Intubieren leicht gemacht – 3 Tipps und ein Trick wie es mit dem Atemweg klappt (Teil 1)

So, der Google-Eintrag wäre mir mit der Überschrift sicher 😉

Der folgende Eintrag ist sehr fachspezifisch und richtet sich daher primär auch an Fachpublikum.

3 todsichere Tipps wie die Intubation fast immer gelingt:
1) Schokokuchen backen
2) Anästhesie anrufen und fragen ob die es mal eben machen können
3) entspannt zugucken, hinterher gemeinsam den Kuchen vernaschen und den gelungen Plan feiern

Das Intubieren, also die Sicherung des Atemwegs über die Einlage eines sgn. Endotrachealtubus in die Luftröhre wird von manchen Anästhesisten als der heilige Gral ihres Fachs gehütet. Es wird in Anwesenheit fachfremder Mitarbeiter (Praktikant, Internist, Rettungsassistent…) stets ein großes Buhai darum gemacht. Furchtbar kompliziert, kann als Nicht-Anästhesist quasi nicht klappen, man braucht 3 Trilliarden Inkubationen um den einfachen Atemweg zu beherrschen… ist klar.

Ich sage immer – die Intubation als handwerkliche Fähigkeit kann man einem Toastbrot beibringen, das Toastbrot muss es nur 1000 Mal machen. Ja, es ist einfach eine Übungssache. Man braucht für eine optimierte Laryngoskopie und die erfolgreiche Intubation noch nicht mal ein Medizinstudium.
Das eigentliche Problem (hört hört!) ist ein ganz anderes. Die Patienten sterben nämlich lange bevor sich der Hobby-Intubateur/Intubateuse an die Stimmritzen machen kann. Der Patient hat zu wenig Schlafmittel, kein Relaxans, vielleicht auch zu wenig Schmerzmittel und dann fängt er an zu würgen und übergibt sich. Der Sauger ist nicht vorbereitet (wer hat heute den Zimmer-Check gemacht?? Da war doch alles abgehakt?), der Patient aspiriert.
Oder er hat zu viel Schlafmittel/Schmerzmittel und die Katecholamine laufen nicht mit. Dann ist kein Arterenol aufgezogen, der Patient wird langsam, bleibt stehen, es wird reanimiert.
Manni der LKW-Fahrer stemmt die Hände in die Hüfte und sagt – na, merkste watt?
Die Intubation ist deshalb so ein risikoreiches und minenübersätes Kampffeld weil es so viele Fallstricke drum herum gibt.

Die Patienten die auf der Intensivstation oder im Rettungsdienst wirklich intubationspflichtig sind oder intubationspflichtig gemacht werden sind wirklich krank. Wenn die einen Tubus brauchen, dann brauchen die einen Tubus. Ein Nicht-gelingen der Intubation ist fast regelhaft mit dem Ableben oder einer Reanimationssituation verbunden.
Das bedeutet maximalen Stress bei allen Beteiligten. Wenn man dann nicht optimal vorbereitet ist, kann das Projekt nur scheitern.

Mein Rat daher: macht eine Checkliste, bereitet Euch vor, entwickelt einen Plan B, bereitet diesen auch vor, kommuniziert miteinander.
Oder so:

1) Plan mit allen (Pflege/Rettungsdienst) kommunizieren
2) Plan vorbereiten (der eingesprühte Tubus nebst Laryngoskop ist kein vorbereiteter Plan!)
3) Plan B (z.B. Larynxtubus! Larynxtubus! Larynxtubus!!) mit allen kommunizieren
4) Plan B vorbereiten
5) Kommunikation!

Über allem steht:
Überleben geht vor Analgesie geht vor Amnesie geht vor Narkose!

Zur Vorbereitung empfehle ich:

  • zwei sichere, periphere VENENZUGÄNGE, 500ml Vollelektrolytlösung rasch infundieren
  • Patient kopfwärts ziehen, LAGERUNG optimieren!, Intubationskissen ggf. Handschuhbox unter den Kopf, Kopfteil erhöhen
  • Zahnersatz / Kaugummi o.ä. raus
  • Monitoring mit PULSOXYMETRIE (Ton an!), EKG, NIBP (1-minütlich!) oder„Radialis-Monitoring“ per Hand durch Assistenz, CO2-Sensor bereit
  • ABSAUGUNG rechts und LARYNGOSKOP mit Spatel links vom Kopf des Patienten griffbereit, Stethoskop vorhanden
  • Ileus? Dann MAGENSONDE legen und unter Sog entfernen
  • Endotrachealtubus (+ eine Größe kleiner) & Führungsstab / Gum-elastic-Bougie & Blockerspritze vorhanden
  • RRsys < 100mmHg vor Intubation dann jetzt präemptiveSTABILISIERUNG mit laufendem NA-Perfusor
    • Beatmungsbeutel mit Reservoir, O2-Fluss maximal
    • PRÄOXYGENIERUNG, ggf. CPAP, > 3 tiefe Atemzüge
    • Intubationsplan und -procedere im TEAM kommuniziert• PLAN B : Guedel / Wendeltubus, Larynxtubus / Intubations-LMA vorhanden und„Plan B“ mit dem Team kommunizieren!
  • Medikamente spritzen in der Reihenfolge:
  • Analgetikum (wirken lassen) > Sedativum > Relaxans > 20ml NaCl-Bolus hinterher >  Intubation & Blockung
  • Auskultation (Epigastrium dann infraclaviculär re. & li.)
  • kommt CO2?
  • Fixierung, ggf. Bronchoskopie / Sekretfalle

Und was nimmt man da so an Medikamenten Narkosearzt?
Zum Beispiel diese hier:

(Es handelt sich hier um einen VORSCHLAG! Medikation für Erwachsenen von ca. 70kgKG, ggf. individiuelle Dosisanpassung beachten!)

• Atropin, Akrinor und Noradrenalin (z.B. Arterenol) bereithalten ggf. präemptiv stabilisieren (s.o.)

• 20 mg Etomidat i.v. ODER 2 – 5 mg Midazolam (z.B. Dormicum)

• 150 mg Ketamin oder 75 mg Ketamin-S i.v.

• 70 mg Esmeron (oder 100mg Succinylcholin i.v. aber „Sux sucks“ und CAVE mit den vielen KI für Succi!)

Männer: Spatel Gr. 4, ETT 8.0, Eindringtiefe bei Zahnreihe 22cm Frauen: Spatel Gr. 3, ETT 7.0 Eindringtiefe bei Zahnreihe 20cm


Ihr seht, die eigentliche Intubation ist nur ein kleiner Beitrag zu einer sehr anspruchsvollen Prozedur. Das Begleitwerk, die Narkose, das richtige Katecholaminmanagement und natürlich die Therapie der Grunderkrankung ist ein hochkomplexer Vorgang. Und überall wo es komplex ist können sich Fehler und damit verbundene Gefahren einschleichen.
Mir ist kein Toastbrot bekannt, was diesen Themenkomplex sicher beherrscht und das ist auch gut so, somit haben wir von der Gas-Wasser-Drogen-Front auch weitere eine stabile Auftragslage.
In diesem Sinne, schlafen Sie gut,

der Narkosedoc

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10 Dinge die sie tun sollten, bevor sie operiert werden

OK, ich gebe zu, der Titel ist etwas reißerisch. Und eigentlich geht es auch nur um Kunden die elektiv, also geplant ins Krankenhaus aufgenommen werden.
Elektive OPs machen bei uns ca. 80% des OP-Programms aus. Leistenhernien, Gallenblasenentfernung, Fußumstellung, Hüft/Schulter/Knie-Prothesen und dergleichen mehr. Alles das sind planbare, nicht notfallmäßige Operationen.

  1. Duschen Sie sich. Gründlich. Mehrmals.
    Die sie behandelnden Ärzte arbeiten mit ihnen und ihrem Körper. Während Sie bei der OP schlafen müssen wir uns um ihren Körper kümmern. Glauben Sie es mir – nicht nur der Chirurg ist deutlich besser gelaunt wenn es nicht schon beim Abwaschen nach drei Wochen altem Schweiß stinkt!
    Wir erwarten von ihnen, dass Sie uns den gleichen Respekt entgegenbringen, den Sie auch von uns fordern.
    Davon ab werden Sie nach der Operation sicherlich die ersten ein oder zwei Tage nicht in die Dusche kommen – da lohnt es sich wenn man von bestehenden Hygienereserven zehren kann!
  2. Waschen Sie den Bauchnabel, die Füße, die Leiste und die Achselhöhle nochmal extra. 
    In der genannten Reihenfolge finden Sie die fürchterlichsten und abscheulichsten Hygieneprobleme. Was wir schon aus Bauchnäbeln herausfischen mussten entbehrt jeder Schilderung! Mehrere Blitzdings-Sitzungen waren nötig um diese Impressionen auszulöschen…
    Sie haben ein Interesse daran die Operation ohne eine Infektion zu überstehen. Die sicherste und beste Grundlage für einen problemlosen Heilungsverlauf.
    Sie wollen nicht die Patientin sein „die zwei Mal nach Hause geschickt wurde„…
  3. Nehmen Sie ein günstiges Uralt-Handy mit.
    Smartphones stellen nicht nur einen relevanten Gegenwert dar sondern bieten neben dem finanziellen auch oft einen erheblichen Verlust privater Daten. Eine Zeit lang wurden gerade auf unserer Privatstation bevorzugt Smartphones und auch Notebooks von Patienten gestohlen. Hier kann z.B. ein einfaches Schloss für eine Hand voll Euro helfen! Den Schlüssel dafür können Sie überall hin mitnehmen (oder z.B. mit Karabiner an der Hose befestigen).
    (http://www.ebay.de/bhp/laptop-schloss)
  4.  Lassen Sie Schmuck zuhause. 
    Eheringe, Klunker, Ohrringe und das ganze Geklimper – es kann nur geklaut werden. Es interessiert uns auch wirklich nicht, was Sie alles an Geschmeide besitzen. Ringe kann man übrigens mit Seife hervorragend abbekommen. Wenn alles nichts hilft, gibt es noch die „Fadenmethode“ – irgendwann bekommt man JEDEN Ring ab. (https://www.youtube.com/watch?v=9DkyioPrWNM)
  5. Notieren Sie sich ihre Fragen schriftlich. Vorher. 
    Gesprächszeit mit Ärzten ist kostbar, sie sollten Sie sinnvoll nutzen, wir tun es auch. Ein normaler Krankenhausarzt (Internist, Chirurg, Anästhesist) muss noch tausend andere Dinge mehr  am Tag tun weshalb die eigentliche Zeit pro Patient auf ein Minimum schrumpft. Ist so, würden wir auch gerne ändern, Hermann Gröhe eher nicht. Wenn Sie Fragen haben, notieren Sie diese auf einen Zettel und gehen Sie diese Fragen ganz konkret mit ihrem Arzt durch. Im Gespräch selber werden Sie sich sonst nicht an die Fragen erinnern und ärgern sich dann hinterher wenn Sie doch verpasst haben zu Fragen wann die Fäden denn entfernt werden müssen (in der Regel nach 10 Tagen…).
  6. Lassen Sie (wenn möglich) die Zähne im Zimmer. 
    OK, die Zähne die fest sind dürfen drin bleiben. Da erwarte ich jetzt auch keinen Aktionismus mit der Extraktionszange. Aber glauben Sie mir – mein Standardklientel hat keine Zähne mehr. Manchmal bin ich regelrecht irritiert wenn mich eine Raab-eske Kauleiste begrüßt. Es ist für mich wirklich und ehrlich völlig normal à la Inge Maisel begrüßt zu werden. Das nehme ich meist gar nicht mehr wahr. Ja, für Sie ist es tooootaaaal peinlich, sie werden sich die Hand vor den Mund halten und können sich kaum vorstellen, dass mir die fehlenden Zähne egal sind. Sie sind es. Sowas von.
  7. Verärgern Sie ihren Anästhesisten nicht durch die Präsentation ihrer neuen Vollprothese! 
    Immer wieder schaffen es Patienten irgendwelche Pflegekräfte zu überzeugen, dass Sie bei Prof. Hoppenstedt aber MIT! Zähnen in den OP durften. Ja, da musste man die Vollprothese nicht herausnehmen.
    Das Problem ist, dass die Zähne (sofern mit geringem Aufwand herausnehmbar, nicht irgendwelche Implantate) einer Vollprothese für die Narkose herausgenommen werden müssen. Es könnte sonst bei Einleitung der Narkose passieren, dass die Prothese oder Teile der Prothese hinten in den Hals fallen, den Atemweg verlegen und massive Probleme verursachen können. Alles schon passiert. Wenn ich aber die Zähne rausnehme bin ich als Anästhesist dafür verantwortlich. Und zwar ohne Versicherung. Keine Versicherung übernimmt den Schaden an einer Prothese wenn Sie durch unachtsame Handhabung des Anästhesisten verursacht wurde. Auch alles schon gehabt.
    Sie wollen einen gut gelaunten Anästhesisten – begrüßen Sie uns mit einem strahlenden, zahnlosen Lächeln!
  8. Machen Sie einen kurzen Zettel fertig mit den wichtigsten, medizinischen Informationen.
    Größe, Gewicht, Allergien, Vor-Operationen, eine Liste aktueller Diagnosen (Bluthochdruck, Diabetes…), aktuelle Medikamente sowie ggf. andere medizinische Besonderheiten (hatte schon mal diesen „Krankenhauskeim“) und das ganze noch in leserlich. Gerne auch mit Schreibmaschine! Glauben Sie es mir – Sie werden viele, viele Menschen glücklich machen. Mit einem Zettel, den Sie in fünf Minuten geschrieben haben. Ich sage jetzt schon mal – Danke!
  9. Packen Sie ein paar gut sitzende Ohrenstöpsel und eine Schlafmaske ein.
    Nicht nur auf der Intensivstation sondern auch auf der Normalstation pladdert die ganze Nacht eine Kakophonie aus Perfusoralarmen, Schmerzpumpengepiepse, automatisch öffnenden und RUMMS-zufallenden Türen vor sich hin. Sie brauchen den Schlaf – machen Sie es sich so bequem wie möglich. Ruhe und Dunkelheit sind schon mal eine gute Grundlage.
  10. Waschen Sie sich. Am Vorabend. Morgens vor der OP. Gründlich.
    Auch die Achseln, den Bauchnabel, die Füße und… ach ich sagte das bereits? OK, aber „10 Dinge“ klingt ja auch einfach besser als „9 Dinge…“