Karsten, 52 J.

Karsten ist ein Macher. Das sieht man an seiner Statur, das hört man wenn er redet. Eine tiefe Stimme von einem Typen der im Business die Ansagen macht, der den man nach vorne schickt wenn es in unbequeme Vertragsverhandlungen geht.
Karsten hat immer Gas gegeben, sein Leben lang.
Mittlere Reife mit gutem Abschluss, Ausbildung zum Einzelhandelskaufmann, in der Abendschule das Fachabi nachgeholt, dann ein berufsbegleitendes Studium, ab in die Selbständigkeit, mittlerweile Geschäftsführer eines mittelständischen Unternehmens im Finanzberatungssektor mit 35 Angestellten.
Karsten hatte sich alles selbst aufgebaut, ohne Fleiß kein Preis. Klar war da auch Stress bei. Es gab sogar mal eine Phase in der er geraucht hat, aber das ist mittlerweile verjährt. Für Sport war nie Zeit übrig, wie soll man das in einer 60-Stunden-Arbeitswoche noch unterbringen.
Im Moment hatte er auch noch mit zwei Prozessen vor dem Arbeitsgericht zu tun. Klare Sache eigentlich aber irgendwie doch zusätzliche Arbeit und auch eine psychische Belastung. Das machte ihm doch seit einiger Zeit Druck in der Brust. Die Schmerzen waren auch im Rücken, das kam aber sicher auch vom stundenlangen sitzen am Schreibtisch.
Irgendwann Anfang Mai wurde es dann wirklich unangenehm. Schon morgens ging es mit den Rückenschmerzen los, er war nur noch stundenweise beschwerdefrei. Seine Sekretärin musste ihm online erstmal einen Hausarzt raussuchen, Krankmeldungen hatte er als selbständiger Unternehmer bisher nie benötigt. So bekam er am Folgetag auch direkt einen Termin und stellte sich bei eben jenem Hausarzt vor.
Herr Jacobs praktizierte als überdurchschnittlich beliebter Arzt seit über 35 Jahren in einer von drei allgemeinmedizinischen Praxen im Ort. Eigentlich hätte er vor fünf Jahren in Rente gehen sollen. Letztlich beugte er sich immer wieder dem Wunsch und verlängerte so von Jahr zu Jahr.
Herr Jacobs lernte Karsten am nächsten Tag als sogenannten Akutpatienten kennen. Die FMFA notierte was von „Rückenschmerzen“. Karsten füllte den Anamnesebogen gewissenhaft aus, 190cm bei 105kg Körpergewicht, Ex-Raucher mit 30 packyears, als Kind Mandel-OP, Pollenallergie. Aktuelle Beschwerden – Druck auf der Brust, Rückenschmerzen.
Nach einer kurzen Untersuchung und einem erläuternden Gespräch stellte Herr Jacobs eine Überweisung zum Radiologen aus. Die Schmerzen kommen sicher vom Rücken, bestimmt ein Bandscheibenvorfall, jaja die viele Arbeit am Schreibtisch, ein CT würde Klarheit bringen. Ein Rezept für Voltaren gab es noch dazu, gute Besserung, bis bald.
Obwohl nur ein CT und kein MRT musste Karsten noch sechs Wochen auf den Termin für das CT warten. Nach drei Wochen ging Karsten an einem Montag erneut zu seinem neuen Hausarzt. Herr Jacobs rief in der radiologischen Praxis an und bat um einen eheren Termin, ja man könne ihn Ende der Woche dazwischennehmen, Freitag sei in Ordnung, nehmen Sie solange bei Bedarf zusätzlich Novalgin.
Am Donnerstagabend hielt Karsten es nicht mehr aus. Er schwitzte vor Schmerzen und wurde unruhig. Zur großen Verwunderung seiner Frau fuhr Karsten ins örtliche 300-Betten-Krankenhaus und stellte sich in der Ambulanz vor. Hier wurde Karsten glücklicherweise nicht der Chirurgie (wegen Rücken) sondern der Inneren Medizin (wegen Brust) zugeführt.
Die aufnehmende Ärztin nahm den Patienten auf, es wurde ein EKG gemacht (selbst der Haustechniker der ein Steckdose in der Ambulanz wechselt bekommt ein EKG gemacht), nahm Herzenzyme ab und nahm Karsten auf. Auf die Normalstation.
Karsten hatte keine gute Nacht, immerhin fühlte er sich jetzt im Krankenhaus sicherer als zuhause. Die Schmerzen blieben, die Unruhe nahm zu, der Schweiß lief ihm kalt über die Haut. Am Morgen dann berichtete die Ärztin in der Frühbesprechung von den Neuaufnahmen der Nacht, erzählte kurz auch von Karsten. Der leitende Oberarzt erschrak ob der Schilderung des Krankheitszustands und sah sich umgehend den Patienten (Sichtungskategorie rot!), das EKG (Hebungsinfarkt) und die Laborparameter an (vierstelliges Troponin).
Es gibt diesen einen Punkt im Verlauf wirklich dramatischer Krankheitsschichten ab welchem es auf einmal alles sehr zügig geht. Meistens ist das der Punkt an dem all die Ärzte die in den Tagen und Wochen zuvor nicht konsultiert wurden gemeinsam und parallel am und mit dem Patienten arbeiten.
OP-Hemd an, hier bitte noch unterschreiben, Fahrt ins Katheterlabor, Desinfektion des Armes, Betäubung des Armes und Darstellung der Herzkranzarterien. Es zeigt sich eine massiv und an mehreren Stellen verkalkte und fast komplett verschlossenes Hauptgefäß.
Es erfolgte die Kontaktaufnahme mit meiner Klinik. Es wurde der Transport initiiert, wir bekamen die ersten Infos zur geplanten Not-Operation. Einen Intensivtransport und vierzig Minuten später lag Karsten auf der Trage des Intensivtransports an der Seitentür des OPs und wurde eingeschleust. Keine Notaufnahme, direkt in den OP.
Karsten war ganz grau im Gesicht, man bekommt irgendwann ein Gefühl für diejenigen die so richtig krank sind.
Wir wussten von der Vorgeschichte der letzten Wochen. Von der Aufnahme am Vorabend, von all den kleinen und großen Fehlentscheidungen. Es frustriert wenn man immer und immer wieder miterlebt mit welchen Nonchalance manche Ärzte mit dem Leben anderer Menschen umgehen. Hätte der Hausarzt seinen Bruder auch so behandelt? Hätte die aufnehmende Kollegin im Kreiskrankenhaus ihren Vater auch so behandelt? Ein schockiger Patient, ein offensichtlicher Herzinfarkt. Keine Rücksprache mit dem Oberarzt, keine kausale Therapie, keine intensivstationäre Aufnahme.
Wo fängt man bei so viel Unfähigkeit an? Bringt es was sich darüber aufzuregen? Warum hat so ein Fehlverhalten eigentlich keine strafrechtlichen Konsequenzen?
Karsten wurde in den OP gefahren, entkleidet, die Leiste desinfiziert, die Herz-Lungen-Maschine im Standby kreisend. Karsten wurde eingeleitet und brach trotz maximal kardioprotektiver Anästhesie und laufender Katecholamine komplett ein. Kein Druck, kein Auswurf. Es erfolgte die umgehende Kanülierung der Leistengefäße und Anlage eines Bypass.
Unter laufender Herz-Lungen-Maschine wurde Karsten mit drei Bypässen versorgt, postoperativ benötigte er noch eine IABP. Das Weaning gestaltete sich zunächst schwierig aber nach vier Tagen war er den Beatmungsschlauch los.
Zwei Wochen später war ich auf der kardiochirurgischen Normalstation zum Narkosevorgespräch. Im Nachbarbett lag Karsten. Anbei seine Lebensgefährtin. Wir kamen ins Gespräch, ich freute mich sehr darüber ihn so wohlauf zu sehen.
Karsten hatte zwischenzeitlich realisiert wie knapp er dem Tod von der Schipp geglitten ist. Im  allerletzten Moment.
Seine Partnerin hatte bereits ein paar Tage Vorsprung das zu realisieren und die Zeit genutzt um einen Gesprächstermin mit dem Hausarzt zu suchen. Sie muss dort einen nachhaltigen Eindruck hinterlassen haben. Er habe sich mehrfach bei Karsten entschuldigt und auch sehr besorgt nach seiner Genesung erkundigt.
Eine Woche nach der OP verkündete besagter Hausarzt tatsächlich seinen endgültigen Ruhestand, die Praxis ist mittlerweile geschlossen.

Dreimal überzeugen, einmal betäuben – Kinderanästhesie heute

In der Anästhesie halten sich die meisten Ärzte gerne in der gemütlichen Chilloutzone auf. Dort werden problemlose Larynmasken bei Metallentfernungen platziert. Hier löst man sich auf einen Kaffee aus und oberstes Arbeitsgebot ist es den Ruhepuls nicht über 60/min kommen zu lassen.

Dann noch eine entspannte, elektive Gallenblasenentfernung bei einer ansonsten gesunden Mittvierzigerin und eine Schilddrüsenteilresektion und der Tag ist geschafft.

Es gibt in der Anästhesie aber auch die Randzonen jenseits der Chilloutzone. Ich würde sagen die Trias der anästhesiologischen Extremsportarten hören auf die Namen Herzchirurgie, Luftrettung und Kinderchirurgie.

Man kann diese drei Varianten auch kombinieren, der Hochleistungs-Faktor erhöht sich entsprechend logarithmisch zum Beispiel in Form der Kinderherzchirurgie.

Was macht Kinderanästhesie so besonders?

Ich glaube es fängt schon damit an, dass Kinder und Krankenhaus einfach nicht zusammengehören. Kinder sollen glücklich sein und fröhlich herumtoben. Kinder sollen spielen, sollen lachen und sollen tanzen vor Glück. Vor allem sollen Sie unbeschwert Ihres Weges gehen können.

Schmerzhafte Erkrankungen und unangenehme Untersuchungen (wie z.B. das laut hämmernde MRT) sollten nicht dazu gehören, sind aber manchmal nicht vermeidbar um die Gesundheit der kleinen Menschen zu erhalten.

Und falls eben doch mal ein Arm gebrochen ist oder der Kopf gescannt werden muss kommen wir ins Spiel – die Anästhesisten. Wir sollen einen Zustand der An-Ästhesie (griechisch ἀναισθησία = Empfindungslosigkeit) herbeiführen.

Als wäre es nicht schon kompliziert genug bei dem gut genährten Zweijährigen eine Narkose zu machen, so müssen wir nicht nur diese Herausforderung meistern sondern vorher auch noch Vater und Mutter (und manchmal auch die Onkel, Tanten und Großeltern) von Sinn und Notwendigkeit einer Narkose überzeugen.

Das ist manchmal der komplizierteste und vielleicht sogar wichtigste Teil der Prozedur. Wenn die Eltern nicht zu 100 Prozent hinter uns stehen überträgt sich die Unsicherheit direkt von der Mutter auf das Kind.

Kinder haben da ein ganz feines Gespür wenn was nicht stimmt und Mama zum drölfzigsten Mal mantramäßig ihr  Isallesguuuuuuut-Melody-Chantal betet.

Spätestens beim dritten Isallesguuuuut-Mantra wird Melody Chantal gemerkt haben, dass hier gar nichts gut ist und irgendwas im Busch ist. Und versucht da mal einen Zugang zum Kind zu bekommen.

Man kann Kindern die aufgeregt, nervös oder vielleicht sogar verängstigt sind auch Narkose machen. Die schlafen auch alle ein.

Die Angst und Unruhe rächt sich dann jedoch am Ende der Narkose denn meine Erfahrung zeigt, dass die Kinder meistens genau so wach werden wie sie eingeschlafen sind.

Und wer hat eigentlich behauptet, dass eine Narkose dumm macht?

Ich kenne die Arbeiten von Todorovic et al. und Stratmann et al. und habe nicht nur die Sekundärliteratur dazu sondern auch die Fachkommentare in den Onlinepublikationen gelesen. Tiermedizinische Versuche können lediglich einen Hinweis auf beim Menschen kritisch zu beobachtende Zusammenhänge geben. Die Vergangenheit hat wiederholt gezeigt, dass selbst eindeutige tierexperimentelle Ergebnisse beim Menschen dann doch ganz andere Resultate erbrachten und umgekehrt.

Ich denke wenn Narkosen im Kindesalter wirklich gravierende Konsequenzen hätten, dann wäre das sicher schon bemerkt worden.

Unabhängig von der möglichen Schädigung der Hirnentwicklung sollte ohnehin jeder operative Eingriff im Kindesalter nur bei eindeutiger Indikation und Notwendigkeit durchgeführt werden. Die Kinder die ich betäubt hatte, hatten gar keine andere Wahl. Ich kann mich nicht an ein einziges Kind erinnern bei dem ich gedacht hätte – na, das muss man jetzt nicht unbedingt machen.
Ein gebrochener Arm, ein gebrochener Blinddarm, eine Verbrennung – das alles sind knallharte Indikationen.
Die Diskussionen um das Pro und Contra einer Narkose stellt sich hier für mich nicht. Das sind wie die Gedanken zu Knalltraumen nach akzidentellen Airbag-Explosionen.

Tatsächlich kann ich mich nur an eine einzige Operation erinnern bei der über die Indikation und Notwendigkeit eine Meinungsdifferenz bestand. Die selektive Beschneidung eines fünfjährigen, muslimischen Jungens. Und selbst da würde ich sagen – wenn schon Vorhaut ab, dann in Narkose. Das tut nämlich weh.
Aber das ist ein anderes Thema.

Als Folge dessen ergibt sich, dass selbst eine mögliche – und bisher nicht bewiesene – Hirnschädigung als notwendiges Übel in Kauf genommen werden muss. Oder wer würde freiwillig seinem Kind beibringen, dass die offene Reposition des Knochenbruchs leider ohne Narkose gemacht werden muss und Johannes-Richard jetzt ganz tapfer sein muss weil es möglicherweise einen Hinweis darauf gibt, dass die Gehirnentwicklung des Nachwuchs-Einsteins davon schaden nehmen könnte?

Eben.

Und so ist es wie mit vielen Dingen in der Medizin. Anstatt sich über den Segen moderner Medizin zu freuen werden immer neue, teils haarsträubende Argumente gegen dies und jenes herangezogen. Abenteuerliche Argumentationen gehen dann bei Impfungen weiter, kurven kurz an den Antibiotika vorbei und parken bei der Kindersonnencreme ein.

Ganz klar, Fragen ist richtig, der Mensch soll wachsam bleiben. Vielleicht macht es aber auch einfach mehr Spaß zu kritisieren, weil man so mehr Gehör findet. Oder würden Sie sich die 192 5-Sterne-Bewertungen durchlesen wenn es eine einzige 1-Sterne-Kritik gibt?

Wenn ich aber doch noch einen Rat geben kann – ich (und alle Anästhesisten die ich kenne) würde immer eine Klinik wählen die explizit mit Kinderanästhesisten arbeitet. Es gibt viele ambulante Modelle (Zahnärzte, HNOs etc.) die sich entweder Anästhesisten als Honorarärzte tageweise dazu buchen oder mit  Anästhesiepraxen zusammenarbeiten. Meine Erfahrung ist, dass diese Anästhesisten oft sehr veraltetes Equipment einsetzen und auch fachlich nicht mehr auf der Höhe sind. Außerdem fehlt das notwendige Notfallequipment und auch das Notfallbackup falls wirklich mal was schief geht.
In „meinem“ Kindersaal konnte ich in jeder kritischen Situation noch erfahrenere Kollegen dazu zu holen, außerdem haben wir viel mehr Möglichkeiten der Eskalation in Notfallsituationen. Airtraq, Bronchoskop, intraossärer Zugang etc.
Das sind teils sehr teure, aber eben im Notfall auch lebensrettende Maßnahmen. Keine Praxis schafft sich mal eben für 10-15.000 € eine solche Notfallausrüstung an die dann nur rumsteht.

Falls das Thema Narkose im Kindesalter wirklich gerade bei Ihnen wichtig ist – lesen Sie nicht im Internet sondern sprechen Sie mit jemandem der sich auskennt. Und das ist nicht die Nachbarin und nicht die Klassenlehrerin sondern der Kinder(!)anästhesist.

Wir nehmen uns gerne die Zeit alle wichtigen Fragen zu beantworten. In Ruhe, im direkten Gespräch.

Ein gutes Narkose-Vorgespräch beruhigt, spart Medikamente und sorgt für Entspannung bei allen Beteiligten.

Eine Tüte Gemischtes… neues aus der Suchmaschine

In einer wilden Emoticon-Mischung von verwundert bis schmunzelnd schaue ich von Zeit zu Zeit über die Schlagworte die User von Suchmaschinen hier hin führen.
Warum sollte ich Euch nicht daran teilhaben lassen?
Es scheint ja einige zu interessieren, zum Beispiel…

„intubation notarzt tips“
Bravo, hier hat jemand erkannt, dass es da was zu verbessern gibt. Irgendwie läuft es nicht so mit der Intubation. Zur Beruhigung sei gesagt, dass geht allen – außer Anästhesisten – so. Und warum? Weil man es täglich machen muss. Zumindest mal eine Weile lang täglich gemacht haben sollte.
Es gibt dazu ein paar interessante Artikel zum Beispiel hier, hier oder hier.
Zusammengefasst kann man sagen, dass Anfänger unter Intubation die Tubuspassage durch die Stimmritze verstehen und sich auch nur auf diese konzentrieren während der Patient an fehlendem Blutdruck oder fehlendem Sauerstoff (und nicht einer misslungenen Intubation!) verstirbt.
Die eigentlich Intubation hingegen ist tatsächlich einfach eine Frage der Technik und die kann man nicht dadurch lernen, dass man an ein paar Tagen morgens in den OP geht und morgens einen Patienten intubiert.
Und wenn (!) man es schon nicht kann, sollte man die Alternativen (Larynxtubus!) sicher beherrschen.

„kuchen für anästhesisten“
Nehmen wir gerne! Ich sollte vielleicht mal ein Rezept einstellen. Ist ja ein Dienstleistungsblog hier 😉
Alternativ – empfehlenswerte Rezepte bitte in den Kommentaren!

„vollnarkose herzmuskelentzündung“
Neben der Herzmuskelentzündung und Erstmanifestation eines Diabetes Mellitus ist auch übermäßiger Haarwuchs sowie schlechter Handyempfang  vergesellschaftet mit einer Vollnarkose. NICHT!
Meine Güte, was alles einer Narkose nachgesagt wird… Es wird oft vergessen, dass zwischen dem Einschlafen und dem Wachwerden eine Operation stattfindet! Ein (großer) Schnitt, das Wühlen in Eingeweiden, das Herausschneiden der selbigen, das Einbringen von z.B. Stuhl in die Blutbahn bei einer Darmoperation ist unvermeidlich. Da kann man auch noch so viel vorher spülen und abführen.
Aber Schuld ist am Ende immer die Narkose, das ist schon OK so, einer muss es ja gewesen sein.

„notfallsanitäter fentanyl“
Wer Fentanyl sagt muss auch Beatmung sagen (können). Und es sind schon viele an einem unmöglichen Atemweg verstorben, keiner bis jetzt an Schmerzen. Soviel dazu.
Ich bin ein großer Fan der Notfallsanitäter und befürworte mehr Kompetenzen für gut ausgebildetes Personal. Es muss aber sinnvolle Grenzen geben. Es mag einzelne Talente geben die überdurchschnittlich qualifiziert sind, aber Regeln müssen ja für alle gelten. Und allen Notfallsanitätern die Fentanylgabe zu erlauben? Puh. Schwierig.
Meine Erfahrung ist übrigens, dass die wirklich richtig guten Notfallsanitäter (z.B. vom Hubschrauber, die täglich Narkosen machen) niemals nach so etwas fragen würden. Der Wunsch solche Medikamente zu geben, zu intubieren, Thoraxdrainagen zu legen – kurzum alles was man so im Rahmen der Notkompetenz mal machen möchte – kam bisher fast immer von meist sehr jungen Sanitätern die einfach mal zeigen wollten was sie so drauf haben. Oder einfach um mal was krasses gefixt zu haben (um es mal im O-Ton auszudrücken).
Ob das dem Patienten hilft steht auf einem anderen Blatt. „Primum non nocere“ war schon immer die Devise. Danach relativiert sich vieles.

„was verdint man als notärtztin“
Es wird nicht besser. Ich habe das ja mal an anderer Stelle erläutert, aktuell sind wir bei 30€ pro Stunde. Alles inklusive, ohne Zuschläge. Dann aber brutto, davon muss die Versicherung bezahlt werden, die Fahrtkosten, Kleidung und voll versteuert wird es auch noch.
Da bleiben nach 24 Stunden Notfallrettung mit im Schnitt 10-14 Einsätzen in denen oft um die Wurst geht von 720€ realistisch ca. 400€ übrig. Macht etwa 16,70€ pro Stunde.
Die Feuerwehr rechnet mit der Krankenkasse übrigens in unserem Kreis pro Einsatz (RTW + NEF) 870€ ab, da sind dann aber auch die Fahrzeugkosten, Personalkosten etc. drin.

„marzahn praktikum hubschrauber notarzt“
Man kann kein Praktikum in der Luftrettung machen. Dafür gibt es genug spannende Reportagen zum Beispiel hier https://alltagimrettungsdienst.wordpress.com/2016/10/13/interessante-reportage-teil-57/ oder in den anderen 56 Beiträgen.

„cabcde“
Hä? Können die nicht das Alphabet? Doch können se. Fürs Fachpublikum – es hat sich gezeigt, dass mit der Atemwegssicherung und der Etablierung einer Beatmung so viel Zeit vergeht, dass ein kritisch blutender Patient (c = critical Bleeding) danach soweit ausgeblutet ist, dass dem Pat. dann auch nicht mehr zu helfen ist. Deshalb bei einem ganz kaputten Patienten z.B. erst das Tourniquet anlegen, dann Atemweg sichern und dann beatmen. Tourniquet oder Beckengurt anzulegen dauert 10 Sekunden.

„bild schockraum kind ohne helm“
Ist mir noch sehr präsent im Kopf. 6 Jahre alt, fuhr mit ihrer Freundin auf dem Gehweg, dort parkte ein Auto, außen rum gefahren, vom Auto erfasst. Nach vier Tagen Maximalversorgung Hirntod und zur Organspenderin geworden. Überflüssig zu erwähnen, das bei uns zuhause Helmpflicht herrscht, oder?
Warum fahren Eltern eigentlich ohne Helm? Wie soll man einem Kind plausibel erklären, dass ein Helm für Kinder sehr wichtig für Erwachsene aber nicht so wichtig ist?
Ein Erwachsener stürzt selbst bei einem Fahrradunfall aus dem Stand aus ca. 2 Metern Höhe auf Stein oder Asphalt. Das hält kein Schädelknochen aus.
Und da haben wir noch nicht über E-Bikes und die dort erreichten Geschwindigkeiten geredet!

„wie wird fentanyl aufgezogen“
Pur. Immer pur. Entweder aus einer großen (0,5mg), mittleren (0,2mg) oder kleinen (0,1mg) Ampulle. Wer fragt sowas?

„ich habe mein kind verbrüht“
Das ist furchtbar.

„narkose muss das gewicht ganz genau angegeben werden“
Wäre schon besser. Ehrlich gesagt kann ich das mittlerweile auf 5-10kg auch ganz gut schätzen. Es hilft uns Medikamente genauer zu dosieren, aber Narkose macht man sowieso nach Wirkung und vielen anderen Faktoren und eben nicht nur nach Gewicht. Sonst könnte das ja auch jeder. Viel wichtiger ist der Allgemeinzustand (aufgeregt oder entspannt?), die Funktion der Herz-/Kreislaufsystems, das Alter, mögliche Entzündungsherde im Körper, Allergien und so weiter…
Aber ja, dem Narkosearzt darf man ruhig ehrlich sagen wieviel man genau wiegt.

„goÄ sondersignal“
Das finde ich mal spannend. Also da möchte jemand die Verwendung des Sondersignals und das möglicherweise erhöhte Unfallrisiko auf dem Weg zum Patienten privat abrechnen?
Soweit mir bekannt ist sind Notärzte immer Angestellte der Stadt/Feuerwehr/des Krankenhauses. Somit ist eine private Abrechnung nicht möglich.
Ich war ja nie besonders fleißig in betriebswirtschaftlichen Dingen und habe mich nie um so Dinge wie Rechnungen und die Kontrolle des Abrechnungszettels gekümmert aber der Eifer mancher Leute wundert mich dann schon.

„notarzt als neurologe fahren“
Kann man machen. Kann man auch als Psychiater. Ich kenne sogar einen guten Psychiater der immer noch als Notarzt fährt. Der ist aber aus seinem vorigen Leben auch Facharzt für Innere Medizin und hat in eben diesem vorigen Leben einen Haufen Intensivmedizin gemacht. Und selbst der sagt mittlerweile dass er aus der Übung kommt und deshalb dieses Jahr aufhört.
Grundsätzlich braucht man – mit einigen Abweichungen von Bundesland zu Bundesland – nur eine Approbation und die Fachkunde Rettungsdienst. Das geht ziemlich schnell.
Ob man dann die übertragenen Aufgaben gut und richtig ausüben kann steht auf einem anderen Blatt. Es wird in der Regel dafür ausreichen ausgetrocknete ältere Herrschaften einem Taxi gleich mit etwas Flüssigkeitsinfusion ins Krankenhaus zu fahren. Man sollte aber auch ein Polytrauma versorgen können und auch für einen echten Kindernotfall einen Plan haben.

„wo handy hin bei op“
Das ist ein echtes Problem. Bitte nicht mitnehmen! Dann hab ich es nämlich an der Backe. Das heißt auch, dass ich versicherungsmäßig dafür haftbar bin (und zwar persönlich!) wenn dieses runterfällt oder abhanden kommt.
Am besten auf Station im Safe einschließen lassen oder bei der Pflege abgeben. Die können das dann in den BTM-Schrank zu den Betäubungsmitteln legen.

„gelbe haut nach narkose“
Das kommt dann wohl vom Desinfektionsmittel. Kann man mal machen bei einer OP.
Oder vom Morbus Meulengracht, oder von einem Ikterus, oder einer der vielen anderen Dinge die man dann doch während des jahrelangen Studiums und der jahrelangen Ausbildung lernt 😉

Intubieren leicht gemacht – 3 Tipps und ein Trick wie es mit dem Atemweg klappt (Teil 1)

So, der Google-Eintrag wäre mir mit der Überschrift sicher 😉

Der folgende Eintrag ist sehr fachspezifisch und richtet sich daher primär auch an Fachpublikum.

3 todsichere Tipps wie die Intubation fast immer gelingt:
1) Schokokuchen backen
2) Anästhesie anrufen und fragen ob die es mal eben machen können
3) entspannt zugucken, hinterher gemeinsam den Kuchen vernaschen und den gelungen Plan feiern

Das Intubieren, also die Sicherung des Atemwegs über die Einlage eines sgn. Endotrachealtubus in die Luftröhre wird von manchen Anästhesisten als der heilige Gral ihres Fachs gehütet. Es wird in Anwesenheit fachfremder Mitarbeiter (Praktikant, Internist, Rettungsassistent…) stets ein großes Buhai darum gemacht. Furchtbar kompliziert, kann als Nicht-Anästhesist quasi nicht klappen, man braucht 3 Trilliarden Inkubationen um den einfachen Atemweg zu beherrschen… ist klar.

Ich sage immer – die Intubation als handwerkliche Fähigkeit kann man einem Toastbrot beibringen, das Toastbrot muss es nur 1000 Mal machen. Ja, es ist einfach eine Übungssache. Man braucht für eine optimierte Laryngoskopie und die erfolgreiche Intubation noch nicht mal ein Medizinstudium.
Das eigentliche Problem (hört hört!) ist ein ganz anderes. Die Patienten sterben nämlich lange bevor sich der Hobby-Intubateur/Intubateuse an die Stimmritzen machen kann. Der Patient hat zu wenig Schlafmittel, kein Relaxans, vielleicht auch zu wenig Schmerzmittel und dann fängt er an zu würgen und übergibt sich. Der Sauger ist nicht vorbereitet (wer hat heute den Zimmer-Check gemacht?? Da war doch alles abgehakt?), der Patient aspiriert.
Oder er hat zu viel Schlafmittel/Schmerzmittel und die Katecholamine laufen nicht mit. Dann ist kein Arterenol aufgezogen, der Patient wird langsam, bleibt stehen, es wird reanimiert.
Manni der LKW-Fahrer stemmt die Hände in die Hüfte und sagt – na, merkste watt?
Die Intubation ist deshalb so ein risikoreiches und minenübersätes Kampffeld weil es so viele Fallstricke drum herum gibt.

Die Patienten die auf der Intensivstation oder im Rettungsdienst wirklich intubationspflichtig sind oder intubationspflichtig gemacht werden sind wirklich krank. Wenn die einen Tubus brauchen, dann brauchen die einen Tubus. Ein Nicht-gelingen der Intubation ist fast regelhaft mit dem Ableben oder einer Reanimationssituation verbunden.
Das bedeutet maximalen Stress bei allen Beteiligten. Wenn man dann nicht optimal vorbereitet ist, kann das Projekt nur scheitern.

Mein Rat daher: macht eine Checkliste, bereitet Euch vor, entwickelt einen Plan B, bereitet diesen auch vor, kommuniziert miteinander.
Oder so:

1) Plan mit allen (Pflege/Rettungsdienst) kommunizieren
2) Plan vorbereiten (der eingesprühte Tubus nebst Laryngoskop ist kein vorbereiteter Plan!)
3) Plan B (z.B. Larynxtubus! Larynxtubus! Larynxtubus!!) mit allen kommunizieren
4) Plan B vorbereiten
5) Kommunikation!

Über allem steht:
Überleben geht vor Analgesie geht vor Amnesie geht vor Narkose!

Zur Vorbereitung empfehle ich:

  • zwei sichere, periphere VENENZUGÄNGE, 500ml Vollelektrolytlösung rasch infundieren
  • Patient kopfwärts ziehen, LAGERUNG optimieren!, Intubationskissen ggf. Handschuhbox unter den Kopf, Kopfteil erhöhen
  • Zahnersatz / Kaugummi o.ä. raus
  • Monitoring mit PULSOXYMETRIE (Ton an!), EKG, NIBP (1-minütlich!) oder„Radialis-Monitoring“ per Hand durch Assistenz, CO2-Sensor bereit
  • ABSAUGUNG rechts und LARYNGOSKOP mit Spatel links vom Kopf des Patienten griffbereit, Stethoskop vorhanden
  • Ileus? Dann MAGENSONDE legen und unter Sog entfernen
  • Endotrachealtubus (+ eine Größe kleiner) & Führungsstab / Gum-elastic-Bougie & Blockerspritze vorhanden
  • RRsys < 100mmHg vor Intubation dann jetzt präemptiveSTABILISIERUNG mit laufendem NA-Perfusor
    • Beatmungsbeutel mit Reservoir, O2-Fluss maximal
    • PRÄOXYGENIERUNG, ggf. CPAP, > 3 tiefe Atemzüge
    • Intubationsplan und -procedere im TEAM kommuniziert• PLAN B : Guedel / Wendeltubus, Larynxtubus / Intubations-LMA vorhanden und„Plan B“ mit dem Team kommunizieren!
  • Medikamente spritzen in der Reihenfolge:
  • Analgetikum (wirken lassen) > Sedativum > Relaxans > 20ml NaCl-Bolus hinterher >  Intubation & Blockung
  • Auskultation (Epigastrium dann infraclaviculär re. & li.)
  • kommt CO2?
  • Fixierung, ggf. Bronchoskopie / Sekretfalle

Und was nimmt man da so an Medikamenten Narkosearzt?
Zum Beispiel diese hier:

(Es handelt sich hier um einen VORSCHLAG! Medikation für Erwachsenen von ca. 70kgKG, ggf. individiuelle Dosisanpassung beachten!)

• Atropin, Akrinor und Noradrenalin (z.B. Arterenol) bereithalten ggf. präemptiv stabilisieren (s.o.)

• 20 mg Etomidat i.v. ODER 2 – 5 mg Midazolam (z.B. Dormicum)

• 150 mg Ketamin oder 75 mg Ketamin-S i.v.

• 70 mg Esmeron (oder 100mg Succinylcholin i.v. aber „Sux sucks“ und CAVE mit den vielen KI für Succi!)

Männer: Spatel Gr. 4, ETT 8.0, Eindringtiefe bei Zahnreihe 22cm Frauen: Spatel Gr. 3, ETT 7.0 Eindringtiefe bei Zahnreihe 20cm


Ihr seht, die eigentliche Intubation ist nur ein kleiner Beitrag zu einer sehr anspruchsvollen Prozedur. Das Begleitwerk, die Narkose, das richtige Katecholaminmanagement und natürlich die Therapie der Grunderkrankung ist ein hochkomplexer Vorgang. Und überall wo es komplex ist können sich Fehler und damit verbundene Gefahren einschleichen.
Mir ist kein Toastbrot bekannt, was diesen Themenkomplex sicher beherrscht und das ist auch gut so, somit haben wir von der Gas-Wasser-Drogen-Front auch weitere eine stabile Auftragslage.
In diesem Sinne, schlafen Sie gut,

der Narkosedoc

Manuela, 39J.

Schon im Kindergarten in der Mäusegruppe, in der Grundschule stilles Mäuschen geblieben, Realschulabschluss ohne nennenswerte Vorkommnisse, Tierpflegepraktikum, abgebrochene Friseurinnen-Lehre, erstes Kind, im zweiten Anlauf Einzelhandelskauffrau versucht, Ausbildung abgebrochen und an der Kasse geblieben.
Zweites Kind mit dem zweiten Mann, jetzt kleines Haus gekauft, er selbständig bei der Post als Paketzusteller, wenig Geld, viel Arbeit, wenig Zeit.
Viel Trubel in der Vorweihnachtszeit, nach Weihnachten soll es aber endlich ruhiger werden. Heute Weihnachtsfeier mit dem ganzen Team vom Supermarkt, Tina und Gitti kommen auch. Schweinefilet in Champignon-Rahm-Sauce ist auch da, Manuela nimmt das Hähnchenbrustfilet in Curry-Früchte-Sauce, Kartoffelgratin dabei und hinten drauf noch Rote Grütze mit Vanillesauce.
Ein kurzer Knall, da liegt Manuela auch schon auf dem Tisch. Kurzes Entsetzen im Saal, eigentlich zu früh um dem Alkohol die Schuld geben zu können – dabei hatte Manuela doch nur eine Fanta ohne Eis. Manuela zuckte noch ein paar Mal, Auftritt Hans (*betrieblicher Ersthelfer*). Dicke Decke drunter, Kopf gepolstert, Möbel aus dem Weg, Hilferuf abgesetzt.

Einsatzmeldung: NA Intern Kühlheide 282, Landgasthof Schulze-Oeverding, Krampfanfall, SoSi Mehrfach

Bei unserer Ankunft finden wir Manuela wach, ansprechbar, adäquat und wach vor. Großes Lob an die Ersthelfer, alles richtig gemacht und das erlebt man ja auch selten.
Manuela klagt über Übelkeit, der Großteil des Weihnachtsschmaus hat sich über ihr Pailletten-Top verteilt, die Situation ist ihr sichtlich unangenehm. In einem mit 100 Personen spärlich besetzten 400-Personen-Festsaal so etwas wie Privatsphäre zu kreieren entpuppt sich als ein hoffnungloses Unterfangen. Wir einigen uns auf das kleine Programm vor Ort (Beistand, guter Zuspruch, warme Decke, erste Anamnese) und warten auf den RTW der auch kurz danach eintrifft. Manuela hyperventiliert nun ein wenig, zu viel Aufregung, zu viele Augen die sich das mal ganz genau anschauen müssen. Die Manuela, also nee. Völlig abgestürzt und das um kurz nach 8… ts.
Ich bin kurz wütend auf diese Freizeit-Moralapostel und konzentriere mich auf Manuela, spreche ihr gut zu und meine das auch so, dass Sie das jetzt mal einen feuchten Sch** interessieren sollte was irgendwer über sie denkt.
Manuela beklagt neben der Übelkeit, dass jetzt ihre Finger kribbeln würden, sie erhält eine Hyperventilationsmaske und wir reden ein bißchen miteinander, auch das beruhigt sie.
Ab auf die Trage, Abmarsch, ja schönen Abend noch, nein wir lassen ihnen keine Drogen da für die Party, haha.
Im RTW nochmal die Zusammenfassung und hier wird es etwas medizinisch.
Kein A-Problem, B: Hyperventilation, kein C-problem, D: Blutzucker gut (140mg/dl), E: führendes Problem Übelkeit
Was war passiert?
Laut der Umstehenden Personen habe Manuela gezuckt. Am ganzen Körper. Eine differenziertere Anamnese ist nicht möglich, mit ein bißchen Glück hätte ich irgendwo vielleicht noch ein Video finden können, irgendwer filmt ja immer… Egal. Meine Überlegungen:
Krampfanfall: fremdanamnestisch global, aber kein Zungenbiss, Pat. hat nicht eingenässt, trotz kurzer Anfahrtszeit kein postiktaler Dämmerzustand, kein Krampfleiden bekannt, keine klassischen Trigger (Schlafentzug, Lichtblitze etc.), Vomitus (erbrechen) untypisch
Lebensmittelvergiftung: dafür spricht das schwallartige Erbrechen, erklärt aber nicht den mutmaßlich stattgehabten Krampfanfall
Schlaganfall: überhaupt null Komma null neurologische Defizite, keine Risikoanamnese (Nichtraucherin), Pupillen gleichgroß (!) mittelweit, lichtreagibel
Hirnblutung: Kopfschmerz wird zunächst verneint, im Verlauf mit 4 von 10 angegeben, Pat. empfindet die Schmerzen als im Hinterkopf lokalisiert aber nicht als behandlungsbedürftig, außerdem wie gesagt mit identischer Pupillengröße, Pat. wach, voll orientiert, adäquat und ohne Defizite.
Im RTW entscheide ich mich aufgrund der fortgesetzten Übelkeit und der Agitation für Dimenhydrinat. Ich gebe gerne eine halbe Ampulle langsam i.v. (unter EKG-Kontrolle, CAVE QT-Verlängerung und Rhythmusstörungen!), den Rest dann in die Infusion. Nimmt sehr zuverlässig die Übelkeit, macht müde und beruhigt darüber vielleicht auch ein bißchen – so zumindest mein Therapieansatz. Ich überlege etwas Midazolam zu titrieren denn Sie beklagt als Hauptproblem diese Unruhe, Übelkeit und Angst, will aber erstmal die Wirkung des Dimenhydrinats  abzuwarten.
Wir fahren die Neurologie eines Maximalversorgers an, ca. 20 Minuten bodengebunden.
Auf dem Weg versuche ich mehrmals die Anamnese zu präzisieren. Was ist hier passiert? Mein Bauch sagt mir, dass hier irgendwas im Busch ist.
Manuela fallen nun langsam die Augen zu, klar, Dimenhydrinat ist da. Sie bleibt dabei jederzeit erweckbar, die Übelkeit scheint aber zu bleiben. Manuela muss nun erneut erbrechen und schafft es in Oberkörperhochlagerung so gerade eben die Brocken heraus zu befördern. Mir wird etwas übel. Ich bin heilfroh, dass ich nicht auch noch Midazolam gegeben habe, dann hätten wir hier ein richtiges Problem gehabt.
Die mitfahrende Rettungsassistentin erzählte mir von ihren Erfahrungen mit diesem Medikament und dass Sie davon ja zwei Tage geschlafen habe. Ja, ich habe das auch schon mal genommen und ja, es macht sehr müde, aber das hier war was anderes. Nochmal kurzer Check, Pupillen gleich groß, keine Defizite, nach wie vor die Antwort auf meine Frage „was ist im Moment das Hauptproblem“ – die Übelkeit. Erst auf Nachfrage bejaht sie erneut leichte Kopfschmerzen, sie seien jetzt vorne im Kopf.
Die wechselnde Wachheit und die präzise Kopfschmerzbeschreibung (wenn auch als sehr moderat und von ihr als nicht behandlungsbedürftig beschrieben!) sowie die fortgesetzte Übelkeit lässt meinen Bauch entscheiden die Patientin für den Schockraum anzumelden. Anästhesie, Neurologie, Neurochirurgie.
Ich beiße mir auf die Unterlippe – ist das nicht etwas hoch gegriffen? Schockraum? Für eine Pat. mit einem GSC irgendwo zwischen 13 und 15?
Ich frage Patienten immer danach, was im Moment ihr Hauptproblem ist und ob ich gegen diese oder jene Befindlichkeitsstörung etwas machen soll. Tatsächlich ist es nämlich oft so, dass Patienten ein bestimmtes Symptom als gar nicht so schlimm empfinden. Und bevor ich mir neue Probleme ins Haus hole lasse ich die Medikamente wo sie sind. Keine Wirkung ohne Nebenwirkung.
Manuela blieb bei der Übelkeit, das Kribbeln in den Fingern war bei der Ankunft im Krankenhaus auch weg und ansonsten hatten wir bis auf den leichten Kopfschmerz und die wechselnde Wachheit – nichts.
Ich wurde von der Kollegin etwas komisch angeschaut und bin ganz ehrlich – ich hätte es genauso getan.
In meinem Kopf lief nur vorher das Szenario wie folgt ab: Neurologe untersucht kurz, stellt die Indikation zum CCT, Pat. liegt dort flach, übergibt sich mit mittelguten Schutzreflexen, atmet ihr Curryhühnchen ein und wird reanimationspflichtig. Wir kennen das.
Ich machte also meine Übergabe im Schockraum und musste mir anhören „wieso man für sowas hier hin fährt, Magen-Darm können die in der Waldklinik auch“ (Neurologe), „Übelkeit kann man nicht rausoperieren“ (Neurochirurg), sowie von der Anästhesie „Ich habe auch mal Dimenhydrinat bekommen, davon habe ich zwei Tage geschlafen“ – äh ja, danke, das hatten wir schon.
Ich habe allen Beteiligten ganz ehrlich gesagt, dass auch mir durchaus bewusst ist, dass die sachliche Analyse der Lage keine wirkliche Dramatik erkennen lässt. Ich habe aber auch gesehen, wie die Patientin vor zehn Minuten versucht hat, ihre Bröckchen zu erbrechen und das war eben nicht mehr adäquat und auch nicht nur durch Dimenhydrinat zu erklären.
Die Patientin ging erstaunlicherweise ohne viele Diskussionen ins CCT, das Team versammelt sich dann aus Strahlenschutzgründen immer im Schaltraum, es wird wild durcheinander gequasselt und als die ersten Schichten auf dem Monitor aufliefen wurde es dann doch kurz still.
Monika hatte eine dicke Subarachnoidalblutung.
Für einen kurzen Moment wanderten die ungläubigen Blicke zwischen dem Monitor und mir hin und her. Ich schäme mich dafür, dass ich für einen Moment den Triumph über die Genugtuung genoss, hier nicht übertrieben zu haben. Mein Bauch hatte Recht.
Ich fühlte mich trotzdem schlecht, denn es war die schlechtmöglichste Variante für die Patientin.
Mich hat der Einsatz in vielerlei Hinsicht nachdenklich und demütig gemacht.
Ich bin froh, dass sich mein Bauch mittlerweile zu einem so guten Notfallmediziner gemausert hat und nicht so viel auf klassische Literaturbeschreibungen (aber die hatte keinen Vernichtungskopfschmerz!) gibt.
Ich versuche demütig zu bleiben wenn ich das nächste Mal im Schockraum Patienten annehme die ich als über-triagiert betrachte.
Und ich will in Zukunft wachsam bleiben, auch wenn der Einsatz banal erscheint.

Manuela wurde aufgrund eines spontan geplatzten Aneurysmas durch die Neuroradiologen gecoilt. Manuela hat es der absolut exzellenten Versorgung durch die Neuroradiologen zu verdanken, dass sie schon am nächsten Tag extubiert werden konnte und sich relativ rasch wieder wach, adäquat und ohne erkennbare neurologische Defizite zeigte. Nur die Erinnerung an die Weihnahtsfeier fehlt ihr komplett, aber das lässt sich nachholen.

Dieter, 52 J., m.

ACHTUNG: sensible Menschen und Träger des sogenannten Blitzherpes (Betroffene werden Bescheid wissen) sollten nur bis zur Einsatzmeldung lesen. Ich meine das wirklich so.

Dyspnoe gehört wohl zu einer der häufigsten Einsatzmeldungen. Dyspnoe bedeutet dass da jemand schlecht oder zu wenig Luft bekommt. Was sich dahinter versteckt ist wie so oft sehr variabel. Mal qualmt die Zigarette noch im Aschenbecher und wir sind Taxi für einen Patienten der so seit 3 Wochen wirklich immer schlechter Luft kriegt. Vorzugsweise nachts um 3. Es kann auch der Status asthmaticus sein, eine Herausforderung für jedes Rettungsdienstteam. Meistens ist es irgendwas zwischen Komfortproblem und akuter Lebensgefahr.

So auch bei Dieter. Dieter hatte irgendwann mal seinen Arbeitsplatz verloren. Umstrukturierung, Outsourcing, sozialverträglicher Abbau. Nach dem Job verlor er seine Frau und dann seine Arbeit und dann auch den Glauben an sich selbst. Viele flüchten sich dann in Alkohol, Dieter fing an zu essen. Das Essen machte ihm Freude. Das Essen war seine einzige Freude. Solange er noch selber zum Einkaufen gehen konnte war für alles gesorgt, um ihn herum wurden Geburtstage gefeiert, Kinder auf die Welt gebracht und das Leben gelebt. Dieter lebte seit dem Verlust des Arbeitsplatzes in einer 1-Zimmer-Wohnung. Vorne direkt hinter der Tür links eine Kochnische, rechts die Fertignasszelle in Leichtbauweise und geradeaus das Wohnzimmer mit Klappcouch. Geklappt wurde schon lange nichts mehr, es klappte ja auch sonst nicht mehr viel in Dieters Leben so, wie er sich das mal erträumt hatte. Nein, mit Alkohol wollte er nichts zu tun haben, damit hatte er als Kind schon schlechte Erfahrungen gemacht. Damals bei seinem Vater. Aber die Eltern waren ja auch schon länger nicht mehr. Überhaupt waren da am Ende nur noch sehr wenige Kontakte. Irgendwann kam der Punkt an dem Dieter selbst der Weg zum Supermarkt zu weit wurde und jemand musste ihm das Essen nach Hause bringen. Zu viel Gewicht. zu wenig Luft.
Dieter schleppte sich vom Bett zur Toilette und zurück. Was ihm blieb waren sein Fernseher, das Essen und die Hoffnung darauf, dass irgendwann die große Wende doch noch kommt.
Dieter schämte sich für seine Situation, für sein Übergewicht und dass er sich nicht mal mehr selbst versorgen konnte. Deshalb ging er nie zum Arzt und rief auch nicht den Rettungsdienst. Spät, viel zu spät griff er dann doch zum Telefon und rief die 112. Mit letzter Kraft schilderte Dieter dem Disponenten seine Not.
Ich kann nich mehr.
Kann nich mehr.
Kemsterbach.
Bahnhofstraße.
Kann nich mehr.

Einsatzmeldung: NA Intern NichsodieToplageehersowokeinerwohnenwill Hochhaus 4. OG Kemsterbach Dyspnoe SoSi Mehrfach

Als NEF waren wir zuerst vor Ort. Raus aus dem Auto, Beatmungsgerät, Absaugung, Notfallrucksack und Monitoring/Defi-Einheit mitgeschleppt. Rein in den Aufzug, vierte Etage, Tür auf, Verwesungsgeruch.
Wer einmal gerochen hat, wie verwesendes Fleisch riecht, vergisst diesen Geruch nie. Es sind Gerüche wie der von Sommerregen auf heißem Asphalt, Gerüche die man sich so realistisch vorstellen kann, weil sie eingebrannt sind.
Bei unserer Ankunft kroch bereits durch die Aufzugtür ein so ekelerregendes Gasgemisch, dass alle Signale auf Flucht standen. Entgegen unserer Natur sollten wir dahin gehen, wo der Geruch immer stärker wurde.
Die Geruchsmischung bewegte sich irgendwo im Dunstkreis von Verwesung, Kot, Urin und Schweiß. Eine säuerlich, aggressive und sehr kompakte Mixtur die sich in der Nase, in der Haut  und sogar in schwer entflammbarer Berufskleidung festsetzt. Die Tür zur Wohnung hatte Dieter noch irgendwie geöffnet bekommen, dahinter saß er auf einem besonders verstärkten Küchenstuhl, die Arme auf die Küchenzeile verschränkt, den Kopf nach unten, schwerst luftnötig und nur bedingt ansprechbar. Die Wohnung war nicht vermüllt und trotzdem verwahrlost. Auf dem Boden lag eine zentimeterdicke Schicht aus nennen-wir-es-mal-Staub (hellgrau) und Dreck (dunkelgrau) und diversen Zutaten wie zum Beispiel Tabakresten (braun). Die Situation war relativ schnell erfasst, Dieter musste hier raus und zügig ins Krankenhaus. Reserven hatte er zum Zeitpunkt des Eintreffens schon so gut wie gar keine mehr, das war auch ohne Pulsoxymetrie ersichtlich. Ständig fährt ein Famulant oder Praktikant mit und ausgerechnet heute waren wir zu viert. RTW (RA + RS) und NEF (RA+NA). Vier Leute für geschätzte 200kg. Eine Nachforderung eines weiteren RTWs oder gar eines Bergetrupps hätte Dieter nicht mehr überlebt. Dafür waren einfach keine Kapazitäten mehr da.
Also wuchteten wir ihn unter seiner Mithilfe vom Küchenstuhl aufs Feuerwehrstühlchen, von dort auf die Trage, in den RTW und dann mit Sonderrechten in die nächstgelegene Klinik. Ich fahre selten mit Sondersignal. Das erhöhte Unfallrisiko (tagsüber bis zu 26fach erhöht, nachts ca. 35fach) wiegt meines Erachtens nach in den seltensten Fällen den abzuwendenden Schaden auf. In diesem Fall war alles anders.
Auf der Fahrt verschlechterte sich Dieter unter laufender Sauerstofftherapie bis zur Intubationspflichtigkeit, wir übergaben ihn im Schockraum mit einem unter Katecholaminen noch erhaltenen Kreislauf wo er umgehend reanimationspflichtig wurde. Unter der laufenden Reanimation zeigte sich im transthorakalen Echo ein aus der Lunge fortgesetzter, im Ventrikel stehender Thrombus. Selbst mit einer veterinärmedizinischen Dosis Lyse hätte sich dieser Trümmer nicht aufgelöst. Der Thrombus war zu groß und fügte sich damit nahtlos ein in die lose Folge aus der Reihe geratener Probleme. Zu viele Probleme, zu viel Einsamkeit, zu viel Essen, zu viel Gewicht, zu wenig Hygiene, zu wenig Bewegung, zu viel Thrombose.

Dieser Einsatz hing uns lange nach.

Epilog:
Das Hochhaus in dem seine Wohnung lag und in der auch der Einsatz war liegt direkt auf meinem Weg zur Arbeit. Jeden Tag fuhr ich an diesem Hochhaus vorbei. Zwei Tage nach unserem Einsatz wurden in seiner Wohnung die Fenster aufgerissen und blieben so für vier Tage komplett geöffnet, danach „auf Kipp“. Für vier Wochen. Tag und Nacht.
Es wurden am Ende sogar die Tapeten abgerissen und die Wohnung kernsaniert
Mittlerweile wohnt wieder jemand in der Wohnung.

Fortbildung TraumaManagement (R) premium

Vorweg in eigener Sache Präambel:

Die geschilderten medizinischen Themen sind keine Ratschläge oder Empfehlungen und ersetzen in keinem Fall die Konsultation eines Arztes oder die sorgfältige literarische Recherche geschweige denn die Fortbildung in einem Seminar oder in Workshops.
Ich erhalte keine Provision oder anderweitige Unterstützung durch den Veranstalter. Der Bericht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Objektivität in der Berichterstattung.

Wie von einigen gewünscht werde ich hier von meinen Erfahrungen im „TraumaManagement premium“-Kurs berichten.
Grundsätzliches zum Kurssystem findet ihr auf http://www.traumamanagement.net
Der Kurs wird beschrieben mit den Schlagworten:
– Intensiv lernen
– Passgenau anwenden
– Teamdynamik entwickeln
– Qualität gewährleisten
– Langfristig profitieren

Intensiv lernen:
Zur Kursvorbereitung erhielt ich ca. zwei Monate vor Beginn des Kurses das begleitende Kursbuch. Über das Buch lässt sich nicht viel schlechtes sagen, die Kursinhalte sind alle abgebildet, es gibt sowohl dem Beginner einen guten Überblick und enthält auch für erfahrene Anwender noch ein paar nutzvolle Tipps (wie z.B. das präkordial geklebte Stethoskop zum „Monitoring“ des Kleinkinds). Wer meckern will findet auch hier etwas schlechtes, dem möchte ich mich da nicht anschließen.
Eine Empfehlung zu einem – aus meiner Sicht (Anästhesist) – wirklich guten „Traumamanagement“-Buch kann ich nicht geben da ich hierzu auf dem deutschen Markt noch nichts gefunden habe. Das ist aber notwendig, denn die amerikanischen Bücher verzerren da alle die Thematik stark, da es präklinisch immer auf ein Load-and-go-Prinzip hinausläuft. Aber wir schweifen ab…
Zum Beginn des Kurses werden in einer kurzen schriftlichen Prüfung ein paar grobe Eckdaten abgefragt. Der Test erfüllt zwei Aspekte:
1) Lernkontrolle ob bereits vor dem Kurs eine theoretische Auseinandersetzung mit dem Kurs stattgefunden hat. So bleibt im Kurs mehr Zeit für praktische Ausbildung (Übungen, Simulation…).
2) Defizite werden aufgedeckt und können – wo notwendig – im 1:1-Teaching aufgeholt werden .
Am Wochenende selber gab es einen schwerpunktmäßig praktisch orientieren Mix mit vielen Übungen, Workshops und Simulationen sowie Vorträgen zum durchschnaufen, auftanken, updaten.
Ja, es wurde intensiv gelernt.

Passgenau anwenden:
Es wurde auf eine Mischung der Gruppen im gesunden NA/RA-Verhältnis geachtet. Jeder konnte in seiner Rolle bleiben und so auch authentisch die Szenarien durchspielen. Das cABCDE-Schema wurde bis zum Erbrechen wieder und wieder durchgekaut was auch notwendig ist weil es in der Stresssituation des Einsatzes sofort abgerufen werden muss. Es gab viele wertvolle Tipps und Hinweise von erfahrenen Docs die auch direkt umgesetzt wurden. Beispiel: wenn möglich von vorne an den eingeklemmten Patienten herangehen. Warum? Bis zum Beweis des Gegenteils ist bei einem Hochrasanztrauma von einer HWS-Instabilität auszugehen. Komme ich von der Seite auf den Patienten zu und dreht dieser den Kopf daraufhin zu mir könnte bereits das die höchst seltene aber schwerwiegende Bewegung zu viel gewesen sein. Von vorne hingehen, Hand auf die Scheibe legen, Blickkontakt halten, Helfer geht von hinten/Seite an die eingeklemmte Person ran (wenn möglich) und legt einen Stiffneck an. Deshalb auch cABCDE, c wie „cervical spine protection“ oder auch „catastrophic haemorrhages“ was die sofortige Stillung potenziell letaler Blutungen vor Versorung des Atemwegs meint.

Teamdynamik entwickeln:
Wie auch im DIVI-Kurs bereits bemerkt wird ein zunehmender Schwerpunkt auf das Crew-Ressource-Management gelegt. Zu analysieren welche Ressourcen ich zur Verfügung habe und wie diese sinnvoll eingesetzt werden können ist ein essentieller Bestandteil des Trauma-Managements. Bleibe ich und stabilisiere den Patienten vor Ort oder hauen wir die Hacken in den Teer und rauschen schnellstmöglich in den OP? Mache ich diese oder jene Maßnahme noch hier oder im Schockraum mit großem Team und Backupmöglichkeiten? Wie teile ich umstehende Hilfskräfte ein? Wieso ist eine Nachbesprechung so wichtig? Und vor allem: wie werden wir immer besser?
Jeder Fall wurde nachbesprochen, es wurde viel gelobt und wo nötig auch kritisiert aber stets sachlich, nie persönlich. Keiner (!) hat sich bei der Simulation doof angestellt, keiner wurde bloß gestellt, jeder hat ein oder mehrmals „Fehler“ gemacht die übrigens meistens auch bewusst so gewollt waren. Die Ausbilder erkennen Eure Limits und bringen Euch dahin. Zur Not ist es die Kombination aus A,B und C-Problem. Irgendwann kommt jeder ins straucheln und das ist der Sinn von Simulationen. Stress in einer künstlichen Umgebung erzeugen, damit ihr vor Ort beim Einsatz am Menschen ruhig bleibt und Eure Ressourcen komplett zur Verfügung stellen könnt.

Qualität gewährleisten:
Es gibt einen Test vor Beginn des Kurses und zum Abschluss des Kurses. Sehr human, alle haben bestanden, aber darum geht auch nicht.
Alle Teilnehmer waren freiwillig da, das garantiert eine gewisse Grundaufmerksamkeit. Man merkt, dass die Veranstalter sehr um eine reibungslosen Ablauf bemüht waren und da das Wort „bemüht“ so eine negative Wertung impiziert: sie alle haben einen großartigen Job gemacht! Es gab keine Verzögerung, keine lahmen Dozenten, die Vortragszeiten wurden eingehalten und die Vorträge waren in der richtigen Mischung aus fachlicher Präzision, Aktualität, notwendiger theoretischer Grundlagenvermittlung und – nennen wir es mal – aufweckenden und auffrischenden persönlichen Akzenten.

Langfristig profitieren:
„Mein“ Kurs ist jetzt ein gutes halbe Jahr her und ich habe das Gefühl, dass das alles noch sehr aktuell in mir drin arbeitet. Gut, wir haben viel mit Traumatologie zu tun, sowohl prä- als auch innerklinisch. Aber auch wenn dem nicht so wäre glaube ich, dass man mit diesem Kurs ein Rüstzeug an die Hand bekommt um im Ernstfall auch dann fit zu sein, wenn man ein oder zwei Jahre kein echtes Polytrauma mehr gesehen hat.

Was mir besonders gut gefallen hat:
Ich habe für die Praxis entscheidende Dinge mitnehmen können. Von vorne auf den Patienten zu gehen, sich vorstellen und bei dem Patienten bleiben. Den Kopf festhalten und Sicherheit vermitteln insbesondere bei Umlagerungs- oder Rettungsmanövern.
Die kleinen Kurse in denen eigentlich immer jeder in seiner Rolle bleiben konnte waren realitätsnah und konkret. In wenigen Situationen wurde ich selbst zum Patient und habe auch aus dieser Perspektive viele neue und wertvolle Aspekte mitnehmen können.
Es gab jederzeit frischen Kaffee, Saft und Wasser.
Was mir nicht so gut gefallen hat:
Kritische Punkte gab es eigentlich nicht, ein paar wenige Aspkete (Parkplatzsituation etc.) waren eher organisatorischer Struktur vor Ort und sind sicher nicht repräsentativ.

Fazit:
Hier ist ein sehr reifes Kurskonzept entwickelt worden, welches meiner bescheidenen Meinung nach und entsprechend der differenzierten Expertenmeinung für das deutsche Rettungswesen optimal aufgestellt ist. Ein Vergleich verschiedener Kurskonzepte führte mich zu dem Traumamanagement-Kurs und ich habe die Entscheidung für den – doch im Vergleich recht teuren – Kurs nicht bereut. Im Gegenteil, ich würde diesen Kurs immer wieder machen und auch jüngeren Kollegen empfehlen. Nach drei Jahren ist sowieso ein Auffrisschungskurs notwendig und ich freu mich schon jetzt darauf.

Wenn wir uns an einer Unfallstelle begegnen werde ich Dich vielleicht fragen: bist Du ABCDE-konform? Und dann werden wir uns mit der Ghetto-Faust mit einem wissenden Lächeln begrüßen, Du machst mir eine Übergabe und dann rocken wir das. Bei der Traumaversorgung geht es um den Kampf gegen einen richtig guten Gegner. Der Gegner hat in der Regel ein paar Minuten Vorsprung bis wir da sind.
Aber wenn ein Zahnrad ins andere greift ist der Wettkampf zu gewinnen und dann fährt und fliegt man mit dem guten Gefühl los, für diesen einen Patienten in seiner Notsituation die nach aktuellen Standards bestmögliche Versorgung geleistet zu haben.
Nicht irgendwie, sondern so gut wie möglich.

Das ist ein sehr gutes Gefühl.

Wird mal kurz laut.

rettungswagen rast durch die stadt martinshorn laut blaulichtAchtet mal auf der nächsten Alarmfahrt darauf: wenn man mit Martinshorn angeblasen kommt halten viele sich die Ohren zu – und kneifen dann sicherheitshalber auch die Augen zu.
Warum machen die Leute die Augen zu, wenn man mit Martinshorn angeblasen kommt?
Man kann sich die Ohren zuhalten. Das macht einigermaßen Sinn.
Man kann sich auch wegdrehen, dann wird der Schall nicht direkt in die Ohren getrichtert sondern kommt über die Ohrmuschel vielleicht etwas leiser rein.
Man könnte sich auch hinter einer Hauswand verstecken, auch dann wäre es leiser. Oder in einer Mülltonne.
Aber warum kneifen die Leute immer die Augen zu wenn es laut wird?  😀
Ich finde das herrlich. Ein Massenphänomen. Macht jeder! Völlig unsinnig, aber so sind wir Menschen. Manchmal machen wir eben komische Sachen und wir wundern uns noch nicht einmal darüber.

Verwundert schmunzelnd,
der Narkosedoc

Meine liebste Notfall-App

Ich möchte gerne ein wenig von Euch wissen. Zuerst bekommt ihr aber natürlich etwas von mir. Ich plaudere mal aus dem Nähkästchen was ich so als Notarzt immer gerne bei mir habe.
Es geht um Apps. In einem früheren Post habe ich ja mal von den kleinen Helferlein geschrieben, die einem den Einsatz einfacher machen können. Ähnlich ist es mit Apps. Mein Smartphone habe ich eigentlich immer dabei und ich wäre ja doof, wenn ich das nicht nutzen würde.

Ein Kind, 7 Jahre, Autist, stürzt aus dem Fenster. 8m tiefer auf Steinboden aufgeschalgen, mehrfach frakturierte Arme, V.a. Unterschenkelfraktur links, Blut aus dem Ohr. Das Kind ist auf starken Schmerzreiz noch so leidlich erweckbar, weint dann vor Schmerz, dämmert aber rasch ein. Sättigung 92%, Rest o.p.B.
Hubschrauber ist bestellt, ca. 12 Minuten Anflugzeit.
Nächstes Krankenhaus bodengebunden in 15 Minuten, Traumazentrum ohne Neurochirurgie in 20 Minuten, Kindertraumazentrum mit Neurochirurgie in 55 Minuten.

Dieses Kind benötigt jetzt eine Narkose und daran führt auch kein Weg vorbei. Dafür benötigt es Medikamente. Aber wie viel?

medizinische apps die man als notarzt gebrauchen kannEs gibt das Kinder-Notfall-Lineal und andere Hilfsmittel. Es gibt auch andere Apps. Mich hat „Ana Paed“ (2,99€) überzeugt, denn es ist das einzige, bei dem ich Medikamente ergänzen kann (das kann das viel gelobte „Pedi Safe“ nämlich nicht).
So habe ich nicht nur Ketamin hinterlegt, sondern auch Ketamin S und diese jeweils in i.m., s.c. oder i.v.-Dosierung wahlweise zwecks Analgesie oder Narkose.
Ehrlich gesagt habe ich das mittlerweile auch im Kopf, aber in den Anfangsjahren war mir das immer eine Hilfe. Ich habe mir das grob im Kopf überschlagen wieviel ich wovon nehmen würde, habe nochmal bei „Ana Paed“ reingeschaut und dann meinen Plan mitgeteilt.
Mir ist die Diskussion um pro und contra lang und breit bekannt – ich habe dazu mal einen Vortrag auf einem Kongress ausgearbeitet. Es ist ganz einfach so – ich habe diese App für meine Arbeitsweise als am effektivsten kennengelernt. Auf dem Hubschrauber haben wir aber auch noch das Lineal. Meistens benötigen wir keins von beiden, aber es ist gut es dabei zu haben.

Außerdem nutze ich regelmäßig den IFAP-Index, gratis als Download im Appstore. Dort kann ich falls notwendig noch vor Ort recherchieren, ob ein Medikament aus der Hausmedikation des Patienten für mich Relevanz hat. Insbesondere die neuen, oralen Antikoagulantien haben teilweise abenteuerliche Namen die man als solche nicht unbedingt sofort erkennt.

Wenn ich auf der Anfahrt zu einem Patienten dieses „was macht man da nochmal genau“-Gefühl bekomme schaue ich gerne bei der – etwas überalteten aber kostenlosen und sehr übersichtlichen – Notmed.info-Seite rein. Großartige Arbeit des Kollegen dort drüben, leider von 2010 und teilweise nicht mehr komplett up to date. Aber egal, wenn lau, dann tau!
Ich habe mir den Link zum Glossar im Telefon „zum Homebildschirm“ hinzugefügt. Da findet man schnell mal was zur Pantherpilzvergiftung. Oder so.

Im Klinikalltag hat mir die „Bleeding Card“ (welche auch „zum Homebildschirm“ hinzugefügt werden kann) schon manches mal Orientierung gegeben.

Das sind die Apps die ich wirklich regelmäßig nutze und die mir im Notarzt-Alltag aber auch in der Klinik helfen.
Und weil man das ja heute immer dazu sagen muss: ich bekomme kein Geld dafür, das ist meine ehrliche Meinung.

Jetzt bin ich auf Eure Rückmeldung gespannt! Gibt es da draußen nutzvolle, vielleicht sogar kostenlose Tools und Apps die mir helfen können?
Vielen Dank für Eure Rückmeldungen im voraus,

der Narkosedoc!