Da geht noch was – Corona für alle

Manchmal ist es doch ganz schön, wenn man Dinge geklärt hat. Reinen Tisch machen und so. Keine falschen Annahmen mehr, keine Unsicherheit.
Zumindest die MitarbeiterInnen an der Uniklinik Aachen sollten spätestens jetzt genau wissen wo sie stehen. Die Mitarbeiter dürfen auch nach Exposition und direktem Kontakt mit Coronapatienten weiter arbeiten gehen, sonst würde nämlich die Versorgung zusammen brechen. Während der Kreis Heinsberg nach mehr medizinischem Personal ruft sagt Aachen – alles halb so wild. Bei Hochrisikoexposition bleiben alle zuhause – nur bitte nicht das medizinische Personal.
Für unsere Arbeitszeit und unseren Arbeitsschutz gelten wie für viele weitere Bereiche andere Regelungen, Gesetze und Empfehlungen. Wir müssen etwas ganz besonderes sein.

Als die Schutzkleidung knapp wurde, hat man als erstes wurde die Isolationspflichtigkeit angepasst. Jahrelang gültige Regelungen wie wir mit erheblichem Aufwand isolieren und erst nach Anlage von erweiterten Schutzmaßnahmen zum Beispiel Patienten mit multiresistenten Erregern untersuchen und behandeln sollen sind auf einmal nicht mehr so wichtig. Unter der Hand gab es die Anweisung mehrere Patienten mit einem Kittel zu untersuchen, Schutzkittel sollen bitte mehrfach verwendet werden und nicht direkt weggeworfen werden.
Bevor es nämlich unbequem, aufwändig oder sogar teuer wird weil man OPs absagen muss, Betten sperren oder sogar (Intensiv)stationen abmelden müsste ändert man lieber die Hygienepläne. Zur Not auch gegen die Empfehlung des RKI, siehe Aachen.

Alle Kolleginnen und Kollegen die im Krankenhaus arbeiten und nicht nur Merci-Packungen verteilen und darüber reden wissen wie es um unser Gesundheitssystem bestellt ist.
Es ist ein röchelnd hustender, ausgemergelter und zeitweise nur noch ermattet zuckender Patient. Wenn Besuch kommt dann wird er geschminkt, frisch angezogen und ins Stühlchen gesetzt. Das ändert nichts am Grundproblem aber der Besuch kann beruhigt nach Hause fahren und muss das ganze Elend nicht sehen.
Bei Zertifizierungen wird sich gegenseitig in die Tasche gelogen, echte Defizite werden nicht angesprochen oder gar behoben sondern wenn überhaupt immer nur provisorisch geflickt. Die Grenze des Machbaren wird stetig weiter verschoben.
Ich will das an einem Beispiel klar machen. Auf einer internistischen Normalstation mit 10 Zimmern à 3 Betten waren nachts immer zwei examinierte Pflegekräfte und meist eine SchülerIn anwesend. Überflüssig zu erwähnen, dass diese Patienten weit weniger pflegebedürftig waren als sie es heute sind. Das war so Ende der 90er Jahre. Irgendwann wurden die Schüler als gleichwertige Pflegekraft gezählt. Nachts waren jetzt meist eine examinierte Pflegekraft und ein/e SchülerIn für eine Station mit 30 Patienten zuständig. In den folgenden Jahren wurde die Stelle der Schüler gestrichen, eine Pflegekraft für eine Station musste reichen.
30 Patienten, eine Pflegekraft. Wir reden immer noch von Patienten, nicht von Bewohnern. Patienten die Schmerzen haben, denen der Verband durchblutet, die auf dem Weg zur Toilette stürzen, Patienten denen man auf helfen muss und die wieder ins Bett gebracht werden müssen. Patienten die sich übergeben und in ihrem Erbrochenen liegen und bei denen das Bett dann eben auch nachts um 3 neu bezogen werden muss. Patienten mit Angst und Schlaflosigkeit, die eine Schlaftablette haben möchten. Patienten die Luftnot bekommen und die dem Dienstarzt vorgestellt werden müssen. Patienten bei denen Akutanordnungen gegen Luftnot gemacht werden und bei denen diese Medikamente fachgerecht oral, inhalativ oder intravenös verabreicht werden müssen. Für all diese Patienten gibt es also nachts eine Pflegekraft. Auf dem Papier ist das auch immer noch so – einzig, es fehlt das Personal. Anstatt durch ernsthafte Handlungspläne den Beruf attraktiver zu machen (bessere Bezahlung!, Anpassung der Arbeitszeiten, Betriebskindergarten etc.) und für echte Entlastung zu sorgen (durch Einstellung von Fachkräften aber auch HIlfspersonal z.B. zur Blutentnahme, zur Essensausgabe etc.) bleibt alles beim alten.
Als die Dienstpläne immer löchriger wurden hat man sich etwas pfiffiges überlegt. Gegenüberliegende Stationen bzw. Stationen die auf einer Ebene liegen werden funktionell zusammengefasst. Statt also bisher bis zu 30 Patienten, versorgt eine Pflegekraft aktuell nachts bis zu 60 Patienten. Problem gelöst, der Dienstplan hat keine Lücken mehr und Geld haben wir auch noch gespart.
60 Patienten für eine Pflegekraft.
Das ist genauso wahnsinnig, verantwortungslos und zum Scheitern verurteilt, wie es sich anhört. Ich habe Menschen morgens tot im Bett liegend gefunden, die zuletzt vom Spätdienst gesehen wurden. Einfach weil keine Zeit war für eine normale Zimmerrunde.
Das ist dann eben so, ein schicksalhafter Verlauf, herzliches Beileid, weitermachen.
Und wer glaubt, dass es nicht schlimmer geht hat noch nicht den Plänen von teuer bezahlten Beraterfirmen gelauscht die selbst dort noch Einsparpotenzial sehen. Immer mehr Chefärzte führen stolz ein MBA im Titel, das ist ein Master of Business Administration. Ohnehin von akademisch fragwürdiger Qualität sollen mit diesem berufsbegleitenden Studiengang besondere Kenntnisse in Betriebswirtschaft, Controlling und Finanzwesen nachgewiesen werden.
Viel wichtiger als medizinische Inhalte sind finanzielle Aspekte. Das wissen wir seit Jahren, aber so richtig gerne mag das keiner mehr hören. Wir sollen weiter arbeiten und das Krankenhaus soll Geld erwirtschaften. Geld verdienen mit Menschen die krank sind.
Das ist genauso wahnsinnig, verantwortungslos und zum Scheitern verurteilt, wie es sich anhört.

Wir sind Helferinnen und Helfer. Wir sind Spezialisten in Teilgebieten der Medizin mit unterschiedlichen Aufgaben. Was uns alle vereint – wir wurden in unserer ganzen Ausbildung immer nur darauf trainiert und spezialisiert Menschen zu helfen. Wir haben es nie gelernt Bedingungen zu stellen. Bis heute heißt es wir müssen da durch, sollen runterschlucken, akzeptieren. Wir sehen die Auswirkungen maroder Finanzplanung und versuchen diese durch noch mehr Dienste und noch mehr Verzicht auf Freizeit und Erholung zu kompensieren. In den Diensten selber ist die Arbeitsbelastung teilweise absurd hoch. Ich hätte gestern im Spätdienst problemlos drei Kolleginnen beschäftigen können. Ich war aber alleine, also habe ich das gemacht was zwingend notwendig war und das was sinnvoll und notwendig gewesen wäre nach hinten geschoben. Ein ZVK-Wechsel bei ansteigenden Infektwerten? Muss der nächste Dienst machen, hoffentlich schaffen die das. Vielleicht hat der Patient bis dahin eine Sepsis. Das ist dann eben so, ein schicksalhafter Verlauf, herzliches Beileid, weitermachen.
Wir drehen uns im Kreis. Immer mehr Arbeit mit immer weniger (Fach)personal. Jeder weiß es, niemand ändert etwas. Wir fahren weiter auf Kurs Kollision.

Das was in Aachen gemacht wurde war wieder mal eine solche Verschiebung der Machbarkeitsgrenze. In Aachen gibt es noch sehr leisen Widerstand – nichts was die Klinikleitung an ihrem Vorhaben hindern könnte. Die nächsten Kliniken werden sich still und leise anschließen, irgendwann ist es dann der neue Standard.
Machen ja alle so.

Kälte.

Kälte kann Fluch und Segen sein.
Kälte ist eine medizinische Maßnahem die wir einsetzen um Menschen zu retten, um Gehirnzellen nach einer Wiederbelebung zu schützen und um große Operationen wie den Ersatz einer gerissenen Hauptschlagader erst möglich zu machen.
So auch bei Michaela.

Michaela ist ein vier Jahre junges Mädchen als sie in einen eiskalten Teich fällt. Als sie in den Teich gleitet versucht sie noch durch strampeln sich über Wasser zu halten.
Hinterher wird man Erdreste unter den Fingernägeln finden, Michaela hat wohl zunächst noch erfolgreich versucht sich am Ufer fest zu halten. Retten konnte sie sich selbst nicht, aber in der Zeit in der sie ihren Kopf noch über Wasser hielt kühlte das ca. 8-9°C kalte Wasser innerhalb weniger Minuten erst das Blut in den Beinen und dann auch die Muskeln aus. Jeder der schon mal bei Schnee und Eis ohne lange Unterhose auf den Bus gewartet hat weiß wie schwer, müde und kraftlos kalte Muskeln in den Beinen werden.
Die Muskeln bei Michaela werden schließlich auch kalt und schwach, versagen ihre Arbeit. Die von der Kälte gelähmten Beine werden bleischwer, ziehen Michaela letztlich unter die Wasseroberfläche.

Nach dem Überlebenskampf legt sich eine gespenstische Stille über den Teich.
Michaela liegt auf dem Boden dieses Teiches, auch das Herz schlägt immer langsamer, der Herzrhythmus entkoppelt, schließlich bleibt das Herz stehen.

Nach einer halben Stunde wird Michaela gefunden, zunächst von der Familie, dann von einem Notarzt reanimiert. Die erstmalig gemessene Temperatur beträgt gerade mal 18° C.
Michaela wird beatmet und in ein Krankenhaus geflogen.
Die ganze Geschichte wurde verfilmt und als „Wunder von Kärnten“ bekannt.
In einem hörenswerten Vortrag von Dr. Markus Thalmann aus dem Jahr 2017 schildert er die Ereignisse und glücklichen Fügungen von damals gemeinsam mit ein paar Hintergrundinformationen zur Hypothermie.
Michaela wurde an der Herz-Lungen-Maschine erwärmt, nahm ein paar Komplikationen mit und konnte schließlich ohne Residuen, das heißt ohne sichtbare, neurologische Folgeschäden entlassen werden.
Ebenfalls von der AGN gibt es übrigens einen großartigen Vortrag von Prof. Dr. Michael Holzer über die therapeutische Hypothermie – den Einsatz einer künstlichen Herunterkühlung eines Patienten nach einer Wiederbelebung.
Beides schöne Beispiele dafür wie wir Kälte in der Medizin nutzen.

Kälte beschäftigt uns aber in diesen Tagen vor allen Dingen aus ganz anderen Gründen. Alkoholisierte, oft wohnungslose Patienten werden irgendwo aufgefunden und vom Rettungsdienst in unsere Klinik verbracht.
Eigentlich gehören diese Menschen in eine Unterkunft wo sie etwas warmes zu Essen und einen sicheren Platz zum schlafen bekommen. Im Krankenhaus haben wir beides, warmes Essen und einen sicheren Platz zum schlafen, trotzdem sind wir dafür eigentlich nicht die richtige Adresse. Die ganze Infrastruktur, das Equipment einer ZNA und vor allem das Personal ist viel zu teuer, trotzdem landen unterkühlte Obdachlose bei uns weil keiner weiß wo sie sonst hin sollen. Die soziale Isolation führt dazu, dass Menschen wie Herr Jawotschek durch alle Maschen sozialer Hilfsmaßnahmen fallen und ganz am Ende eines tiefen Falls landen diese Menschen dann manchmal bei mir im Schockraum.

Für Herrn Jawotschek wäre Weihnachten 2017 vielleicht anders verlaufen, wenn er nicht in der sozialen Isolation von allen ignoriert worden wäre.
Herr Jawotschek wohnte mit seiner Frau in einer50qm-Einliegerwohnung. Sortierte Verhältnisse, kinderlos, zwei Katzen, er Schichtarbeiter im Sicherheitsdienst, sie bei einem kleinen Entsorgungsbetrieb in der Verwaltung. Zusammen reichte das Geld für einen sich ewig wiederholenden Lebensrhythmus aus Arbeit, Urlaub im Harz, Schützenfest und einmal im Monat einem Abendessen im Restaurant. Entweder beim Griechen (seine Wahl) oder beim Italiener (ihre Wahl). Es war diese Monotonie die Ihnen Sicherheit gab, Herr Jawotschek sagt es war ein schönes Leben ohne Überraschungen.
Seine Frau entdeckte im Urlaub einen Knoten an der Brust, sie hatte auch schon viel  abgenommen. Keine vier Monate später war seine Frau tot.
Der Schmerz über ihren Verlust, die Leere in der Wohnung ließen ihn zum Alkohol greifen. Der Supermarkt lag am Ende der Straße, einen Fußweg von nur 100m entfernt. Ganze Regale voll mit Problemlösern in allen Farben und Geschmacksrichtungen.
Herr Jawotschek war immer häufiger krank, fehlte auf der Arbeit, verlor schließlich seinen Job. Mit Hartz4 konnte er die Wohnung nicht halten, er solle umziehen.
Es war Sommer, Herr Jawotschek nahm einen Rucksack, zog die Tür zu und kehrte nicht mehr zurück. Er schlief eigentlich immer auf dem Parkdeck eines Möbelhauses, hinten in einer Ecke hinter den Einkaufswagen.
An einem kaltnassen Novembertag 2017 schmerzte die Kälte besonders. Trotz Jacke und Schlafsack, trotz Wodka und Korn. Der Alkohol ist ständiger Begleiter, tröstet, dämpft und lindert im Winter die durch die Kälte entstehenden Schmerzen.
Irgendwann hüllte ihn eine gnädige Dämmerung ein.

Menschen gingen an ihm vorbei, sie sahen ihn und dachten sich wohl auch, dass bei diesem Wetter und der Eiseskälte niemand dort liegen sollte.
Sie alle ignorierten die notwendige  Konsequenz. Es waren ja genug andere dort. Wenn keiner von denen etwas macht, dann müssen wir ja auch nichts machen.
Bei Außentemperaturen die nachts bis auf -5°C abfielen liegt Herr Jawotschek dort und an ihm strömen unzählige Menschen vorbei. Auf den Kameras der Überwachungsmonitore wird man hinterher sehen, dass an zwei Tagen in Folge Menschen an ihm vorbei liefen und teilweise sogar über ihn drüber stiegen um Müll in einem hinter ihm angebrachten Mülleimer zu entsorgen.
Zu jedem Unglück gehört auch immer Glück und Herr Jawotschek hatte Glück, weil der hinter ihm abgelagerte Papier- und Kartonagenmüll nicht abgeholt wurde während er da lag. Diese isolierten ein wenig, hielten die ganz kalten Luftströme weg und sorgten dafür, dass die warme Abluft aus dem Kaufhaus nicht sofort weggeweht wurde.
Wenn man sich nah genug an die Abluftrohre legt und der Wind gut steht wird man bei Regen oder Schnee noch nicht mal nass. Der Platz ist beliebt, der Platz muss regelmäßig gegen andere Obdachlose verteidigt werden. Städtische Übernachtungsangebote sind keine Alternative für ihn. Die letzten Male in denen Maik dort übernachtet hat wurden ihm die wenigen Habseligkeiten die er noch besitzt gestohlen, von einem anderen Obdachlosen. Er kommt klar, will kein Mitleid, aber die nasse Kälte macht auch ihm zu schaffen.
Am Ende einer langen Nacht öffnete das Möbelhaus seine Türen, ein weiterer Tag an dem Eckbanken in Sonoma Eiche Imitat den Besitzer wechselten. Eine weitere Nacht in der sich das Parkhausdeck leerte und nur Herr Jawotschek dort blieb.
Ein neuer Tag an dem Boxspringbetten mit 7-Zonen-Tonnentaschenfederkernmatratzen für jetzt-nur-899€ verkauft wurden.

Es muss ein weiterer, glücklicher Zufall gewesen sein, dass die Autobatterie eines Golf Sportsvan – der eigentlich einen neuen Couchtisch nach Hause bringen sollte – an diesem Tag ihren Dienst versagte.
Direkt neben Herrn Jawotschek wurde von der Pannenhelferin versucht, die Batterie zu überbrücken und dem Auto so zu einem Neustart zu verhelfen.
Als Metapher wäre das schon reichlich kitschig.
Wer Rettungsdienst fährt weiß – die Geschichten des echten Lebens sind kitschiger, dramatischer und absurder, als es eine Liason aus Rosamunde Pilcher und Jim Carrey hergeben könnte.
Die Pannenhelferin war es der die Situation komisch vorkam. Der Mann dort bewegte sich nicht mehr, er fühlte sich kalt an. Tot.
Die Pannenhelferin war es daher auch, die als herbeigerufene Helferin ihrerseits Hilfe herbeirief. Drehbuch und so, kannste Dir nicht ausdenken.
Tatsächlich war ein sehr kompetentes Team eines RTWs als ersteintreffendes Rettungsmittel vor Ort und leitete ein EKG ab welches Zeichen einen funktionellen Kreislaufstillstand zeigte (PEA). Die fast zeitgleich eintreffende Notärztin entschied sich für eine schonende Rettung (s. Bergungstod) und Immobilisation und fuhr ein Zentrum mit der Möglichkeit zur extrakorporalen Erwärmung an.
Herr Jawotschek wurde noch im Schockraum unserer Klinik für den Anschluss an eine Herzlungenmaschine kanülliert. Während wir Herrn Jawotschek langsam aufwärmten diskutierten wir die Sinnhaftigkeit des Unterfangens. Das Kalium war schon relativ hoch, ein Zeichen für einen höhergradigen Zellschaden und eine längere Liegedauer. Im cCT fand sich kein Hinweis auf einen höhergradigen Hirnschaden, in der Folge konnte der Patient zunehmend besser den Kreislauf halten. Wir sahen vor allem eine massive Schädigung der Muskulatur mit einem CK-Anstieg über 100.000, Herr Jawotschek wurde dialysiert.
Nach einem zweiwöchigen Aufenthalt auf der Intensivstation blieb die Dialysepflichtigkeit, die Nieren hatten einen irreversiblen Schaden bekommen. Ansonsten blieb er ohne erkennbare neurologische Defizite.
Die fragliche Suizidalität führte dazu, dass Herr Jawotschek über einen Aufenthalt in der Psychiatrie ausgeschleust wurde. Dort wurde über den Sozialdienst umfangreiche Hilfe organisiert, alles sah nach einem echten Neustart aus.
Ich habe ihn noch zwei oder drei Mal bei uns im Krankenhaus getroffen. Er auf dem Weg zur Dialyse, ich auf dem Weg zum Dienst.
Irgendwann hab ich ihn aus den Augen verloren. Ihn begleiten meine besten Wünsche für sein neu geschenktes Leben. Es wäre zu schön um wahr zu sein, wenn er den Neustart auch langfristig schafft.

Wir tun gut daran aufeinander zu achten und diese Aufgabe nicht nur den professionellen (bezahlten) Rettern zu überlassen. Mittlerweile gibt es in fast allen deutschen Großstädten die Kältebusse (oder sgn. Mitternachtsbusse) die zu Hilfe gerufen werden können.
Ich versuche konkrete Hilfe anzubieten indem ich einem Menschen in Not ein warmes Baguette (z.B. aus einem der vielen Backshops) oder eine andere schnelle, warme Mahlzeit kaufe. Das ist mehr als eine Spende, ich finde es eine schöne Geste. Wer sich mal mit dem Thema auseinander setzt wird merken, dass es den meisten vor allem an Gesprächen und sozialen Kontakten fehlt. Ein offenes Wort ist da manchmal genauso hilfreich.
Und gibt man jetzt 5 Euro in dem Wissen, dass davon Alkohol gekauft wird? Die Antwort ist – selbstverständlich! Es ist nicht meine Aufgabe mein Gegenüber von einer veganen, nachhaltigen, asketischen Lebensweise zu überzeugen. Die wissen alle selber, was sie ihrem Körper zumuten.
Es gilt wie fast immer – irgendwas tun ist besser als nichts zu tun.

Sollen wir noch alles machen?

Angeregt von diesem Tweet entspann sich auf Twitter einer recht differenzierte Diskussion.

<blockquote class=“twitter-tweet“><p lang=“de“ dir=“ltr“>Nachtdienst:<br>Neuaufnahme.<br>Geb: 1925, dement <br>Und nun, was glaubt ihr?! <br>Klar, das VOLLE PROGRAMM.<br>Blut, Antibiose und im Fall der Fälle wünscht die Ehefrau einen Aufenthalt auf der ITS. <br>Kann man so machen.<br>Doc kann aber auch Eier in der Hose haben und Klartext reden. <br>Aber nööö</p>&mdash; 🍬MyBrainFudge🍬 (@mybrainfudge) <a href=“https://twitter.com/mybrainfudge/status/1211120631904948224?ref_src=twsrc%5Etfw“>December 29, 2019</a></blockquote> https://platform.twitter.com/widgets.js

Es ging um Ärztinnen und Ärzte die Angehörige von Patienten mehr oder weniger direkt mit der Frage konfrontieren ob man denn noch alles bei den Patienten machen solle. Gemeint ist damit die Frage nach dem Einsatz von invasiver, maximaltherapeutischer Intensivmedizin.
„Möchten Sie, dass wir ihren Vater auch beatmen? Wir würden dann so einen Schlauch in die Lunge legen. Wenn wir das nicht machen wird er irgendwann ersticken.“
So oder ähnlich gruselige Aussagen habe ich selbst schon miterleben müssen.

Es wurde eifrig diskutiert, ob der Wortwahl („Eier in der Hose haben“) und des gesetzten Zieles. Es wurde von einigen kritisiert, dass es moralisch nicht vertretbar ist, einem anderen Menschen das Recht auf Leben abzusprechen.
Vor allem glaube ich wurde hier einiges vermischt.
Die von mir sehr geschätzte @ZoiNetou hatte dazu ein paar sehr gute Gedanken:

<blockquote class=“twitter-tweet“><p lang=“de“ dir=“ltr“>Thread:<br>Ethik ist ein Thema, was mir nah am Herzen liegt, und ich komme aus einem Land, was viel zurückhaltender bezüglich der (Intensiv)Therapie älterer Patienten ist.<br>Hier manche meiner Gedanken über Therapie im fortgeschrittenem Alter.<br><br>1/13 <a href=“https://t.co/sJrD3QNVfz“>https://t.co/sJrD3QNVfz</a></p>&mdash; Zoi Netou-Kandylidou (@ZoiNetou) <a href=“https://twitter.com/ZoiNetou/status/1211302153781940225?ref_src=twsrc%5Etfw“>December 29, 2019</a></blockquote> https://platform.twitter.com/widgets.js

Ob Gesundheits- und KrankenpflegerInnen, Ärztinnen und Ärzte oder Rettungsdienstfachpersonal – ich glaube, dass wir uns in der Grundsache sehr einig sind. Es unterscheidet sich vielleicht die Wortwahl, die gewählten Ausdrücke und Formulierungen. Die Standpunkte und Fragen die sich bei Twitter in den teils hitzigen Diskussionen ergaben sind selbst das Ergebnis eines oder mehrerer  Kommunikationsfehler.
Während wir über ein Missverständnis miteinander reden (twittern) entstehen fortwährend neue Missverständnisse. Weil wir einen anderen Informationshintergrund haben, weil wir eine andere Ausbildung haben, weil wir ein Homonym nicht als solches erkennen – und aus 1000 anderen Gründen.
Die Ausgangssituation ist für Ärzte und Pflegekräfte so alltäglich und banal nur irgend möglich. Einem Menschen geht es gesundheitlich schlecht, der Patient soll auf die Intensivstation aufgenommen werden.
Die für uns Gesundheitsfachleute  banal Ausgangssituation stellt die Angehörigen vor existenzielle Fragen. Es ist der worst-case auf den sie sich in der Regel eben doch nicht vorbereitet haben. Tausend Fragen schwirren im Kopf und dann will der Arzt auch noch wissen ob jetzt alles gemacht werden soll oder nicht.  Und natürlich (!) soll alles gemacht werden, warum denn auch nicht?
Und was ist die Alternative?
Das Dilemma der Entscheidung für die Angehörigen ist unlösbar:

Entscheiden Sie sich gegen eine Ausweitung der Intensivtherapie, dann kann es passieren, dass sich die Angehörigen zukünftig mit dem Gedanken quälen den Patienten indirekt getötet zu haben. Er hätte leben können, wir haben das durch unsere Entscheidung verhindert. Wir haben Opa umgebracht.

Entscheiden Sie sich für eine Ausweitung der Intensivtherapie, dann kann es passieren, dass sich die Angehörigen zukünftig mit dem Gedanken quälen den Patienten unnötigem Leid ausgesetzt zu haben.
Die ganzen Schläuche, diese Qualen, diese Schmerzen. Wir haben den Opa gefoltert. 

Wichtig ist – es spielt hierbei überhaupt keine Rolle, ob die getroffene Entscheidung dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht. Gibt es einen eindeutig formulierten Patientenwillen und kann dieser befolgt werden, so wird sich die Frage nach dem ob nicht ergeben.
In dem Moment, in dem wir die Angehörigen fragen was wir machen sollen drängen wir sie in ein moralisches Dilemma aus dem es kein Entkommen gibt.

Der Fehler liegt in der Frage.
Wir dürfen Angehörige niemals fragen, was wir tun sollen.
Wenn wir das Gespräch mit den Angehörigen suchen, dann mit dem Wissen, dass ein Gesundheitszustand eingetreten ist, dessen kurative Therapie eine invasive Form der Maximaltherapie notwendig macht, die möglicherweise nicht im Sinne des Patienten ist.
Wir dürfen die Angehörigen danach fragen, ob sie etwas über die Wünsche, Werte und moralischen Vorstellungen des Patienten wissen. Wir müssen den Angehörigen vor allen Dingen sehr klar machen, dass nicht sie es sind, die eine Entscheidung für oder gegen das Leben treffen.
Ich sage das den Angehörigen genau so.
„Egal was Sie mir sagen, egal was Sie mir hier in unserem Gespräch berichten.
Die Entscheidung für oder gegen eine Ausweitung oder Fortsetzung der Intensivtherapie ist eine ärztliche.

Auch das sage ich so oder ähnlich den Angehörigen:
„Es geht bei unserem Gespräch nicht darum was Sie möchten, es geht nicht darum was ich möchte.
Es geht um den mutmaßlichen oder erklärten Willen des Patienten und es ist unsere Pflicht den umzusetzen.“

Auf gar keinen Fall darf der Eindruck entstehen, dass wir unsere eigenen Werte und Vorstellungen vom Leben und vom Lebensende dem Patienten oder den Angehörigen aufoktroyieren.

<blockquote class=“twitter-tweet“><p lang=“de“ dir=“ltr“>Den wohl prägendsten Satz hat mal ein Prof. zu mir gesagt, machen Sie nicht den Fehler Ihre Werte und Vorstellungen vom Leben und seinem Ende ihrem Patienten anzudichten. Vor allem nicht, wenn Sie ihn nicht fragen können.</p>&mdash; DanielS (@danielstrlt) <a href=“https://twitter.com/danielstrlt/status/1211211700298489857?ref_src=twsrc%5Etfw“>December 29, 2019</a></blockquote> https://platform.twitter.com/widgets.js

Was fragt man denn dann, wenn man nicht fragen soll ob alles gemacht werden soll?
Nun, die Frage kann vor allem lauten, was soll das Ziel sein?
Entspricht es dem erklärten oder mutmaßlichen Willen des Patienten, dass wir mit allen uns zur Verfügung stehenden Mitteln versuchen sollen sein Leben zu retten?
Oder entspricht es eher seinem erklärten oder mutmaßlichen Willen, dass wir ihn bis zuletzt mit allen uns zur Verfügung stehenden Mitteln (!) begleiten um Luftnot, Angst und Schmerzen zu nehmen?
In einigen Fällen ist es sogar möglich beides zu versuchen. Nehmen wir einen hochbetagten, multimorbiden Patienten mit respiratorischer Insuffizienz bei Pneumonie. Klingt konstruiert, ist aber der Klassiker auf deutschen Intensivstationen. Eine Pneumonie ist keine per se tod bringende Erkrankung, kein bösartiges Grundleiden wie beispielsweise Lungenkrebs.
Es wäre möglich, dass sich der Patient hiervon erholt, die Chancen stehen möglicherweise gut, dass er nach Genesung wieder in sein Umfeld zurück kehrt. Es besteht aber auch die Chance, dass die Luftnot so stark und die Oxygenierung so schlecht wird, das eine Intubation und künstliche Beatmung notwendig wäre.
Auch hier wäre die Lösung das Ziel zu definieren.
Wir behandeln die Pneumonie mit einem Antiinfektivum und lindern die Luftnot unter anderem mit einer nicht-invasiven Beatmung (ASB ist eine tolle Sache!) und akzeptieren, wenn sich der Zustand hierunter verschlechtert. Der Patient erhält großzügig Medikamente gegen die Luftnot und die Angst (Morphin) und bleibt auf der Intensivstation.

Wir haben bei uns auf der Intensivstation definiert, dass es keinen Therapieabbruch gibt. Wir ändern Therapieziele. Zum Beispiel ganz einfach von Lebenserhalt auf Erhalt von Lebensqualität.
Angehörige die sagen, dass sie wollen, dass alles gemacht wird haben eigentlich meistens nur Angst, dass wir ihren Vater oder ihre Mutter in einen Nebenraum abschieben und auf den Tod warten.
Sie wollen, dass sich gekümmert wird und sagen das in einer Sprache und mit Worten die nicht den unseren entsprechen.
Es ist unsere Verpflichtung auf die Sorgen und Nöte der Angehörigen einzugehen und Ihnen die von uns getroffenen Entscheidungen zu erklären und sie auf dem weiteren Weg zu begleiten.

Man kann übrigens auch ganz wunderbar einen fortgeschritten onkologisch erkrankten, präterminalen Patienten auf die Intensivstation aufnehmen – auch und gerade wenn nichts mehr gemacht werden soll.
So noch nicht geschehen legen wir einen Zugang, starten einen Morphinperfusor und geben bei Bedarf Lorazepam buccal. Wir beantworten Fragen der Angehörigen und erklären den Sterbeprozess. Das ist eine palliative Akuttherapie und wenn sich der Zustand stabilisiert, kann der Patient auch noch auf die Normalstation verlegt werden wo es in der Regel etwas ruhiger ist als bei unseren dauerbimmelnden Monitoralarmen.

Wir sollten die Situation für die Angehörigen also nicht unnötig komplizierter machen als es ohnehin schon ist. Statt der Frage danach ob noch alles gemacht werden soll, sollten die möglichen Ziele in den Fokus gerückt werden.

Abschließend geht an dieser Stelle ein ausdrücklicher, herzlicher Dank an alle Leserinnen und Leser. Ich freue mich insbesondere drüben bei Twitter (wo ich als @narkosedoc unterwegs bin) über den oft wertschätzenden Austausch unter Kolleginnen und Kollegen.
Ich freue mich auf spannende Diskussionen, Kommentare und auch Korrekturen im neuen Jahr!

Wünsche für Weihnachten

Man stelle sich vor ich hätte ein paar Wünsche frei. Nicht drei Nüsse für Aschenbrödel sondern drei Gutscheine für den Narkosedoc. Ich hätte sehr schnell ein paar konkrete Wünsche:  

  1. Mehr Geld für mehr Personal
    Eigentlich wissen wir seit Jahren, dass es so nicht mehr weiter geht. Lücken im Dienstplan, unterbesetzte Stationen, Telefone bei denen keiner mehr abhebt. Ich erinnere mich noch an die ersten Honorarnotärzte. Wir hielten es für eine kurzfristige Notlösung. Sicher nichts von Dauer, eine außergewöhnliche Situation. Mittlerweile werden ganze Notarztstandorte ganzjährig und ausschließlich von Honorarkräften versorgt. Keine geregelte Fortbildung, es ist ein reines Glücksspiel ob und wer mit welcher Kompetenz auf dem Auto sitzt. Wir akzeptieren das nicht nur seit Jahren, wir haben uns daran gewöhnt.
    Rentner und solche die es nicht mehr in der Klinik aushalten schlagen sich mit Honorardiensten auf diesen Notarztstandorten durch. Tagtäglich werden uns Patienten in Begleitung eines Notarztes in die Klinik gebracht und man fragt sich ob und wenn ja was diese Kollegen studiert haben. Es tut mir weh zu sehen, wie meine große Leidenschaft – die Notfallmedizin – von diesen Kollegen vorgeführt wird.
    Ja, es gibt auch die positiven Beispiele, klar. Aber ich habe nicht mehr die Kraft dazu mich über das zu freuen, was gut läuft. Ich ärgere mich, weil ich sehe wie die Medizin den Bach runter geht. Ich würde mir wünschen, dass wir lauter werden und deutlich sagen was alles schon längst nicht mehr läuft. Wir müssen uns davon verabschieden immer noch mehr Dienste zu übernehmen, auf Pausen zu verzichten, unzählige Überstunden zu arbeiten um irgendwie den Laden am Laufen zu halten. Es braucht mutige Pflegekräfte, Rettungsdienstmitarbeiter und Ärzte die sagen was ist.
    Defizite müssen benannt werden, Lösungen erarbeitet werden.
    Es ist keine Zeit mehr zu überlegen, Arbeitskreise zu bilden und auf ein Wunder zu hoffen. Wir brauchen mutige Entscheidungen, Geldspritzen die ihren Namen verdienen, nicht bloß einen Tropfen auf den heißen Stein. Kein Aktionismus sondern echte Maßnahmen. Das wird nicht billig, das wird sogar sehr teuer und das auf Jahre. Wir müssen uns ehrlich überlegen ob wir das wollen. Wenn nicht, ist das auch okay für mich, aber dann soll man das auch so sagen. Ich kann diesen Sparwahnsinn überall nicht mehr hören, es gibt nichts mehr zu sparen, es ist alles kaputt gespart.
    Wir sind ein Krankenhaus, kein Wirtschaftsunternehmen. Ich bin es leid mit der Verwaltung zu diskutieren, ich bin müde Politikern zuhören zu müssen die beschwichtigen und vertrösten.
    Wir brauchen mehr Geld, mehr Personal, mehr Ausbildung und eine bessere Lehre. Das wünsche ich mir. 
  2. Notfallsanitäter die im Notfall Sanitäter sein dürfen
    Wir haben dieses Jahr Felix Peter kennen gelernt und Doc Karo und andere. Ich kenne viele dieser Felix Peters in unserem Land. Notfallsanitäter die eine dreijährige Ausbildung gemacht haben, deren ganze Leidenschaft die Notfallmedizin ist. Experten die das nicht als Honorarjob zur Aufstockung der Rente machen (s.o.) sondern weil sie sich dem Dienst am Not leidenden Menschen verpflichtet fühlen. Sie riskieren ihr Leben und rasen mit Blaulicht und Horn zu Menschen in Not um Leiden zu lindern. Wir müssen Ihnen vertrauen und wir brauchen mutige ärztliche Leiter im Rettungsdienst die für ihre NFS die SAA (Standardarbeitsanweisungen) und BPR (Behandlungspfade Rettungsdienst) freigeben mit denen Kompetenzen gestärkt werden.
    Wir brauchen mehr und bessere Notärzte, Notärzte die einen echten Benefit darstellen, wenn sie dazu kommen. Notärzte brauchen wir nicht für Schmerztherapie, Schlaganfall und Herzinfarkt – das können unsere NFS selber (und meist besser als das was da draußen an Notärzten mancherorten rumfährt…). Wir brauchen NFS die selbständig arbeiten und echte Notärzte die beispielsweise per Helikopter überregional dazu kommen wenn es nötig ist. Notärzte die wissen wie man zügig eine Thoraxdrainage anlegt, was im Kindernotfall zu tun ist und die sich regelmäßig fortbilden und ihre Fachkenntnisse jährlich unter Beweis stellen müssen.
    Wir haben genug Bedenkenträger, es wird sich nichts ändern wenn man immer nach Gründen sucht warum man etwas nicht machen sollte. Wir brauchen mutige Entscheidungen, Leute die voran gehen, so wie die ÄLRD in Berlin, die mit ihren SAA wirklich etwas bewegen. Das wünsche ich mir. 
  3. Mehr Respekt und mehr Geld für Pflegekräfte
    Ich sehe es jeden Tag, was unsere Pflegekräfte leisten. Von den Patienten werden sie beschimpft – mit ein bißchen Glück nicht absichtlich sondern nur wegen eines Delirs. Von den Chirurgen gibt es Ärger weil irgendein Verband schief sitzt oder die Magensonde bei der Pflege rausgerutscht ist oder sonstwas – Chirurgen finden immer einen Grund. Von den Angehörigen gibt es Ärger weil die Bettwäsche mal gewechselt werden könnte und weil man so lange draußen warten musste und aus 100 anderen Gründen. Zum Glück verdienen sie kaum Geld, das entschädigt also auch nicht für diesen Ärger. Weil es so schön ist springen sie auch noch ständig für Dienste ein, weil sie sich ihren KollegInnen gegenüber solidarisch verpflichtet fühlen. Fehlt einer heißt es für die anderen – doppelte Arbeit. Da hängt man doch gerne an die sechste Nacht noch drei Nächte dran.
    Die Arbeitsbelastung im Schichtdienst einer Intensivstation ist für Pflegekräfte absurd hoch. Regelhaft ist eine adäquate Versorgung gar nicht mehr zu schaffen. Die geforderte gesetzliche Untergrenze wird zum Standard. Das Mindestmaß wird zur Regel und selbst diese Besetzung ist nicht immer zu garantieren. Konsequenzen Fehlanzeige. Das Defizit ist bekannt, nichts wird daran konkret geändert. Ich kann verstehen warum gerade junge KollegInnen schnell wieder aussteigen. Zu wenig Geld, zu viel Arbeit, zu wenig Respekt, fehlende Anerkennung.
    Ich habe in der Pflege großartige Menschen kennengelernt, denen das Wohl ihrer Patienten wichtig ist als ihr eigenes Wohl.
    Ich wünsche mir mehr Geld, mehr Respekt und Anerkennung für unsere Pflegekräfte. Das wünsche ich mir. 

Mir ist klar, dass keiner meiner Wünsche so schnell in Erfüllung gehen wird, dafür bin ich dann doch realistisch genug. Die großen Entscheider werden noch ein paar Jahre diskutieren und sich dann irgendwann über den Scherbenhaufen wundern und kopfschüttelnd daneben stehen weil das habe man ja so nicht wissen können, so schlimm wäre es ja nie gewesen. 

Und dann werden wir über die guten alten Zeiten reden – die sind nämlich jetzt gerade.
Deshalb und weil es – abseits des zunehmend maroden Gesundheitssystems – viele Dinge gibt für die wir froh und dankbar sein können, lasst uns die Weihnachtsfeiertage genießen. Ich wünsche allseits ein paar ruhige Stunden mit den Menschen die ihr so um Euch haben wollt und allen die im Dienst sind (so wie ich) – `nen ruhigen!

PS: Was wäre Euer 4. Weihnachtswunsch? 

Politik und Propofol

Venlafaxin, Lamotrigin, Candesartan, Unacid. Diese Medikamente haben eigentlich nichts gemeinsam, außer dass es für sie alle schon mal einen Lieferengpass gab. Lieferengpass ist dabei ein Euphemismus, eine Schönfärberei, denn tatsächlich waren diese Medikamente über mehrere Wochen überhaupt nicht lieferbar.
Es gibt unter der Gelben Liste eine ständig aktualisierte Liste mit Medikamenten die aktuell schlecht oder gar nicht lieferbar sind.
Gründe dafür gibt es viele, manchmal brennt die einzige noch produzierende Firma das Herstellers ab, mal gibt es Kontaminationen und ganze Chargen werden zurückgerufen. Viele Engpässe sind das Resultat eines globalisierten Marktes der weitestgehend unreguliert eben den Gesetzen von Angebot und Nachfrage folgt.
Dabei sind Interessen und Belange von Patienten eher nachrangig. Vorrangig geht es um Effizienz, Kostenersparnis und einen möglichst maximalen Gewinn. Pharmakonzerne sind vor allem Unternehmen die in erster Linie ihre Aktionäre zufrieden stimmen sollen oder auch die dahinter stehenden absurd reichen Familien wie die Wirtz-Familie (2,5 Mrd. € geschätztes Vermögen, Grünenthal Pharma und andere) noch reicher machen sollen.
Falls möglich schmücken sie sich dabei gerne mit dem Image der Heilsbringer. Menschen zu heilen ist ja eine sehr ehrenrührige Sache, damit schmückt man sich gerne.
Wenn also die Produktion auf maximale Effizienz getrimmt wird – zum Beispiel indem man statt mehrerer, ausfallsicherer Standorte nur noch an einem einzigen Standort produzieren lässt – kann es eben auch zu Ausfällen kommen.
Manchmal aber – und das ist fast noch am schlimmsten – weiß man die Gründe gar nicht so genau. Das ist im Moment der Fall für Propofol. Propofol ist das wahrscheinlich  wichtigste Narkosemedikament. Es gibt kein Medikament was mehr mit einem Berufsbild verknüpft ist. Ein Anästhesist ohne Propofol, das ist wie ein Chirurg ohne Messer. Ein guter Anästhesist kann Narkose auch mit anderen Medikamenten machen, manchmal gibt es auch gute Gründe warum wir primär gar kein Propofol einsetzen. Zum Beispiel bei einer bekannten Allergie, zur eiligen Sectio bei einer Schwangeren oder auch beim schwer herzkranken Patienten bei dem die gefäßerweiternde (entspannende…) Wirkung des Propofols vermieden werden soll.
Wenn wir aber die Wahl haben, würden wir immer Propofol nehmen. Es ist uns sehr vertraut, kein Medikament spritzen wir häufiger. Es macht ein schönes Einschlafen, ist sicher steuerbar, hat nur wenige und dabei sehr gut beherrschbare Nebenwirkungen.
All dies macht Propofol zu dem Medikament in der Anästhesie.
Ja, wir können auch mit Alternativen umgehen und Narkose kann man auch relativ problemlos ohne Propofol machen. Die Alternativen haben aber teils erhebliche Nebenwirkungen die wir nur ungern in Kauf nehmen.
Kommt es zu einem längerfristigen Lieferengpass werden wir Alternativen auch bei Patienten wählen müssen, bei denen wir gar keine Alternativen wollen.
Midazolam als Alternative für die Langzeitsedierung auf Intensivstationen hätte dort massive Nachteile. Es hat eine viel, viel längere Halbwertszeit, es reichert sich auch in geringer Dosis in enormen Mengen im Körper an. Dieser Effekt ist noch vermehrt bei älteren Patienten – dem Großteil unseres Patientenkollektivs auf der Intensivstation. Ganz vereinfacht gesagt würden Patienten letztendlich deutlich länger auf Intensivstationen liegen, wir würden die Patienten schlechter wach bekommen, hätten mehr Langzeitbeatmete. Das ganze bei ohnehin schon knappen Intensivkapazitäten wäre zumindest suboptimal.
Für fast jedes Medikament gibt es Alternativen, die wir im Notfall auch nutzen werden müssen. Was bleibt uns auch sonst übrig?
Wir werden entweder mehr oder weniger zähneknirschend auf Medikamente wie Midazolam, Ketamin oder auch Thiopental (was übrigens schon seit über einem Jahr kaum lieferbar ist) zurückgreifen.
Gibt uns der Körper des Patienten vor, dann akzeptieren wir das und finden einen anderen Weg. Das ist unsere Aufgabe als Ärzte, dafür sind wir ausgebildet.
Es fällt schwer zu akzeptieren, dass wir Ärzte uns in unserer Therapiefreiheit auch den wirtschaftlichen Gesetzen eines globalisierten Marktes unterwerfen müssen.
Als das @twankenhaus darüber twitterte war die Empörung groß.
Da wird dann auf die raffgierigen Pharmaunternehmen geschimpft und dass @jensspahn endlich mal aktiv werden solle. Ein Einsatz für !!1!1! und Großbuchstaben. Das sind dann aber auch meist die gleichen, die schimpfen weil sie ja sowieso schon jeden Monat so hohe Beiträge an die Krankenversicherung zahlen.
Wir wollen alle möglichst billig einkaufen und möglichst viel Geld auf dem Konto haben. Darin unterscheiden wir uns nicht im geringsten von genau den Konzernen die wir anprangern. Pharmakonzerne existieren nicht aus Uneigennützigkeit, sie dienen nicht dem Humanismus sondern dem Kapitalismus.
Wenn wir mehr Sicherheit in der Versorgung, akzeptable Arbeitsbedingungen und eine allgemein bessere Versorgungsqualität im Gesundheitssektor wünschen, dann müssen wir dafür bezahlen. Es ist eine Frage der Prioritäten und im Moment und eigentlich seit mindestens 15-20 Jahren scheinen die Prioritäten eben woanders zu liegen. Wir haben das System alle gemeinsam kaputt gespart und lange durch erheblichen, persönlichen Einsatz, durch Überstunden und mit überdurchschnittlichem Engagement bis hin zum burn-out am Leben gehalten. Wir haben kompensiert und neutralisiert, sind von Feuer zu Feuer gerannt und haben versucht die kleinen und großen Brände zu löschen. Und all die aufreißenden Löcher, die wir über viele Jahre noch flicken konnten reißen nun immer weiter auf. Wir kompensieren nicht mehr, wir akzeptieren und resignieren. Längst schon sterben Menschen weil wir Intensivkapazitäten absagen müssen. Wir sagen „wir haben keinen Platz“ und meinen „wir haben Platz aber kein Personal“.
Und jetzt haben wir eben auch teilweise keine Medikamente mehr.
Jemand sagte mal heute wären die guten alten Zeiten, von denen wir in 20 Jahren sprechen werden. Ich möchte mir nicht vorstellen, was das konkrete bedeutet. Allmählich beginne ich aber zu verstehen, was das in Zukunft bedeuten könnte.

Nachtrag:
Wenn ich mal meine bescheidene Meinung als hier in Deutschland praktizierender Arzt äußern darf – es wäre schön, wenn die große Politik in Berlin und der kleine Mann am Kiosk sich mal langsam den wirklich wichtigen Themen zuwenden könnte.
Wenn man schon nicht aus eigentlich selbstverständlichen, humanistischen Gründen Geflüchtete willkommen heißen mag, dann vielleicht aus einer ganz egoistischen Motivation. Wir haben tausende offene Stellen im Gesundheitssektor und es wäre uns allen sehr damit geholfen, wenn wir Fachkräfte gewinnen. 
Ob es denen da Rechtsaußen passt oder nicht, aber diese Fachkräfte können und werden nicht nur aus Deutschland kommen. Ein wichtiger Anfang wäre deshalb schon mal damit gemacht, wenn wir als Land für Fachkräfte attraktiv werden. 
Wir können also selbst entscheiden ob wir unsere Energie in Gastfreundschaft oder in Hass und Hetze investieren. Ob ausländische Fachkräfte nach Deutschland kommen und hier bleiben wollen, hängt nämlich vor allem sehr davon ab, welches Bild wir nach außen vermitteln und im Alltag leben.
Es wird nicht ohne Folgen bleiben, wenn wir so arrogant und dumm bleiben, dass wir denken, dass alle hier in unser tolles Deutschland kommen wollen und nur wir mit dem goldenen Stempel entscheiden wer kommen und bleiben darf und wer nicht.
Das ist mitnichten so.
Wer sich beispielsweise mal mit syrischen Ärzten unterhält, wird sehr schnell merken, dass es neben Deutschland viele andere attraktive Länder gibt. Ein Kollege von mir hat Angst um seine Frau und seine Kinder. Er berichtet über fast tägliche rassistische und ausländerfeindliche Anfeindungen gegen seine Familie. In der Klinik wird er respektiert, privat erlebt er Ausgrenzung und Isolation.
Wir halten uns bereits für ganz großartige Menschen wenn wir Toleranz und Akzeptanz leben. Dabei brauchen wir nicht weniger als ein Umdenken um 180°.
Nicht „die“ brauchen uns, sondern wir brauchen „die“!
Propofol kann man ersetzen, dafür gibt es Alternativen.
Fehlende Fachkräfte kann man nicht ersetzen.

E-Überall

„Das Reisen mit der Eisenbahn bei hohen Geschwindigkeiten ist nicht möglich, da Passagiere nicht in der Lage wären zu atmen und erstickten.“

Dionysys Lardner

(1793 – 1859), irischer Physiker, Mathematiker und Enzyklopädist

E-Scooter, E-Fahrräder, E überall.
An manchen Kliniken sind selbst die Fahrgestelle für die Trage vom Hubschrauber mittlerweile elektrisch motorisiert. Die Anhöhe zur Klinik hoch zu schieben ist plötzlich auch im Hochsommer gar kein Problem mehr.
Die Digitalisierung bringt uns viel Neues, auch neue Wörter. Smombies zum Beispiel. Menschen die wie ein Zombie fremdgesteuert durch ihr Smartphone in der Gegend umherirren. Smombies eben.
Und wenn dann so ein Smombie auf einen der unerfahrenen E-Scooter-Touristen treffen die sich hier in der Stadt tummeln, dann ist der Unfall vorprogrammiert.
Erstmal sind E-Scooter Fahrzeuge mit denen man am Straßenverkehr teilnehmen kann. Das kann man mit Turnschuhen auch. Was sie unterscheidet ist, dass sich mit wenig Aufwand, fast unhörbar relevante Geschwindigkeiten erreichen lassen bei denen auch höhergradige Verletzungsmuster möglich sind – insbesondere wenn die Unfallgegner ein Auto fahren oder als Fußgänger unterwegs sind.
Und weil das neu ist und weil es neue Unfallmuster gibt und der Deutsche allem Neuen gegenüber erstmal prinzipiell skeptisch ist wird das verteufelt was da auf uns zukommt.
Tatsächlich muss man erstmal abwarten ob es wirklich so viel mehr Unfälle gibt. Vielleicht ist es nur eine Umstellung, vielleicht müssen wir einfach mal mehr aufeinander achten und Rücksicht nehmen. Diese Forderung kommt nicht vom Bundespräsidenten sondern von der DGU, der deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie.
Im Moment hagelt es Pressemeldungen sobald jemand mit einem E-Scooter verunfallt. Die neue E-Mobilität polarisiert. Kein Käseblatt hätte berichtet, wenn dieser Unfall (41J. weiblich mit E-Scooter, falsche Richtung bei Rot über die Straße…) mit einem Fahrrad passiert wäre.
Da steht dann „Schwerer Unfall mit E-Scooter“. Man hätte auch was anderes schreiben können. Sowas wie „Schwerer Unfall nach Rotverstoß – Frau fährt auf der falschen Straßenseite und wird von PKW erfasst“. Andersherum ist es aber spektakulärer. Und weil es so nicht nur im Hamburger Abendblatt steht, sondern auch noch in 30 anderen Zeitungen und Onlinemeldungen erscheint es uns wichtig. Potzblitz, schon wieder ein Unfall mit einem E-Scooter. Schlimm diese Dinger.
Im DLF hat mal ein Soziologe dieses Phänomen gut auf den Punkt gebracht. Unsere Wahrnehmung und die Verarbeitung von Informationen funktioniert immer noch wie früher als wir in einem Dorf mit 500 Leuten gelebt haben. Die Reichweite hat sich geändert, die ganze Welt und alles Spektakuläre was in der Welt passiert kommt auf unseren Fernseher, auf Smartphone per Push-Nachricht direkt auf den Desktop und ploppt auf dem Sperrbildschirm auf. Das Dorf ist groß geworden, wir halten uns für aufgeklärt und global denkend, unsere Wahrnehmung bleibt die eines Bauern im 500-Seelen-Dorf.
Ich erinnere mich mit viel Mühe an zwei oder drei Unfälle mit Bezug zur E-Mobilität. Allesamt Rentner, allesamt E-Bikes und einmal wegen schwerer Alkoholintoxikation (nach Sturz mit E-Bike) und zwei Mal mit Antikoagulation (nach schwerem Sturz mit E-Bike) bei uns im Schockraum gelandet. Kein einziger E-Scooter-Unfall, weder im RTH, noch als Notarzt oder als Anästhesist im Schockraum. Also habe ich mal mit unseren Chirurgen gesprochen und selbst die finden, dass das für sie keine konkrete Relevanz hat.
Das ist sicher alles nicht repräsentativ und man muss da vor allem mal zukünftige Statistiken abwarten ob das wirklich alles so schlimm ist. Man muss dann mal die Gesamtzahl der Verletzungen in Verhältnis zu den gefahrenen Kilometern, zur Anzahl der Einwohner setzen und so weiter. Ein Unfall pro Woche oder auch 20 Unfälle am Tag heißen für sich erstmal gar nichts.
Für den Moment lässt sich aber sagen, dass wir hier in einem der größten Unfallkrankenhäuser mit großem notfallmedizinischen Schwerpunkt bisher keine bis kaum merkliche die Auswirkungen der E-Mobilität spüren.
Mich nerven auch die Touris, die den E-Scooter zu zweit auf der falschen Straßenseite fahren. Die sind für 1-2 Tage in der Stadt, wollen das mal testen und genau so sieht das auch aus. Klar, das nervt die Anwohner aber ich denke, dass das ein Hype ist der sich dann auch irgendwann legt wenn jeder mal so ein Ding gefahren ist.
Ehrlich gesagt wundere ich mich schon, dass wir nicht mehr relevante Kopfverletzungen haben. Gefühlt fahren 90% ohne Helm und gefährlich ist beim Roller vor allem, dass der Schwerpunkt anders als beim Fahrrad sehr viel weiter vorne liegt. Bei einer Vollbremsung muss man sich also nach hinten lehnen um zu verhindern, dass der E-Roller nach vorne umkippt.
Ich werde das mal hier zur Wiedervorlage setzen und in einem Jahr erneut berichten. Dann wird es wahrscheinlich niemanden mehr interessieren, aber manchmal ist das ja auch ganz gut zu sehen, was aus so vermeintlichen Aufregerthemen wurde.
So wie damals die Horden von BSE-Zombies, die befürchtet wurden. Aber vielleicht kommt das ja auch noch.

Sommer, Sonne, Ertrinkungsunfall.

Das klingt schon irgendwie komisch. Auf Sommer und Sonne folgt sowas wie Freibad oder zumindest Plantschbecken, aber nicht Ertrinkungsunfall. Und irgendwie klingt es ja auch sehr nach Spaßverderber, wenn man bei Sommer und Sonne schon wieder von sowas nervigem wie einem Ertrinkungsunfall redet. 

Kann man nicht einmal die Sonne und den Sommer genießen ohne mit dem mahnenden Zeigefinger zu wedeln? Einmal nur ins Freibad gehen ohne Blaulicht, Rettungsdienst, Tragik und Schicksal?

Ganz unbeschwert den Sommer genießen.

Das war auch der Plan, als ich mit meinem Bruder ins Freibad gegangen bin. Eigentlich wollten wir klettern gehen, aber es war so heiß, dass selbst im Wald die Temperaturen abartig hoch waren. 

So tauschten wir kurzfristig den Plan von in den Bäumen hängen auf im Wellenbad dümpeln.  Wir hatten uns bereits gut im Wasser abgekühlt und freuten uns an Typen die es so wahrscheinlich nur im Freibad gibt. Selbst der als ausgestorben geltende Original VoKuHiLa™  lässt sich hier vereinzelt noch finden. Die Jugend balzte, die Kinder kreischten, es wurde gespritzt, geplantscht, vom Seitenrand gesprungen und Freibadpommes verspeist.
Ein perfekter Nachmittag. 

Um dem sich der Außentemperatur nähernden Ruhepuls etwas Abwechslung zu bieten entschieden wir uns für einen Gang zu den Sprungtürmen. Die Formel zum Glück lautete hier zwei Einer, zwei Dreier, ein Fünfer und die Zusatzzahl ist der Zehner. 

Getreu dem ungeschriebenen Unterhaltungsgesetz muss am Einer gestartet werden, es folgen Dreier, Fünfer und Zehner. Es ist eine ganze Weile her, dass ich zum ersten Mal auf einem Einer stand und auch dass ich zum letzten Mal hier stand. 

Zwei etwa acht bis zehnjährige Jungs mit Migrationshintergrund – nennen wir sie Fatih und Mesut – schlugen den gleichen Weg ein. Johlend, stets darauf bedacht eine möglichst große Menge Zuhörer zu erreichen machten Sie sich auf den Weg zur Sprungorgel. Für ihr Alter schien da eine beachtliche Ladung Testosteron mit und in Ihnen unterwegs zu sein, es wurde eine Menge ALTA! und DEINEMUDDA! gegrölt und ich verzichte hier – aus Gründen – auf eine wörtliche Wiedergabe. Man war sich seiner Sache sehr sicher, heute würde es knallen, der Zehner war gerade hoch genug, man plante das Becken leer zu spritzen, die Nachwuchsriege deutsch-türkischer Gangsterrapper schrieb ob der kreativen Vielfalt verwendeter Schimpfwörter fleißig mit. 

Weil leider gerade am Zehner bereits zwei Sprungwillige anstanden entschieden die Jungs sich dann doch spontan erstmal für den Einer, immerhin standen hier ja auch nur drei Zuhörer an und man könne ja sowieso immer noch gleich auch, sie verstehen schon.
Es hatte was von Moonwalk wie sie gleichzeitig mit großen Schritten und noch größeren Sprüchen Richtung Sprungbrett gingen, gleichzeitig sich aber innerlich sträubten dem Sprungbrett näher zu kommen.
Am
Einer angekommen blieb Mesut am Rand stehen, während Fatih unversehens in der Schlange stand. Ich stand hinter ihm, er drehte sich um, hinter ihm stand nicht Mesut sondern ich und irgendwie traute er sich nicht einen Rückzieher zu machen.
Mesut machte dicke Sprüche vom Beckenrad, Fatih fragte ob das Becken tief sei. SPRINGALTERISVOLLBABY! sagte Mesut. Ich wies auf das Schild, 5 Meter tief.
Ob man da stehen könne fragte er.
KLARMANALTER! sagte Mesut.
Das ist so tief wie der 5er hoch ist sagte ich.

Der übliche Ablauf ist, wippen, springen, Wasser spritzen, vom Beckenrand springen.
Fatih wippte, sprang, es spritzte ein wenig und dann war es sehr leise.
Irgendwas war anders, aber keiner konnte es so richtig greifen. Dann wurde es hektisch. Ein älterer Herr sprang beherzt ins Wasser – und ging selber unter wie ein Stein. Er ruderte wie wild, nur die Hände waren noch über der Wasseroberfläche, der Kopf war unter Wasser.
Was war hier los? Ich ging nach vorne und sah, dass Fatih in Richtung Boden trieb, der Mann hatte das erkannt und wollte ihn rausholen. Es passierte sehr vieles gleichzeitig, die Situation war sehr dramatisch. Von der Seite sprang jetzt im Beckerhecht der Bademeister angesprungen, ich versuchte Fatih zu greifen. Der Bademeister zog den Erwachsenen aus dem Becken und schob ihn an Land wo er auf dem Rücken liegend liegen blieb. Gleichzeitig hatte ich Fatih gepackt und hochgezogen, es ist erstaunlich welche Kräfte und Reserven sich in Notsituationen mobilisieren lassen. Beide kamen an Land, beide wurden erstversorgt.
Fatih hatte weit aufgerissene Augen, er hustete sich die Seele und das Badewasser aus dem Leib. Der Erwachsene neben ihm war sein Vater, der war in einem deutlich schlechteren Zustand. Extrem kurzatmig, Rasselgeräusche über der Lunge, Herzfrequenz knapp an die  200/min. Das Team der Bademeister sperrte sofort das Becken und kümmerte sich mit mehreren Leuten um Vater und Sohn.
In der Folge trafen die Profis ein, übernahmen den Sohn. Der Vater verweigerte trotz guten Zuredens die Mitfahrt und Krankenhausaufnahme.
Es stellte sich in der Folge heraus, dass eigentlich niemand in der Familie schwimmen kann. Ich weiß nicht was Fatih dazu trieb vom Sprungbrett zu springen, er war sich vielleicht einfach sicher, dass er schon irgendwie wieder an Land kommen würde. Vielleicht war die Angst vor den Blicken der anderen beim Rückzug auch größer als die Angst vor dem Wasser.
Es ist ein bekanntes Problem, dass unter Migrantenkindern der Anteil an Nichtschwimmern relativ hoch ist und es ist auch bekannte, dass unsere Gesellschaft ein allgemeines Problem mit Nichtschwimmern hat.
Kaputte Schwimmbäder, zu wenig Lehrer, zu wenig Ausbilder, zu wenig dies, zu wenig das.
Gleichzeitig sieht Wasser so friedlich und unscheinbar aus. Wir kaufen Spritzpistolen, Wasserbälle und diverses Zubehör um eine besonders fröhliche Zeit am Wasser zu haben. Niemand glaubt wie schnell man ertrinken kann, bis einer ertrinkt.
Ich habe drüben bei Twitter darum gebeten aufeinander aufzupassen. Mittlerweile gibt es unter dem Tweet unzählige Geschichten von ertrinkenden, beinahe-ertrinkenden und gerade-noch-Geretteten. Von Menschen die ihre kleinen Geschwister irgendwo heraus gezogen haben, aber auch Geschichten die von viel Arroganz und Ignoranz gegenüber der Gefahr geprägt sind.

<blockquote class=“twitter-tweet“><p lang=“de“ dir=“ltr“>Liebe Eltern, <br>Kinder <a href=“https://twitter.com/hashtag/ertrinken?src=hash&amp;ref_src=twsrc%5Etfw“>#ertrinken</a&gt; leise. <br>In einem Planschbecken, in Pfützen von 10cm Tiefe. <br>Sie ertrinken in dem Moment wenn ihr &quot;mal eben&quot; auf Toilette geht. <br>Sie rufen nicht Hilfe, sie planschen nicht mal. <br>Sie sind einfach weg… <br>Danach ist nichts mehr wie zuvor.</p>&mdash; Narkosedoc (@narkosedoc) <a href=“https://twitter.com/narkosedoc/status/1144878072832958464?ref_src=twsrc%5Etfw“>June 29, 2019</a></blockquote> https://platform.twitter.com/widgets.js

Kinder atmen Wasser aus verschiedenen Gründen ein. Eine Welle die sie überrascht, eine Unachtsamkeit, ausgerutscht. Ein Gegenstand der nicht schwimmt und einfach auf den Boden sinkt. Kinder bücken sich einfach danach und atmen weiter – auch unter Wasser.
Der Kehlkopf ist voller Wasser, ein Schrei kommt dann nicht mehr raus.
Die Sonnencreme macht die Folie eines Swimmingpools sehr glitschig, einmal ausgerutscht und auf den Kopf gefallen können selbst größere Kinder auch in 20cm flachem Wasser ertrinken.
Unabhängig von der Größe des Kindes und den schwimmerischen Fähigkeiten können Kinder auch immer mal wieder krampfen. Das kindliche Gehirn ist noch im Wachstum und besonders anfällig gegenüber Einflüssen von außen. Der Krampf an sich ist meist relativ ungefährlich, gerät ein Kind bei einem Krampf unbeobachtet unter Wasser, ist dies nicht mit dem Leben zu vereinbaren. Das passiert immer wieder in Badewannen, auch bei Erwachsenen.

Noch etwas:
Kinder, die nach einem Ertrinkungsunfall bei einem sommerlichen Badeunfall wiederbelebt werden müssen haben weitaus schlechtere Chancen auf ein Überleben ohne Folgeschäden als Kinder die im Winter in eiskaltes Wasser fallen.
Vereinfacht gesagt bleibt bei Ertrinkungsunfällen im warmen Badewasser das Herz irgendwann aus Sauerstoffmangel stehen. Das Gehirn ist dann bereits lange ohne Sauerstoff, ein schwerer Hirnschaden und eine bleibende Pflegebedürftigkeit werden mit jeder Minute wahrscheinlicher.
Bei Ertrinkungsunfällen im kalten Wasser (Eisbach, zugefrorener See u.a.) ist der Kopf meist noch über Wasser, der Körper kühlt aus (!), der Stoffwechsel fährt runter, die Herzfrequenz wird langsamer und erst wenn die Muskeln durch die Kälte gelähmt werden gleitet der Körper des dann meist schon bewusstlosen Kindes unter Wasser. Das ist auch der Hintergrund beim „Wunder von Kärnten„.

Prävention ist also das allerwichtigste.
Und weil ich sowas großartiges niemals selber twittern könnte hier der schönste Reply und die Quintessenz der Diskussion:

<blockquote class=“twitter-tweet“><p lang=“de“ dir=“ltr“>Und jeder, der mir hier kommt mit: aber da hätte… Der Bademeister… Die Eltern… Flipper himself… Aber irgendwas müssen, sollen oder whatever, kriegt aufs Maul. Spart euch Klugscheißerei.</p>&mdash; Juliet Gibb (@mamigration) <a href=“https://twitter.com/mamigration/status/1145304356746682368?ref_src=twsrc%5Etfw“>June 30, 2019</a></blockquote> https://platform.twitter.com/widgets.js

In diesem Sinne – habt Spaß, passt aufeinander auf, genießt den Sommer!

Der Narkosedoc

Es tut mir leid… NICHT. Ein Rant.

ICH WARTE SEIT DRÖLF STUNDEN !11!1!
„Das kann ich verstehen, es tut mir sehr leid…“

ICH WARTE SEIT DRÖLF STUNDEN !11!1!
„Wir hatten einen Notfall dazwischen, es tut mir sehr leid, dass sie warten mussten, aber…“ 

ICH WARTE SEIT DRÖLF STUNDEN !11!1!
Ich bitte um ihr Verständnis, wir sind aktuell nur zu zweit für 12 Plätze in der Notaufnahme, es tut mir leid, aber…“

Freunde der Gesundheitszunft – hört auf Euch für Dinge zu entschuldigen, für die ihr nichts, aber auch gar nichts könnt! 

Es ist nicht unsere Schuld, dass zu wenig Mitarbeiter eingestellt sind um die unzähligen Patientinnen und Patienten zu behandeln. Es ist nicht unsere Schuld, dass die wenigen verbliebenen Mitarbeiter unter der Last der Arbeit mit Rückenschmerzen und Burnout ausfallen.

Es ist auch nicht unsere Schuld, dass die öffentliche Hand die Verteilung von Notfällen und solchen die überhaupt keine sind nicht hinbekommt. Die halbherzigen Versuche über die 116117 oder den kassenärztliche Notdienst die Notaufnahmen zu entlasten scheitern an so vielen Seiten – das ist nicht unsere Schuld!
Die ewigen und immergleichen Entschuldigungen helfen niemanden und schaden uns selbst ganz direkt.
Unsere Entschuldigungen folgen einer ganz simplen Logik, wir möchten deeskalieren. Wir wollen keinen Stress am Arbeitsplatz, wir möchten ein-einziges-mal einen ruhigen Dienst erleben und wenn der um 14 Uhr beginnt ist der Traum meist um 14:20 Uhr zum ersten mal geplatzt. Wir versuchen es aber weiter, wollen aufgebrachte Patienten besänftigen, randalierende Betrunkene sollen unsere ZNA nicht kaputt machen. Außerdem möchten wir, dass die Patienten sagen – hier wurde mir gut geholfen, die haben klasse Arbeit gemacht. Wir wollen stolz auf unsere Arbeit sein und wir möchten nicht, dass Patienten schlecht gelaunt sind.
Wenn wir mit immer weniger Personal auch noch die x-te Schicht übernehmen, Überstunden machen, uns die Hacken abrennen und auf Pausen verzichten – alles nur um den lieben Patientinnen und Patienten bestmöglich zu helfen, dann führt das nur zu einer einzigen Konsequenz:
„Da oben“ wird man denken – na geht doch!
Und zack, gleich nochmal die Personalpläne für 2020 etwas zurecht gestutzt. Ging ja irgendwie auch so.

Wir bringen Kaffee, reichen Wasser, Getränkegutscheine für die Cafeteria, es tut uns sehr leid, bitte haben sie Verständnis.

Und genau das ist im Sinne der Geschäftsführung, die mit immer weniger Geld versuchen müssen den Laden auf Teufel komm raus am Laufen zu halten. Die aufgrund knapper Gelder und des negativen Jahresabschluss vom Vorjahr vor allem Personal streichen um Geld zu sparen. Mit nichts lässt sich besser Geld sparen als durch Stellenstreichung.
Das geht ganz heimlich, still und leise über sogenannte sozialverträgliche Maßnahmen. Mitarbeiter geht in Rente – Stelle wird nicht nachbesetzt. Mitarbeiterin wird schwanger? Einfach keine Vertretung einstellen und das Geld für das Berufsverbot von der Versicherung einstreichen. Lohnt sich doppelt, müssen die übrig gebliebenen KollegInnen sich die Dienste eben aufteilen.
Umso schöner wenn genau die Leute die unter der Last der Arbeit zusammenbrechen sich auch noch für die Verhältnisse entschuldigen. Wisst ihr wieviel davon in der Teppichabteilung ankommt?
Nichts. Gar nichts.
In jedem Krankenhaus in dem ich bis jetzt gearbeitet habe war die Verwaltung, die Pflegedirektion, Personalabteilung und die Geschäftsführung in einem separaten Gebäude untergebracht. Meist recht idyllisch am Klinikpark gelegen, mit bodentiefen Glasfenstern. Oder ganz oben auf dem Dach, hinter verspiegelten Panoramafenstern und dem weiten Blick übers Ländle.
Schimpfende Angehörige die sich über stundenlange Wartezeiten beschweren? Hört man nichts davon.
Die lassen ihre Wut an denen aus die schon wieder keine Mittagspause hatten, die ständig das Gefühl haben keinem gerecht zu werden. Die den Patienten notdürftig entkleidet (müssen die dann im OP machen…) mit Prothese (keine Zahnboxen mehr da!) und ohne Prämedikation (vergessen!) in die Schleuse schieben. Immer mit einem grummeln im Bauch weil man schlechte Arbeit abgeliefert hat, eigentlich weiß wie es besser ginge und es gerne auch besser machen würde aber keine Zeit, keine Zeit.
Wir entschuldigen uns bei den KollegInnen, bei den Patienten, bei den Angehörigen.
Die Personalabteilung freut sich über 10% weniger Pflegekräfte in diesem Jahr und trotzdem haben wir es „geschafft“.
Und die Geschäftsführung freut sich über geringere Personalkosten und dass am Jahresende doch noch die schwarze Null geschafft wurde.
Die QM-Abteilung redet uns ein, dass das alles ohne Qualitätseinbußen geht, die CIRS-Briefkästen haben sie aber trotzdem mal lieber abgehängt. Machen ja auch nur Arbeit diese Zettel.

Genau dieses ewige Beschwichtigen, Wagenglätten und Glattbügeln ist im Sinne der demokratisch gewählten Entscheider in den Landtagen und im Bundestag die über Gelder verfügen mit denen man in dringend benötigte Baumaßnahmen in Krankenhäuser investieren könnte.

Genau das ist es was den Krankenkassen gefällt. Die sitzen schön weit weg von der proppevollen Notaufnahme in ihren Bürotürmen und rechnen sich die Zahlen schick. Tackern, lochen, abheften – hauptsache ein fettes schwarzes Plus am Ende des Jahres.

Warum entschuldigen wir uns also ständig für alles?
Weil wir dazu erzogen wurden zu helfen.
Weil wir immer alles glatt bügeln wollen. Deeskalieren, beschwichtigen und im wahrsten Sinne des Wortes alles wieder gut machen. Die Wunde, die Schmerzen, die Aufregung, den Ärger.
Wir sind die, die alles wieder gut machen.
Das ist unser Job, dafür wurden wir ausgebildet.

Ich möchte mich nicht dafür entschuldigen, dass ein Patient am Vormittag im Lungenödem entlassen wird und ich ihn als Notarzt Nachmittags wieder mit in die Klinik mitnehmen muss. Meine Klinik.
Die Klinik auf die ich mal stolz war, die mittlerweile wie fast alle Krankenhäuser einen schlechten Ruf hat und über die es heißt „die Schwestern und Pfleger sind unfreundlich und unfähig und die Ärzte kommen nie vorbei“.
Wir schreiben Leute auf den Dienstplan die überhaupt nicht geeignet sind für Bereitschaftsdienste. Ich weise darauf hin, werde korrigiert und die Leitung sagt mir, dass es denen egal ist, Hauptsache da steht irgendein Name.

Ich entschuldige mich nicht mehr.
Ich empfehle den Patienten zum Beschwerdemanagement zu gehen. Ein Termin bei der Geschäftsführung, bei der Pflegedirektion, bei  ihrem Landtagsabgeordneten oder Bundestagsabgeordneten.
Richten Sie ihre Beschwerde an diejenigen die es nicht hören wollen.
Diejenigen die es immer noch nicht verstanden haben wie lichterloh der Baum brennt.
Wir haben es oft genug gesagt, haben ausgeholfen, sind für Dienste eingesprungen, haben Überstunden gemacht.
Ich kann es nicht mehr hören.

Clamshell-Thorakotomie – der schnellste Weg direkt zum Herz

Seit einigen Jahren hört man immer wieder Notfallmediziner und Mitarbeiter im Rettungsdienst etwas von der Clamshell erzählen. Meist folgt den Erzählungen blutiger Rettungsmaßnahmen ein respektvolles und vielleicht auch etwas ungläubiges Raunen, gefolgt von anerkennender Zustimmung ob einer heldenhaften Tat.
Andernorts wird es als spinnerte Maßnahme abgetan. Überflüssig, sinnlos und vielleicht sogar ethisch-moralisch fragwürdig weil der Leichenschändung näher als der Rettung eines Lebens.
Clamshell, das bedeutet Muschelschale.
Clamshell – so nannte man früher auch Klapphandys bei denen man den Anruf durch ein Hochklappen des Displays annehmen konnte. In der Gastronomie nennt man Pommes-Gyros-Styroporschalen so, die man aufklappen kann.
Und in der Medizin bezeichnet man mit einer Clamshell-(Thorakotomie) ein Verfahren bei dem der komplette Brustkorb über einen Schnitt etwa in Höhe des 5. Intercostalraums bezeichnet wird. Der Brustkorb wird hochgeklappt, danach wird der Herzbeutel direkt durch einen Schnitt eröffnet und ein eventueller Erguss in der Herzhöhle entlastet.

Auch als Laie kann man sich vorstellen, dass es sich hierbei um eine Maßnahme handelt die unter Umständen nicht nur Außenstehende sondern selbst erfahrene, professionelle  Rettungsdienstmitarbeiter irritiert und verstört zurück lässt.
Ein schwer verletzter Mensch wird in der Mitte des Körpers quasi komplett aufgeschnitten, der Herzbeutel eröffnet und das mitten auf Straße. Oder in der Kneipe. Oder eben überall da, wo der Tatort sich eben gerade befindet. Es müssen nämlich einige Bedingungen erfüllt sein, damit es überhaupt einen Grund gibt zu dieser Notfallmaßnahme zu greifen.
Indiziert (das heißt in etwa sowas wie medizinisch sinnvoll) ist diese Maßnahme unter anderem nämlich bei Messerstichverletzungen im Bereich des Brustkorbs sowie neben oder direkt unterhalb des Brustbeins.
Die deutschen Leitlinien zeigen an diesem Beispiel eigentlich ganz schön, dass sie mit der modernen Entwicklung von Lehre und Forschung nicht mehr Schritt halten können. Es findet sich nämlich nur eine einzige, winzige und nicht weiter beachtenswerte Erwähnung der Clamshell-Thorakotomie in der Leitlinie Polytrauma.
Das liegt vielleicht auch daran, dass wir (noch) relativ wenige Messerstichverletzungen in Deutschland haben. Es gibt aber mittlerweile auch einige Fälle stumpfer Thoraxtraumen welche von dieser Maßnahme profitiert haben.
Die Maßnahme ist sehr blutig, ja. Es sieht danach aus wie in einem Horrorfilm. Nur ist es kein Film, sondern das echte Leben. Aber genau dieses Leben ist für den Menschen der dort liegt vorbei wenn er nicht auf gut ausgebildete Helfer trifft die mit dieser Maßnahme bei geeignetem Verletzungsmuster sein Leben retten können.
Es geht vor allem um Einblutungen in den Herzbeutel welche das Herz daran hindern effektiv zu schlagen. Da könnte man ja auch eine Drainage einlegen?
Falsch. Erstens ist eine Perikarddrainage nicht mal eben gelegt und selbst erfahrene Kardiologen tun sich hier selbst mit Ultraschall als Hilfe manchmal recht schwer. Zweitens reicht eine solche Drainage nicht wenn sich bereits ein Gerinnsel gebildet hat.
Recht anschaulich zeigt das dieses Video welches auf Twitter die Runde gemacht hat:

<blockquote class=“twitter-tweet“><p lang=“en“ dir=“ltr“>Cause of death massive cardiac tamponade ! <a href=“https://t.co/YrfDZP6xMi“>pic.twitter.com/YrfDZP6xMi</a></p>&mdash; Surgery Clips (@surgeryclip) <a href=“https://twitter.com/surgeryclip/status/1118605141525942272?ref_src=twsrc%5Etfw“>April 17, 2019</a></blockquote> https://platform.twitter.com/widgets.js

Das Thema wird hitzig diskutiert. Das Spektrum fängt auf der einen Seite bei anachronistischen Verweigerern an, welche den Sinn der Maßnahme nicht erkennen und es unter Leichenschändung abtun. In ihrem Bereich komme sowas sowieso nicht vor, die Messerstechereien auf den Straßen Londons sind weit entfernt von ihrem beschaulichen Rettungsdienstbezirk. Gleich daneben sind die innerklinischen Notfallmediziner welche der Meinung sind, dass sowas ja nur die da draußen betrifft und in der Notaufnahme müsse man das ja nicht können.
Am anderen Spektrum tänzeln die enthusiastischen Vollzeitretter welche mit missionarischer Verklärung von den neuen Möglichkeiten schwärmen bisher als verloren gegoltene Verläufe doch noch zu einem positiven Ausgang zu wenden.
Die Wahrheit liegt wahrscheinlich irgendwo in der Mitte.
Ich habe es selber innerhalb von nicht mal einem halben Jahr zweimal in unserer Klinik erlebt, dass wir Patienten welche vom Notarzt gebracht wurden nur durch eine solche invasive Maßnahme gerettet haben.
Und wir sind nicht die einzigen, die Fallberichte dazu werden mehr und die Maßnahme erhält auch im deutschsprachigen Raum zunehmend mehr Aufmerksamkeit. Zu Recht!
Es gibt immer noch zu viele Kollegen die auch 2019 meinen, dass ein traumatischer Herz-Kreislauf-Stillstand keine Prognose hat. Dass das falsch ist (und zwar nicht erst seit 2019)   hat unter anderem diese viel beachtete Arbeit von Kleber et al. gezeigt zum Thema „Unfallbedingte vermeidbare Todesfälle in Berlin 2010: Notwendigkeit, die Strategien für das präklinische Management und die Ausbildung zum Trauma-Management zu ändern.“
Hier konnte gezeigt werden, dass etwa 15% der Todesfälle als möglicherweise oder sogar mit Sicherheit überlebbar klassifiziert wurden.
Das sind die Patienten bei denen nach einem Trauma die Reanimation abgebrochen wurde und der Patient für tot erklärt wurde. Unwiederbringlich.
Patienten die man mit beidseitigen Thoraxdrainagen, einer Beckenschlinge, einem chirurgischen Atemweg und/oder einer Eröffnung des Herzbeutels hätte retten können.

Ein Beispiel.
Wir fliegen in eine ländliche Region, durch einen Querschläger wurde ein junger Mann im Brustkorb verletzt. Im Anflug werden wir angesprochen und abbestellt, wir landen trotzdem da wir bereits die Einsatzstelle sehen und direkt davor eine gute, sichere Landemöglichkeit besteht. Ein Notarzt ist vor Ort, man hatte bei schlechter werdenden Kreislaufverhältnissen eine Reanimation mit Herzdruckmassage begonnen und wolle nun aufhören weil der Notarzt den Patienten für tot erklärt habe.
Der Patient hat zwei Venenzugänge, ist mit einem Larynxtubus versorgt und ansonsten läuft eine Herzdruckmassage wie beim Herzinfarktpatienten. Der junge Mann hat aber keinen Herzinfarkt sondern wurde durch ein Geschoss verletzt. Und dafür gelten andere Regeln.
Tatsächlich hat gemäß dem ERC (ERC 2015 Kapitel 4 – Kreislaufstillstand in besonderen Situationen) die Thoraxkompression eine geringere Priorität als die sofortige Behandlung der reversiblen Ursachen durch z.B. eine Thorakotomie oder Kontrolle der Blutung durch eine Beckenschlinge oder durch eine proximale Kompression der Aorta.
Alles wichtiger als die Herzdruckmassage.
Der Patient erhielt also beidseits eine Thoraxdrainage, links zischte es einmal, kurz danach kam das CO2 und der Patient hatte wieder Kreislauf.
Der Eintritt des Projektils war rechts vom Brustbein und damit innerhalb der sgn. cardiac box und ja, der Patient hätte eine Clamshell-Thorakotomie bekommen wenn nicht schon nach einer einfachen Mini-Thorakotomie der Kreislauf wiedergekommen wäre.

Ein anderes Beispiel.
Ein Pfleger wurde in einer Psychiatrie von einem psychisch kranken Patienten ohne Vorwarnung mit einem Brotmesser attackiert und umgehend in unsere Klinik eingeliefert. Von Seiten des Rettungsdienstes wurde ein PVK gelegt und im Sinne des load-and-go der Patient umgehend in unsere Klinik transportiert. Das Messer steckt noch im Brustkorb, die Herzfrequenz ist bei 188/min, der Blutdruck wurde vom Rettungsdienst als nicht messbar beschrieben. Palpatorisch allerhöchstens flau zentral tastbar erfolgt die weitere Versorgung nach Schockraumprotokoll. Da der Patient kreislaufinstabil ist und bereits bei Ankunft im Schockraum reanimationspflichtig wird erfolgt umgehend eine Mini-Thorakotomie beidseits. Da sich hierauf keine Besserung einstellt werden die beiden Mini-Thorakotomien zu einer sgn. Clamshell-Thorakotomie verbunden. Es entleert sich ein massiver Perikarderguss, in der Folge lässt sich rasch ein ausreichender Kreislauf etablieren. Unter Hinzuziehung der Herzchirurgen kann in der Folge eine höhergradige Verletzung des Herzmuskels ausgeschlossen werden, der Patient kann nach einem einwöchigen Aufenthalt auf der Intensivstation entlassen werden.
Manche Kliniker argumentieren, dass sie keine Herzchirurgen vor Ort haben und es deshalb sinnlos sei eine Clamshell durchzuführen wenn niemand vor Ort ist der ein mögliches Loch im Ventrikel nähen kann. Die Sorge ist nicht ganz unberechtigt, aber dieses Beispiel aus unserer Klinik zeigt doch ganz schön, dass dieser Patient ohne diese Notfallmaßnahme nicht überlebt hätte.
Der Fall zeigt auch, dass alle die im Rettungsdienst oder in der Notfallmedizin tätig sind sich mit dieser Maßnahme auseinander setzen sollten. Keiner kann sagen, dass das irrelevant sei. Das ist fahrlässig und entspricht keiner zeitgemäßen Versorgung Schwerverletzter.
Besonders tückisch wird es dadurch, dass diese Patienten oft präklinisch so instabil sind, dass sie nicht mehr bis ins überregionale Traumazentrum geflogen werden können sondern in die nächstbeste Klinik gefahren werden. Da knallen die Türen auf und der Patient fliegt durch die Tür und dann liegt er da in der Notaufnahme des kleinen Grund- und Regelversorgers.
Gerade dort werden frühzeitig die Reaniomationsbemühungen eingestellt und invasive Maßnahmen gar nicht erst begonnen.

Wie man das macht wurde hier mal ganz gut gezeigt, lernen kann man das unter anderem in Kursen wie diesem hier (INTECH = INvasive TECHniken).
Einen hervorragenden Artikel dazu hat Scott Weingart bereits 2012 geschrieben, ich empfehle auch die eingefügten Videos dort sowie diesen deutschsprachen Artikel des sowieso wunderbaren FOAMINA-Teams.

Unterm Strich würde ich mir wünschen, dass Verweigerer und Missionare zueinander finden und wenn dadurch auch nur ein einziger Mensch gerettet wird haben sich all die hitzigen Diskussionen, die sachlichen und unsachlichen Auseinandersetzungen gelohnt.
Es geht um den Patienten der da liegt und nicht um uns.
Es geht nicht darum sich selbst als martialischen und furchtlosen Helden ein Denkmal zu setzen. Es geht aber auch nicht, solche Maßnahmen als verrückte Ideen abzutun und davon auszugehen, dass das im eigenen Krankenhaus auf dem Land schon nicht vorkommen wird.
Es geht um die 15% die wir retten können.
15 von 100 denen wir helfen können wieder ins Leben zurück zu kehren.
Nicht ausschließlich mit einer Clamshell-Thorakotomie, aber als einer Technik in einem Repertoire von invasiven Möglichkeiten.