Kälte.

Kälte kann Fluch und Segen sein.
Kälte ist eine medizinische Maßnahem die wir einsetzen um Menschen zu retten, um Gehirnzellen nach einer Wiederbelebung zu schützen und um große Operationen wie den Ersatz einer gerissenen Hauptschlagader erst möglich zu machen.
So auch bei Michaela.

Michaela ist ein vier Jahre junges Mädchen als sie in einen eiskalten Teich fällt. Als sie in den Teich gleitet versucht sie noch durch strampeln sich über Wasser zu halten.
Hinterher wird man Erdreste unter den Fingernägeln finden, Michaela hat wohl zunächst noch erfolgreich versucht sich am Ufer fest zu halten. Retten konnte sie sich selbst nicht, aber in der Zeit in der sie ihren Kopf noch über Wasser hielt kühlte das ca. 8-9°C kalte Wasser innerhalb weniger Minuten erst das Blut in den Beinen und dann auch die Muskeln aus. Jeder der schon mal bei Schnee und Eis ohne lange Unterhose auf den Bus gewartet hat weiß wie schwer, müde und kraftlos kalte Muskeln in den Beinen werden.
Die Muskeln bei Michaela werden schließlich auch kalt und schwach, versagen ihre Arbeit. Die von der Kälte gelähmten Beine werden bleischwer, ziehen Michaela letztlich unter die Wasseroberfläche.

Nach dem Überlebenskampf legt sich eine gespenstische Stille über den Teich.
Michaela liegt auf dem Boden dieses Teiches, auch das Herz schlägt immer langsamer, der Herzrhythmus entkoppelt, schließlich bleibt das Herz stehen.

Nach einer halben Stunde wird Michaela gefunden, zunächst von der Familie, dann von einem Notarzt reanimiert. Die erstmalig gemessene Temperatur beträgt gerade mal 18° C.
Michaela wird beatmet und in ein Krankenhaus geflogen.
Die ganze Geschichte wurde verfilmt und als „Wunder von Kärnten“ bekannt.
In einem hörenswerten Vortrag von Dr. Markus Thalmann aus dem Jahr 2017 schildert er die Ereignisse und glücklichen Fügungen von damals gemeinsam mit ein paar Hintergrundinformationen zur Hypothermie.
Michaela wurde an der Herz-Lungen-Maschine erwärmt, nahm ein paar Komplikationen mit und konnte schließlich ohne Residuen, das heißt ohne sichtbare, neurologische Folgeschäden entlassen werden.
Ebenfalls von der AGN gibt es übrigens einen großartigen Vortrag von Prof. Dr. Michael Holzer über die therapeutische Hypothermie – den Einsatz einer künstlichen Herunterkühlung eines Patienten nach einer Wiederbelebung.
Beides schöne Beispiele dafür wie wir Kälte in der Medizin nutzen.

Kälte beschäftigt uns aber in diesen Tagen vor allen Dingen aus ganz anderen Gründen. Alkoholisierte, oft wohnungslose Patienten werden irgendwo aufgefunden und vom Rettungsdienst in unsere Klinik verbracht.
Eigentlich gehören diese Menschen in eine Unterkunft wo sie etwas warmes zu Essen und einen sicheren Platz zum schlafen bekommen. Im Krankenhaus haben wir beides, warmes Essen und einen sicheren Platz zum schlafen, trotzdem sind wir dafür eigentlich nicht die richtige Adresse. Die ganze Infrastruktur, das Equipment einer ZNA und vor allem das Personal ist viel zu teuer, trotzdem landen unterkühlte Obdachlose bei uns weil keiner weiß wo sie sonst hin sollen. Die soziale Isolation führt dazu, dass Menschen wie Herr Jawotschek durch alle Maschen sozialer Hilfsmaßnahmen fallen und ganz am Ende eines tiefen Falls landen diese Menschen dann manchmal bei mir im Schockraum.

Für Herrn Jawotschek wäre Weihnachten 2017 vielleicht anders verlaufen, wenn er nicht in der sozialen Isolation von allen ignoriert worden wäre.
Herr Jawotschek wohnte mit seiner Frau in einer50qm-Einliegerwohnung. Sortierte Verhältnisse, kinderlos, zwei Katzen, er Schichtarbeiter im Sicherheitsdienst, sie bei einem kleinen Entsorgungsbetrieb in der Verwaltung. Zusammen reichte das Geld für einen sich ewig wiederholenden Lebensrhythmus aus Arbeit, Urlaub im Harz, Schützenfest und einmal im Monat einem Abendessen im Restaurant. Entweder beim Griechen (seine Wahl) oder beim Italiener (ihre Wahl). Es war diese Monotonie die Ihnen Sicherheit gab, Herr Jawotschek sagt es war ein schönes Leben ohne Überraschungen.
Seine Frau entdeckte im Urlaub einen Knoten an der Brust, sie hatte auch schon viel  abgenommen. Keine vier Monate später war seine Frau tot.
Der Schmerz über ihren Verlust, die Leere in der Wohnung ließen ihn zum Alkohol greifen. Der Supermarkt lag am Ende der Straße, einen Fußweg von nur 100m entfernt. Ganze Regale voll mit Problemlösern in allen Farben und Geschmacksrichtungen.
Herr Jawotschek war immer häufiger krank, fehlte auf der Arbeit, verlor schließlich seinen Job. Mit Hartz4 konnte er die Wohnung nicht halten, er solle umziehen.
Es war Sommer, Herr Jawotschek nahm einen Rucksack, zog die Tür zu und kehrte nicht mehr zurück. Er schlief eigentlich immer auf dem Parkdeck eines Möbelhauses, hinten in einer Ecke hinter den Einkaufswagen.
An einem kaltnassen Novembertag 2017 schmerzte die Kälte besonders. Trotz Jacke und Schlafsack, trotz Wodka und Korn. Der Alkohol ist ständiger Begleiter, tröstet, dämpft und lindert im Winter die durch die Kälte entstehenden Schmerzen.
Irgendwann hüllte ihn eine gnädige Dämmerung ein.

Menschen gingen an ihm vorbei, sie sahen ihn und dachten sich wohl auch, dass bei diesem Wetter und der Eiseskälte niemand dort liegen sollte.
Sie alle ignorierten die notwendige  Konsequenz. Es waren ja genug andere dort. Wenn keiner von denen etwas macht, dann müssen wir ja auch nichts machen.
Bei Außentemperaturen die nachts bis auf -5°C abfielen liegt Herr Jawotschek dort und an ihm strömen unzählige Menschen vorbei. Auf den Kameras der Überwachungsmonitore wird man hinterher sehen, dass an zwei Tagen in Folge Menschen an ihm vorbei liefen und teilweise sogar über ihn drüber stiegen um Müll in einem hinter ihm angebrachten Mülleimer zu entsorgen.
Zu jedem Unglück gehört auch immer Glück und Herr Jawotschek hatte Glück, weil der hinter ihm abgelagerte Papier- und Kartonagenmüll nicht abgeholt wurde während er da lag. Diese isolierten ein wenig, hielten die ganz kalten Luftströme weg und sorgten dafür, dass die warme Abluft aus dem Kaufhaus nicht sofort weggeweht wurde.
Wenn man sich nah genug an die Abluftrohre legt und der Wind gut steht wird man bei Regen oder Schnee noch nicht mal nass. Der Platz ist beliebt, der Platz muss regelmäßig gegen andere Obdachlose verteidigt werden. Städtische Übernachtungsangebote sind keine Alternative für ihn. Die letzten Male in denen Maik dort übernachtet hat wurden ihm die wenigen Habseligkeiten die er noch besitzt gestohlen, von einem anderen Obdachlosen. Er kommt klar, will kein Mitleid, aber die nasse Kälte macht auch ihm zu schaffen.
Am Ende einer langen Nacht öffnete das Möbelhaus seine Türen, ein weiterer Tag an dem Eckbanken in Sonoma Eiche Imitat den Besitzer wechselten. Eine weitere Nacht in der sich das Parkhausdeck leerte und nur Herr Jawotschek dort blieb.
Ein neuer Tag an dem Boxspringbetten mit 7-Zonen-Tonnentaschenfederkernmatratzen für jetzt-nur-899€ verkauft wurden.

Es muss ein weiterer, glücklicher Zufall gewesen sein, dass die Autobatterie eines Golf Sportsvan – der eigentlich einen neuen Couchtisch nach Hause bringen sollte – an diesem Tag ihren Dienst versagte.
Direkt neben Herrn Jawotschek wurde von der Pannenhelferin versucht, die Batterie zu überbrücken und dem Auto so zu einem Neustart zu verhelfen.
Als Metapher wäre das schon reichlich kitschig.
Wer Rettungsdienst fährt weiß – die Geschichten des echten Lebens sind kitschiger, dramatischer und absurder, als es eine Liason aus Rosamunde Pilcher und Jim Carrey hergeben könnte.
Die Pannenhelferin war es der die Situation komisch vorkam. Der Mann dort bewegte sich nicht mehr, er fühlte sich kalt an. Tot.
Die Pannenhelferin war es daher auch, die als herbeigerufene Helferin ihrerseits Hilfe herbeirief. Drehbuch und so, kannste Dir nicht ausdenken.
Tatsächlich war ein sehr kompetentes Team eines RTWs als ersteintreffendes Rettungsmittel vor Ort und leitete ein EKG ab welches Zeichen einen funktionellen Kreislaufstillstand zeigte (PEA). Die fast zeitgleich eintreffende Notärztin entschied sich für eine schonende Rettung (s. Bergungstod) und Immobilisation und fuhr ein Zentrum mit der Möglichkeit zur extrakorporalen Erwärmung an.
Herr Jawotschek wurde noch im Schockraum unserer Klinik für den Anschluss an eine Herzlungenmaschine kanülliert. Während wir Herrn Jawotschek langsam aufwärmten diskutierten wir die Sinnhaftigkeit des Unterfangens. Das Kalium war schon relativ hoch, ein Zeichen für einen höhergradigen Zellschaden und eine längere Liegedauer. Im cCT fand sich kein Hinweis auf einen höhergradigen Hirnschaden, in der Folge konnte der Patient zunehmend besser den Kreislauf halten. Wir sahen vor allem eine massive Schädigung der Muskulatur mit einem CK-Anstieg über 100.000, Herr Jawotschek wurde dialysiert.
Nach einem zweiwöchigen Aufenthalt auf der Intensivstation blieb die Dialysepflichtigkeit, die Nieren hatten einen irreversiblen Schaden bekommen. Ansonsten blieb er ohne erkennbare neurologische Defizite.
Die fragliche Suizidalität führte dazu, dass Herr Jawotschek über einen Aufenthalt in der Psychiatrie ausgeschleust wurde. Dort wurde über den Sozialdienst umfangreiche Hilfe organisiert, alles sah nach einem echten Neustart aus.
Ich habe ihn noch zwei oder drei Mal bei uns im Krankenhaus getroffen. Er auf dem Weg zur Dialyse, ich auf dem Weg zum Dienst.
Irgendwann hab ich ihn aus den Augen verloren. Ihn begleiten meine besten Wünsche für sein neu geschenktes Leben. Es wäre zu schön um wahr zu sein, wenn er den Neustart auch langfristig schafft.

Wir tun gut daran aufeinander zu achten und diese Aufgabe nicht nur den professionellen (bezahlten) Rettern zu überlassen. Mittlerweile gibt es in fast allen deutschen Großstädten die Kältebusse (oder sgn. Mitternachtsbusse) die zu Hilfe gerufen werden können.
Ich versuche konkrete Hilfe anzubieten indem ich einem Menschen in Not ein warmes Baguette (z.B. aus einem der vielen Backshops) oder eine andere schnelle, warme Mahlzeit kaufe. Das ist mehr als eine Spende, ich finde es eine schöne Geste. Wer sich mal mit dem Thema auseinander setzt wird merken, dass es den meisten vor allem an Gesprächen und sozialen Kontakten fehlt. Ein offenes Wort ist da manchmal genauso hilfreich.
Und gibt man jetzt 5 Euro in dem Wissen, dass davon Alkohol gekauft wird? Die Antwort ist – selbstverständlich! Es ist nicht meine Aufgabe mein Gegenüber von einer veganen, nachhaltigen, asketischen Lebensweise zu überzeugen. Die wissen alle selber, was sie ihrem Körper zumuten.
Es gilt wie fast immer – irgendwas tun ist besser als nichts zu tun.

Von Eis und Schnee und Kühlung und Reanimation

Tina hat ein Baby bekommen. Das Kind heißt Emma.
Aus Gründen ist es aber eins der hot topics in der Wissenschaft und erregt die Gemüter. Die einen feiern den Fortschritt der Wissenschaft und die anderen – naja, sie mahnen und üben sich im Krückstockfuchteln und es ist also alles wie immer.
Was ist passiert?
Emma und Tina hätten beste Freunde sein können. Sie hätten sich auf der Krabbeldecke als quasi gleichaltrige Babies anfreunden können, sind jetzt aber Mutter und Tochter. Die Eizelle von Emma wurde über 24 Jahre kryokonserviert, Tina selbst ist gerade mal 25 Jahre alt und hat Emma jetzt ausgetragen. Die ganze Story (mit Foto von Emma und Tina und Benjamin) findet sich hier.
Man kommt nicht umhin über solche Nachrichten zu staunen und – der Mensch ist so – da kommt er nicht raus, er bewertet, er wägt ab und urteilt. Dabei ist es kompliziert. Mal wieder.

Mir geht es aber hier gar nicht um eine ethisch moralische Bewertung. Rein wissenschaftlich betrachtet denke ich mir für meinen Teil ein leises – hui.
Ich meine – 24 Jahre! Vor 24 Jahren wurden die fünfstelligen Postleitzahlen eingeführt und es wurden schlimme Dinge mit Text und Tönen gemacht, die Älteren unter uns erinnern sich noch.
Also mal frei von Ethik, Moral, Anstand und „Darf-er-das?“ – ist das nicht sensationell? So banal ist eine Kryokonservierung nämlich nicht zu machen, der ganze Prozess ist hochkomplex.

Es gibt viele (noch) ungelöste medizinische Probleme. Zum Beispiel können wir für Menschen mit einem Herzstillstand ganz viel tun und sie retten – wenn wir schnell genug sind.
Gerade beim Herzstillstand rennt aber die Zeit rasend schnell weg. In den ersten Minuten setzt bereits ein Zelltod im Gehirn ein, bereits nach wenigen Minuten ist ein irreparabler Hirnschaden entstanden. Wenn also zum Beispiel jemand im Büro einen Herzinfarkt erleidet kann das Herz in einen Herzrhythmus verfallen der so ungleichmäßig wird, dass es schließlich stehen bleibt.
Meistens wird dann der Notruf (112…) abgesetzt und – dann passiert nichts. Manchmal werden die Rettungskräfte eingewiesen, gelegentlich wird der Tote (!) in die stabile Seitenlage gelegt.
Viel zu selten wird die einzig richtige und zwingend notwendige Hilfe in Form einer Herzdruckmassage durchgeführt.
Wird das Gehirn nicht mehr mit frischem Blut und Sauerstoff versorgt können die Zellen keine Energie mehr produzieren, sie stellen die Arbeit ein, der Mensch wird innerhalb von Sekunden bewusstlos. Mindestens ein genauso großes Problem wie die fehlende Zufuhr von frischen Nährstoffen ist der fehlende Abtransport anfallender Stoffwechselendprodukte. Jede Zelle (meines Körpes… 😉 ist darauf angewiesen, dass die anfallenden Stoffwechselendprodukte – also das was am Ende der Hormonproduktion, der Energiesynthese und anderer Zellaufgaben übrig bleibt –  abtransportiert und fachgerecht entsorgt wird.
Werden diese Produkte nicht entsorgt steigt ihre Konzentration innerhalb der Zelle und kann einen Zelltod induzieren. Vereinfacht gesagt erkennt die Zelle – hier stimmt was nicht. Sie kann dann selbständig entscheiden sich lieber selbst zu töten bevor sie noch die anderen in Probleme bringt. Was die Zelle nicht weiß ist, dass die Nachbarzelle gerade das selbe Problem hat und die selbe Lösungsstrategie gewählt hat. Genauso wie tausende und ggf. Millionen andere Zellen. Das ist ein riesiges Problem denn der eingeleitete Zelltod bedeutet letztlich eine Öffnung der Zellporen und ein Aufquellen bis zum Zerplatzen der Zelle. Was bei einer einzelnen Zelle eine pfiffige Lösung zur Entsorgung ist, stellt bei einer gleichzeitig einsetzenden Zelltod von Millionen von Zellen ein großes Problem dar. Es kommt zum Hirnödem und zum Tod weiterer – bisher gesunder – Zellen die regelrecht zerquetscht werden.

Wie schön wäre es also, wenn man diesen Prozess aufhalten oder zumindest bremsen könnte?
Und genau das hat man versucht. Seit Jahrzehnten laufen dazu Versuche, eine der größten hat im Rahmen einer Auswertung der INTCAR (international cardiac arrest registry) Datenbank 2012 gezeigt, dass die verzögerte Einleitung einer milden Kühlung des Patienten das neurologische Ergebnis (kann selber essen, selber trinken, sich selbst pflegen…) dramatisch verschlechtert. Je langsamer die Kühlung eingeleitet wird, desto schlechter sind die Chancen wieder ein selbständiges Leben führen zu können.
Also kühlen wir Menschen nach einer Reanimation mit Kühlpacks, manche nehmen kühle Infusionen und manchmal müssen auch Tiefkühlpommes tun.
Konsequenter wäre es Patienten zu kanülieren (also mit großen Gefäßzugängen zu versorgen) und das warme Blut rasch durch eine kühle Spülflüssigkeit zu ersetzen. Zukunftsmusik? Irgendwie ja, aber was wäre die Medizin ohne die Pioniertaten unerschrockener Mediziner. Mit dashamwaimmerschonsogemacht würden wir heute noch Schröpfen.

Es gibt erste vielversprechende Ergebnisse aber noch ist das alles sehr experimentell. Bereits 2005 wurde populärwissenschaftlich über die Pioniertaten berichtet. Im Grunde genommen geht es um nichts weniger als den Körper für einen bestimmten Zeitraum auf Standby zu stellen und wieder zu aktivieren.
So beeindruckend die ersten Versuche anliefen, so frustrierend klein sind die Fortschritte, aber es gibt sie.

Ich glaube dass die Kühlung das nächste große medizinische Thema wird. Offensichtlich haben wir die richtigen Mechanismen dazu noch nicht komplett verstanden, aber wir sind auf dem Weg.
Wenn ihr also das nächste Mal die letzte Packung Pommes aus der Tiefkühltruhe holt überlegt es Euch gut – ihr könntet damit nicht nur Leben sondern Hirnmasse retten!

MITTENDRIN STATT NUR DABEI – SELBER MAL NOTARZT SEIN Teil 2

In einem Wort – Hui!
Ich bin sehr positiv überrascht von der regen Beteiligung aber auch von der Qualität der Beiträge. Da wurde von SAPV-Teams gesprochen (spezialisierte, ambulante Palliativ-Versorgung), es wurden Handlungsstränge aufgezeichnet, Therapiemöglichkeiten evaluiert. Das hat mir sehr, sehr gut gefallen!
Ich werde im Anschluss sämtliche Kommentare veröffentlichen und empfehle es sehr die Kommentare der anderen durchzulesen. Da steht sehr viel gutes drin und ich komme nicht umhin den Begriff der  Schwarmintelligenz einfließen zu lassen. Gerade von denen die ihr Licht unter den Scheffel stellen („Ich bin nur Praktikant/Schüler/Famulant…“) waren ganz tolle Ansätze dabei.
Das lässt doch für die Zukunft des Gesundheitssystems hoffen, da ist viel Substanz zwischen den Zeilen erkennbar 😉

Ich denke es ist schon beim lesen klar geworden – einen einfachen und 100% richtigen Algorithmus gibt es für ein solches Szenario nicht.
Es gibt verschiedene Lösungsmöglichkeiten, es gibt aber auch Situationen im Rettungsdienst bei denen man trotz sorgfältiger Überlegung und größtmöglicher fachlicher Expertise manchmal nur das kleinere Übel wählen kann.
Genau so war es dann auch mit Aydan. Wenn wir uns was wünschen können dann wäre es wohl die Heilung dieses kleinen Menschen.
Eine Heilung war in diesem Fall ausgeschlossen, ein baldiges Ableben war absehbar. Entsprechende Gespräche hatten im Vorfeld stattgefunden. Dass Aydan sterben würde war allen klar, es ging nur um das wann und wie.
Das wann wurde jetzt plötzlich konkret, über das wie habt ihr Euch ausführlich Gedanken gemacht. Ich finde es sehr beeindruckend wie differenziert die Stellungnahmen hierzu ausfielen. Chapeau!
Ich hätte vielleicht deutlicher dazu schreiben sollen dass wir natürlich umgehend versucht haben die somatische Situation zu optimieren. Nach dem A (freihalten des Atemwegs, Inspektion der Trachealkanüle, Absaugen) kommt das B (Sauerstoff auf 100%, Beatmung intensiviert..).

Weil einfach ja jeder kann haben wir hier nicht nur mit einem medizinisch herausfordernden Fall zu tun, wir bewegen uns auch in einem anderen Kulturkreis mit einem teilweise völlig anderen Krankheitserleben und einer anderen Trauerkultur.
Da die intensivmedizinischen Maßnahmen keinen Erfolg zeigten wurden wir zu einer Entscheidung vor Ort gezwungen. Die Ausgangslage war für mich nicht eindeutig genug um hier dem mutmaßlichen Sinne der Patientin oder der Eltern entsprechend einen Verzicht auf Therapie auszusprechen.
Diese Thematik ist fachjuristisch sehr komplex und wird in der Rechtsprechung auch lange nicht so eindeutig gehandhabt wie man sich das so denken und wünschen würde.
Der Entlassungsbrief der Klinik und die Gesamtsituation gibt ein relativ eindeutiges Bild, es ist aber eben nur relativ und nicht absolut eindeutig.
Auch aufgrund meiner Erfahrung mit ähnlichen Situationen und der teils sehr emotional überladenen Akutsituation der Trauerbewältigung – teilweise mit Androhung strafrechtlicher Verfolgung –  haben wir uns für eine Maximaltherapie entschieden. Dies tue ich nie alleine sondern immer in einer kurzen Rücksprache mit dem Team was vor Ort ist. Sollte ein einzelnes Mitglied des Teams ein Problem mit der Behandlung haben kann er oder sie für administrative Aufgaben (Rückmeldung an die Leitstelle, Telefonat mit der Klinik, Betreuung der Angehörigen etc.) aus der Akutversorgung rausgezogen werden. Sollten mehrere Mitglieder des Teams signalisieren, dass sie mit der vorgeschlagenen Behandlung ein Problem haben, ist es immer ratsam das eigene Handeln zu überdenken.
Letztlich bleibt die Entscheidung für oder gegen eine Therapie eine grundsätzlich ärztliche Entscheidung.
Wir haben zunächst unser eigenes Beatmungsgerät im kontrollierten Modus angeschlossen, auch um einen Gerätedefekt des Heimbeatmungsgeräts auszuschließen. Diese Heimbeatmungsgeräte sind so ziemlich für jede Überraschung gut – eine Fehlerquelle weniger.
Aydan hat über einen MAD von mir großzügig aber altersentsprechend Midazolam erhalten, dann haben wir einen intraossären Zugang gelegt.
Mit dieser Maßnahme hatten wir nicht nur unserer kleinen Patientin etwas Gutes getan sondern auch allen anderen gezeigt dass wir alles versuchen um Aydan zu helfen.
Die umfangreichen, invasiven Maßnahmen machten es auch dem mittlerweile eingetroffenen Vater besser begreifbar, dass Aydan trotz aller Bemühungen sterben werden würde.
Ich hätte mir sehr gewünscht im Rahmen einer optimalen ambulanten Weiterversorgung (z.B. mit PSU-Team, religiösem Beistand, Familie etc.) die Patientin vor Ort zu belassen.
Das klingt in der Theorie aber viel einfacher als es konkret umsetzbar ist. In unserem Fall hätte das PSU-Team eine Stunde Vorlauf gehabt, ob und wann der Imam dazukommen konnte war unklar und man sollte sehr, sehr vorsichtig dabei sein abzuschätzen wie lange ein Sterbeprozess dauert.
Da wir als NEF-RTW-Team nicht stundenlang vor Ort verbleiben könnnen entschieden wir uns nach sorgfältiger Abwägung für einen Transport in die nahegelegene Kinderklinik.
Im Verlauf zeigte sich dort, dass die invasive Beatmung nicht zurückgefahren werden konnte. Im Sinne der Patientin wurde auf das ursprüngliche Unterstützungsmuster der Beatmung deeskaliert, die folgende respiratorische Insuffizienz wurde nicht mehr behandelt und Aydan verstarb am dritten Tag.

Ich freue mich auf Eure Rückmeldungen und bitte – immer freundlich bleiben, ich bin es auch 😉

§7 der Notfallmedizin: Du kannst nicht keine Entscheidung treffen.

Herr Büllendal hat 72 Jahre seine Lebens erfüllt und glücklich hinter sich gebracht. Es genügte ihm. Den Begriff Makuladegeneration konnte er nicht aussprechen, was er in der Praxis für ihn bedeutete merkte er dafür von Jahr zu Jahr umso mehr.
Nichts zu sehen heißt Abschied von den Dingen nehmen, nichts zu hören heißt Abschied von den Menschen nehmen.
Herr Büllendal hatte erst seine Frau um viele Jahre überlebt, zu den Kindern gab es schon lange keinen Kontakt mehr. Das 13-stöckige Hochhaus bot die Anonymität einer Großstadt, die ihm noch verbliebenen vertrauten Nachbarn hatten sich in den letzten Jahren in Altenheime verabschiedet oder zur ewigen Ruhe gelegt.
Die Welt um Herrn Büllendal wurde kleiner, enger, leiser. Trauriger.
Am frühen Vormittag eines gewöhnlichen Großstadt-Donnerstags ging Herr Büllendal ans Fenster seiner im 5. Stock liegenden Eigentumswohnung.
Und sprang.

Herr Büllendal ist nicht tot. Er überlebt den Sturz schwerstverletzt.
Initial kritisches A, kritisches B, kritisches C, kritisches D.
Offenes Schädel-Hirn-Traum, einseitig instabiler Thorax, multiple Extremitätenverletzungen, instabile Beckenfraktur. Thoraxdrainagenanlage beidseits und Intubation erfolgten durch den Notarzt vor Ort. Parallel wurde ein RTH alarmiert der den Pat. übernahm und in unserem Schockraum übergab – unter Reanimationsbedingungen.
Innerklinisch wurde der Pat. durch ein insgesamt 12-köpfiges Team aus Anästhesie, Unfall- und Neurochirurgie und Radiologie behandelt reanimiert. Rhythmus bei Aufnahme: Asystolie. Laufende Reanimation seit 15 Minuten.
Zwanzig Minuten nach Ankunft im Schockraum immer noch Asystolie. Weite, lichtstarre Pupillen. Und innerlich der leise Wunsch Herr Büllendal möge es doch bitte geschafft haben. Nach zähen 30 Minuten, ZVK, Arterie, Sono, Massivtransfusion und viel notfallmedizinischem Gedöhns kommt vom Teamleader die Rückfrage an das Team ob noch jemand eine Idee zur Rettung des Patienten habe.
Wir entschließen uns im Konsens zum Abbruch bei insgesamt infauster Gesamtkonstellation.
Angefangen und fortgesetzt haben wir das ganze übrigens nur weil er nach dem Sprung in der Hecke gelandet ist und bei Ankunft des Rettungsdienstes noch Kreislauf gehabt habe.

Freier Fall aus 15m Höhe. Von dem möglicherweise suizidalen Hintergrund erfahren wir erst nach erneuter Rückfrage beim einliefernden Notarzt. Die Polizei habe in der Wohnung des Patienten einen Abschiedsbrief gefunden. Man sei sich aber zunächst nicht sicher gewesen ob er nicht vielleicht doch nur ausgerutscht sein könnte, daher habe man behandelt. Man weiß ja nie.

Manchmal macht Notfallmedizin keinen Spaß. Manchmal tröstet noch nicht mal der Gedanke „es versucht zu haben“. Manchmal fragt man sich aber auch was wir da eigentlich machen. Oder gemacht haben.
Verhältnismäßigkeit. Ressourcenplanung und so.
Es bleibt kompliziert.

Reanimation auf allen Kanälen.

Ich weiß nicht, ob das nur mein Eindruck ist, aber das Thema Reanimation (Prüfen, rufen, drücken… ihr wisst schon) läuft im Moment wie doof durch alle Kanäle. Irgendwann kam mal „jemand vom Fernsehen“ (es muss der übermotivierte Praktikant im drölften Praktikum irgendwann muss! es! doch! mal! mit einer Festanstellung klappen) auf die Idee wir gehen mit so einem Streichelbrett und mobiler Karten-Ääääpp in die Einkaufsstraße, lassen die Leute drauftippen und dann fahren wir da hin und machen einfach ganz spontan daraus ne Reportage. Super.
Der dokumentierte Offenbarungseid einer Branche die nicht weiß, wie man die 24 Stunden Programm füllen soll. Sollen die doch das Testbild zeigen. Schön bunt, piepst, fühl ich mich wie auf der Arbeit. Es gibt Leute die sammeln sowas sogar. Ich schweife ab.
Es bleibt also die Frage ungeklärt ob im Moment so viel über Reanimationsgedöhns kommt weil einer auf den Kalender geguckt und die „Woche der Wiederbelebung“ entdeckt hat oder echtes Interesse dahintersteckt. Ist mir auch eigentlich egal, ich finde es klasse und freue mich über jeden der einfach mal loslegt wenn einer umkippt, toter als tot kann ja keiner werden. Und wenn noch Leben drin ist sagt der Mensch eben „EYYY! BISSE BEKLOPPT DU #*?&$/%!!!“ „Hust hust… Danke, danke. Alles gut“ und alles gut.
Was mir hingegen oft begegnet ist der Typ Mensch, der sich sagt ooooch, da beschäftige ich mich mit wenn ich das mal brauch. Wird ja irgendjemand im Einkaufscenter sein, da ist das ja nicht so wichtig, wenn ich das nicht 100%ig drauf hab.
Falsch.
Im Rahmen der sehr sehenswerten Episode „Erste Hilfe“ von Quarks&Co. wurde in populärwissenschaftlich leichtmöglichst verdaubarer Form eine Art Diagramm veröffentlicht das zeigen sollte, wem im Falle eines Herzstillstandes die Hilfe zugute kommt.
Voilà:
48% Partner
16% Familie & Freunde
3% Kollegen
20% Unbekannte
(Trotz umfangreicher Recherche war es mir nicht möglich die Quelle dieser Zahlen herauszufinden, für Tipps bin ich dankbar. Eigene Statistiken aufgrund persönlicher, notärztlicher Erfahrung decken sich aber mit diesen Zahlen).
So. Merkste watt? Der bewusstlose Mensch der sich irgendwann einmal hilfsbereit bereit für Hilfe vor Deine Füße werfen wird ist aller Wahrscheinlichkeit nach kein Fremder. Es wird Dein Ehepartner, Dein Vater, Deine Schwester oder Dein netter Nachbar sein.
Und dann wäre es doch verdammt cool, wenn man nicht blöd daneben steht und sich selbst in stabiler Seitenlage dazulegen muss weil man keine Ahnung hat, oder?
Richtig. Deshalb empfehle ich nochmal aufs Allerwärmste kurz beim freundlichen Hilfsorganisitions-Franchisenehmer vor Ort anzufragen wann denn das nächste Erste-Hilfe-Training stattfindet. Lohnt sich.
Und all denjenigen, die sich nochmal die Erste-Hilfe-Sendung von Quarks&Co anschauen möchten sei der folgende Link empfohlen, die weiteren Teile findet ihr bestimmt selber.

Nachtrag:
Ich habe mal gestern zwei Bekannte (1xJurist, 1x Versicherung) gefragt und die haben weder von „prüfen, rufen, drücken“ noch von der Aktion was gehört. Diese Omnipräsenz scheint sich also in der Allgemeinbevölkerung nicht ganz so abzubilden.
Wie sieht es bei Euch/Eurem Bekanntenkreis aus? Ist etwas von der Aktion angekommen?

Prüfen, rufen, drücken. Gutes Ding.

Zitat:
„Vom 16.09. bis 22.09.2013 findet die Woche der Wiederbelebung unter der Schirmherrschaft des Bundesministeriums für Gesundheit statt. Das ist zugleich der Start für die Kampagne Ein Leben retten. 100 Pro Reanimation. Ihr Ziel ist es, das Bewusstsein in der Bevölkerung zu schärfen und zum Handeln zu motivieren. Möglichst viele Menschen sollen geschult werden. Reanimation ist einfach. Jeder kann es tun. Jeder Kann eine Leben retten.
Mit einer Erhöhung der Wiederbelebungsrate durch Laienhelfer direkt vor Ort des Geschehens könnten in Deutschland jährlich ca. 5.000 Menschenleben gerettet werden.“
(Quelle: http://www.100-pro-reanimation.de)

Ich halte das für eine sehr, sehr gute Aktion und möchte diese Aktion aufs Schärfste unterstützen! Wenn ich als Notarzt zu einem Herz-Kreislaufstillstand gerufen werde und es hat noch keiner angefangen zu „drücken“, ist der Drops schon so gut wie gelutscht. Klar, das Herz bekommt man sogar relativ oft nochmal wieder zum schlagen, aber bis dahin ist so viel Gehirn abgestorben, dass viel zu oft ein irreparabler Schaden entstanden ist. Und wir reden hier von Wachkoma, nicht von leichter Vergesslichkeit.
Mitmachen ist angesagt! Ich weiß, dass in unserem Krankenhaus vom 16. – 22. September täglich (!) ein Reanimationsgrundkurs angeboten wird und von befreundeten Anästhesisten weiß ich, dass die ähnliche Aktionen haben.
Also informiert Euch doch mal kurz im Krankenhaus in Eurer Nähe ob die da auch mitmachen.
Reanimation ist genauso einfach wie wichtig. Danke an alle die mitmachen!

100 pro Reanimation

Norbert, 53 J. männlich

Norbert griff sich filmreif an die Brust und hätte einen Seufzer ausgestoßen, dafür war aber nicht genug Luft in den Lungen. Also verkniff er nur das Gesicht und schnappte das berühmte Fisch-auf-dem-trockenen-Lied. Zwei Minuten später lernten wir uns kennen. Guten Tag, Narkosearzt mein Name sie haben uns gerufen, wir reanimieren dann mal.
Das war an einem nicht zu sonnigen Montag um 14:15 Uhr.

Am Mittwoch war Norbert unterwegs zu seiner Schwester. Norbert wohnt da wo man viele Berge sehen kann, seine Schwester wohnt da wo man viel nichts und viel Wasser sehen kann. Bei seiner Schwester musste er erstmal einen langen Spaziergang mit dem Hund machen weil ihm die lange Autofahrt doch ungewöhnlich stark zugesetzt hatte. Irgendwie schmerzte auch das Bein. Muss das Wetter sein. Außerdem, was von selbst kommt, geht auch von selbst. Vielleicht morgen mal zum Arzt. VIelleicht.
Trotz frischer Seeluft hatte er das Gefühl gar nicht richtig durchatmen zu können und legte sich viel früher als sonst hin weil der erste Tag an der See ja sowieso immer ganz müde macht. Norbert fuhr ausnahmsweise schon am Samstag nach Hause. Am Montag musste er wieder zur Arbeit und da wollte er sich noch ein wenig ausruhen, so von zuhause.    
Am Sonntag tat ihm das Bein weh. Am Montag ging Norbert mit dem Hund und seinem wehen Bein raus, obwohl er so schlecht Luft bekamn.
Im Park brach Norbert dann zusammen. Eine Passantin (die Heldin der Geschichte!) eilte zu ihm hin, rief den Rettungsdienst und blieb bei Norbert. Als der RTW ankam (ohne Notarzt) ging es Norbert schon besser. Er wolle nicht ins Krankenhaus, es geht schon wieder, alles halb so schlimm. Der RTW fuhr weg, Norbert bekrabbelte sich und wollte weitergehen. Ein paar Meter weiter brach er erneut zusammen. Erneuter Anruf unserer Heldin beim Feuerwehr-Callcenter die darauf etwas genervt reagierten. Es wäre bereits ein RTW vor Ort gewesen. Die Passantin blieb dabei, der RTW kam erneut, diesmal mit Notarzt, der Patient wurde (immer noch gegen seinen Willen aber mit viel gutem zureden) ins Krankenhaus gebracht. Dort kam er nach der Aufnahme zunächst auf die Überwachungsstation, ein CT sollte im Verlauf erfolgen. Dazu kam es nicht mehr. Dafür lernten wir uns dann kennen.

Norbert jappste nur noch als ich ihn sah, hatte aber noch einen schwach tastbaren Puls. Auf dem Weg zum CT wurde Norbert pulslos, also brachen wir das ab und bogen unter Reanimation (im Bett!) links ab auf die Intensivstation. Es war das erste und bisher einzige Mal, dass wir einen Pat. fahrend reanimiert haben. Sah bestimmt filmreif aus. Wie in einem echten Krankenhaus.
Auf der Intensiv erwartete uns eine doppelte Intensivbesetzung (Schichtwechsel) und wir konnten uns mit sechs Leuten abwechseln. Norbert hatte in Millisekunden sämtliche Katheter in sämtlichen vorhandenen und nicht vorhandenen Körperöffnungen und es lief eine Reanimation nach Lehrbuch, das ERC wäre stolz auf uns gewesen. Im Notfallecho sah man einen riesengroßen rechten Ventrikel, die Klinik und die Anamnese ließen nur einen Schluss zu > Rescuelyse. Dabei wird ein Medikament gegeben, was ca. 1000€ kostet dafür aber auch Blutgerinnsel auflösen kann und zwar pronto. Dafür kann man dann auch mal 1000€ nehmen.
Wir haben Norbert 60 Minuten reanimiert, danach gekühlt (schützt das Gehrin), aufgewärmt und nach zwei Tagen den Beatmungsschlauch entfernt. Am vierten Tag konnte er die Intensivstation verlassen, ging direkt in die Reha (mit Marcumar, einem Blutverdünnungsmittel) und war schon bei der Verlegung ohne erkennbare, neurologische Defizite. Kein Hirnödem, keine Wortfindungsstörungen, keine Schluckstörungen, Norbert war komplett der alte! Und wollte erstmal nen Kaffee.
Leider haben wir Norbert nie mehr wiedergesehen, eine Intensivschwester traf ihn beim einkaufen.
Ich glaube, er war sich nie darüber bewusst, wie viel Glück er gehabt hat. Wäre er auf der Wiese im Park reanimationspflichtig geworden, er wäre wahrscheinlich ein Wachkomapatient. Wenn überhaupt.

Norbert blieb in drei Jahren Tätigkeit auf dieser Intensivstation der einzige Patient den ich erlebte, der eine Reanimation ohne neurologisches Defizit überlebte und wieder ohne Abstriche ganz der alte wurde.

Regelrechter Verlauf.

Auf Erwins Nachttisch steht ein Foto wie er im karierten Kurzarmhemd in geselliger Runde dem Fotografen zuprostet. Ein Mensch mit Mimik, Charakter, Ausstrahlung und Seele.
Erwin ist so der Typ alter Herr der seine Flaschen getrennt und gerne auch einzeln zum Glascontainer bringt. Der Typ, dem seine Frau die Kleidung nicht rauslegen muss weil es sowieso immer auf ein kariertes Hemd mit Hosen aus dem blassbunten Graufarbenspektrum hinausläuft. Der Typ Mann der bis vor ein paar Jahren mit dem Kurzhaardackel (Rassehund!) spazieren gegangen ist und abends die 6m²-Rasenfläche des Gemeinschaftsgrundstücks vor dem 6-Parteien-Mehrfamilienhaus mit Wasser sprengt.
In den letzten Wochen kam es wiederholt vor, dass Erwin sich bei der Gartenarbeit setzen musste. Die Pumpe. Zwei Mal wurde er sogar bewusstlos. Jaja, sowas passiert sagt Erwin. Wahrscheinlich zu wenig getrunken. Der Hausarzt stellt eine schwere Herzfunktionsstörung fest, weitere Untersuchungen ergaben eine Auswurfleistung von nur noch 5%. Für sich genommen nicht mit dem Leben vereinbar, allerhöchstens durch ganz langsame Gewöhnung an so ein schlecht funktionierendes Herz.
Die Ursache ist eine Aortenklappeninsuffizienz, eine große Herzklappe die eigentlich wie ein Ventil Blut nur in eine Richtung durchlässt aber bei Erwin jetzt offen wie ein Scheunentor stand und das Blut, welches gerade aus dem Herzen in die Hauptschlagader gepumpt wurde sofort wieder ins Herz zurückströmen lässt. Effektiv wird dadurch nur noch sehr wenig Blut in den Körper gepumpt, bei Erwin noch 5%. Normal wären >55%. Bei Anstrengung kann das dazu führen, dass einem auch schon mal schwarz vor Augen wird.
Erwin entschied sich für die Operation. So wie fast alle traf er keine Vorsorge. Mit 75 Jahren stand er ja eigentlich in Saft und Kraft, da muss man sich um solche Dinge keine Gedanken machen.
Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung, Patientenverfügung, Testament. Bei Erwin kam es nach der operativen Aortenklappenrekonstruktion (Wiederherstellung der großen Herzklappe) am 1. Tag nach der OP zu einer Nahtinsuffizienz mit Nachblutung. Erwins Herz wurde schnell schwach, Erwin wurde reanimiert, kam notfallmäßig in den OP, wurde mehrere Tage beatmet, die Nieren setzten aus, die Lunge verschlechterte sich, eine künstliche Dialyse wurde nötig, Erwin wurde nicht richtig wach, eine Beatmung wurde über einen Luftröhrenschnitt fortgesetzt, die Tage gingen ins Land, jeden Tag eine neue Komplikation, irgendwann Stagnation, Erwin blickte nun an die Decke.
Der Pat. solle zur heimatnahen Therapie verlegt werden war die offizielle Begründung. Seine Frau sei ja so schlecht mobil. Die Herzklinik wollte ihn nicht länger behalten. Klar, man benötigt neue Betten, neue Patienten, neue Operationen, Kapazitäten braucht das Land.
Für Erwin änderte sich die Decke von glatt verputzt auf gelöchert.
Der Neurologe hat ihn heute besucht, meinte Erwin würde völlig adäquat reagieren. Das meint, dass er die erwartbaren Reaktionen auf Aufforderung zeigt. Von uns, den behandelnden Ärzten der Intensivstation kann das keiner bestätigten, weil Erwin für unser Verständnis immer nur an die Decke schaut, ziemlich egal was man macht. Erwin und seine Frau sind von einem regelrechten Verlauf ausgegangen. Alles wird gut gehen haben die Ärzte gesagt. Dann sind sie bald wieder zuhause.
Erwin wird nie wieder seinen Rasen sprengen. Erwin wurde für einen Heimbeatmungsplatz angemeldet. Kein Rehapotential, das CCT (Röntgenschichtuntersuchung des Schädels) zeigt einen großen Schaden, am ehesten im Rahmen der Reanimation nach der zweiten OP. Jetzt wird nach einem Platz gesucht wo beatmete Patienten gepflegt werden. Bis zum Ende.

Annotation:
Ich kann nur immer wieder betonen wie wichtig es ist, für den Fall der Fälle vorzusorgen. Ein geplatztes Blutgerinnsel im Kopf, ein schwerer Autounfall, ein Darmverschluss mit kompliziertem, intensivmedizinischem Verlauf. Auch jungen Menschen kann sehr schnell, sehr schlimmes passieren und es gehört zu den Pflichten eines jeden Menschen sich mit solchen Eventualitäten auseinanderzusetzen. Dafür braucht es keine vorgefertigten Standardtexte. Im Gegenteil! Schreibt im Klartext auf, was ihr wünscht, was nicht. Was ihr bei anderen erlebt habt, was ihr für Euch wollt und was nicht und wer im Fall eines Falles Euch gesetzlich vertreten darf. Das kann und soll am bestene in eigenen Worten formuliert werden.
Es würde für uns so vieles vereinfachen.