Was wollen wir heute feiern?

Heute ist in Amerika der Boss-Day. Da haben die braven Angestellten mal die Chance sich für „den netten und fairen Umgang, den ihnen Vorgesetzte im vergangenen Jahr haben angedeihen lassen“ (Quelle: wikipedia) bedanken zu können. Kein Scherz.
Heute ist auch der Tag des Brotes und der Weltbrottag schließt sich dem gleich mit an.
Vor allem ist aber heute der Welttag der Anäshtesie. Der ist immer am 16. Oktober weil heute vor 171 Jahren nämlich am 16. Oktober 1846 in Boston die erste öffentliche (!) Anästhesie mit Ether durchgeführt wurde. Tatsächlich wurde schon vier Jahre vorher nachweislich eine Anästhesie von Crawford Williamson Long durchgeführt. Warum er darüber nicht direkt 1842 berichtete ist mir völlig unerklärlich. Erst sieben Jahre später schrieb er einen Fachartikel über die schmerzfrei durchgeführte Operation mit dem Titel „An account of the first use of Sulphuric Ether by Inhalation as an Anaesthetic in Surgical Operations“.
Zwischenzeitlich hatten einige andere Zeitgenossen für sich beansprucht die Ersten gewesen zu sein, die eine Ethernarkose durchgeführt hätten. Aufgrund einer gut gehenden landärztlichen Praxis aber auch aus Zweifel darüber ob man das so reproduzieren können (?) habe er seine Beobachtungen nicht veröffentlicht. Alles schön detailliert (in englisch) beschrieben in dem passenderweise mit „Crawford W Long – still an enigma“ überschriebenen Artikel. Es bleibt ein Enigma, griechisch für Rätsel, ein Mysterium.
Es wäre also passender am 30. März (1842) als Weltanästhesietag zu zelebrieren. Das tut man auch – in Amerika – in Form des „Doctor’s day“ was ja so ähnlich ist.
Das wäre auch deswegen besser weil dann feiern wir nämlich schon 175 Jahre Narkose und das ist ein Jubiläum und darauf können wir uns jetzt alle Mal eine Flasche Lachgas aufmachen.

Mooooment.
Der wachsame Narkose-Nerd rückt die Hornbrille zurecht und möchte das Geschriebene von Seite 7 seiner anästhesiologischen Enzyklopädie aufmerksam machen.
Hätte man damals nämlich eine bessere Verbindung nach Japan gehabt – die Amerikaner hätten schon 38 Jahre vorher schmerzfrei operieren können!
Es war der Arzt Hanaoka Seichu der ein fast schon als komplex zu bezeichnendes Gebräu aus Atropin, Aconitin, Scopolamin und Angelicotoxin seinen Patienten verabreichte. Ein Höllengemisch! Alleine Aconitin. Ein aus dem blauen Eisenhut gewonnenes Alkaloid welches ein wesentlich stärkeres Toxin ist als Strychnin. Heidewitzka.
Die Mischung hat er nach probatorischer Applikation verschiedenartigster Substrate heimischer Gewächse zunächst an Tieren ausprobiert. Seine Mutter und seine Frau mussten dann für den Feinschliff der Rezeptur herhalten. Das blieb nicht ohne Kollateralschäden, seine Gemahlin erblindete dabei.
Der Mann musste es ja wissen, hatte er ja immerhin drei Monate Innere Medizin bei Meister Nangai und ein ganzes Jahr die Kunst der Chirurgie bei Meister Kenryo gelernt. Mehr brauchst Du nicht. 15 Monate breiteste medizinische Ausbildung und los geht das.
Immerhin hat er mit diesem Gehirnzellenmassaker die erste beglaubigte Anästhesie durchgeführt und direkt mal noch eine Mastektomie durchgeführt. Wer Innere, Chirurgie und Anästhesie kann, kann auch Gynäkologie. Merken wir uns also den 13. Oktober für nächstes Jahr schon mal vor!
Darauf einen Nihonshuu.
Prost!

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Mittendrin statt nur dabei – selber mal Notarzt sein

Vom zugucken lernt man ja gemeinhin wenig. Selber machen ist da schon sinnvoller. Deshalb dachte ich mir gibt es heute mal einen Fall den ich schildere und bei dem es mich interessieren würde wie Du handeln würdest.
Damit der eine nicht beim anderen abschreibst sich nicht beim anderen inspirieren lässt, sind die Kommentare ausnahmsweise geheim geschaltet. Ich werde in ein paar Tagen schreiben wie ich es gemacht habe.

Vor meinem Studium war ich der Meinung, dass ich mit der Kombination aus umfangreichem, theoretischem Wissen und dem sicheren Beherrschen praktischer Fähigkeiten alle medizinischen Probleme lösen können werde.
Das diese schwarz-weiße Vorstellung mehr dem Wunsch als der Wirklichkeit entsprach wurde mir noch während des Studiums bewusst. Medizin ist so unfassbar komplex dass immer wieder Situationen entstehen in denen all Dein Wissen und all Deine Fähigkeiten Dir doch nur die Wahl zwischen Wartburg und Trabbi übrig lassen.
Manchmal wird auch erst nach dem Tod eines Patienten klar, was man hätte anders oder sogar besser machen können.

Ich lese weiter viele Bücher, schaue mir Lectures und Videos an und besuche und veranstalte Workshops in der Hoffnung noch besser zu werden und knifflige Fragestellungen noch besser lösen zu können.
Um Euch zu verdeutlichen wie kompliziert es manchmal ist würde ich gerne ein What-would-you-do-Tutorial mit Euch machen. Notfallmedizin ist weit mehr als defibrillieren, intubieren und intraossieren 😉
Im folgenden geht es um Ethik, moralisches Handeln, Sozialdienst, Politik, Integration und Inklusion. Alles Dinge die ich auf der Universtität und in zahlreichen Praktika gelernt habe… nicht.
 

  1. August 2017 17:30 Uhr

Einsatzstichwort: Akute Dyspnoe, Kind tracheotomiert, 4 Monate, YILMAZ Aydin_Hochstraße 237-239, Einweiser vor Ort

Einsatzort ist ein Wohngebiet mit sehr hohen Hochhäusern. Die Hausnummer 237-239 ist ein cremefarbener Plattenbau, ca. 20-25 Stockwerke hoch. An der Haustür stehen ein paar interessierte Jugendliche, keiner ist über unsere Ankunft informiert oder weiß etwas von einem Notfall.
Wir suchen „Yilmaz“ auf den geschätzt 200 Klingelschildern. Es gibt mehrere mit Yilmaz. Wir sprechen die Jugendlichen an, dass wir ein Kind von Familie Yilmaz suchen, dass über einen Schlauch im Hals atmet. Tatsächlich weiß einer der Jungs Bescheid, er gibt uns den entscheidenden Tipp und schon sind wir im Aufzug.
Der Flur hat nochmal etwa zehn Türen, hier (!) macht sich nun tatsächlich jemand bemerkbar, die Tür ist auf. In der Wohnung treffen wir auf Frau Metler – sie gibt sich als Mitarbeiterin des Jugendamts aus. Anwesend ist auch ein junger Mann von 17 Jahren – der Bruder Sercan unserer Patientin.
Im Stilmix eines Kinder- und Jugendzimmers wohnt Sercan mit seiner kleinen Schwester Aydan. Aydan ist auch unsere Patientin, anders als auf der Meldung stellt sich heraus, dass sie nicht vier Monate sondern schon vier Jahre alt ist. Dafür sieht sie ungewöhnlich klein und zierlich aus, eher wie eine schmächtige Zweijährige. Der erste Eindruck sagt – hier ist jemand richtig krank. Die Wangen sind eingefallen, die Atmung über ein Tracheostoma sieht angestrengt aus, die Augenlider sind  schwach, Sercan wirkt müde. Sie atmet über ein Heimbeatmungsgerät im CPAP-Modus (eine Art Unterstützungsmodus, die Pat. „zieht“ Luft und das Gerät unterstützt sie ein bißchen so als wenn man bei sehr sehr starkem Wind an der See steht und den Mund gegen den Wind öffnet und einatmet, aber nur ein bißchen…). Ich erkläre Sercan, dass wir ein paar Untersuchungen machen müssen.
Das Pulsoxymeter zeigt einen SpO² von 89%, HF 129/min, RR 85/40. Recapzeit (mache ich immer, tut nicht weh und geht schnell) ist erwartungsgemäß bei über 2 Sekunden was höchst alarmierend ist denn bei Aydan sollte diese sogar unter einer Sekunde sein.
Ich versuche einmalig Sercan abzusaugen in der Hoffnung damit ihr Problem zu behen, kann aber kein Sekret gewinnen, das chirurgische Tracheostoma ist frei. ‚

Ich frage Sercan was passiert sei aber Sercan ist sehr aufgeregt und kann wenig berichten. Dafür erfahre ich mehr von Frau Metler. Frau Metler betreut die Familie Yilmaz seit einigen Jahren und weiß zu berichten, dass bei Aydan eine schwere Stoffwechselerkrankung vorliege, die Familie sei zuletzt erst vor drei Wochen aus der Klinik entlassen worden. Die Erkrankung sei nicht heilbar, weitere Therapieversuche hätten keine Aussicht auf Erfolg und die Entlassung sei auf Wunsch der Eltern erfolgt damit Aydan wenigstens zuhause im Kreis ihrer Familie sterben dürfe.

Es findet sich ein sehr ausführlicher Entlassungsbrief in welchem die infauste Prognose und die sehr geringe Lebenserwartung klar und deutlich benannt ist. Der Brief deckt sich mit den Angaben der Mitarbeiterin des Jugendamts, dass die Patientin auf Wunsch der Eltern zum Sterben in häuslicher Umgebung entlassen worden sei.
Aktuell sei die Mutter auf der Arbeit, sie stehe dort an sehr lauten Maschinen. Einen Anruf würde sie gar nicht hören, die Benutzung von Handys auf der Arbeit sei aber ohnehin verboten.
Der Vater sei mit einem weiteren Sohn in den Nachbarort zu einem Vorstellungsgespräch gefahren. Sercan sei beauftragt worden auf seine Schwester aufzupassen und falls irgendetwas sein soll, sollte er den Notarzt rufen.
Sercan hat mittlerweile gemerkt, dass mein Heilversuch des Absaugens ohne den ersehnten Heilungserfolg geblieben war. In seinem Gesicht wird Not jetzt durch zunehmende Angst ersetzt, was er uns auch mitteilt. Seine Schwester dürfe nicht jetzt sterben und schon gar nicht wenn seine Eltern nicht da sein. Außerdem müsse noch ein Imam gerufen werden und er könne ja seinen Vater nicht erreichen. Er macht mir glaubhaft war, dass sein Vater üble Dinge mit ihm anstellen würde wenn seine geliebte und einzige Tochter sterben würde ohne dass er den Notarzt gerufen habe. Sercan bittet darum, dass wir irgendwas machen damit Aydan überlebt.
Für eine telefonische Kontaktaufnahme und ein zeitaufwändiges fernmündliches Gespräch welches gegebenenfalls sogar erst übersetzt werden muss bleibt keine Zeit mehr. Aydan geht es jetzt richtig schlecht, die Sättigung ist jetzt bei 81%, es muss jetzt eine Entscheidung getroffen werden.

Was würdest Du tun?
Habe ich etwas vergessen, was Du noch dringend wissen musst um eine Entscheidung zu treffen?
Würdest Du vor Ort therapieren?
Würdest Du auch reanimieren?
Soll die Pat. transportiert werden oder lieber vor Ort bleiben?
Würdest Du Dich eher für eine Palliation also Sedierung ggf. Morphingabe entscheiden?

Aus Mohn kann man nicht nur Kuchen machen

Es ist jetzt ein paar Wochen her, dass ich als Notarzt zu einem Unfall in eine eher ländliche Gegend musste. Wir wurden vom bodengebundenen Notarzt nachgefordert zu einem Verkehrsunfall Roller gegen PKW. Es war noch einer von diesen relativ lauen Sommerabenden so dass man am RTW schon durch das noch geöffnete Fenster den bereits auf der Trage liegenden sich windenden Patienten schreiben hörte. Bei erster Inspektion eine offene Unterschekelfraktur beidseits, die waren wohl unter die Reifen gekommen.
Nach kurzer Begrüßung bat ich den HEMS er möge mir etwas Fentanyl aufziehen – auch um hier etwas Ruhe rein zu bekommen, eine normale Konversation war unter den Umständen kaum möglich. Als hätte ich den Beelzebub persönlich ausgepackt starrte mich die Besatzung des RTWs und der Notarzt an. FEN-TA-NYL??? Also das würde man hier nur sehr ungern sehen. Das wäre ja ein hochproblematisches Medikament und man würde hier ja doch andere Schmerzmittel bevorzugen… Dass ich bei meiner Antwort auf den sich seit mindestens 20 Minuten – wir wurden ja nachgefordert! –  krümmenden Patienten wies und sagte   „Ja, dann hätten Sie doch mal besser IRGENDeins ihrer bevorzugten Medikamente gegeben!“ brachte mir eine Beschwerde und eine Klarstellung gegenüber der Zentrale ein.
Der Notarzt hat es sich nicht nehmen lassen sich über uns bei der Filialleitung zu beschweren und holte auch nochmal ganz tief aus. Er hätte das ja auf dem Notarztkurs gelernt, dass das ein sehr gefährliches Medikament sei und dass dieses für die Schmerztherapie im Rettungsdienst völlig ungeeignet sei. Da frage ich mich allen Ernstes – wer erlaubt diesen Menschen Notärzte auszubilden? Und was empfehlen die dort auf diesem Kurs als Schmerzmittel der Wahl?
Was soll man bei einer offenen Unterschenkelfraktur als Schmerztherapie denn nehmen? Novaminsulfon und Co. verbieten sich von selbst, das ist inadäquat. Wir reden hier von Schmerzen, nicht von Wehwehchen. Piritramid? Befindet sich nicht auf dem Wagen. Bleibt noch Morphin.
Und dann soll ich eine Narkose mit Morphin einleiten? Dann werden 5 Ampulen à 10 mg Morphin  aufgezogen?
Wenn man keine Ahnung von einem Medikament hat lässt man besser die Finger davon. Einfache Regel. Ich mische auch keine Chemotherapien zusammen. Lehre bedeutet auch Verantwortung und ich halte es für verantwortungslos so auszubilden.
Aber wenn ich als Not(!)arzt den Piepser in die Hand nehme und mich bereit erkläre mit dem kleinen blinkenden Auto zum Notfallpatienten zu brausen dann muss ich doch einen Plan haben wie ich echte Schmerzen richtig lindern kann – die urälteste Berufung aller Mediziner!
Thomas Sydenham (lebte von 1624 – 1689) und gilt als „englischer Hippokrates“. Ein Arzt und Grundlagenforscher der unter anderm Erstbeschreiber der Chorea Minor ist schrieb:

„Ich kann nicht umhin, Gott für seine Güte zu danken, daß er der leidgeplagten Menschheit zur Linderung Opiate gegeben hat; kein anderes Mittel vermag mit einer gleichermaßen durchschlagenden Wirkung eine große Anzahl von Krankheiten erfolgreich zu behandeln oder sogar auszumerzen.“
Thomas Sydenham, 1624 – 1689

Was Thomas Sydenham hier so überschwänglich lobt nennt sich Opium, die Grundlage für unsere moderne Schmerztherapie. Opium ist Mohnsaft, gewonnen durch das Anritzen unreifer Samemkapseln des Schlafmohns.

Bereits 4000 vor (!) Christus wurde Schlafmohn zur Herstellung pharmazeutischer Produkte als Nutzpflanze eingesetzt. Es gilt als eine der ältesten Kulturpflanzen überhaupt.
Erst Jahrtausende später nämlich 1804 konnte Morphin (neben 37 anderen Alkaloiden) als eigene Substanz im Schlafmohnsaft isoliert werden.
Die Forschung machte große Fortschritte und dem natürlichen Opiat Morphin folgten die künstlich hergestellten Opioide.
Diese wuchsen nicht mehr in Pflanzen sondern in Reagenzgläsern. Dr. Paul Janssen war hier federführend. Sein Team erkannte das enorme Potenzial geringfügiger Modifikationen bekannter Wirkstoffe. Hierzu sei auch die überaus spannende Kurzbiografie von Dr. Paul Janssen empfohlen.
Dr. Paul Janssen gilt als der Thomas Edison der Medizin. Ein begnadeter, unermüdlich forschender Mediziner der in seiner Lebenszeit nicht nur etliche Male für den Nobelpreis nominiert wurde sondern auch hunderte Medikamente erfand.
Unter anderem Fentanyl (Durogesic), Piritramid (Dipidolor), Sufentanil (Sufenta) und Alfentanil (Rapifen). Das hat alles dieser eine Mann erfunden und das innerhalb kürzester Zeit.
Fentanyl, Sufentanil und Alfentanil sind allesamt künstliche Abkömmlinge des Opiums. Sie sind dem Opium ähnlich (-„id“) und wirken unterschiedlich stark.
Verglichen wird die analgetische Potenz – also die Wirkstärke des Schmerzmittels – mit Morphin. Morphin hat als Referenzsubstand die relative Potenz von 1.
Piritramid, gerne nach Operationen gegen Schmerzen eingesetzt hat zum Beispiel nur eine relative Potenz von 0,7. Tilidin hat sogar nur die relative Potenz von 0,1 (und wird in unserer Klinik auch aufgrund des erheblichen Missbrauchspotenzials gar nicht mehr verordnet).
Diamorphin – besser bekannt als Heroin – hat nur eine 2,5fache relative Potenz aber es berauscht in erheblichem Maß. Methadon – als Saft ein guter Ersatz zur Substitution von Heroinabhängigen – hat fast die gleiche realtive Potenz (2,0), aber es berauscht wesentlich weniger.

Und weil Junkies immer auf der Suche nach dem Rausch sind, dem neuen Kick, der einen Substanz – sprach sich irgendwann vor ein paar Jahren herum, dass man doch auch mal was anderes als Heroin versuchen könne. Andere waren auf der Suche nach Heroin und bekamen von ihrem Dealer alternativ  Fentanyl angeboten. Ein User beschreibt Fentanyl im Vergleich zu Heroin als „It’s like going from being slapped by a pillow to hit by a train“.
Wer damit anfing und warum man auf Fentanyl kam, dazu gibt es verschiedene Theorien. Fakt ist, dass Fentanyl den nordamerikanischen Drogenmarkt überschwemmt, Eltern, PilotenKünstler (Prince) und tausende andere getötet hat und über Großbritannien nach Europa und mittlerweile in Bayern angekommen ist.
Ein riesengroßes Problem was auf uns zurollt und in den USA bereits zum nationalen Notfall erklärt wurde.
Das – ist brandgefährlich.
Nicht die Schmerztherapie im Rettungsdienst.
Die Anwendung eines hochpotenten Analgetikums durch hochqualifiziertes Personal. Das ist etwas wovor man Respekt haben sollte, wofür wir ausgebildet wurden und zu deren Anwendung unserer Heilkünste wir gegenüber unseren Patienten verpflichtet sind. Hui, da war sie – die große moralische Keule.
Meine Erfahrung ist im übrigen, dass ein Patient mit einer solchen Schmerzquelle nach adäquater Gabe von Fentanyl immer noch genügend Atemantrieb hat. Eine Narkose und Atemwegssicherung ist in den seltensten Fällen wirklich nötig – muss aber natürlich vorgehalten werden.

In der Anästhesie setzen wir Fentanyl intravenös eigentlich nur während einer Operation ein um Patienten wirklich komplett schmerzfrei zu machen. Es wirkt etwa 120 mal stärker als Morphin weshalb nach der Gabe einer entsprechenden Menge Fentanyls eine Atemwegssicherung bereit stehen und der Patient beatmet werden muss.
Im Rahmen spezieller schmerztherapeutischer Programme erhalten Patienten Schmerzpflaster mit Fentanyl. Diese werden aufgeklebt und geben den Wirkstoff kontinuierlich über mehrere Tage über die Haut ab.
Irgendjemand fing dann mal damit an diese gebrauchten Pflaster aus dem Müll zu fischen, auszukochen und den Sud zu spritzen.
Als wäre das alles nicht schon furchtbar genug legen die Dealer noch einen drauf. Sie haben die relative Potenz für sich entdeckt. Wenn ein Wirkstoff 120 mal stärker wirkt brauche ich nur noch 1/120stel der Menge für die gleiche Wirkung. Kokain wird grammweise verkauft, Heroin ebenfalls.
Fentanyl wird Milligrammweise verkauft. Weil es aber immer noch ein bißchen extremer geht wird neuerdings Carfentanyl vermischt. Carfentanyl hat eine relative Potenz von 10.000! Es wird in der Humanmedizin nicht eingesetzt weil es nicht sinnvoll zu verdünnen ist. In der Tiermedizin wird es (als Wildnil) zur Betäubung von Großtieren wie Eisbären und Löwen eingesetzt.
Und dieses veterinärmedizinische Turboanalgetikum mixen findige Dealer jetzt dem Fentanyl bei. Ein einziges Milligram Carfentanyl reicht für hunderte bis tausende Einheiten die an Drogenabhängige weiterverkauft werden können.
In seiner Potenz schlummert aber auch die Gefahr. Carfentanyl ist so potent, dass bereits wenige Mikrogramm in der Luft ausreichen um eine entsprechende Wirkung zu entfalten.
Im Klartext – das Pulver ist so stark, dass bereits eine normale Umfeldkontamination von Gepäck oder ähnlichem hochgefährlich ist. Es soll schon Drogenfahnder gegeben haben die bereits von der Berührung lebensgefährlich erkrankten. Und Drogenhunde die sich im wahrsten Sinne des Wortes fast zu Tode geschnüffelt haben.
In Amerika wird Carfentanyl mittlerweile nicht mehr nur als Droge, sondern als Kampfstoff geführt. Das passt auch ganz gut. Bei der Befreiung der Geiseln des Überfalls auf das Moskauer Dubrowka-Theater 2002 wurden die Geiselnehmer wahrscheinlich mit einem Carfentanylgemisch betäubt. Genau weiß man es nicht.
Leider starben auch 130 Geiseln, 125 davon durch die möglicherweise unzureichende medizinische Versorgung. Die Geiseln waren durch das Carfentanylaerosol wahrscheinlich schlicht apnoeisch geworden, eine simple Maskenbeatmung hätte diese Leute vielleicht überleben lassen.
Oder Naloxon. Das gibt es mittlerweile auch als Spray. Wegen der Hunde. 

Ach ja, erwähnen sollte man noch Ohmefentanyl (von „Oh my god“-Fentanyl?). Es hat die 30.000 fache relative Potenz und gilt als das stärkste Opioid.
Nur dass keiner sagt ich hätte nichts gesagt.

Nachtlager

Waltraud war die breite Treppe die zu ihrer kleinen Wohnung ins Obergeschoss führte  in den letzten 52 Jahren sicher tausende Male rauf und runter gegangen. Anfangs noch mit den Kindern um sie zum Schulbus zu bringen, später dann um die Kinder zum Auto zu bringen und zum einkaufen und um den Müll rauszubringen und um im Keller Wäsche zu waschen. In den letzten Jahren dann immer häufiger um die Enkel nach einem Besuch zu verabschieden.

Damals – als die Kinder noch zum Schulbus gingen – baute man Treppen wieder mit großen Steinplatten die quer verlegt wurden, man konnte mit den Händen nicht gleichzeitig das Treppengeländer und die Wand berühren, so breit waren die Treppen. In der Nachkriegszeit war hier die Übergangsverwaltung der amerikanischen Streitkräfte untergebracht. Gegenüber wurde die erste Feuerwache der Stadt untergebracht. Als Waltraud und Gerrit die Wohnung im Obergeschoss zugesagt bekamen war die Freude groß, Wohnraum war knapp, da wurde auch eine eigentlich als Büro gedachte Unterkunft gefeiert wie ein Lottogewinn. Zu Waltraud und Gerrit kamen Bernd und Karsten. Zu den spärlichen 38m2 kamen weitere 43m2 in Form eines Durchbruchs zur Nachbarwohnung und Moderninisierung hinzu.
Die gegenüberliegende Feuerwach wurde ebenfalls ausgebaut, ein großer zentraler Turm und rechts und links mehr als 15 groß nummerierte Ausfahrten. Eine Tauchergruppe, etliche Spezialfahrzeuge, ein Schlauchboot und unzählige Rettungswagen gehörten zur Ausstattung.

Die Enkel waren immer gerne bei Oma Walli, am Küchenfenster stehend konnte man gut sehen welche Fahrzeuge gerade zum Einsatz los sausten. Die Feuerwehr mit Blaulicht und Sirene und die Enkel mit einem Eis in der Hand.
Nebenan begann die Stadtpromenade mit den Biergärten. Am Wochenende war es da immer sehr voll, die Menschen waren gerne draußen und konnten das Leben genießen.
Waltraud hatte große Ehrfurcht vor den Feuerwehrleuten die Tag und Nacht, bei Regen und Schnee ausrückten. Egal ob Feiertag, WM-Finale oder 37 Grad im Schatten – die Frauen und Männer von der Feuerwehr rückten aus wann immer gerade Leben gerettet werden mussten. Kaum verging mal eine Stunde ohne einen Einsatz.

Als Waltraud nach dem Gottesdienst gegen Sonntagmittag nach Hause kam kochten die Kartoffeln bereits eine ganze Weile. Es sollte Bierfleisch mit Apfelscheiben geben, dafür braucht man Äpfel und Äpfel gab es im Keller.
Waltraud ging die Treppe runter, so wie sie die Treppe in den letzten 51 Jahren ihres Lebens unzählige Male herunterging. Es müssen Millimeter gewesen sein die sie den Fuß zu weit nach vorne setzte aber diese Millimeter reichten um in Millisekunden den Halt zu verlieren. Sie rutschte weg, knallte mit dem Hüftknochen auf den Steintreppen auf und kam zum liegen. Für einen Moment war es sehr still, dann kam Gerrit zur Hilfe.

Hilfe wäre jetzt das Stichwort gewesen. Ein Anruf bei der 112 und ein signalfarbener Trupp hätte Waltraud die Treppe runtergetragen und ins Krankenhaus gebracht.
Es war aber ja Sonntagmittag und irgendwann sollten die Feuerwehrleute sich ja auch mal ausruhen können. Darin waren sich Waltraud und Gerrit einig, nein, so schlecht ginge es ihr ja nun nicht.
Gerrit holte ihr erstmal eine Decke, die Steintreppe war doch recht kühl. Und die Kartoffeln waren auch gar, die gab es jetzt mit Bierfleisch ohne Apfelscheiben. Abends waren sogar noch ein paar Reste übrig, auch die aßen sie.
Zwischendurch hörten sie den Alarm, bestimmt ging es da um Leben und Tod. Klar, da muss man anrufen, das geht ja nicht anders. Gerrit polsterte seine Waltraud mit mehreren Kissen so, dass sie etwas besser liegen konnte.
Er brachte ihr eine Lampe und ein paar ihrer Bücher so dass sie etwas lesen konnte.

Mein Melder löste am Montagmorgen aus mit:
„Einsatz, Notarzt, Sondersignal. Nachforderung Schmerztherapie. W. G. Schmellkers, Florianstraße 21, Großtstadt,
ENR #42842 8:12“
Beim Einsatzstichwort „Schmerztherapie“ ist für gewöhnlich ein Rettungswagen bereits vor Ort, auch ein Zugang liegt meist schon und ich habe dann die dankbare Aufgabe den Patienten schmerzfrei spritzen zu dürfen oder auch eine Kurznarkose zu machen um die Patienten mobilisieren zu können. Mir bot sich ein reichlich skurriles Bild. Diese ältere Dame, stabilisiert in einem Berg von Kissen und Decken. Augenscheinlich war sie nicht erst vor einer Stunde gestürzt.
Nach dem üblichen Dialog aus warum-ham-se-denn-nich-eher und wir-kommen-doch-gerne blieben wir zwischen Scham und Verwunderung alleine mit unseren Gedanken.
Wie selbstlos muss ein Mensch denken, dass er sich und seine Schmerzen einer extrem unangenehmen Oberschenkelhalsfraktur als so unwichtig erachtet, dass er nicht um Hilfe ruft? Zumal die Hilfe doch direkt gegenüber war, quasi in Rufweite!

Und uns allen fielen spontan zwanzig sinnfreie Einsätze ein, bei denen Anrufer aus Unwissen, Absicht oder Langeweile für unnütze Arbeit und Ressourcenverschwendung gesorgt haben.
Zwanzig Einsätze, alleine in der letzten Woche.

http://www.spiegel.de/panorama/110-und-112-missbrauch-von-notrufen-nimmt-zu-a-1164711.html

78, 21, Rest.

Luft besteht zum Großteil (78%) aus Stickstoff. Ein wichtiges Trägergas welches von unseren Lungen zwar eingeatmet aber nicht in die Blutbahn aufgenommen wird. Es stabilisiert gewissermaßen unsere Bronchien und verhindert einen Totalkollaps.
Dann kommt Sauerstoff mit ca. 21%. Mehr als genug zum Leben.
Argon macht knapp 0,9% aus und der Rest sind Spurenelemente, Edelgase und ein Hauch Kohlendioxid – also known as world famous CO2.
Wenn wir die Luft ausatmen ist immer noch gleich viel Stickstoff drin (passiert ja nix damit), aber nur noch ca. 16% Sauerstoff, dafür etwa 4-5% Kohlendioxid.

Das sind Basics. 78%, 21%, 1%.
Sowas sollte jeder in der Vitalparametermedizin tätige Mensch drauf haben. Damit schließe ich die Pflegekräfte in der Anästhesie aber auch und insbesondere die Rettungsassistenten und natürlich die Ärzte mit ein.
Aktuell haben wir einen Praktikanten vom Rettungsdienst hier, Maurice. Der Junge ist sehr interessiert, vor allem an seinem Smartphone und den bunten Bällen die er dort traktiert. Erklärt man ihm was kommt meistens als Antwort etwas in der Art, dass er das irgendwo schon mal gesehen oder gehört habe und überhaupt.
Da habe ich grundsätzlich kein Problem mit, ich muss mich nicht aufzwingen. Wir waren nun in der Einleitung eines sehr kranken Patienten der sauerstoffpflichtig von der Intensivstation kam und Maurice wurde von der mir zugeteilten Pflegekraft namens Uwe gefragt wieso der denn Sauerstoff bekäme und ob denn in der Atmosphäre nicht schon genug Sauerstoff drin sei.
Maurice guckte.
Uwe wollte was über die normale Luft und die Anteile der enthaltenen Gase wissen. 78, 21, 1, ihr kennt das jetzt.
Maurice hörte interessiert zu – immerhin.
Wir ließen das ganze sacken und gingen fröhlich unseres Weges.

Nächster Tag.
Maurice.
In meiner Einleitung.
Mit Uwe.
„Maurice, jetzt sag doch nochmal schnell wie das mit der Zusammensetzung der Luft ist.“
Maurice guckte. Es kam nichts (gehaltvolles).
Mir war die Situation unangenehm. Wie konnte er das vergessen haben? Oder hat er es verdrängt? Hat er uns nicht verstanden?
Aber was war hier eigentlich das Problem?
Ich hatte Verständnis für ihn, die ganze Situation war ja auch sicher sehr aufregend, alles neue Eindrücke, der OP, das Blut, wir kennen das. Außerdem war ich mir sicher, dass hier jemand ganz am Anfang seines vielversprechenden Weges war – da wollnwama nett sein.
Uwe erklärte nochmal die Zusammensetzung der Luft, ich kam mir vor als würde ich die dritte Wiederholung einer Sendung mit der Maus schauen.
Wenn Maurice jetzt am Anfang seines Weges stehen würde, dann wäre das sicher auch nochmal was anderes. Maurice war aber gerade mitten in den Vorbereitungen für die Abschlussprüfungen seiner zweijährigen Ausbildung (noch zum RA). Ich frage mich allen Ernstes wie er so weit gekommen ist?
In den Zwischenzeilen des dahinplätschernden Narkosetages wird an der einen oder anderen Stelle auch mehr als deutlich welche teils eklatanten Wissenslücken noch zu schließen sind.

Manchmal schreibe ich hier von wahren Begebenheiten und dann regnet es Kritik von  daskönnejasoallesnichtsein und erübertreibtmalwieder. All denen die nicht im verrückten Alltag des Rettungsdienstes oder in dem Wahnsinn der Klinik zuhause sind sei gesagt – das kann man sich nicht ausdenken. Der reale Irrsinn ist so unrealistisch, dass jedem Drehbuchautor das liebevoll gescriptete Tagwerk um die Ohren gehauen würde.

Wenn ich jetzt berichte, dass Uwe es nicht lassen konnte und Maurice am dritten Tag zum dritten Mal in Folge nach den drei (!) Anteilen der uns umgebenden Raumluft fragte dann macht der obere Absatz Sinn. It’s funny because it’s true
Mir wäre das ja zu peinlich gewesen, Uwe nicht. Der wollte es wissen. Er behielt recht. Maurice schaute uns mit großen Augen fragend an. Er bekam keine Antwort mehr. Uwe hatte ihn aufgegeben und wer will ihm das verübeln?

Ich war bisher immer der Meinung, dass Wissen und wissenschaftliche Erkenntnisse jedem vermittelbar sind. Ich dachte es sei nur eine Frage der passenden Didaktik oder gegebenenfalls der reduzierten Sprechgeschwindigkeit gewürzt mit ausreichend Wiederholungen – irgendwann würde es jeder verstehen.
Jetzt wo ich auch ausbilde, unterrichte und gelegentlich auch an Prüfungen teilnehme sehe ich das anders. Ich glaube sehr wohl, dass es Menschen gibt bei denen all dies Entgegenkommen nicht von einem (Lern-)Erfolg gekrönt sein wird.
Das darf ja auch alles so sein, ich will das auch gar nicht groß kritisieren. Der Junge wird es auch sonst im Leben nicht einfach (gehabt) haben. Ich muss auch sagen, dass mir noch nie im Rettungsdienst jemand untergekommen ist der/die so schlecht ausgebildet gewesen wäre. Klar gibt es Unterschiede, genauso wie bei den Notärzten, Bankkaufleuten und Hausmeistern.
Es wird sich ja trotzdem irgendwann für jeden und jede die geeignete Ausbildung oder ein passender Job finden. Ob es für Maurice am Ende der Rettungsassistent wurde, weiß ich nicht.
Ich bin noch einige Zeit in diesem Kreis als Notarzt gefahren, Maurice habe ich zumindest auf dem RTW nicht angetroffen.

Karsten, 52 J.

Karsten ist ein Macher. Das sieht man an seiner Statur, das hört man wenn er redet. Eine tiefe Stimme von einem Typen der im Business die Ansagen macht, der den man nach vorne schickt wenn es in unbequeme Vertragsverhandlungen geht.
Karsten hat immer Gas gegeben, sein Leben lang.
Mittlere Reife mit gutem Abschluss, Ausbildung zum Einzelhandelskaufmann, in der Abendschule das Fachabi nachgeholt, dann ein berufsbegleitendes Studium, ab in die Selbständigkeit, mittlerweile Geschäftsführer eines mittelständischen Unternehmens im Finanzberatungssektor mit 35 Angestellten.
Karsten hatte sich alles selbst aufgebaut, ohne Fleiß kein Preis. Klar war da auch Stress bei. Es gab sogar mal eine Phase in der er geraucht hat, aber das ist mittlerweile verjährt. Für Sport war nie Zeit übrig, wie soll man das in einer 60-Stunden-Arbeitswoche noch unterbringen.
Im Moment hatte er auch noch mit zwei Prozessen vor dem Arbeitsgericht zu tun. Klare Sache eigentlich aber irgendwie doch zusätzliche Arbeit und auch eine psychische Belastung. Das machte ihm doch seit einiger Zeit Druck in der Brust. Die Schmerzen waren auch im Rücken, das kam aber sicher auch vom stundenlangen sitzen am Schreibtisch.
Irgendwann Anfang Mai wurde es dann wirklich unangenehm. Schon morgens ging es mit den Rückenschmerzen los, er war nur noch stundenweise beschwerdefrei. Seine Sekretärin musste ihm online erstmal einen Hausarzt raussuchen, Krankmeldungen hatte er als selbständiger Unternehmer bisher nie benötigt. So bekam er am Folgetag auch direkt einen Termin und stellte sich bei eben jenem Hausarzt vor.
Herr Jacobs praktizierte als überdurchschnittlich beliebter Arzt seit über 35 Jahren in einer von drei allgemeinmedizinischen Praxen im Ort. Eigentlich hätte er vor fünf Jahren in Rente gehen sollen. Letztlich beugte er sich immer wieder dem Wunsch und verlängerte so von Jahr zu Jahr.
Herr Jacobs lernte Karsten am nächsten Tag als sogenannten Akutpatienten kennen. Die FMFA notierte was von „Rückenschmerzen“. Karsten füllte den Anamnesebogen gewissenhaft aus, 190cm bei 105kg Körpergewicht, Ex-Raucher mit 30 packyears, als Kind Mandel-OP, Pollenallergie. Aktuelle Beschwerden – Druck auf der Brust, Rückenschmerzen.
Nach einer kurzen Untersuchung und einem erläuternden Gespräch stellte Herr Jacobs eine Überweisung zum Radiologen aus. Die Schmerzen kommen sicher vom Rücken, bestimmt ein Bandscheibenvorfall, jaja die viele Arbeit am Schreibtisch, ein CT würde Klarheit bringen. Ein Rezept für Voltaren gab es noch dazu, gute Besserung, bis bald.
Obwohl nur ein CT und kein MRT musste Karsten noch sechs Wochen auf den Termin für das CT warten. Nach drei Wochen ging Karsten an einem Montag erneut zu seinem neuen Hausarzt. Herr Jacobs rief in der radiologischen Praxis an und bat um einen eheren Termin, ja man könne ihn Ende der Woche dazwischennehmen, Freitag sei in Ordnung, nehmen Sie solange bei Bedarf zusätzlich Novalgin.
Am Donnerstagabend hielt Karsten es nicht mehr aus. Er schwitzte vor Schmerzen und wurde unruhig. Zur großen Verwunderung seiner Frau fuhr Karsten ins örtliche 300-Betten-Krankenhaus und stellte sich in der Ambulanz vor. Hier wurde Karsten glücklicherweise nicht der Chirurgie (wegen Rücken) sondern der Inneren Medizin (wegen Brust) zugeführt.
Die aufnehmende Ärztin nahm den Patienten auf, es wurde ein EKG gemacht (selbst der Haustechniker der ein Steckdose in der Ambulanz wechselt bekommt ein EKG gemacht), nahm Herzenzyme ab und nahm Karsten auf. Auf die Normalstation.
Karsten hatte keine gute Nacht, immerhin fühlte er sich jetzt im Krankenhaus sicherer als zuhause. Die Schmerzen blieben, die Unruhe nahm zu, der Schweiß lief ihm kalt über die Haut. Am Morgen dann berichtete die Ärztin in der Frühbesprechung von den Neuaufnahmen der Nacht, erzählte kurz auch von Karsten. Der leitende Oberarzt erschrak ob der Schilderung des Krankheitszustands und sah sich umgehend den Patienten (Sichtungskategorie rot!), das EKG (Hebungsinfarkt) und die Laborparameter an (vierstelliges Troponin).
Es gibt diesen einen Punkt im Verlauf wirklich dramatischer Krankheitsschichten ab welchem es auf einmal alles sehr zügig geht. Meistens ist das der Punkt an dem all die Ärzte die in den Tagen und Wochen zuvor nicht konsultiert wurden gemeinsam und parallel am und mit dem Patienten arbeiten.
OP-Hemd an, hier bitte noch unterschreiben, Fahrt ins Katheterlabor, Desinfektion des Armes, Betäubung des Armes und Darstellung der Herzkranzarterien. Es zeigt sich eine massiv und an mehreren Stellen verkalkte und fast komplett verschlossenes Hauptgefäß.
Es erfolgte die Kontaktaufnahme mit meiner Klinik. Es wurde der Transport initiiert, wir bekamen die ersten Infos zur geplanten Not-Operation. Einen Intensivtransport und vierzig Minuten später lag Karsten auf der Trage des Intensivtransports an der Seitentür des OPs und wurde eingeschleust. Keine Notaufnahme, direkt in den OP.
Karsten war ganz grau im Gesicht, man bekommt irgendwann ein Gefühl für diejenigen die so richtig krank sind.
Wir wussten von der Vorgeschichte der letzten Wochen. Von der Aufnahme am Vorabend, von all den kleinen und großen Fehlentscheidungen. Es frustriert wenn man immer und immer wieder miterlebt mit welchen Nonchalance manche Ärzte mit dem Leben anderer Menschen umgehen. Hätte der Hausarzt seinen Bruder auch so behandelt? Hätte die aufnehmende Kollegin im Kreiskrankenhaus ihren Vater auch so behandelt? Ein schockiger Patient, ein offensichtlicher Herzinfarkt. Keine Rücksprache mit dem Oberarzt, keine kausale Therapie, keine intensivstationäre Aufnahme.
Wo fängt man bei so viel Unfähigkeit an? Bringt es was sich darüber aufzuregen? Warum hat so ein Fehlverhalten eigentlich keine strafrechtlichen Konsequenzen?
Karsten wurde in den OP gefahren, entkleidet, die Leiste desinfiziert, die Herz-Lungen-Maschine im Standby kreisend. Karsten wurde eingeleitet und brach trotz maximal kardioprotektiver Anästhesie und laufender Katecholamine komplett ein. Kein Druck, kein Auswurf. Es erfolgte die umgehende Kanülierung der Leistengefäße und Anlage eines Bypass.
Unter laufender Herz-Lungen-Maschine wurde Karsten mit drei Bypässen versorgt, postoperativ benötigte er noch eine IABP. Das Weaning gestaltete sich zunächst schwierig aber nach vier Tagen war er den Beatmungsschlauch los.
Zwei Wochen später war ich auf der kardiochirurgischen Normalstation zum Narkosevorgespräch. Im Nachbarbett lag Karsten. Anbei seine Lebensgefährtin. Wir kamen ins Gespräch, ich freute mich sehr darüber ihn so wohlauf zu sehen.
Karsten hatte zwischenzeitlich realisiert wie knapp er dem Tod von der Schipp geglitten ist. Im  allerletzten Moment.
Seine Partnerin hatte bereits ein paar Tage Vorsprung das zu realisieren und die Zeit genutzt um einen Gesprächstermin mit dem Hausarzt zu suchen. Sie muss dort einen nachhaltigen Eindruck hinterlassen haben. Er habe sich mehrfach bei Karsten entschuldigt und auch sehr besorgt nach seiner Genesung erkundigt.
Eine Woche nach der OP verkündete besagter Hausarzt tatsächlich seinen endgültigen Ruhestand, die Praxis ist mittlerweile geschlossen.

Dreimal überzeugen, einmal betäuben – Kinderanästhesie heute

In der Anästhesie halten sich die meisten Ärzte gerne in der gemütlichen Chilloutzone auf. Dort werden problemlose Larynmasken bei Metallentfernungen platziert. Hier löst man sich auf einen Kaffee aus und oberstes Arbeitsgebot ist es den Ruhepuls nicht über 60/min kommen zu lassen.

Dann noch eine entspannte, elektive Gallenblasenentfernung bei einer ansonsten gesunden Mittvierzigerin und eine Schilddrüsenteilresektion und der Tag ist geschafft.

Es gibt in der Anästhesie aber auch die Randzonen jenseits der Chilloutzone. Ich würde sagen die Trias der anästhesiologischen Extremsportarten hören auf die Namen Herzchirurgie, Luftrettung und Kinderchirurgie.

Man kann diese drei Varianten auch kombinieren, der Hochleistungs-Faktor erhöht sich entsprechend logarithmisch zum Beispiel in Form der Kinderherzchirurgie.

Was macht Kinderanästhesie so besonders?

Ich glaube es fängt schon damit an, dass Kinder und Krankenhaus einfach nicht zusammengehören. Kinder sollen glücklich sein und fröhlich herumtoben. Kinder sollen spielen, sollen lachen und sollen tanzen vor Glück. Vor allem sollen Sie unbeschwert Ihres Weges gehen können.

Schmerzhafte Erkrankungen und unangenehme Untersuchungen (wie z.B. das laut hämmernde MRT) sollten nicht dazu gehören, sind aber manchmal nicht vermeidbar um die Gesundheit der kleinen Menschen zu erhalten.

Und falls eben doch mal ein Arm gebrochen ist oder der Kopf gescannt werden muss kommen wir ins Spiel – die Anästhesisten. Wir sollen einen Zustand der An-Ästhesie (griechisch ἀναισθησία = Empfindungslosigkeit) herbeiführen.

Als wäre es nicht schon kompliziert genug bei dem gut genährten Zweijährigen eine Narkose zu machen, so müssen wir nicht nur diese Herausforderung meistern sondern vorher auch noch Vater und Mutter (und manchmal auch die Onkel, Tanten und Großeltern) von Sinn und Notwendigkeit einer Narkose überzeugen.

Das ist manchmal der komplizierteste und vielleicht sogar wichtigste Teil der Prozedur. Wenn die Eltern nicht zu 100 Prozent hinter uns stehen überträgt sich die Unsicherheit direkt von der Mutter auf das Kind.

Kinder haben da ein ganz feines Gespür wenn was nicht stimmt und Mama zum drölfzigsten Mal mantramäßig ihr  Isallesguuuuuuut-Melody-Chantal betet.

Spätestens beim dritten Isallesguuuuut-Mantra wird Melody Chantal gemerkt haben, dass hier gar nichts gut ist und irgendwas im Busch ist. Und versucht da mal einen Zugang zum Kind zu bekommen.

Man kann Kindern die aufgeregt, nervös oder vielleicht sogar verängstigt sind auch Narkose machen. Die schlafen auch alle ein.

Die Angst und Unruhe rächt sich dann jedoch am Ende der Narkose denn meine Erfahrung zeigt, dass die Kinder meistens genau so wach werden wie sie eingeschlafen sind.

Und wer hat eigentlich behauptet, dass eine Narkose dumm macht?

Ich kenne die Arbeiten von Todorovic et al. und Stratmann et al. und habe nicht nur die Sekundärliteratur dazu sondern auch die Fachkommentare in den Onlinepublikationen gelesen. Tiermedizinische Versuche können lediglich einen Hinweis auf beim Menschen kritisch zu beobachtende Zusammenhänge geben. Die Vergangenheit hat wiederholt gezeigt, dass selbst eindeutige tierexperimentelle Ergebnisse beim Menschen dann doch ganz andere Resultate erbrachten und umgekehrt.

Ich denke wenn Narkosen im Kindesalter wirklich gravierende Konsequenzen hätten, dann wäre das sicher schon bemerkt worden.

Unabhängig von der möglichen Schädigung der Hirnentwicklung sollte ohnehin jeder operative Eingriff im Kindesalter nur bei eindeutiger Indikation und Notwendigkeit durchgeführt werden. Die Kinder die ich betäubt hatte, hatten gar keine andere Wahl. Ich kann mich nicht an ein einziges Kind erinnern bei dem ich gedacht hätte – na, das muss man jetzt nicht unbedingt machen.
Ein gebrochener Arm, ein gebrochener Blinddarm, eine Verbrennung – das alles sind knallharte Indikationen.
Die Diskussionen um das Pro und Contra einer Narkose stellt sich hier für mich nicht. Das sind wie die Gedanken zu Knalltraumen nach akzidentellen Airbag-Explosionen.

Tatsächlich kann ich mich nur an eine einzige Operation erinnern bei der über die Indikation und Notwendigkeit eine Meinungsdifferenz bestand. Die selektive Beschneidung eines fünfjährigen, muslimischen Jungens. Und selbst da würde ich sagen – wenn schon Vorhaut ab, dann in Narkose. Das tut nämlich weh.
Aber das ist ein anderes Thema.

Als Folge dessen ergibt sich, dass selbst eine mögliche – und bisher nicht bewiesene – Hirnschädigung als notwendiges Übel in Kauf genommen werden muss. Oder wer würde freiwillig seinem Kind beibringen, dass die offene Reposition des Knochenbruchs leider ohne Narkose gemacht werden muss und Johannes-Richard jetzt ganz tapfer sein muss weil es möglicherweise einen Hinweis darauf gibt, dass die Gehirnentwicklung des Nachwuchs-Einsteins davon schaden nehmen könnte?

Eben.

Und so ist es wie mit vielen Dingen in der Medizin. Anstatt sich über den Segen moderner Medizin zu freuen werden immer neue, teils haarsträubende Argumente gegen dies und jenes herangezogen. Abenteuerliche Argumentationen gehen dann bei Impfungen weiter, kurven kurz an den Antibiotika vorbei und parken bei der Kindersonnencreme ein.

Ganz klar, Fragen ist richtig, der Mensch soll wachsam bleiben. Vielleicht macht es aber auch einfach mehr Spaß zu kritisieren, weil man so mehr Gehör findet. Oder würden Sie sich die 192 5-Sterne-Bewertungen durchlesen wenn es eine einzige 1-Sterne-Kritik gibt?

Wenn ich aber doch noch einen Rat geben kann – ich (und alle Anästhesisten die ich kenne) würde immer eine Klinik wählen die explizit mit Kinderanästhesisten arbeitet. Es gibt viele ambulante Modelle (Zahnärzte, HNOs etc.) die sich entweder Anästhesisten als Honorarärzte tageweise dazu buchen oder mit  Anästhesiepraxen zusammenarbeiten. Meine Erfahrung ist, dass diese Anästhesisten oft sehr veraltetes Equipment einsetzen und auch fachlich nicht mehr auf der Höhe sind. Außerdem fehlt das notwendige Notfallequipment und auch das Notfallbackup falls wirklich mal was schief geht.
In „meinem“ Kindersaal konnte ich in jeder kritischen Situation noch erfahrenere Kollegen dazu zu holen, außerdem haben wir viel mehr Möglichkeiten der Eskalation in Notfallsituationen. Airtraq, Bronchoskop, intraossärer Zugang etc.
Das sind teils sehr teure, aber eben im Notfall auch lebensrettende Maßnahmen. Keine Praxis schafft sich mal eben für 10-15.000 € eine solche Notfallausrüstung an die dann nur rumsteht.

Falls das Thema Narkose im Kindesalter wirklich gerade bei Ihnen wichtig ist – lesen Sie nicht im Internet sondern sprechen Sie mit jemandem der sich auskennt. Und das ist nicht die Nachbarin und nicht die Klassenlehrerin sondern der Kinder(!)anästhesist.

Wir nehmen uns gerne die Zeit alle wichtigen Fragen zu beantworten. In Ruhe, im direkten Gespräch.

Ein gutes Narkose-Vorgespräch beruhigt, spart Medikamente und sorgt für Entspannung bei allen Beteiligten.

Eine Tüte Gemischtes… neues aus der Suchmaschine

In einer wilden Emoticon-Mischung von verwundert bis schmunzelnd schaue ich von Zeit zu Zeit über die Schlagworte die User von Suchmaschinen hier hin führen.
Warum sollte ich Euch nicht daran teilhaben lassen?
Es scheint ja einige zu interessieren, zum Beispiel…

„intubation notarzt tips“
Bravo, hier hat jemand erkannt, dass es da was zu verbessern gibt. Irgendwie läuft es nicht so mit der Intubation. Zur Beruhigung sei gesagt, dass geht allen – außer Anästhesisten – so. Und warum? Weil man es täglich machen muss. Zumindest mal eine Weile lang täglich gemacht haben sollte.
Es gibt dazu ein paar interessante Artikel zum Beispiel hier, hier oder hier.
Zusammengefasst kann man sagen, dass Anfänger unter Intubation die Tubuspassage durch die Stimmritze verstehen und sich auch nur auf diese konzentrieren während der Patient an fehlendem Blutdruck oder fehlendem Sauerstoff (und nicht einer misslungenen Intubation!) verstirbt.
Die eigentlich Intubation hingegen ist tatsächlich einfach eine Frage der Technik und die kann man nicht dadurch lernen, dass man an ein paar Tagen morgens in den OP geht und morgens einen Patienten intubiert.
Und wenn (!) man es schon nicht kann, sollte man die Alternativen (Larynxtubus!) sicher beherrschen.

„kuchen für anästhesisten“
Nehmen wir gerne! Ich sollte vielleicht mal ein Rezept einstellen. Ist ja ein Dienstleistungsblog hier 😉
Alternativ – empfehlenswerte Rezepte bitte in den Kommentaren!

„vollnarkose herzmuskelentzündung“
Neben der Herzmuskelentzündung und Erstmanifestation eines Diabetes Mellitus ist auch übermäßiger Haarwuchs sowie schlechter Handyempfang  vergesellschaftet mit einer Vollnarkose. NICHT!
Meine Güte, was alles einer Narkose nachgesagt wird… Es wird oft vergessen, dass zwischen dem Einschlafen und dem Wachwerden eine Operation stattfindet! Ein (großer) Schnitt, das Wühlen in Eingeweiden, das Herausschneiden der selbigen, das Einbringen von z.B. Stuhl in die Blutbahn bei einer Darmoperation ist unvermeidlich. Da kann man auch noch so viel vorher spülen und abführen.
Aber Schuld ist am Ende immer die Narkose, das ist schon OK so, einer muss es ja gewesen sein.

„notfallsanitäter fentanyl“
Wer Fentanyl sagt muss auch Beatmung sagen (können). Und es sind schon viele an einem unmöglichen Atemweg verstorben, keiner bis jetzt an Schmerzen. Soviel dazu.
Ich bin ein großer Fan der Notfallsanitäter und befürworte mehr Kompetenzen für gut ausgebildetes Personal. Es muss aber sinnvolle Grenzen geben. Es mag einzelne Talente geben die überdurchschnittlich qualifiziert sind, aber Regeln müssen ja für alle gelten. Und allen Notfallsanitätern die Fentanylgabe zu erlauben? Puh. Schwierig.
Meine Erfahrung ist übrigens, dass die wirklich richtig guten Notfallsanitäter (z.B. vom Hubschrauber, die täglich Narkosen machen) niemals nach so etwas fragen würden. Der Wunsch solche Medikamente zu geben, zu intubieren, Thoraxdrainagen zu legen – kurzum alles was man so im Rahmen der Notkompetenz mal machen möchte – kam bisher fast immer von meist sehr jungen Sanitätern die einfach mal zeigen wollten was sie so drauf haben. Oder einfach um mal was krasses gefixt zu haben (um es mal im O-Ton auszudrücken).
Ob das dem Patienten hilft steht auf einem anderen Blatt. „Primum non nocere“ war schon immer die Devise. Danach relativiert sich vieles.

„was verdint man als notärtztin“
Es wird nicht besser. Ich habe das ja mal an anderer Stelle erläutert, aktuell sind wir bei 30€ pro Stunde. Alles inklusive, ohne Zuschläge. Dann aber brutto, davon muss die Versicherung bezahlt werden, die Fahrtkosten, Kleidung und voll versteuert wird es auch noch.
Da bleiben nach 24 Stunden Notfallrettung mit im Schnitt 10-14 Einsätzen in denen oft um die Wurst geht von 720€ realistisch ca. 400€ übrig. Macht etwa 16,70€ pro Stunde.
Die Feuerwehr rechnet mit der Krankenkasse übrigens in unserem Kreis pro Einsatz (RTW + NEF) 870€ ab, da sind dann aber auch die Fahrzeugkosten, Personalkosten etc. drin.

„marzahn praktikum hubschrauber notarzt“
Man kann kein Praktikum in der Luftrettung machen. Dafür gibt es genug spannende Reportagen zum Beispiel hier https://alltagimrettungsdienst.wordpress.com/2016/10/13/interessante-reportage-teil-57/ oder in den anderen 56 Beiträgen.

„cabcde“
Hä? Können die nicht das Alphabet? Doch können se. Fürs Fachpublikum – es hat sich gezeigt, dass mit der Atemwegssicherung und der Etablierung einer Beatmung so viel Zeit vergeht, dass ein kritisch blutender Patient (c = critical Bleeding) danach soweit ausgeblutet ist, dass dem Pat. dann auch nicht mehr zu helfen ist. Deshalb bei einem ganz kaputten Patienten z.B. erst das Tourniquet anlegen, dann Atemweg sichern und dann beatmen. Tourniquet oder Beckengurt anzulegen dauert 10 Sekunden.

„bild schockraum kind ohne helm“
Ist mir noch sehr präsent im Kopf. 6 Jahre alt, fuhr mit ihrer Freundin auf dem Gehweg, dort parkte ein Auto, außen rum gefahren, vom Auto erfasst. Nach vier Tagen Maximalversorgung Hirntod und zur Organspenderin geworden. Überflüssig zu erwähnen, das bei uns zuhause Helmpflicht herrscht, oder?
Warum fahren Eltern eigentlich ohne Helm? Wie soll man einem Kind plausibel erklären, dass ein Helm für Kinder sehr wichtig für Erwachsene aber nicht so wichtig ist?
Ein Erwachsener stürzt selbst bei einem Fahrradunfall aus dem Stand aus ca. 2 Metern Höhe auf Stein oder Asphalt. Das hält kein Schädelknochen aus.
Und da haben wir noch nicht über E-Bikes und die dort erreichten Geschwindigkeiten geredet!

„wie wird fentanyl aufgezogen“
Pur. Immer pur. Entweder aus einer großen (0,5mg), mittleren (0,2mg) oder kleinen (0,1mg) Ampulle. Wer fragt sowas?

„ich habe mein kind verbrüht“
Das ist furchtbar.

„narkose muss das gewicht ganz genau angegeben werden“
Wäre schon besser. Ehrlich gesagt kann ich das mittlerweile auf 5-10kg auch ganz gut schätzen. Es hilft uns Medikamente genauer zu dosieren, aber Narkose macht man sowieso nach Wirkung und vielen anderen Faktoren und eben nicht nur nach Gewicht. Sonst könnte das ja auch jeder. Viel wichtiger ist der Allgemeinzustand (aufgeregt oder entspannt?), die Funktion der Herz-/Kreislaufsystems, das Alter, mögliche Entzündungsherde im Körper, Allergien und so weiter…
Aber ja, dem Narkosearzt darf man ruhig ehrlich sagen wieviel man genau wiegt.

„goÄ sondersignal“
Das finde ich mal spannend. Also da möchte jemand die Verwendung des Sondersignals und das möglicherweise erhöhte Unfallrisiko auf dem Weg zum Patienten privat abrechnen?
Soweit mir bekannt ist sind Notärzte immer Angestellte der Stadt/Feuerwehr/des Krankenhauses. Somit ist eine private Abrechnung nicht möglich.
Ich war ja nie besonders fleißig in betriebswirtschaftlichen Dingen und habe mich nie um so Dinge wie Rechnungen und die Kontrolle des Abrechnungszettels gekümmert aber der Eifer mancher Leute wundert mich dann schon.

„notarzt als neurologe fahren“
Kann man machen. Kann man auch als Psychiater. Ich kenne sogar einen guten Psychiater der immer noch als Notarzt fährt. Der ist aber aus seinem vorigen Leben auch Facharzt für Innere Medizin und hat in eben diesem vorigen Leben einen Haufen Intensivmedizin gemacht. Und selbst der sagt mittlerweile dass er aus der Übung kommt und deshalb dieses Jahr aufhört.
Grundsätzlich braucht man – mit einigen Abweichungen von Bundesland zu Bundesland – nur eine Approbation und die Fachkunde Rettungsdienst. Das geht ziemlich schnell.
Ob man dann die übertragenen Aufgaben gut und richtig ausüben kann steht auf einem anderen Blatt. Es wird in der Regel dafür ausreichen ausgetrocknete ältere Herrschaften einem Taxi gleich mit etwas Flüssigkeitsinfusion ins Krankenhaus zu fahren. Man sollte aber auch ein Polytrauma versorgen können und auch für einen echten Kindernotfall einen Plan haben.

„wo handy hin bei op“
Das ist ein echtes Problem. Bitte nicht mitnehmen! Dann hab ich es nämlich an der Backe. Das heißt auch, dass ich versicherungsmäßig dafür haftbar bin (und zwar persönlich!) wenn dieses runterfällt oder abhanden kommt.
Am besten auf Station im Safe einschließen lassen oder bei der Pflege abgeben. Die können das dann in den BTM-Schrank zu den Betäubungsmitteln legen.

„gelbe haut nach narkose“
Das kommt dann wohl vom Desinfektionsmittel. Kann man mal machen bei einer OP.
Oder vom Morbus Meulengracht, oder von einem Ikterus, oder einer der vielen anderen Dinge die man dann doch während des jahrelangen Studiums und der jahrelangen Ausbildung lernt 😉

Intubieren leicht gemacht – 3 Tipps und ein Trick wie es mit dem Atemweg klappt (Teil 1)

So, der Google-Eintrag wäre mir mit der Überschrift sicher 😉

Der folgende Eintrag ist sehr fachspezifisch und richtet sich daher primär auch an Fachpublikum.

3 todsichere Tipps wie die Intubation fast immer gelingt:
1) Schokokuchen backen
2) Anästhesie anrufen und fragen ob die es mal eben machen können
3) entspannt zugucken, hinterher gemeinsam den Kuchen vernaschen und den gelungen Plan feiern

Das Intubieren, also die Sicherung des Atemwegs über die Einlage eines sgn. Endotrachealtubus in die Luftröhre wird von manchen Anästhesisten als der heilige Gral ihres Fachs gehütet. Es wird in Anwesenheit fachfremder Mitarbeiter (Praktikant, Internist, Rettungsassistent…) stets ein großes Buhai darum gemacht. Furchtbar kompliziert, kann als Nicht-Anästhesist quasi nicht klappen, man braucht 3 Trilliarden Inkubationen um den einfachen Atemweg zu beherrschen… ist klar.

Ich sage immer – die Intubation als handwerkliche Fähigkeit kann man einem Toastbrot beibringen, das Toastbrot muss es nur 1000 Mal machen. Ja, es ist einfach eine Übungssache. Man braucht für eine optimierte Laryngoskopie und die erfolgreiche Intubation noch nicht mal ein Medizinstudium.
Das eigentliche Problem (hört hört!) ist ein ganz anderes. Die Patienten sterben nämlich lange bevor sich der Hobby-Intubateur/Intubateuse an die Stimmritzen machen kann. Der Patient hat zu wenig Schlafmittel, kein Relaxans, vielleicht auch zu wenig Schmerzmittel und dann fängt er an zu würgen und übergibt sich. Der Sauger ist nicht vorbereitet (wer hat heute den Zimmer-Check gemacht?? Da war doch alles abgehakt?), der Patient aspiriert.
Oder er hat zu viel Schlafmittel/Schmerzmittel und die Katecholamine laufen nicht mit. Dann ist kein Arterenol aufgezogen, der Patient wird langsam, bleibt stehen, es wird reanimiert.
Manni der LKW-Fahrer stemmt die Hände in die Hüfte und sagt – na, merkste watt?
Die Intubation ist deshalb so ein risikoreiches und minenübersätes Kampffeld weil es so viele Fallstricke drum herum gibt.

Die Patienten die auf der Intensivstation oder im Rettungsdienst wirklich intubationspflichtig sind oder intubationspflichtig gemacht werden sind wirklich krank. Wenn die einen Tubus brauchen, dann brauchen die einen Tubus. Ein Nicht-gelingen der Intubation ist fast regelhaft mit dem Ableben oder einer Reanimationssituation verbunden.
Das bedeutet maximalen Stress bei allen Beteiligten. Wenn man dann nicht optimal vorbereitet ist, kann das Projekt nur scheitern.

Mein Rat daher: macht eine Checkliste, bereitet Euch vor, entwickelt einen Plan B, bereitet diesen auch vor, kommuniziert miteinander.
Oder so:

1) Plan mit allen (Pflege/Rettungsdienst) kommunizieren
2) Plan vorbereiten (der eingesprühte Tubus nebst Laryngoskop ist kein vorbereiteter Plan!)
3) Plan B (z.B. Larynxtubus! Larynxtubus! Larynxtubus!!) mit allen kommunizieren
4) Plan B vorbereiten
5) Kommunikation!

Über allem steht:
Überleben geht vor Analgesie geht vor Amnesie geht vor Narkose!

Zur Vorbereitung empfehle ich:

  • zwei sichere, periphere VENENZUGÄNGE, 500ml Vollelektrolytlösung rasch infundieren
  • Patient kopfwärts ziehen, LAGERUNG optimieren!, Intubationskissen ggf. Handschuhbox unter den Kopf, Kopfteil erhöhen
  • Zahnersatz / Kaugummi o.ä. raus
  • Monitoring mit PULSOXYMETRIE (Ton an!), EKG, NIBP (1-minütlich!) oder„Radialis-Monitoring“ per Hand durch Assistenz, CO2-Sensor bereit
  • ABSAUGUNG rechts und LARYNGOSKOP mit Spatel links vom Kopf des Patienten griffbereit, Stethoskop vorhanden
  • Ileus? Dann MAGENSONDE legen und unter Sog entfernen
  • Endotrachealtubus (+ eine Größe kleiner) & Führungsstab / Gum-elastic-Bougie & Blockerspritze vorhanden
  • RRsys < 100mmHg vor Intubation dann jetzt präemptiveSTABILISIERUNG mit laufendem NA-Perfusor
    • Beatmungsbeutel mit Reservoir, O2-Fluss maximal
    • PRÄOXYGENIERUNG, ggf. CPAP, > 3 tiefe Atemzüge
    • Intubationsplan und -procedere im TEAM kommuniziert• PLAN B : Guedel / Wendeltubus, Larynxtubus / Intubations-LMA vorhanden und„Plan B“ mit dem Team kommunizieren!
  • Medikamente spritzen in der Reihenfolge:
  • Analgetikum (wirken lassen) > Sedativum > Relaxans > 20ml NaCl-Bolus hinterher >  Intubation & Blockung
  • Auskultation (Epigastrium dann infraclaviculär re. & li.)
  • kommt CO2?
  • Fixierung, ggf. Bronchoskopie / Sekretfalle

Und was nimmt man da so an Medikamenten Narkosearzt?
Zum Beispiel diese hier:

(Es handelt sich hier um einen VORSCHLAG! Medikation für Erwachsenen von ca. 70kgKG, ggf. individiuelle Dosisanpassung beachten!)

• Atropin, Akrinor und Noradrenalin (z.B. Arterenol) bereithalten ggf. präemptiv stabilisieren (s.o.)

• 20 mg Etomidat i.v. ODER 2 – 5 mg Midazolam (z.B. Dormicum)

• 150 mg Ketamin oder 75 mg Ketamin-S i.v.

• 70 mg Esmeron (oder 100mg Succinylcholin i.v. aber „Sux sucks“ und CAVE mit den vielen KI für Succi!)

Männer: Spatel Gr. 4, ETT 8.0, Eindringtiefe bei Zahnreihe 22cm Frauen: Spatel Gr. 3, ETT 7.0 Eindringtiefe bei Zahnreihe 20cm


Ihr seht, die eigentliche Intubation ist nur ein kleiner Beitrag zu einer sehr anspruchsvollen Prozedur. Das Begleitwerk, die Narkose, das richtige Katecholaminmanagement und natürlich die Therapie der Grunderkrankung ist ein hochkomplexer Vorgang. Und überall wo es komplex ist können sich Fehler und damit verbundene Gefahren einschleichen.
Mir ist kein Toastbrot bekannt, was diesen Themenkomplex sicher beherrscht und das ist auch gut so, somit haben wir von der Gas-Wasser-Drogen-Front auch weitere eine stabile Auftragslage.
In diesem Sinne, schlafen Sie gut,

der Narkosedoc