§7 der Notfallmedizin: Du kannst nicht keine Entscheidung treffen.

Herr Büllendal hat 82 Jahre seine Lebens erfüllt und glücklich hinter sich gebracht. Es genügte ihm. Den Begriff Makuladegeneration konnte er nicht aussprechen, was er in der Praxis für ihn bedeutete merkte er dafür von Jahr zu Jahr umso mehr.
Nichts zu sehen heißt Abschied von den Dingen nehmen, nichts zu hören heißt Abschied von den Menschen nehmen.
Herr Büllendal hatte erst seine Frau um viele Jahre überlebt, zu den Kindern gab es schon lange keinen Kontakt mehr. Das 13-stöckige Hochhaus bot die Anonymität einer Großstadt, die ihm noch verbliebenen vertrauten Nachbarn hatten sich in den letzten Jahren in Altenheime verabschiedet oder zur ewigen Ruhe gelegt.
Die Welt um Herrn Büllendal wurde kleiner, enger, leiser. Trauriger.
Am frühen Vormittag eines gewöhnlichen Großstadt-Donnerstags ging Herr Büllendal ans Fenster seiner im 5. Stock liegenden Eigentumswohnung.
Und sprang.

Herr Büllendal ist nicht tot. Er überlebt den Sturz schwerstverletzt.
Initial kritisches A, kritisches B, kritisches C, kritisches D.
Offenes Schädel-Hirn-Traum, einseitig instabiler Thorax, multiple Extremitätenverletzungen, instabile Beckenfraktur. Thoraxdrainagenanlage und Intubation erfolgten durch den Notarzt vor Ort. Parallel wurde ein RTH alarmiert der den Pat. übernahm und in unserem Schockraum ablieferte – unter Reanimationsbedingungen.
Innerklinisch wurde der Pat. durch ein 12-köpfiges Team aus Anästhesie, Unfall- und Neurochirurgie, Pflegekräften und Radiologen behandelt reanmiert. Rhythmus bei Aufnahme: Asystolie. Laufende Reanimation seit 15 Minuten.
Zwanzig Minuten nach Ankunft im Schockraum immer noch Asystolie. Weite, lichtstarre Pupillen. Und innerlich der leise Wunsch Herr Büllendal möge es doch bitte geschafft haben. Nach zähen 30 Minuten, Anlage zweier weiterer Thoraxdrainagen, ZVK, Arterie, Sono und viel anderem Gedöhns kommt vom Teamleader die Rückfrage an das Team ob noch jemand eine Idee zur Rettung des Patienten habe.
Wir entschließen uns im Konsens zum Abbruch bei insgesamt infauster Gesamtkonstellation.

Freier Fall aus 15m Höhe. Erst nach erneuter Rückfrage beim einliefernden Notarzt wird nun ein möglicher Suizid erwähnt. Die Polizei habe einen Abschiedsbrief gefunden. Man sei sich aber zunächst nicht sicher gewesen ob er nicht vielleicht doch nur ausgerutscht sein könnte, daher habe man behandelt. Man weiß ja nie.

Manchmal macht Notfallmedizin keinen Spaß. Manchmal tröstet noch nicht mal der Gedanke „es versucht zu haben“. Manchmal fragt man sich aber auch was wir da eigentlich machen. Verhältnismäßigkeit. Ressourcenplanung und so.

http://www.welt.de/regionales/berlin/article1062452/Patient-lag-14-Stunden-in-der-Notaufnahme.html

Reanimation auf allen Kanälen.

Ich weiß nicht, ob das nur mein Eindruck ist, aber das Thema Reanimation (Prüfen, rufen, drücken… ihr wisst schon) läuft im Moment wie doof durch alle Kanäle. Irgendwann kam mal „jemand vom Fernsehen“ (es muss der übermotivierte Praktikant im drölften Praktikum irgendwann muss! es! doch! mal! mit einer Festanstellung klappen) auf die Idee wir gehen mit so einem Streichelbrett und mobiler Karten-Ääääpp in die Einkaufsstraße, lassen die Leute drauftippen und dann fahren wir da hin und machen einfach ganz spontan daraus ne Reportage. Super.
Der dokumentierte Offenbarungseid einer Branche die nicht weiß, wie man die 24 Stunden Programm füllen soll. Sollen die doch das Testbild zeigen. Schön bunt, piepst, fühl ich mich wie auf der Arbeit. Es gibt Leute die sammeln sowas sogar. Ich schweife ab.
Es bleibt also die Frage ungeklärt ob im Moment so viel über Reanimationsgedöhns kommt weil einer auf den Kalender geguckt und die „Woche der Wiederbelebung“ entdeckt hat oder echtes Interesse dahintersteckt. Ist mir auch eigentlich egal, ich finde es klasse und freue mich über jeden der einfach mal loslegt wenn einer umkippt, toter als tot kann ja keiner werden. Und wenn noch Leben drin ist sagt der Mensch eben „EYYY! BISSE BEKLOPPT DU #*?&$/%!!!“ „Hust hust… Danke, danke. Alles gut“ und alles gut.
Was mir hingegen oft begegnet ist der Typ Mensch, der sich sagt ooooch, da beschäftige ich mich mit wenn ich das mal brauch. Wird ja irgendjemand im Einkaufscenter sein, da ist das ja nicht so wichtig, wenn ich das nicht 100%ig drauf hab.
Falsch.
Im Rahmen der sehr sehenswerten Episode „Erste Hilfe“ von Quarks&Co. wurde in populärwissenschaftlich leichtmöglichst verdaubarer Form eine Art Diagramm veröffentlicht das zeigen sollte, wem im Falle eines Herzstillstandes die Hilfe zugute kommt.
Voilà:
48% Partner
16% Familie & Freunde
3% Kollegen
20% Unbekannte
(Trotz umfangreicher Recherche war es mir nicht möglich die Quelle dieser Zahlen herauszufinden, für Tipps bin ich dankbar. Eigene Statistiken aufgrund persönlicher, notärztlicher Erfahrung decken sich aber mit diesen Zahlen).
So. Merkste watt? Der bewusstlose Mensch der sich irgendwann einmal hilfsbereit bereit für Hilfe vor Deine Füße werfen wird ist aller Wahrscheinlichkeit nach kein Fremder. Es wird Dein Ehepartner, Dein Vater, Deine Schwester oder Dein netter Nachbar sein.
Und dann wäre es doch verdammt cool, wenn man nicht blöd daneben steht und sich selbst in stabiler Seitenlage dazulegen muss weil man keine Ahnung hat, oder?
Richtig. Deshalb empfehle ich nochmal aufs Allerwärmste kurz beim freundlichen Hilfsorganisitions-Franchisenehmer vor Ort anzufragen wann denn das nächste Erste-Hilfe-Training stattfindet. Lohnt sich.
Und all denjenigen, die sich nochmal die Erste-Hilfe-Sendung von Quarks&Co anschauen möchten sei der folgende Link empfohlen, die weiteren Teile findet ihr bestimmt selber.

Nachtrag:
Ich habe mal gestern zwei Bekannte (1xJurist, 1x Versicherung) gefragt und die haben weder von „prüfen, rufen, drücken“ noch von der Aktion was gehört. Diese Omnipräsenz scheint sich also in der Allgemeinbevölkerung nicht ganz so abzubilden.
Wie sieht es bei Euch/Eurem Bekanntenkreis aus? Ist etwas von der Aktion angekommen?

Prüfen, rufen, drücken. Gutes Ding.

Zitat:
„Vom 16.09. bis 22.09.2013 findet die Woche der Wiederbelebung unter der Schirmherrschaft des Bundesministeriums für Gesundheit statt. Das ist zugleich der Start für die Kampagne Ein Leben retten. 100 Pro Reanimation. Ihr Ziel ist es, das Bewusstsein in der Bevölkerung zu schärfen und zum Handeln zu motivieren. Möglichst viele Menschen sollen geschult werden. Reanimation ist einfach. Jeder kann es tun. Jeder Kann eine Leben retten.
Mit einer Erhöhung der Wiederbelebungsrate durch Laienhelfer direkt vor Ort des Geschehens könnten in Deutschland jährlich ca. 5.000 Menschenleben gerettet werden.“
(Quelle: http://www.100-pro-reanimation.de)

Ich halte das für eine sehr, sehr gute Aktion und möchte diese Aktion aufs Schärfste unterstützen! Wenn ich als Notarzt zu einem Herz-Kreislaufstillstand gerufen werde und es hat noch keiner angefangen zu „drücken“, ist der Drops schon so gut wie gelutscht. Klar, das Herz bekommt man sogar relativ oft nochmal wieder zum schlagen, aber bis dahin ist so viel Gehirn abgestorben, dass viel zu oft ein irreparabler Schaden entstanden ist. Und wir reden hier von Wachkoma, nicht von leichter Vergesslichkeit.
Mitmachen ist angesagt! Ich weiß, dass in unserem Krankenhaus vom 16. – 22. September täglich (!) ein Reanimationsgrundkurs angeboten wird und von befreundeten Anästhesisten weiß ich, dass die ähnliche Aktionen haben.
Also informiert Euch doch mal kurz im Krankenhaus in Eurer Nähe ob die da auch mitmachen.
Reanimation ist genauso einfach wie wichtig. Danke an alle die mitmachen!

100 pro Reanimation

100 pro Reanimation. Ein Leben Retten.

Norbert, 53 J. männlich

Norbert griff sich filmreif an die Brust und hätte einen Seufzer ausgestoßen, dafür war aber nicht genug Luft in den Lungen. Also verkniff er nur das Gesicht und schnappte das berühmte Fisch-auf-dem-trockenen-Lied. Zwei Minuten später lernten wir uns kennen. Guten Tag, Narkosearzt mein Name sie haben uns gerufen, wir reanimieren dann mal.
Das war an einem nicht zu sonnigen Montag um 14:15 Uhr.

Am Mittwoch war Norbert unterwegs zu seiner Schwester. Norbert wohnt da wo man viele Berge sehen kann, seine Schwester wohnt da wo man viel nichts und viel Wasser sehen kann. Bei seiner Schwester musste er erstmal einen langen Spaziergang mit dem Hund machen weil ihm die lange Autofahrt doch ungewöhnlich stark zugesetzt hatte. Irgendwie schmerzte auch das Bein. Muss das Wetter sein. Außerdem, was von selbst kommt, geht auch von selbst. Vielleicht morgen mal zum Arzt. VIelleicht.
Trotz frischer Seeluft hatte er das Gefühl gar nicht richtig durchatmen zu können und legte sich viel früher als sonst hin weil der erste Tag an der See ja sowieso immer ganz müde macht. Norbert fuhr ausnahmsweise schon am Samstag nach Hause. Am Montag musste er wieder zur Arbeit und da wollte er sich noch ein wenig ausruhen, so von zuhause.    
Am Sonntag tat ihm das Bein weh. Am Montag ging Norbert mit dem Hund und seinem wehen Bein raus, obwohl er so schlecht Luft bekamn.
Im Park brach Norbert dann zusammen. Eine Passantin (die Heldin der Geschichte!) eilte zu ihm hin, rief den Rettungsdienst und blieb bei Norbert. Als der RTW ankam (ohne Notarzt) ging es Norbert schon besser. Er wolle nicht ins Krankenhaus, es geht schon wieder, alles halb so schlimm. Der RTW fuhr weg, Norbert bekrabbelte sich und wollte weitergehen. Ein paar Meter weiter brach er erneut zusammen. Erneuter Anruf unserer Heldin beim Feuerwehr-Callcenter die darauf etwas genervt reagierten. Es wäre bereits ein RTW vor Ort gewesen. Die Passantin blieb dabei, der RTW kam erneut, diesmal mit Notarzt, der Patient wurde (immer noch gegen seinen Willen aber mit viel gutem zureden) ins Krankenhaus gebracht. Dort kam er nach der Aufnahme zunächst auf die Überwachungsstation, ein CT sollte im Verlauf erfolgen. Dazu kam es nicht mehr. Dafür lernten wir uns dann kennen.

Norbert jappste nur noch als ich ihn sah, hatte aber noch einen schwach tastbaren Puls. Auf dem Weg zum CT wurde Norbert pulslos, also brachen wir das ab und bogen unter Reanimation (im Bett!) links ab auf die Intensivstation. Es war das erste und bisher einzige Mal, dass wir einen Pat. fahrend reanimiert haben. Sah bestimmt filmreif aus. Wie in einem echten Krankenhaus.
Auf der Intensiv erwartete uns eine doppelte Intensivbesetzung (Schichtwechsel) und wir konnten uns mit sechs Leuten abwechseln. Norbert hatte in Millisekunden sämtliche Katheter in sämtlichen vorhandenen und nicht vorhandenen Körperöffnungen und es lief eine Reanimation nach Lehrbuch, das ERC wäre stolz auf uns gewesen. Im Notfallecho sah man einen riesengroßen rechten Ventrikel, die Klinik und die Anamnese ließen nur einen Schluss zu > Rescuelyse. Dabei wird ein Medikament gegeben, was ca. 1000€ kostet dafür aber auch Blutgerinnsel auflösen kann und zwar pronto. Dafür kann man dann auch mal 1000€ nehmen.
Wir haben Norbert 60 Minuten reanimiert, danach gekühlt (schützt das Gehrin), aufgewärmt und nach zwei Tagen den Beatmungsschlauch entfernt. Am vierten Tag konnte er die Intensivstation verlassen, ging direkt in die Reha (mit Marcumar, einem Blutverdünnungsmittel) und war schon bei der Verlegung ohne erkennbare, neurologische Defizite. Kein Hirnödem, keine Wortfindungsstörungen, keine Schluckstörungen, Norbert war komplett der alte! Und wollte erstmal nen Kaffee.
Leider haben wir Norbert nie mehr wiedergesehen, eine Intensivschwester traf ihn beim einkaufen.
Ich glaube, er war sich nie darüber bewusst, wie viel Glück er gehabt hat. Wäre er auf der Wiese im Park reanimationspflichtig geworden, er wäre wahrscheinlich ein Wachkomapatient. Wenn überhaupt.

Norbert blieb in drei Jahren Tätigkeit auf dieser Intensivstation der einzige Patient den ich erlebte, der eine Reanimation ohne neurologisches Defizit überlebte und wieder ohne Abstriche ganz der alte wurde.

Regelrechter Verlauf.

Auf Erwins Nachttisch steht ein Foto wie er im karierten Kurzarmhemd in geselliger Runde dem Fotografen zuprostet. Ein Mensch mit Mimik, Charakter, Ausstrahlung und Seele.
Erwin ist so der Typ alter Herr der seine Flaschen getrennt und gerne auch einzeln zum Glascontainer bringt. Der Typ, dem seine Frau die Kleidung nicht rauslegen muss weil es sowieso immer auf ein kariertes Hemd mit Hosen aus dem blassbunten Graufarbenspektrum hinausläuft. Der Typ Mann der bis vor ein paar Jahren mit dem Kurzhaardackel (Rassehund!) spazieren gegangen ist und abends die 6m²-Rasenfläche des Gemeinschaftsgrundstücks vor dem 6-Parteien-Mehrfamilienhaus mit Wasser sprengt.
In den letzten Wochen kam es wiederholt vor, dass Erwin sich bei der Gartenarbeit setzen musste. Die Pumpe. Zwei Mal wurde er sogar bewusstlos. Jaja, sowas passiert sagt Erwin. Wahrscheinlich zu wenig getrunken. Der Hausarzt stellt eine schwere Herzfunktionsstörung fest, weitere Untersuchungen ergaben eine Auswurfleistung von nur noch 5%. Für sich genommen nicht mit dem Leben vereinbar, allerhöchstens durch ganz langsame Gewöhnung an so ein schlecht funktionierendes Herz.
Die Ursache ist eine Aortenklappeninsuffizienz, eine große Herzklappe die eigentlich wie ein Ventil Blut nur in eine Richtung durchlässt aber bei Erwin jetzt offen wie ein Scheunentor stand und das Blut, welches gerade aus dem Herzen in die Hauptschlagader gepumpt wurde sofort wieder ins Herz zurückströmen lässt. Effektiv wird dadurch nur noch sehr wenig Blut in den Körper gepumpt, bei Erwin noch 5%. Normal wären >55%. Bei Anstrengung kann das dazu führen, dass einem auch schon mal schwarz vor Augen wird.
Erwin entschied sich für die Operation. So wie fast alle traf er keine Vorsorge. Mit 75 Jahren stand er ja eigentlich in Saft und Kraft, da muss man sich um solche Dinge keine Gedanken machen.
Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung, Patientenverfügung, Testament. Bei Erwin kam es nach der operativen Aortenklappenrekonstruktion (Wiederherstellung der großen Herzklappe) am 1. Tag nach der OP zu einer Nahtinsuffizienz mit Nachblutung. Erwins Herz wurde schnell schwach, Erwin wurde reanimiert, kam notfallmäßig in den OP, wurde mehrere Tage beatmet, die Nieren setzten aus, die Lunge verschlechterte sich, eine künstliche Dialyse wurde nötig, Erwin wurde nicht richtig wach, eine Beatmung wurde über einen Luftröhrenschnitt fortgesetzt, die Tage gingen ins Land, jeden Tag eine neue Komplikation, irgendwann Stagnation, Erwin blickte nun an die Decke.
Der Pat. solle zur heimatnahen Therapie verlegt werden war die offizielle Begründung. Seine Frau sei ja so schlecht mobil. Die Herzklinik wollte ihn nicht länger behalten. Klar, man benötigt neue Betten, neue Patienten, neue Operationen, Kapazitäten braucht das Land.
Für Erwin änderte sich die Decke von glatt verputzt auf gelöchert.
Der Neurologe hat ihn heute besucht, meinte Erwin würde völlig adäquat reagieren. Das meint, dass er die erwartbaren Reaktionen auf Aufforderung zeigt. Von uns, den behandelnden Ärzten der Intensivstation kann das keiner bestätigten, weil Erwin für unser Verständnis immer nur an die Decke schaut, ziemlich egal was man macht. Erwin und seine Frau sind von einem regelrechten Verlauf ausgegangen. Alles wird gut gehen haben die Ärzte gesagt. Dann sind sie bald wieder zuhause.
Erwin wird nie wieder seinen Rasen sprengen. Erwin wurde für einen Heimbeatmungsplatz angemeldet. Kein Rehapotential, das CCT (Röntgenschichtuntersuchung des Schädels) zeigt einen großen Schaden, am ehesten im Rahmen der Reanimation nach der zweiten OP. Jetzt wird nach einem Platz gesucht wo beatmete Patienten gepflegt werden. Bis zum Ende.

Annotation:
Ich kann nur immer wieder betonen wie wichtig es ist, für den Fall der Fälle vorzusorgen. Ein geplatztes Blutgerinnsel im Kopf, ein schwerer Autounfall, ein Darmverschluss mit kompliziertem, intensivmedizinischem Verlauf. Auch jungen Menschen kann sehr schnell, sehr schlimmes passieren und es gehört zu den Pflichten eines jeden Menschen sich mit solchen Eventualitäten auseinanderzusetzen. Dafür braucht es keine vorgefertigten Standardtexte. Im Gegenteil! Schreibt im Klartext auf, was ihr wünscht, was nicht. Was ihr bei anderen erlebt habt, was ihr für Euch wollt und was nicht und wer im Fall eines Falles Euch gesetzlich vertreten darf. Das kann und soll am bestene in eigenen Worten formuliert werden.
Es würde für uns so vieles vereinfachen.