteht in so einem Fall meistens aus Polizei (die regeln alles rund um Aufnahme des Unfalls, Absperrung bis zur Reinigung und Freigabe der Autobahn), Feuerwehr (sichert die Unfallstelle gegen entstehendes Feuer ab, kann eingeklemmte Personen befreien und noch viel mehr!), Rettungsdienst meist mit RTW und Notarzt, bei entsprechendem Szenario wird meist auch parallel ein Rettungshubschrauber mit alarmiert.
Der Patient selber hat zwar schwere Verletzungen die vielleicht nicht stundenlang aber doch so lange zu überleben sind, bis professionelle Hilfe eintrifft. Der Körper schüttet körpereigene Schmerzmittel und kreislaufstabilisierende Moleküle aus um diesen Zustand zu überleben.

Die kritischen 60 Minuten – „the golden hour of shock“ 
Die Autobahn wird im Anschluss dann durch die meist zuerst eintreffende Polizei abgesperrt so dass der Hubschrauber dahinter landen kann. In Zusammenarbeit wird die Unfallstelle abgesichert und versucht die Patienten schnellstmöglich und dem Verletzungsmuster enstprechend schonend zu retten. So schnell wie möglich, so sorgfältig wie nötig. Ein Patient mit drohender Querschnittsverletzung ohne sonstige Probleme muss so schonend wie möglich gerettet werden. Ein stark blutender Patient wird zur Not egal wie und so schnell wie irgend möglich aus dem Fahrzeug gerettet (Crash-Rettung).
Das alles findet immer in sehr enger Absprache zwischen dem Notarzt, dem Rettungsdienst, dem Einsatzleiter der Feuerwehr und auch der Polizei statt. Sobald ungefähr klar ist was für Probleme der Patient hat wird zum Beispiel der Rettungsassistent des Rettungshubschraubers versuchen ein Bett für den Patienten zu organisieren.
Jetzt klingelt in einer großen Klinik die auf die Versorgung von Schwerverletzten spezialisiert ist (meist eine Uniklinik oder eine sgn. BG-Klinik) das rote Telefon. Die Klinik bekommt eine ungefähre Info darüber was sie wann erwartet.
Nachdem der Patient gerettet ist wird meist eine Erstversorgung entweder noch auf der Straße oder im bereitstehenden RTW gemacht. Nach Stabilisierung, Ergänzung intensivmedizinischer Maßnahmen (Narkoseeinleitung, Thoraxdrainagen o.ä.) erfolgt meist der Transport in den Rettungshubschrauber.
Der Rettungsassistent sichert den startenden Hubschrauber ab, der Notarzt kümmert sich weiter um den Patienten. Meist wird jetzt nochmal das aufnehmende Krankenhaus direkt informiert.
„Der Christoph 1 hier, wir landen um 17:20 Uhr mit einem Polytrauma bei Euch, SHT, instabiles Thorax- und Beckentrauma, intubiert, beatmet“.
In der Klinik wird nun das Schockraumteam alarmiert. Bei uns läuft das so, dass man an einem kleinen Rädchen die Uhrzeit einstellt und daneben einen roten Buzzer drückt. Dann bekommen alle für den Schockraum zuständigen Kräfte auf ihr Telefon einen Alarm der z.B. „Schockraum 17:20 Uhr“ anzeigt. Man kann auch einfach so den Buzzer drücken dann wird es ein „Schockraum SOFORT!“ das gibt den besonderen Extra-Kick 😉
Die Zeit vom Ereignis des Unfalls bis zur Übergabe in der Klinik sollte nicht länger als eine Stunde dauern. Alles was darüber hinaus geht ist mit einer deutlich erhöhten Tödlichkeit verbunden.

Das Team wird also mit dem Patienten landen, warten bis die Turbinen etwas abgekühlt und schließlich ausgeschaltet sind (das dauert nun mal zwei Minuten) und im Anschluss den Patienten ausladen und in den Schockraum bringen. Hier steht ein Team bereit, dies besteht meist aus:
Schockraum Teamleader (meist ein Arzt der Anästhesie oder Chirurgie)
Facharzt / Fachärztin Anästhesie (kümmert sich primär um Sicherung des Atemwegs, Stabilisierung des Kreislaufs etc.)
Anästhesie-Pflegekraft (nimmt Blut ab, bereitet Medikamente vor und appliziert sie, macht Narkose, assistiert dem Anästhesisten, behält den Überblick und macht 1000 Dinge mehr…)
Facharzt / Fachärztin Chirurgie (macht die erste Ultraschallaufnahme des Bauches und der Lungen und schaut ob irgendwo Flüssigkeiten sind die da nicht hingehören, legt b.B. Thoraxdrainagen)
Chirurgie-Pflegekraft (entkleidet den Patienten komplett – falls nicht schon geschehen – und assistiert dem Chirurgen z.B. bei der Anlage der Thoraxdrainagen)
Notaufnahme-Pflegekraft (kümmert sich um die Anlage eines Blasenkatheters, nimmt Blut ab, bringt dies zur Blutbank/Labor)

im Standby stehen
Facharzt / Fachärztin Neurochirurgie (macht vor der Bildgebung eine erste Basisuntersuchung, insbesondere wenn der Patient noch wach ist)

Facharzt HNO / Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie / Urologie und andere – je nach angemeldetem Verletzungsmuster

Dieses Team kümmert sich nur und ausschließlich um einen einzigen Patienten. Es ist die maximale Versorgungsstufe die wir leisten können, es gibt keine weitere Eskalation. Alle Technik und alle medizinischen Maßnahmen die überhaupt nur verfügbar sind werden eingesetzt um dieses eine Menschenleben zu retten. Das sieht chaotisch aus, läuft aber wie ein Uhrwerk nach einem Muster welches wir immer und immer wieder trainieren.
Deshalb ist es auch nicht förderlich wenn im Schockraum Praktikanten und Famulanten herumstehen die sich das mal ansehen wollen. Da sie es aber ja doch irgendwie lernen müssen bekommen Bystander bei uns hellblaue Umhänge angezogen (weil die Wände auch hellblau sind und sie so am ehesten nicht wahrgenommen werden) und müssen in einem auf dem Boden markierten Bereich stehenbleiben. Aus diesem dürfen sie nicht heraustreten, bis der Patient den Schockraum wieder verlassen hat.
Der Boden sieht sowieso wie in einer Turnhalle aus. Alles ist farbig eingezeichnet und hat einen festen Standplatz. Der Parkplatz für die Trage des Rettungsdienstes, der Parkplatz für unsere Traumaliege (die man direkt ins CT schieben kann), sogar unsere Beatmungskiste hat einen eigenen Parkplatz (und weil der Parkplatz für die Anästhesie blau ist hat irgendwann mal jemand eine Parkuhr drangehängt).
Abhängig vom Krankheitsbild gibt es ein abgestuftes weiteres vorgehen.

Extrem selten (wenige Male im Jahr) – der Patient wird noch im Schockraum notfallmäßig operiert (am Bauch, an der Luftröhre etc.) weil ein Transfer in den OP zu viel Zeit kosten würde

Selten
(wenige Male im Monat) – der Patient wird direkt in den OP gebracht, es wird keine weitere Bildgebung gemacht, der Patient wird sofort notoperiert aber mit den sterilen Bedingungen und der technischen Ausrüstung eines echten OP-Saales

Regelhaft wird der Patient nach einer kurzen Diagnostik- und Stabilisierungsphase unverzüglich in die Röhre geschoben – das heißt Computertomografie von der Locke bis zur Socke. Dabei entstehen weit über 1500 Bilder die sich der Radiologe (der nächste Facharzt im Bunde…) nun zügig anschauen muss. Das geht nach der radiologischen Devise – find first what kills first. Erstmal nach dem schauen, was den Patienten umbringt, den inkompletten Leistenbruch kann man dann hinterher noch dazu diktieren, das ist in der Regel nicht das akute Problem.
Auf Grundlage des Zustands des Patienten und der Ergebnisse der Diagnostik wird dann entschieden ob der Patient direkt in den OP geht oder erstmal auf die Intensivstation.

Die nächsten 24 Stunden  
Von der Akutphase auf der Autobahn wo Sekundenbruchteile über Leben und Tod entscheiden dehnen sich die relevanten Zeitabstände immer weiter.
Die ersten 24 Stunden werden zeigen wie der Körper es schafft mit den teils massiven Verletzungen umzugehen. Es stehen dramatische Veränderungen an, die den Kreislauf, die Blutgerinnung und Entzündungsmechanismen betreffen die auch ganz ohne Bakterien erhebliche Probleme verursachen können. Mit moderner Intensivmedizin kann der mit Abstand größte Teil der Patienten die es bis hier geschafft haben auch langfristig gerettet werden.
Die Beatmungstherapie, die Stabilisierung der Blutgerinnung, ein geregeltes Temperaturmanagement, die Vermeidung von weiteren Komplikationen wie Lungenentzündungen und Thrombosen und viele weitere Dinge müssen in einem komplexen Zusammenspiel von Ärzten, Pflegekräften, Spezialisten und den Angehörigen gemeistert werden.

Die nächsten Wochen
Der Patient wird manchmal schon nach wenigen Stunden, manchmal erst nach mehreren Tagen von der Beatmungsmaschine entwöhnt und kann aus dem künstlichen Koma erwachen. Je nach der erlittenen Schädigung kann dies auch mehrere Tage dauern.
Jetzt steht die Physiotherapie, ggf. auch Logopädie, Ergotherapie und andere ergänzende Therapieangebote im Vordergrund. Außerdem muss weiterhin kontinuierlich darauf geachtet werden, dass zum Beispiel die Magenschleimhaut keinen Schaden durch die Schmerzmittel nimmt und dass die Bettlägerigkeit nicht zur Ausbildung von Thrombosen führt.
Hauptziel ist es jetzt für den Patienten eine Anschlussheilbehandlung (früher auch Reha genannt) zu finden um schnellstmöglich eine Wiedererlangung der Selbständigkeit des Patienten zu gewährleisten.

Und für alle die sich das durchgelesen haben gibt es an dieser Stelle noch ein sehr empfehlenswertes Video.
Das Team vom SWR wollte eine Reportage über den Rettungshubschrauber drehen und war somit zufällig mit dabei als Marcelo in der Schule aus dem Fenster fiel. Das Team entschied sich dafür nicht nur den Unfall und die Erstversorgung (die schön zeigt was da so alles schief gehen kann) zu zeigen sondern auch die nächsten Tage, Wochen und Monate Maurice zu begleiten.
Sehenswert, in jeder Hinsicht.

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Patientenverfügung und Co. – richtig gemacht

Aus aktuellem Anlass möchte ich aus meiner Sicht (Intensivmediziner in einem Krankenhaus der Maximalversorgung) mal den Fokus auf ein paar wichtige, dringlich zu regelnde Dinge legen.
Ein Fall der letzten Wochen:
32-jährige (bisher komplett gesunde!) Frau, war am Montag noch arbeiten. Dienstags krank geschrieben, in der Apotheke was „gegen Grippe“ geholt. Mittwoch zunehmend schlecht Luft, ab ins Krankenhaus, nachmittags auf der Intensiv, abends beatmet, Donnerstags zur ECMO zu uns auf die Intensivstation.
Glaubt ihr die Frau hat noch Zeit gehabt irgendwas zu regeln?

Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Organspendeausweis, Bankenvollmacht… Man muss sich um solche Dinge kümmern, wenn man die Kraft, die Zeit und die Gesundheit dafür hat. Also – jetzt!
Denn wenn man all das benötigt, ist es zu spät etwas zu regeln. Was Du jetzt geregelt haben solltest:

– eine Vorsorgevollmacht:
Wenn man intensivpflichtig krank wird passiert das in aller Regel nicht absehbar und dann befindet man sich in einem Zustand, in dem man sich selbst zu eigenen Wünschen nicht mehr äußeren kann. Das muss dann ein Stellvertreter übernehmen. Es ist mitnichten so, dass automatisch jemand aus der Familie als gesetzlicher Stellvertreter eingesetzt wird. Wenn der Richter auch nur andeutungsweise Zweifel daran hat, dass es Diskrepanzen in der Vertretung des Patientenwillens gibt (die so gar nicht existent sein müssen) wird in der Regel ein Berufsbetreuer eingesetzt. Der hat meist noch 150 andere Fälle und ihr tut gut daran genau das zu verhindern.
Es reicht ein einfacher Schrieb (dafür gibt es Vordrucke, zum Beispiel hier).
Anders als eine Vollmacht ist eine Vorsorgevollmacht nur gültig wenn die betroffene Person selber nicht mehr geschäftsfähig ist. Solange ihr also wach und geschäftsfähig seid ist dieses Papier quasi wertlos.
Die Eintragung in irgendein Register ist meiner Meinung nach Quatsch, auf keiner der Intensivstation auf denen ich in den letzten zehn Jahren gearbeitet habe ist jemals bei einem solchen Register angerufen worden.
Hinterlegt die Kopie oder das Original bei der Person die ihr als Vorsorgebevollmächtigte eingetragen habt, das reicht vollkommen aus.
Es gibt leider auch immer wieder Fälle von Missbrauch der Vorsorgevollmachten, deshalb gibt es für diejenigen die sich nicht sicher sein können noch die Möglichkeit der…

– Betreuungsverfügung:
Kennen die wenigsten, ist aber ein tolles Instrument um sich vor einem Missbrauch zu schützen und trotzdem für den Fall der Fälle vorgesorgt zu haben.
In der Betreuungsverfügung kann man Wünsche für den Fall einer notwendigen Betreuung äußern.
Wie man wohnen möchte, welche medizinischen Maßnahmen gemacht werden sollen und welche nicht und vor allem wer im Falle des Falles als Betreuer eingesetzt werden soll und wer nicht. Es geht aber noch weiter – man kann für diesen Fall dem einzusetzenden Betreuer ganz genaue Vorgaben für die Betreuung machen. Zum Beispiel wer zu Weihnachten ein Geschenk bekommen soll oder wer Auskunft erhalten darf.
Damit das alles in Kraft tritt muss ein Richter angerufen werden, dieser muss sich vor Ort oder nach ärztlichem Gutachten ein Bild von der zeitweisen oder dauerhaften Geschäftsunfähigkeit machen und eine Betreuung nach Euren gemachten Wünschen anordnen. Das Gericht ist auch zur Überprüfung der Einhaltung der Vorschriften verpflichtet.
Recht gut erklärt ist das hier, es gibt dort auch Vorlagen dazu.
Ich empfehle aber wie bei allen Vorlagen die das Thema betreffen besonders den Part mit den persönlichen Wünschen ausführlich zu gestalten. Nur dadurch bekommen die behandelnden Ärzte und Pflegekräfte und auch der Richter einen Eindruck von Euren persönlichen Vorstellungen.
Eine Sache fehlt noch, wenn nämlich Kinder da sind:

 

– Sorgerechtsverfügung:
Für den unwahrscheinlichen aber möglichen Fall, dass beide Elternteile versterben oder in Folge eines Unfalls oder einer Erkrankung dauerhaft geschäftsunfähig bleiben und nicht mehr für die eigenen Kinder sorgen können sollte eine Sorgerechtsverfügung verfasst werden.
Eltern können damit Anweisungen machen wer sich um die Kinder kümmern soll, wenn sie selber dazu nicht mehr in der Lage sein sollten.
Recht gut erklärt ist das hier, kein schönes Thema, ich habe aber bereits zwei Mal diese Situation erlebt.
Ein Verkehrsunfall bei dem der PKW vorne unter den LKW geschoben wurde, die Eltern waren noch an der Unfallstelle tot, zwei der drei Kinder überlebten den Unfall schwerverletzt.
Der naheliegende Gedanke die Kinder bei den Großeltern unterzubringen ist erstmal nicht gänzlich verkehrt. Je nachdem wie der Gesundheitszustand der Großeltern ist und je nachdem wie groß der Altersabstand ist, kann es sinnvoll sein die Kinder bei Familien im Freundeskreis oder bei den Geschwistern der Eltern großwerden zu lassen.
Ein komplexes und unangenehmes Thema aber eine Sorgerechtsverfügung hilft den Gerichten die richtige Entscheidung zu treffen.
Und dann wäre da noch die

– Patientenverfügung:
Ja, die kann man gerne schreiben. Aber bitte nicht in einem der Formulare die unter anderem diesen unsinnigen Satz enthalten:

„…wenn zwei Ärzte (gerne auch zwei Fachärzte!) unabhängig voneinander festgestellt haben, dass ich mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde“…

Das ist totaler Schwachsinn, denn in diesem Zustand wird keine Patientenverfügung benötigt. Wenn ein Arzt feststellt, dass sich ein Patient in einem unabwendbaren (!) unmittelbaren Sterbeprozess befindet sind alle anderen Maßnahmen – pardon – Leichenfledderei.
Patientenverfügungen werden aus dem einfachen Grund geschrieben, dass Menschen verhindern wollen an Maschinen zu vegetieren und irgendwann auf der Intensivstation zu sterben.
Die Ärzteschaft hat es versäumt hier rechtzeitig Beratungsangebote auf die Beine zu stellen, auch im hausärztlichen Bereich wird eine entsprechende Beratung überhaupt nicht vergütet. Diese Lücke haben die Juristen ausgefüllt und sich gut aufgestellt mit teilweise sehr teuren Beratungsangeboten bei denen man für viel Geld immerhin ein echtes Wachssiegel vom Notart erhält und das macht doch wirklich was her.
Sieht schick aus, ändert aber nichts daran, dass das Geschwafel in den meisten Patientenverfügungen nichts wert ist weil die Situation in der die Patientenverfügung anzuwenden wäre so niemals eintreffen kann. Die Patientenverfügungen bleiben also in der Folge meist unbeachtet.
Ich empfehle an dieser Stelle die handgeschriebene (!) Patientenverfügung wie ich sie bei einem Patienten fand.
Der Patient selber war ehemaliger Oberarzt der chirurgischen Klinik einer benachbarten Klinik. Er hatte in häuslicher Umgebung bei Luftnot den Rettungsdienst gerufen, ist notfallmedizinisch versorgt worden. Bei Ankunft auf unserer Intensivstation war der Patient bereits künstlich beatmet. In seinen Unterlagen fand sich anschließend die folgende Patientenverfügung:

********
Hiermit verfüge ich, Dr. med. H.M., geb. am **.**.1939 für den Fall, dass ich meinen Willen nicht selbständig äußern kann, dass ich jegliche intensivmedizinische Maßnahmen ablehne.
Sollten versehentlich lebensverlängernde Maßnahmen wie die Anlage einer Magensonde, die Anlage eines zentralvenösen Katheters, eine Dialysetherapie, eine Antibiotikatherapie, eine Katecholamintherapie oder auch eine Beatmungstherapie mit oder ohne Anlage eines Endotrachealtubus begonnen worden sein so sind diese Maßnahmen sämtlich und unverzüglich abzubrechen. Ich dulde solcherlei Maßnahmen unter keinen Umständen, auch nicht kurzfristig.
Ich wünsche in jedem Fall eine bestmögliche palliative Unterstützung mit Linderung von Durst, Unruhe, Hunger und Schmerz.
Insbesondere die Schmerzlinderung soll im Fokus stehen und sehr großzügig durch Opioide wie z.B. Morphin, Sufentanil oder ähnliche Präparate sichergestellt werden. Eine mögliche atemdepressive Wirkung nehme ich ausdrücklich billigend in Kauf.
Undeutliche Äußerungen meinerseits sind im Zweifel zu ignorieren.
Wenn möglich möchte ich in meiner häuslichen Umgebung sterben.
Gezeichnet. Dr. H.M. im Oktober 20**.

****************

Eine solche Patientenverfügung lässt keinen Spielraum offen. Ganz ohne Wachssiegel.
Auf einer einzigen DIN A4-Seite steht hier mehr als auf den meisten zehnseitigen Patientenverfügungen die wir so reingereicht bekommen – und die meist ignoriert werden weil sie so schwammig formuliert sind.
Über Sinn und Unsinn einer Therapie wird bei Patienten auf der Intensivstation oft erst dann nachgedacht wenn alle Maßnahmen ausgeschöpft worden sind und die Patienten mit Beatmung und am besten auch noch mit Dialyse in die nächste Codierungs-Stufe gerutscht sind.
Dieser Patient war der einzige bei dem selbst der leitende Oberarzt der Intensivstation keine Option sah entgegen dem klar geäußerten Willen des Patienten die begonnene Intensivtherapie fortzuführen. Es ist der einzige Patient in fünf Jahren den ich kenne, der es geschafft hat vor Durchführung aller Maßnahmen der Mühle Intensivstation zu entkommen und in Würde gehen zu dürfen.
Der Patient erhielt sehr großzügig Morphin, wurde extubiert und verstarb in der Nacht. Ursächlich war wahrscheinlich eine exazerbierte COPD, eine Lungenentzündung bei einer vorbestehenden  Lungengerüsterkrankung. Das ist nichts bösartiges und prinzipiell sogar gut behandelbar aber eben nur mit Intensivtherapie die dieser Patient klar und unmissverständlich für sich ausgeschlossen hatte.

Anhang:

Darüber hinausgehend sollte man natürlich noch andere Dinge lösen. Die großartige Patricia Cammarata die unter dem Pseudonym „das Nuf“ einen großartigen und sowieso sehr lesenswerten Blog betreibt hat einen tollen Beitrag dazu geschrieben den man hier findet. Ist zwar Werbung für eine Risikolebensversicherung, aber die sollte sowieso jeder haben. Anbieter gibt es ja genug.
Ich denke dann solltet ihr schon mal einen großen Schritt weiter sein. Herrje, richtiger Serviceblog hier heute.