Intubieren leicht gemacht – 3 Tipps und ein Trick wie es mit dem Atemweg klappt (Teil 1)

So, der Google-Eintrag wäre mir mit der Überschrift sicher 😉

Der folgende Eintrag ist sehr fachspezifisch und richtet sich daher primär auch an Fachpublikum.

3 todsichere Tipps wie die Intubation fast immer gelingt:
1) Schokokuchen backen
2) Anästhesie anrufen und fragen ob die es mal eben machen können
3) entspannt zugucken, hinterher gemeinsam den Kuchen vernaschen und den gelungen Plan feiern

Das Intubieren, also die Sicherung des Atemwegs über die Einlage eines sgn. Endotrachealtubus in die Luftröhre wird von manchen Anästhesisten als der heilige Gral ihres Fachs gehütet. Es wird in Anwesenheit fachfremder Mitarbeiter (Praktikant, Internist, Rettungsassistent…) stets ein großes Buhai darum gemacht. Furchtbar kompliziert, kann als Nicht-Anästhesist quasi nicht klappen, man braucht 3 Trilliarden Inkubationen um den einfachen Atemweg zu beherrschen… ist klar.

Ich sage immer – die Intubation als handwerkliche Fähigkeit kann man einem Toastbrot beibringen, das Toastbrot muss es nur 1000 Mal machen. Ja, es ist einfach eine Übungssache. Man braucht für eine optimierte Laryngoskopie und die erfolgreiche Intubation noch nicht mal ein Medizinstudium.
Das eigentliche Problem (hört hört!) ist ein ganz anderes. Die Patienten sterben nämlich lange bevor sich der Hobby-Intubateur/Intubateuse an die Stimmritzen machen kann. Der Patient hat zu wenig Schlafmittel, kein Relaxans, vielleicht auch zu wenig Schmerzmittel und dann fängt er an zu würgen und übergibt sich. Der Sauger ist nicht vorbereitet (wer hat heute den Zimmer-Check gemacht?? Da war doch alles abgehakt?), der Patient aspiriert.
Oder er hat zu viel Schlafmittel/Schmerzmittel und die Katecholamine laufen nicht mit. Dann ist kein Arterenol aufgezogen, der Patient wird langsam, bleibt stehen, es wird reanimiert.
Manni der LKW-Fahrer stemmt die Hände in die Hüfte und sagt – na, merkste watt?
Die Intubation ist deshalb so ein risikoreiches und minenübersätes Kampffeld weil es so viele Fallstricke drum herum gibt.

Die Patienten die auf der Intensivstation oder im Rettungsdienst wirklich intubationspflichtig sind oder intubationspflichtig gemacht werden sind wirklich krank. Wenn die einen Tubus brauchen, dann brauchen die einen Tubus. Ein Nicht-gelingen der Intubation ist fast regelhaft mit dem Ableben oder einer Reanimationssituation verbunden.
Das bedeutet maximalen Stress bei allen Beteiligten. Wenn man dann nicht optimal vorbereitet ist, kann das Projekt nur scheitern.

Mein Rat daher: macht eine Checkliste, bereitet Euch vor, entwickelt einen Plan B, bereitet diesen auch vor, kommuniziert miteinander.
Oder so:

1) Plan mit allen (Pflege/Rettungsdienst) kommunizieren
2) Plan vorbereiten (der eingesprühte Tubus nebst Laryngoskop ist kein vorbereiteter Plan!)
3) Plan B (z.B. Larynxtubus! Larynxtubus! Larynxtubus!!) mit allen kommunizieren
4) Plan B vorbereiten
5) Kommunikation!

Über allem steht:
Überleben geht vor Analgesie geht vor Amnesie geht vor Narkose!

Zur Vorbereitung empfehle ich:

zwei sichere, periphere VENENZUGÄNGE, 500ml Vollelektrolytlösung rasch infundieren Patient kopfwärts ziehen, LAGERUNG optimieren!, Intubationskissen ggf. Handschuhbox unter den Kopf, Kopfteil erhöhen Zahnersatz / Kaugummi o.ä. raus Monitoring mit PULSOXYMETRIE (Ton an!), EKG, NIBP (1-minütlich!) oder„Radialis-Monitoring“ per Hand durch Assistenz, CO2-Sensor bereit ABSAUGUNG rechts und LARYNGOSKOP mit Spatel links vom Kopf des Patienten griffbereit, Stethoskop vorhanden Ileus? Dann MAGENSONDE legen und unter Sog entfernen Endotrachealtubus (+ eine Größe kleiner) & Führungsstab / Gum-elastic-Bougie & Blockerspritze vorhanden RRsys < 100mmHg vor Intubation dann jetzt präemptiveSTABILISIERUNG mit laufendem NA-Perfusor • Beatmungsbeutel mit Reservoir, O2-Fluss maximal • PRÄOXYGENIERUNG, ggf. CPAP, > 3 tiefe Atemzüge • Intubationsplan und -procedere im TEAM kommuniziert• PLAN B : Guedel / Wendeltubus, Larynxtubus / Intubations-LMA vorhanden und„Plan B“ mit dem Team kommunizieren!

Medikamente spritzen in der Reihenfolge: Analgetikum (wirken lassen) > Sedativum > Relaxans > 20ml NaCl-Bolus hinterher >  Intubation & Blockung Auskultation (Epigastrium dann infraclaviculär re. & li.) kommt CO2? Fixierung, ggf. Bronchoskopie / Sekretfalle

Und was nimmt man da so an Medikamenten Narkosearzt?
Zum Beispiel diese hier:

(Es handelt sich hier um einen VORSCHLAG! Medikation für Erwachsenen von ca. 70kgKG, ggf. individiuelle Dosisanpassung beachten!)

• Atropin, Akrinor und Noradrenalin (z.B. Arterenol) bereithalten ggf. präemptiv stabilisieren (s.o.)

• 20 mg Etomidat i.v. ODER 2 – 5 mg Midazolam (z.B. Dormicum)

• 150 mg Ketamin oder 75 mg Ketamin-S i.v.

• 70 mg Esmeron (oder 100mg Succinylcholin i.v. aber „Sux sucks“ und CAVE mit den vielen KI für Succi!)

Männer: Spatel Gr. 4, ETT 8.0, Eindringtiefe bei Zahnreihe 22cm Frauen: Spatel Gr. 3, ETT 7.0 Eindringtiefe bei Zahnreihe 20cm

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Ihr seht, die eigentliche Intubation ist nur ein kleiner Beitrag zu einer sehr anspruchsvollen Prozedur. Das Begleitwerk, die Narkose, das richtige Katecholaminmanagement und natürlich die Therapie der Grunderkrankung ist ein hochkomplexer Vorgang. Und überall wo es komplex ist können sich Fehler und damit verbundene Gefahren einschleichen.
Mir ist kein Toastbrot bekannt, was diesen Themenkomplex sicher beherrscht und das ist auch gut so, somit haben wir von der Gas-Wasser-Drogen-Front auch weitere eine stabile Auftragslage.
In diesem Sinne, schlafen Sie gut,

der Narkosedoc

Lehrjahre

Ich bin im Moment schwer in der Ausbildung. Ich war einige Zeit im Schockraum eingeteilt, wurde dann der Kinderurologie und Kinderchirurgie zugeteilt, bin dann in die Kardioanästhesie (Herzchirurgie) rotiert vorher war ich noch schnell vier Monate bei den Internisten um in Sachen Ultraschall fit gemacht zu werden und jetzt werde ich in die Schmerztherapie wechseln.
Das alles hat mich ziemlich in Beschlag genommen und zwischendurch hämmert mal dieses kleine Männchen an und meinte wie es denn mal mit einem Blogeintrag wäre. Könnte man ja mal wieder machen.
Geschichten gab es genug, es ist wie immer, man kommt ja zu nichts.

Da war zum Beispiel die auf dem Parkplatz einer großen Supermarktkette überfahrene ältere hochbetagte Dame. Auf dem Weg zum Samstagseinkauf, läuft quer über den Parkplatz.
Eine alte Dame, die eine klare Vorstellung davon hatte wie sie am zügigsten von A nach B kommt und auch genau. diesen. Weg. geht. Wir kennen diesen Typ Rentner.
Und dann war da ein LKW, hatte von seinen geladenen 40 Tonnen gerade vielleicht fünf in Form von Wasserkisten und Frischobst abgeladen und wollte nach links vom Parkplatz abbiegen. Es prallten zwei Welten aufeinander. Eigentlich prallten die nicht sondern glitten in Schrittgeschwindigkeit ineinander. Die Dame hing halb im Radkasten und lag halb unter dem LKW. Rettungsdienst, Polizei, großes Aufgebot, viel Geschrei, Blaulicht, Luftkissen, Narkose, technische Rettung, Stabilisierung, Lufttransport, Traumzentrum, Schockraum, CT mit der Diagnose eines massiven und mit dem Leben nicht vereinbaren Schädelhirntraumas. Zwischenzeitlich war die gute Dame beatmet, die restlichen Verletzungen hielten sich weitestgehend im Rahmen. Die Kinder kamen zu uns auf die Intensiv, es folgte ein längeres Gespräch, Besuch am Krankenbett, danach noch ein Gespräch. Es fielen die Worte infaust, ohne Prognose, Hirntod, Maschinen abstellen. Es war Freitagmittag. Ein Sohn der Patientin sollte noch die Möglichkeit zum Abschied bekommen, er befand sich auf der Rückreise aus Schweden. Es könne Samstagmittag werden. Wie aus der Pistole kam vom Sohn in einem Stakkato der im folgenden wiedergegebene Wortlaut und ich übertreibe nicht, wie könnte man auch, das kann man sich ja nicht ausdenken – „Aber stellter se nich zwischen 15:30 und 18 Uhr ab! Da spielt der S04 und wir sind im Stadion und wir sind immer im Stadion! Dat hätte unser Omma nich gewollt. Wir kommen dann nachem Spiel und dann machen wir die Oma aus.“

Und dann war da noch der notärztliche Kollege der mir am Mittagstisch von einem Einsatz bei einer wohlbeleibten Dame berichtete. Die hätte sicher 150kg gewogen (da hatten wir doch schon wirklich schwerere Kaliber) und dann hätte die keine Luft bekommen. Sie hätten die intubieren müssen (ja wirklich? Warum kein NIV-Versuch?). Das war aber nicht möglich, da war gar! nix! zu! sehen. Unmöglich. Macht mit dramatischem Blick und flacher Hand in der Luft klar, dass auch der routinierteste Atemwegsfinder hier kei-ne-Schang-tze gehabt hätte.
Und dann sei sie gestorben. Könne man nichts machen. War einfach zu dick.
Es gibt dieses Emoticon mit den großen Augen, kennt ihr das? Erste Reihe ganz rechts. So saß ich da. Mit einer Mischung aus Verwunderung, Sprachlosigkeit, Wut, Aggression (ALTER!!!) und Frustration.
Alleine das wäre ein ganzer Artikel wert, aber… ach. Es ist wie es ist.
Wir haben das zum Anlass genommen und einen Kurs „Atemwegsmanagement für Notärzte“ ins Leben gerufen. Findet jetzt halbjährlich statt, wird sehr gut besucht. Wir machen nicht irgendwelchen Bonfils-Firlefanz sondern stellen den Larynxtubus und seine Geschwister vor, immer wieder. Vielleicht hilft es ja was.

Und dann war da die Frau eines Patienten den wir am Herzen operiert haben. Herzklappe raus, drei neue Bypässe. Schon eine wirklich, richtig große OP, mit Herzlungenmaschine und allem Schnickschnack. Wir rufen nach jeder OP die nächsten Angehörigen an und sagen einfach, dass der Patient auf der Intensiv ist, alles gut, schläft noch, ab morgen Besuch, können Sie jederzeit anrufen. Und da sagt mir die Frau „Toll, das ist gut zu hören. Sagen Sie meinem Mann bitte wenn er wach ist, dass ich den Wagen in die Werkstatt gebracht habe und dass ich die Winterreifen schon drauf hab, dann freut er sich!“ Ja. OK.

Oder der Herr, dem wir eine neue Klappe und vier Bypässe operieren wollten und der mich im Prämedikationsgespräch am Mittwoch doch allen Ernstes fragt, ob er am Freitag wieder zuhause ist, er hätte ja zwei Katzen und seine Frau sei so schlecht unterwegs die habe ja auch so schlimm Knie. Mittwoch. Freitag. Herz-OP. Merkste was?

So in etwa geht es. Mal lustig, mal traurig, nie planbar.
Relaxierte Grüße,

der Narkosedoc