Clamshell-Thorakotomie – der schnellste Weg direkt zum Herz

Seit einigen Jahren hört man immer wieder Notfallmediziner und Mitarbeiter im Rettungsdienst etwas von der Clamshell erzählen. Meist folgt den Erzählungen blutiger Rettungsmaßnahmen ein respektvolles und vielleicht auch etwas ungläubiges Raunen, gefolgt von anerkennender Zustimmung ob einer heldenhaften Tat.
Andernorts wird es als spinnerte Maßnahme abgetan. Überflüssig, sinnlos und vielleicht sogar ethisch-moralisch fragwürdig weil der Leichenschändung näher als der Rettung eines Lebens.
Clamshell, das bedeutet Muschelschale.
Clamshell – so nannte man früher auch Klapphandys bei denen man den Anruf durch ein Hochklappen des Displays annehmen konnte. In der Gastronomie nennt man Pommes-Gyros-Styroporschalen so, die man aufklappen kann.
Und in der Medizin bezeichnet man mit einer Clamshell-(Thorakotomie) ein Verfahren bei dem der komplette Brustkorb über einen Schnitt etwa in Höhe des 5. Intercostalraums bezeichnet wird. Der Brustkorb wird hochgeklappt, danach wird der Herzbeutel direkt durch einen Schnitt eröffnet und ein eventueller Erguss in der Herzhöhle entlastet.

Auch als Laie kann man sich vorstellen, dass es sich hierbei um eine Maßnahme handelt die unter Umständen nicht nur Außenstehende sondern selbst erfahrene, professionelle  Rettungsdienstmitarbeiter irritiert und verstört zurück lässt.
Ein schwer verletzter Mensch wird in der Mitte des Körpers quasi komplett aufgeschnitten, der Herzbeutel eröffnet und das mitten auf Straße. Oder in der Kneipe. Oder eben überall da, wo der Tatort sich eben gerade befindet. Es müssen nämlich einige Bedingungen erfüllt sein, damit es überhaupt einen Grund gibt zu dieser Notfallmaßnahme zu greifen.
Indiziert (das heißt in etwa sowas wie medizinisch sinnvoll) ist diese Maßnahme unter anderem nämlich bei Messerstichverletzungen im Bereich des Brustkorbs sowie neben oder direkt unterhalb des Brustbeins.
Die deutschen Leitlinien zeigen an diesem Beispiel eigentlich ganz schön, dass sie mit der modernen Entwicklung von Lehre und Forschung nicht mehr Schritt halten können. Es findet sich nämlich nur eine einzige, winzige und nicht weiter beachtenswerte Erwähnung der Clamshell-Thorakotomie in der Leitlinie Polytrauma.
Das liegt vielleicht auch daran, dass wir (noch) relativ wenige Messerstichverletzungen in Deutschland haben. Es gibt aber mittlerweile auch einige Fälle stumpfer Thoraxtraumen welche von dieser Maßnahme profitiert haben.
Die Maßnahme ist sehr blutig, ja. Es sieht danach aus wie in einem Horrorfilm. Nur ist es kein Film, sondern das echte Leben. Aber genau dieses Leben ist für den Menschen der dort liegt vorbei wenn er nicht auf gut ausgebildete Helfer trifft die mit dieser Maßnahme bei geeignetem Verletzungsmuster sein Leben retten können.
Es geht vor allem um Einblutungen in den Herzbeutel welche das Herz daran hindern effektiv zu schlagen. Da könnte man ja auch eine Drainage einlegen?
Falsch. Erstens ist eine Perikarddrainage nicht mal eben gelegt und selbst erfahrene Kardiologen tun sich hier selbst mit Ultraschall als Hilfe manchmal recht schwer. Zweitens reicht eine solche Drainage nicht wenn sich bereits ein Gerinnsel gebildet hat.
Recht anschaulich zeigt das dieses Video welches auf Twitter die Runde gemacht hat:

<blockquote class=“twitter-tweet“><p lang=“en“ dir=“ltr“>Cause of death massive cardiac tamponade ! <a href=“https://t.co/YrfDZP6xMi“>pic.twitter.com/YrfDZP6xMi</a></p>&mdash; Surgery Clips (@surgeryclip) <a href=“https://twitter.com/surgeryclip/status/1118605141525942272?ref_src=twsrc%5Etfw“>April 17, 2019</a></blockquote> https://platform.twitter.com/widgets.js

Das Thema wird hitzig diskutiert. Das Spektrum fängt auf der einen Seite bei anachronistischen Verweigerern an, welche den Sinn der Maßnahme nicht erkennen und es unter Leichenschändung abtun. In ihrem Bereich komme sowas sowieso nicht vor, die Messerstechereien auf den Straßen Londons sind weit entfernt von ihrem beschaulichen Rettungsdienstbezirk. Gleich daneben sind die innerklinischen Notfallmediziner welche der Meinung sind, dass sowas ja nur die da draußen betrifft und in der Notaufnahme müsse man das ja nicht können.
Am anderen Spektrum tänzeln die enthusiastischen Vollzeitretter welche mit missionarischer Verklärung von den neuen Möglichkeiten schwärmen bisher als verloren gegoltene Verläufe doch noch zu einem positiven Ausgang zu wenden.
Die Wahrheit liegt wahrscheinlich irgendwo in der Mitte.
Ich habe es selber innerhalb von nicht mal einem halben Jahr zweimal in unserer Klinik erlebt, dass wir Patienten welche vom Notarzt gebracht wurden nur durch eine solche invasive Maßnahme gerettet haben.
Und wir sind nicht die einzigen, die Fallberichte dazu werden mehr und die Maßnahme erhält auch im deutschsprachigen Raum zunehmend mehr Aufmerksamkeit. Zu Recht!
Es gibt immer noch zu viele Kollegen die auch 2019 meinen, dass ein traumatischer Herz-Kreislauf-Stillstand keine Prognose hat. Dass das falsch ist (und zwar nicht erst seit 2019)   hat unter anderem diese viel beachtete Arbeit von Kleber et al. gezeigt zum Thema „Unfallbedingte vermeidbare Todesfälle in Berlin 2010: Notwendigkeit, die Strategien für das präklinische Management und die Ausbildung zum Trauma-Management zu ändern.“
Hier konnte gezeigt werden, dass etwa 15% der Todesfälle als möglicherweise oder sogar mit Sicherheit überlebbar klassifiziert wurden.
Das sind die Patienten bei denen nach einem Trauma die Reanimation abgebrochen wurde und der Patient für tot erklärt wurde. Unwiederbringlich.
Patienten die man mit beidseitigen Thoraxdrainagen, einer Beckenschlinge, einem chirurgischen Atemweg und/oder einer Eröffnung des Herzbeutels hätte retten können.

Ein Beispiel.
Wir fliegen in eine ländliche Region, durch einen Querschläger wurde ein junger Mann im Brustkorb verletzt. Im Anflug werden wir angesprochen und abbestellt, wir landen trotzdem da wir bereits die Einsatzstelle sehen und direkt davor eine gute, sichere Landemöglichkeit besteht. Ein Notarzt ist vor Ort, man hatte bei schlechter werdenden Kreislaufverhältnissen eine Reanimation mit Herzdruckmassage begonnen und wolle nun aufhören weil der Notarzt den Patienten für tot erklärt habe.
Der Patient hat zwei Venenzugänge, ist mit einem Larynxtubus versorgt und ansonsten läuft eine Herzdruckmassage wie beim Herzinfarktpatienten. Der junge Mann hat aber keinen Herzinfarkt sondern wurde durch ein Geschoss verletzt. Und dafür gelten andere Regeln.
Tatsächlich hat gemäß dem ERC (ERC 2015 Kapitel 4 – Kreislaufstillstand in besonderen Situationen) die Thoraxkompression eine geringere Priorität als die sofortige Behandlung der reversiblen Ursachen durch z.B. eine Thorakotomie oder Kontrolle der Blutung durch eine Beckenschlinge oder durch eine proximale Kompression der Aorta.
Alles wichtiger als die Herzdruckmassage.
Der Patient erhielt also beidseits eine Thoraxdrainage, links zischte es einmal, kurz danach kam das CO2 und der Patient hatte wieder Kreislauf.
Der Eintritt des Projektils war rechts vom Brustbein und damit innerhalb der sgn. cardiac box und ja, der Patient hätte eine Clamshell-Thorakotomie bekommen wenn nicht schon nach einer einfachen Mini-Thorakotomie der Kreislauf wiedergekommen wäre.

Ein anderes Beispiel.
Ein Pfleger wurde in einer Psychiatrie von einem psychisch kranken Patienten ohne Vorwarnung mit einem Brotmesser attackiert und umgehend in unsere Klinik eingeliefert. Von Seiten des Rettungsdienstes wurde ein PVK gelegt und im Sinne des load-and-go der Patient umgehend in unsere Klinik transportiert. Das Messer steckt noch im Brustkorb, die Herzfrequenz ist bei 188/min, der Blutdruck wurde vom Rettungsdienst als nicht messbar beschrieben. Palpatorisch allerhöchstens flau zentral tastbar erfolgt die weitere Versorgung nach Schockraumprotokoll. Da der Patient kreislaufinstabil ist und bereits bei Ankunft im Schockraum reanimationspflichtig wird erfolgt umgehend eine Mini-Thorakotomie beidseits. Da sich hierauf keine Besserung einstellt werden die beiden Mini-Thorakotomien zu einer sgn. Clamshell-Thorakotomie verbunden. Es entleert sich ein massiver Perikarderguss, in der Folge lässt sich rasch ein ausreichender Kreislauf etablieren. Unter Hinzuziehung der Herzchirurgen kann in der Folge eine höhergradige Verletzung des Herzmuskels ausgeschlossen werden, der Patient kann nach einem einwöchigen Aufenthalt auf der Intensivstation entlassen werden.
Manche Kliniker argumentieren, dass sie keine Herzchirurgen vor Ort haben und es deshalb sinnlos sei eine Clamshell durchzuführen wenn niemand vor Ort ist der ein mögliches Loch im Ventrikel nähen kann. Die Sorge ist nicht ganz unberechtigt, aber dieses Beispiel aus unserer Klinik zeigt doch ganz schön, dass dieser Patient ohne diese Notfallmaßnahme nicht überlebt hätte.
Der Fall zeigt auch, dass alle die im Rettungsdienst oder in der Notfallmedizin tätig sind sich mit dieser Maßnahme auseinander setzen sollten. Keiner kann sagen, dass das irrelevant sei. Das ist fahrlässig und entspricht keiner zeitgemäßen Versorgung Schwerverletzter.
Besonders tückisch wird es dadurch, dass diese Patienten oft präklinisch so instabil sind, dass sie nicht mehr bis ins überregionale Traumazentrum geflogen werden können sondern in die nächstbeste Klinik gefahren werden. Da knallen die Türen auf und der Patient fliegt durch die Tür und dann liegt er da in der Notaufnahme des kleinen Grund- und Regelversorgers.
Gerade dort werden frühzeitig die Reaniomationsbemühungen eingestellt und invasive Maßnahmen gar nicht erst begonnen.

Wie man das macht wurde hier mal ganz gut gezeigt, lernen kann man das unter anderem in Kursen wie diesem hier (INTECH = INvasive TECHniken).
Einen hervorragenden Artikel dazu hat Scott Weingart bereits 2012 geschrieben, ich empfehle auch die eingefügten Videos dort sowie diesen deutschsprachen Artikel des sowieso wunderbaren FOAMINA-Teams.

Unterm Strich würde ich mir wünschen, dass Verweigerer und Missionare zueinander finden und wenn dadurch auch nur ein einziger Mensch gerettet wird haben sich all die hitzigen Diskussionen, die sachlichen und unsachlichen Auseinandersetzungen gelohnt.
Es geht um den Patienten der da liegt und nicht um uns.
Es geht nicht darum sich selbst als martialischen und furchtlosen Helden ein Denkmal zu setzen. Es geht aber auch nicht, solche Maßnahmen als verrückte Ideen abzutun und davon auszugehen, dass das im eigenen Krankenhaus auf dem Land schon nicht vorkommen wird.
Es geht um die 15% die wir retten können.
15 von 100 denen wir helfen können wieder ins Leben zurück zu kehren.
Nicht ausschließlich mit einer Clamshell-Thorakotomie, aber als einer Technik in einem Repertoire von invasiven Möglichkeiten.

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Ohne Tonic ist alles Ginlos.

Alkohol ist weder ein Sanitäter, noch ein Fallschirm oder ein Rettungsboot. Das hat Herbert Grönemeyer schon 1984 richtig erkannt und besungen und es ist auch fast 25 Jahre später nicht weniger richtig.
Es wurden ganze Bücherwände über den Suff und im Suff geschrieben und es gibt mindestens ebenso viele Bücher die den Alkohol glorifizieren wie diejenigen, die davor warnen.
Wenn in einer Whatsapp-Gruppe Gin-Rezepte ausgetauscht werden und auf Statusmeldungen Weinverkostungen (*hust*), Wein-Adventskalender und hochprozentige Gelage zelebriert werden wäre es mir sehr recht, wenn mir das ganze Thema Alkohol ein bißchen egaler sein könnte.
Ist es aber nicht.

Ich bin unfassbar intolerant geworden was den absurden Alkoholkonsum in unserer Gesellschaft angeht.

Alkohol ist nämlich ein fester Bestandteil meines Arbeitsalltags. Das fängt bei komplizierten Brüchen an die nachts um 3 versorgt werden müssen weil XY im Suff die Treppe runter geflogen ist. Das geht weiter mit unschönen Schädel-Hirn-Traumata weil XY mit dem Fahrrad auf dem Weg nach Hause vergaß, dass man an einer Ampel nicht nur bremsen muss, sondern dann auch einen Fuß rausstellen muss, weil man sonst umfällt. Ja, haha, total lustig war das.
Das Video bei Youtube, der Hauptdarsteller in Saal 8, neurochirurgisch.

Alkohol zerstört.
HIer mal eine kleine, etwas peinliche Aktion auf irgendeiner Party, dort ein Kater am Morgen der dem Chef auffällt und einen schalen Beigeschmack hinterlässt. XY hat es ein bißchen übertrieben.
Alkohol zerstört auch in geringen Maßen bereits Leberzellen, stört die Kommunikation zwischen Gehrinzellen, sorgt langfristig für Vitaminmangel und schwerste Hirnschäden ähnlich einer Demenz.
Jaja, aber in Maßen genossen ja nicht heißt es dann. Was nicht stimmt und auch mehrfach belegt wurde (die Studie aus Schweden, die von allen zitiert wird hat erhebliche Fehler und hat mal davon ab ein signifikant erhöhtes Krebsrisiko auch für moderaten Alkoholkonsum nachgewiesen aber das will ja auch keiner hören).

Warum trinkt man denn überhaupt Alkohol?
Als wenn es nur der Geschmack wäre. Es gibt fast jedes alkoholhaltige Getränk auch als alkoholfreie Variante, mittlerweile gibt es sogar die ersten alkoholfreien Gin-Sorten.
Die Säufer Gourmets sagen natürlich, dass alkoholfreies Bier ü-ber-haupt nicht so schmeckt wie ein normales Bier. Jetzt mal unter uns Pastorentöchtern… wirklich? Also ohne Deine Kumpels vom Kegelclub dabei, ohne die mitgrölenden Mitsäufer von Deinem Schützenverein… wirklich?
Ich kann beim besten Willen nicht erkennen, dass es einen wirklich guten Grund gibt statt eines alkoholfreien Bieres ein alkholhaltiges Bier zu trinken. Außer – ja eben, außer.
Aber das sagt ja keiner. Da wird was von Geschmack gefaselt und Ursprünglichkeit und alter Väter Sitte, bla bla bla. Ich kann es nicht mehr hören!
Mir geht diese Alkoholfeierei dermaßen auf den Senkel, das kann sich keiner vorstellen.
Euer Suff, ist meine kaputte Nacht. Ich habe vor ein paar Wochen in einer Nacht vier Schockräume machen müssen, alles alkoholisierte Menschen die allesamt nicht bei uns gelandet wären, wenn sie nicht gesoffen hätten. Das hat mit feiern überhaupt gar nichts zu tun. Man kann auch ohne Alkohol feiern, wenn es was zu feiern gibt. Weil die meisten Menschen aber nichts zu feiern haben, schütten sie so lange Fusel in sich rein, bis der Dunst die Sinne so weit benebelt, dass man sich selber vormacht es wäre tatsächlich ein bißchen lustig und man könne sich selbst und das Leben feiern.
Ich muss als Notarzt nachts um 2 raus, weil ein Teenie sich an Wodka-O übersoffen hat und jetzt besinnungslos in der Ecke liegt. Ich muss morgens um 4 raus, weil ein randalierender Spritti im Suff erst seine Lebensgefährtin und dann das was man Wohnung nennen möchte kaputt geschlagen hat. Inklusive einer Glasscheibe welche für ein mittelschweres Blutbad gesorgt hat.

Ich habe zu viele kaputte Familien gesehen in denen der Alkohol erheblichen Schaden angerichtet hat. Alkohol zerstört Ehen, Familien, ganze Kindheiten.
Du hast damit nichts zu tun? Du denkst – lass sie doch. Nicht mein Bier (sic!).

Ich muss auch als Notarzt raus weil ein Tiefkühlkostlieferant mit seinem Tiefkühl-Laster einen Van von hinten von der Straße gerammt hat. Schon bei den Rettungsmaßnahmen riecht man sehr, sehr deutlich die Fahne des Fahrers. Besoffen als Lieferant unterwegs, beruflich.
Fahrer (ca. 35 J. alt, männlich) und Beifahrer (weiblicher Teenager) des Vans kommen schwerstverletzt in die Uniklinik, wir nehmen den Fahrer mit, ich erfahre nicht was aus den Unfallbeteiligten wurde. Vielleicht sind sie gestorben, vielleicht auch nicht, ist ja nicht so schlimm, ist ja nicht mein Bier – Ironiemodus off.
Der Fahrer kommt mit 1,2 Promille im Schockraum an. Ach so, das war jetzt nicht okay, oder wie?
Aber das man Alkohol auf 40 Regalmetern in jedem Supermarkt kaufen kann ist okay? Dass man Alkohol in jedem Kiosk, in jedem Imbiss und an jeder Tankstelle (!) bekommt, das ist okay?
Klar, für die Beifahrer, ja sicher.
Bis 1973 durfte man hier in Deutschland noch völlig legal im Vollrausch (1,5 Promille) ein Fahrzeug führen. Selbst 0,8 Promille waren bis 2001 noch völlig okay.
Ich kann nur jedem mal raten, testweise mal in so einen Alkomaten zu pusten. Man ist überrascht wie niedrig der ausgegebene Wert ist, auch bei subjektiv bereits fortgeschrittener Beeinträchtigung.
Vor Gericht geht das Elend dann weiter.
Im Suff einen Unfall gebaut? Komm. Halb so wild. Der Säufer bekommt strafrechtlich immer nochmal einen Rabatt. Warum eigentlich?
Offensichtlich bin ich nicht der einzige, der sich diese Frage stellt.

Alkohol kann man nicht verbieten, das ist mir klar. Hat man ein paar Mal versucht, das ganze ist furchtbar eskaliert.
Es ist eine von drei gesellschaftlich akzeptierten Drogen. Koffein, Tabak und Alkohol.
Es ist aber von allen Substanzen die wir kennen diejenige welche den größten Schaden anrichtet. Und zwar durch die Kombination des entstehenden Schadens für das missbrauchende Inidividuum selbst und den für die Gesellschaft enstehenden Schaden.
Das kann man ziemlich genau messen und auch nachlesen, wenn man denn möchte.

Es ist ja auch so schön einfach sich zu bedröhnen. Ein Glas Wein – komm, auf einem Bein kann man nicht stehen – dann eben zwei Gläser Wein am Abend. Gesellschaftlich akzeptiert, ja wer intellektuell was auf sich hält muss das so machen.
Im feinen Restaurant einfach ein Wasser bestellen? Ein mitleidiger Blick des Kellners ist inklusive.
Wenn ich auf einer Feier bin dauert es im Schnitt nur zwei Stunden bis mich keiner mehr fragt ob ich nicht doch einen, komm, hab Dich nicht so, einer ist keiner, für Dich nichts? Krank? Fieber?
Ach Du musst fahren… nicht? Ach so, einfach so nicht?
Find ich gut. Klasse, ich müsste auch mal weniger, aber blaaaaa.
Ein einfaches nein reicht nicht, es muss schon ein „Nein, weil…“ sein.

Es ist normal Alkohol zu trinken, es ist nicht normal keinen Alkohol zu trinken wenn alle Alkohol trinken.

Das ärgert mich maßlos.
Alle die bis hier hin gedacht haben, ich sei intolerant sind genau die intolerante Masse die den programmierten Kontrollverlust zum Standard erhoben haben und mir diktieren, was normal sei.
Macht es doch, trinkt doch, aber lasst mich in Ruhe.
Fragt mich und andere die nichts trinken möchten bitte auch nicht drölfzig mal sondern lasst es einfach. Anbieten ist nett, allerhöchstens, dann nachfragen ist aufdringlich und nervig, nachbohren ist unverschämt.
Ich finde es nicht normal, dass man überall und zu jeder Tages- und Nachtzeit Alkohol kaufen kann und wir sollten zumindest mal darüber nachdenken ob dieser ganze Gin-Hype und die intellektuell geprägte Weinglas-Schwenkerei so sinnig ist.
Am Ende sind die es nämlich die auch dem Alkoholiker sagen – Du bist okay. So schlimm ist das alles nicht, wir trinken doch alle mal gerne in Gläschen. Ein Bierchen.
Bis es knallt.
Dann sind wir ganz empört, weil so geht es ja nicht, also wirklich.
Schlimm.

Frag den @Narkosedoc – Twitter und ich.

Ich bin mal rüber zu diesem Twitter, habe die Decke abgezogen, entstaubt, frisch geölt, paar rostige Bauteile abgeschliffen und neu lackiert und – zack!

Der @narkosedoc zwitschert. Eine tolle Community dort, weitestgehend sehr höflicher und respektvoller Umgang, das gefällt mir. Klar, so ein paar Krakeelige sind auch dort dazwischen, aber in einem Wald voll zwitschernder Vögel muss man auch mal so einen röhrenden Hirsch verschmerzen können. Testosteron und so.

Ich habe dort eine Frage rausgehauen, Servicetweet quasi.

Was wolltet ihr immer schon vom Notarzt wissen?

Und jetzt geht es los.

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Per Sie und in höflich. Ich sagte es ja, sehr netter Umgangston hier 😉

Es sind tatsächlich AutofahrerInnen, die mal eben schnell noch hier durch müssen. Da erlebt man alles. Auch wenn wir mit Blaulicht und Martinshorn unterwegs sind erleben wir Linksabbieger die uns die Vorfahrt klauen oder viel zu spät an die Seite fahren. Überhaupt wird gerne gebremst, aber sonst passiert nichts. Also ich sag mal so – mitten auf der Spur stehen bleiben sorgt jetzt nicht direkt dafür, dass wir schneller voran kommen. Und dafür machen wir ja den ganzen Zirkus. Ich glaube das ist manchmal aber auch einfach Überforderung, deshalb bin ich da auch erstmal keinem böse.

<blockquote class=“twitter-tweet“ data-conversation=“none“ data-lang=“de“><p lang=“de“ dir=“ltr“>Ich stelle mir die Zeit im Krankenwagen bis man beim (schwerverletzten) Patienten ist sehr schlimm vor. Ich könnte unter einem solchen Stress kein Auto fahren. Wie geht ihr damit um und was sind die Gedanken bei der Fahrt? Übrigens, Danke für Eure Arbeit!! ❤️</p>&mdash; Lola77 (@aarven77) <a href=“https://twitter.com/aarven77/status/1070287480639946752?ref_src=twsrc%5Etfw“>5. Dezember 2018</a></blockquote>

Ja, das ist unangenehm. Vor allem wenn auf der Anfahrt dann weitere Infos von der Leitstelle an uns weitergereicht werden. SHT Kind auf dem Melder und dann „Patient trübt jetzt ein“ zu hören sorgt für zusätzliche Anspannung. Davon muss man sich aber auch ein wenig frei machen. Es bringt nichts, wenn wir auf der Anfahrt verunfallen. Ich bin heilfroh, dass ich eine/n FahrerIn habe. Bei Kindernotfällen nutze ich die Zeit und rechne anhand der bekannten Daten zum Patienten (Alter, manchmal sogar Größe und Gewicht) benötigte Medikamentendosierungen aus. Was soll ich auch sonst machen?

Ohweiaohjemine hilft ja auch keinem weiter. Ein Mindset für die Narkose machen hilft hingegen schon. Manchmal sprechen wir uns auch ab welche Zielkliniken geeignet werden, ob wir noch den Hubschrauber dazu nehmen und ähnliche Sachen.

Nein.

Aber die Antwort hättest Du Dir ja auch selbst geben können, also hier nochmal in ausführlich. Appelative Suizide („Hilfeschreie“) sind meist sehr offensichtlich. Diese Patienten wollen aber auch meist gar nicht sterben sondern senden einen Hilferuf. Ritzen am Unterarm und sowas. Muss man total ernst nehmen und das tun wir auch.

Echte Suizidversuche können auch soweit fortgeschritten sein, dass der Patient selber nicht mehr befragt werden kann. Bei bewusstlosen Personen checken wir aber immer erst die eigene Sicherheit (CO? Andere Gase? Stromunfall?) und dann die Umgebung z.B. auf leere Tablettenblister oder ähnliches.

Meist gibt es irgendein kleines Detail was nicht stimmt oder jemanden aus dem Team stutzig werden lässt und dann kommt man meistens doch drauf. Auch deshalb sind wir ein Team und nur gemeinsam so richtig gut.

Der Tweet von @raphibuffy erinnert mich an ein sehr unschönes Erlebnis. Ein eingeklemmter LKW-Fahrer dessen Kopf unverletzt geblieben ist, der aber unterhalt der Brust von seinem Lenkrad eingeklemmt war. Der Unterkörper war nicht mehr durchblutet. Es stand zu befürchten, dass der Patient sofort innerlich verblutet, sobald wir das Lenkrad wegnehmen. Der konnte noch mit uns sprechen und war sich dennoch bewusst, dass hier sein Leben zu Ende geht. Wir haben noch mit ihm gesprochen, die Personalien aufgenommen und ich gebe zu, dass ich ihm ein bißchen mehr Hoffnung gemacht habe als angemessen gewesen wäre. Er erzählte nichts von einer Familie sondern nur, dass wir seinen Spediteur informieren sollen, dass er einen Unfall hat. Ich habe ihn versucht verbal abzlenken und ihn medikamentös abgeschirmt, also schmerzfrei gemacht. Als wir das Lenkrad ganz leicht nach vorne gezogen haben wurde er schlagartig weiß und bewusstlos. Man hat hinterher einen Abriss der Hauptschlagader festgestellt, das wäre mit dem Leben nicht vereinbar gewesen. Wir können eben leider nicht allen helfen. Das muss man akzeptieren können. Einfach ist das trotzdem nicht.

Indem man darüber redet. Ich rede darüber lieber mit meiner Frau als mit meinen Arbeitskollegen, aber das muss jeder für sich selbst rausfinden.

Viele flüchten sich auch in den Sport.

Was auch hilft – ein routiniertes Abschiedsritual. Melder abgeben, Klamotten ausziehen, Duschen (und die Sorgen „abwaschen“), bequeme Alltagskleidung an, laute Mucke für den Nach-Hause-Weg und dann zu Hause ankommen.

Es gab auch schon Tage an denen ich gesagt habe – heute gehen wir gemeinsam richtig lecker Essen. Einfach um das Leben zu feiern. Bewusst einen Kontrapunkt setzen zu den manchmal sehr traurigen (oft aber auch sehr lustigen 😉 Eindrücken.

Aber ja, leider. Viel zu oft.

Ich versuche das immer ein wenig zu bremsen, ehrlich. Ich finde es dem Leitstellendisponenten gegenüber unfair. Die müssen am Telefon entscheiden ob das ein echter Notfall ist oder nicht. Und wenn sie weniger als den Löschzug+RTW+NEF raus schicken müssen sind sie am Ende noch haftbar dafür. Nee, ich sage immer – lieber ein einfacher Notfall und schnell wieder ins Bett als irgendwas superschlimmes kompliziertes. Freuen wir uns doch einfach, dass es glimpflich ausgegangen ist und tschüss, ruhige Nacht noch. Hilft ja sowieso nichts sich aufzuregen, passiert ist passiert.

Weil ich verdammt stolz bin ein Teil der Luftrettung zu sein. Ich habe nirgendwo vorher ein so professionelles Team erlebt. 100% Verlässlichkeit von jedem Teammitglied. Herausforderungen die uns oft medizinisch und menschlich ans Limit bringen aber die wir gemeinsam zu bestehen versuchen.

Ein Team in dem wir offen mit Fehlern und Beinahe-Fehlern umgehen. Und ein tecnisches Hilfsmittel (der Hubschrauber) welcher wahrscheinlich eine der komplexesten Maschinen ist, die der Mensch je geschaffen hat. Und den der Pilot exakt dahin stellen kann wo er/sie das möchte.

Übrigens – jeder von uns in diesem Team ist so begeistert von der Luftrettung. Wir sind jeden Tag dankbar dafür, dass wir unseren Traum wahr machen konnten. Diese Begeisterung geben wir auch gerne weiter. Komm doch mal vorbei, wenn wir in Deiner Nähe landen 😉

Das entscheidet die Leitstelle je nach Notruf. Es gibt bestimmte Stichwörter bei denen der Disponent einen Notarzt mit raus schicken muss. Luftnot, Sturz aus großer Höhe und solche Dinge. Manchmal ist es auch Ermessenssache.

Ich habe das als Notarzt noch nicht erlebt. Aber auf einer Intensivstation. Ich musste ihn notfallmäßig intubieren, er war auf dem Weg in den OP. Keine Zeit für ein Telefonat, keine Angehörigen vor Ort. Ich habe ihn gefragt, ob er mir noch was sagen möchte weil seine Karten ziemlich schlecht standen. Ich habe das was er mir gesagt hat dann genau so seiner Frau gesagt und ich hatte noch nie so einen dicken Kloß im Hals.

Es war sehr schön und es war sehr traurig und am Ende waren es tatsächlich seine letzten Worte. Das klingt total kitschig und es riecht sehr danach als wenn ich mir das so ausdenken würden aber wer in der Notfall- und Intensivmedizin arbeitet weiß – so absurd und so brutal wie die Realität manchmal ist können wir uns das gar nicht ausdenken.

Falls es wirklich um „Kochsalzlösung“ geht, also NaCl-Infusion kann ich nur sagen – damit kann man Nudeln kochen, mehr nicht. Der Erfolg dieser Infusion ist wohl dem Erfinder zu verdanken, der die Plörre als physiologische Kochsalzlösung vermarktet. Physiologisch klingt natürlich und ist besser als pathologisch. Kochsalz kennt man aus der Küche, das kann so schlimm nicht sein. Und eine Lösung suchen wir ja meistens im Leben.

Soll man nicht geben, niemals. Auch nicht bei Dialysepatienten.

Hier gut nachzulesen:

http://www.wains-world.de/2014/11/03/chips-und-erdbeeren-niemand-braucht-nacl/

Das ist mir tatsächlich noch nie begegnet. Ich werde aber zukünftig mehr darauf achten, sollte mir ein Smartphone vor die Füße fallen.

Wie ist das bei anderen Blaulichtern? Ist das jemandem von Euch schon mal da draußen begegnet und habt ihr daraus echten Nutzen gezogen? Hat es ggf. sogar die Therapie verändert?

Tät mich interessieren tun.

*war vor 2 Wochen auf einer notfallmedizinischen Workshop zum Thema Geburt im Notarztdienst

*googlet „regelmäßig“

Eine von mir sehr geschätzte Kollegin ist Geburtshelferin und Gynäkologin. Sie ist der festen Überzeugung, dass alle präklinischen Geburten gemeinsam haben, dass die strahlenden Protagonisten welche das Kind dann in der Klinik abgeben allerhöchstens Zuschauer eines spontan ablaufenden Naturereignis sind dem sie in Ihrer Funktion als Rettungsdienst zufällig beiwohnten.

In der Kurzfassung kann man sagen – eine normale Geburt erfordert fast kein Eingreifen von außen, das Kind wird seinen Weg finden. Und jetzt warte ich auf die Hebammen die mich verhauen. 😀

Aber im Ernst – komische Sternenguckerlagen und Schulterdystokien – da sind wir doch alle komplett aufgeschmissen. Auch die Anästhesisten, weil man das Problem nicht mit einem Tubus lösen kann 😀

Und zum Schluss weil es das ganze so schön abrundet:

Ja Mann.

Danke sagen, dankbar bleiben.

Die letzten Jahre musste ich immer an Weihnachten arbeiten. Entweder Heiligabend oder am 1. Weihnachtsfeiertag.
Ich werde dieses Jahr an Weihnachten Dienst „light“ arbeiten. Heiligabend frei, 1. Weihnachtstag frei, am 2. Weihnachtstag dann Tagdienst. Das ist vollkommen okay für mich, ich bin froh, dass ich Heiligabend und den 1. Weihnachtsfeiertag mit meiner Familie verbringen kann. Eigentlich möchte ja jeder an Heiligabend und am 1. Weihnachtstag frei haben. Manche fahren nach Hause zur Familie, ich habe auch schon von Abi-Treffen an Weihnachten gehört (weil ja alles ins Dorf zurück kommen). Selbst unsere KollegInnen muslimischen Glaubens machen ungern an Weihnachten Urlaub. Sie feiern zwar kein Weihnachten, genießen aber die festliche, winterliche Atmosphäre.
Wirklich freiwillig ist also keiner an Weihnachten im Krankenhaus. Die Patienten schon gar nicht. Spätestens am Vormittag von Heiligabend wird nochmal Patient für Patient durchgeschaut ob es irgendwie möglich ist eine Entlassung (wenn auch nur für ein paar Tage) verantworten zu können. Über die Unfreiwilligkeit dieser Zwangsgemeinschaft und die besondere Atmosphäre dieser Tage habe ich an anderer Stelle schon mal was geschrieben, das würde ich auch heute so noch unterschreiben. Es bleibt etwas besonderes und es ist auch ein besonderes Gefühl für diese Menschen da zu sein, die nicht anders können. Die komplett auf uns angewiesen sind, deren Leben davon abhängt, dass wir da sind und für sie sorgen, für sie kämpfen.
Wenn dann an Heiligabend alle home-for-christmas-driven und ich in die Gegenrichtung fahre, dann fühlt es sich immer ein bißchen traurig an. Gleichzeitig habe ich ein gutes Gefühl. Ich weiß, dass wir heute keine Lapalien behandeln sondern wirklich nur die, bei denen es nicht mehr anders geht.
Operative Eingriffe legen wir soweit mediznisch vertretbar auf den 23.12. oder den 25.12., so dass auch unsere Intensivpatienten am 24.12. mit ihrem Besuch ein bißchen Zeit verbringen können.
In diesen Diensten ist dann manchmal auch sowas wie Zeit für die Patienten und Angehörigen da, was man sich sonst oft wünscht, sich aber kaum realisieren lässt.
Wir haben einen hauseigenen Gospelchor, der meist schon im September mit den Proben für Weihnachten anfängt und wirklich gut singt. Die singen dann unten im Forum aber auch auf jeder einzelnen Station mindestens zwei bis drei („Zu-ga-be!“) Lieder. Das ist ein enormer Einsatz.
Ich werde an Weihnachten an die Polizisten, die Mitarbeiter in der stationären Altenpflege, die Mitarbeiter in den Jugendwohnheimen, den Sozialstationen und den Wohnheimen für Menschen mit Behinderungen. Die Busfahrer, die Pilotinnen und die Zugführer, die uns an Weihnachten nach Hause bringen. Ein Freund von mir wird im Kraftwerk sitzen, Spitzenleistungen abfangen, Strom umleiten und dafür sorgen, dass unser Baum am Heiligabend schön leuchtet. Unzählige Gesprächspartner sitzen bei der Telefonseelsorge bereit und haben ein Ohr für einsame Menschen. Was für eine wertvolle Aufgabe!
Da fehlen noch ein paar mehr. Die Mitarbeiter aus dem Radio und dem Fernsehen zum Beispiel. Oder die Einzelhandelsfachverkäuferin die an der Kasse sitzen muss, weil der REWE bis 22 Uhr geöffnet hat. Egal ob Kunden kommen oder nicht.
Das macht dann schon wieder nachdenklich, ob das wirklich so sein muss, dass man am 24.12. um 21 Uhr eine Fleischwurst kaufen kann. Oder Chips.
Die Polizisten, der Rettungsdienst, das sind die stillen Helden. Die müssen ja, Leben und Tod und so weiter. Aber der kleine Kassierer beim Penny um die Ecke? Hat der denn eine Wahl? Müssen die denn auch? Ja, sie müssen. Aus verschiedensten Gründen.
Unsere Welt hat sich verändert, 2018 haben wir so manchen Wahnsinn der vom Präsidenten mit dem hirnorganischen Psychosyndrom vertwittert wurde nur noch ein müdes Lächeln übrig gehabt. Der Wahnsinn ist zum Alltag geworden, das Fahrgeschäft hat auf Turbo geschaltet.
Als vor ein paar Jahren jemand sagt „jetzt sind die guten alten Zeiten von denen wir in ein paar Jahren sprechen werden“, da haben wir gedacht, das kann nicht sein. Und heute sagen wir – so war es. Ich erinnere mich an Diskussionen während meines Krankenpflegepraktikums im 1999/2000 und da wurde schon geschimpft. Internistische Station, 14 Zimmer, maximal 36 Patienten, wir waren mit 9 Leuten im Frühdienst, 6 Examinierte, 2 Schüler und ich. Heute wuppen die das im Frühdienst manchmal zu dritt. Zwei Examinierte, eine Schülerin. Fertig.
Wir sollten wachsam sein, aufeinander acht geben. Nicht nur aufs Recht bestehen sondern etwas Gutes tun. Der Chemokasper zum Beispiel hat in der Nacht einen quasi unsichtbaren – weil komplett in schwarz gekleideten – Fahrradfahrer auf einer dunklen Strecke mit dem Auto Geleitschutz gegeben. Das sind für mich moderne Ritter! Lasst uns mehr aufeinander achten.
Sei ein Ritter, sei eine Ritterin.
Und ruf Mama und Papa mal wieder an, sie freuen sich. Nebenbei kannst Du vielleicht am Telefon das WLAN reparieren, das geht schon wieder seit Tagen nicht. Aber das ist eine andere Geschichte.
Frohe Weihnachten und eine ausgeglichene bis positive Kalorienbilanz wünscht,

der Narkosedoc

Chirurgischer Basar

Manchmal komme ich mir vor wie auf dem Basar. Es gibt die Patienten mit den richtig großen OPs, die sich nach der chirurgischen Aufklärung (kleiner Schnitt und der Tumor ist raus…) sehr wundern, wenn wir Ihnen dann neben der Vollnarkose noch allerlei Drumherum verkaufen müssen (arterielle Blutdruckmessung, Doppellumentubus, zentraler Venenkatheter, Intensivstation etc.).
Und die mit vermeintlich überflüssigen Operationen die eigentlich gar nicht nötig sind und bei denen wir eigentlich gar keine Narkose machen wollen.
Oder die bei denen wir keine Narkose machen wollen weil wir wissen, dass das kein gutes Ende nimmt.
Da wird mit den Chirurgen verhandelt, beraten und geschachert wie beim Teppicheinkauf in Alanya.
3 aktuelle Fälle aus unserer Prämedikationsambulanz.

22 jährige Patientin, normalgewichtig, keine relevanten Vorerkrankungen. Seit etwa einem halben Jahr „Probleme mit der Bandscheibe“. Arbeitet als Lageristin bei einem großen Versanddienstleister, habe dort viel und schwer heben müssen. Allenfalls diskrete Ausstrahlungssymptomatik, keine (!) Zeichen eines Querschnittssyndroms. Stellt sich bei uns vor weil für den Folgetag eine OP zur Entlastung der Bandscheibe geplant ist.
Ich biete ihr an sich hinzustellen oder hinzulegen, echte Rückenschmerzpatienten sitzen ungerne.
Sie lehnt ab, das ginge schon, so schlimm sei es nicht. Ich frage wo sie sich schmerzmäßig auf dem Schmerzscore von 0 bis 10  (0 = friedliche Blumenwiese, 10 = infernalischer Höllenschmerz) befindet. Es sei eine 4 bis 5, aber auf Dauer sei das ja auch nicht schön.
Ich frage was mit einer Ausweitung der Schmerztherapie ist?
Nein, sie sei nicht so für harte Schmerzmittel.
Und Krankengymnastik? Aufbau der Rückenhilfsmuskulatur?
Ja, man habe ihr da so Übungen gezeigt. Die hätte sie machen sollen, aber es war bei ihr wie bei fast allen – keine Zeit, keine Lust, dafür aber 100 Ausreden.
Ich frage Sie was sie sich von der Operation (!) am Rücken erwarte. Sie reagiert verduzt, als ich ihr sage, dass eine solche Operation fast immer nur zu einer Linderung der Beschwerden und so gut wie nie zu einer Heilung führe. Dort wo das Messer Gewebe wegschneidet entsteht Narbengewebe, dies kann sich verziehen und zu größeren Schmerzen als vorher führen. Sie schaut verwundert, das habe ihr nämlich noch keiner erzählt.
Sie wäre nicht die erste Patientin die nach ein paar Jahren und etlichen Operationen in der Schmerztherapie landet und bereut der allerersten von etlichen Operation zugestimmt zu haben.

Ein Patient, 82 Jahre alt, großer und weit fortgeschrittener Bauchspeicheldrüsenkrebs. Der Patient geht nach der „Aufklärung“ durch den Chirurgen für die OP nach Whipple davon aus, dass man den Kräbbs rausschneiden könne und er danach geheilt sei. Ich verweise darauf, dass diese Operation bei Patienten mit seinem Vorerkrankungsprofil an meiner alten Klinik nicht durchgeführt würde, da die Wahrscheinlichkeit an der OP und ihren Folgen zu sterben höher ist als der mögliche Gewinn durch eine etwaige Lebensverlängerung von ein paar Monaten.

Noch ein Patient, 135kg, Tennisspieler und Raucher mit einer fortgeschrittenen Lungengerüsterkrankung (COPD) und Schlaf-Apnoe-Syndrom der sich wegen eines Schulter-Arm-Syndroms zur geplanten subakromialen Dekompression vorstellt. Der Sinn und Nutzen dieser OP an sich ist höchst umstritten, das Risiko für Komplikationen im Rahmen der Vollnarkose für den Patienten ist erheblich. Wir besprechen die Möglichkeiten mit dem Patienten (Regionalanästhesie mit Risiko der Phrenicusparese, zeitweise Beatmungspflichtigkeit, intensivstationäre Aufnahme etc.).
Der Chirurg wird unter Hinweis auf das erhebliche Narkoserisiko (bei fraglichem Nutzen…) darum gebeten die Dringlichkeit und Notwendigkeit des Eingriffs zu begründen. Da dies ausbleibt entfällt die OP, der Patient wird nicht operiert.

Was habe ich als Anästhesist eigentlich für Möglichkeiten wenn ich Bedenken bezüglich einer OP habe?
Das Tätigkeitsfeld des Anästhesisten in der Prämedikation ist politisch und medikolegal hochkomplex und voller Tretminen. Trotzdem gibt es da Möglichkeiten.

Problem 1: Es ist nicht so wie es scheint.
Die OP, die sich aus meiner Sicht vielleicht als unnötig darstellt, ist für den Patienten aus anderen Gründen vielleicht sehr wohl notwendig. Es gibt viele Gründe für eine OP die über eine akute Lebensbedrohung hinaus gehen. Erhalt der Lebensqualität, Erhalt der Selbständigkeit, der Möglichkeit zum Erhalt der Arbeits- und Beschäftigungsfähigkeit.
Nicht immer können Patienten uns das so differenziert mitteilen.
Praxistipp: Ich nehme mir zwei Unterlagen vom Patienten mit, verweise darauf, dass ich diese kurz kopieren möchte. Dann gehe ich raus, rufe den Chirurgen an der diesen Patienten operieren möchte und hake mal kurz nach. Einem kurzen Gespräch folgt meist Klarheit.
Warum tue ich so als wenn ich etwas kopieren würde und sage es dem Patienten nicht direkt? Weil ich glaube, dass ein Patient ein Recht auf das Gefühl größtmöglicher Sicherheit hat. Es verunsichert den Patienten unnötig wenn wir aufgrund innerklinischer Kommunikationsprobleme uns telefonisch abstimmen müssen.

Problem 2: Kompetenzgerangel
Der erfahrene (leitende?) Oberarzt oder vielleicht sogar der Chefarzt persönlich stellt die Indikation zur OP. In der Prämedikationsambulanz sitzt der jüngste Assistenzarzt, frisch approbiert, vor einem Jahr noch an der Uni.
Auch über Abteilungen hinweg kann ein solch erheblicher Unterschied in der Hierarchie erhebliche Auswirkungen auf Entscheidungsprozesse haben.
In diesem Fall würde ich bei begründeten Zweifeln „mal eben zum kopieren“ rausgehen (…) und mit dem eigenen Oberarzt / Oberärztin Rücksprache halten.

Problem 3: Fälle machen
Ein OP verdient nur Geld, wenn er operiert. Je nach OP sind das zwischen 11 und 25€ pro Minute. Und wer einen Hammer hat sieht überall Nägel.
Wir operieren seit Jahren wahrscheinlich zu viel und zu oft, vielleicht ist aber auch der Bedarf gestiegen. Meiner persönlichen Einschätzung nach gibt es schon hin und wieder Operationen bei denen man mal nachdenklich wird. Das sind aber gefühlt keine 5-10 % der Gesamt-OPs.
Ob der Blinddarm wirklich nachts um 3 raus muss oder ob er nur zu dieser finsteren Zeit heraus muss, damit am Tag keine geplante Operation verschoben oder gar gestrichen werden muss – das sei mal dahingestellt.
Grundsätzlich glaube ich ist der Anteil der vermeidbaren Operationen aber wesentlich geringer als es in der Öffentlichkeit gerne effektheischend dargestellt wird. Das ist zumindest mein persönlicher Eindruck – in unserer Klinik.
Klar ist aber auch – eine einzige, überflüssige Operation ist bereits eine zu viel!

Wie ist das an Eurer Klinik? Gibt es die Möglichkeit Bedenken bezüglich einer OP zu äußern?
Hat das Konsequenzen oder wird das ignoriert?

Experten überall.

Wir leben in einer Zeit der Experten. Bei uns sagt man: von nichts eine Ahnung, aber zu allem eine Meinung. Oder auch – noch kein Haar am Sack, aber im Puff drängeln.
Wobei – Meinung trifft es nur so ungefähr. Unter einer Meinung verstehen das Lexikon und ich eine persönliche (!) Ansicht eines Sachverhalts. Was viele vergessen – das persönliche wird zur allgemeingültigen Referenz erhöht. Es ist dann keine Diskussionsgrundlage mehr sondern ein unumstößliches Manifest selbsternannter Experten. Ich weiß, ihr schwarz.

Katharina weiß am besten, dass die Masernimpfung nur im Interesse von der bösen Pharmaindustrie ist und die Carla aus der Nachbarschaft hat das ja auch gehabt und ein paar Pusteln später ist sie jetzt immerhin auch ein leben lang immun. Katharina hat eben noch nie eine Masern-Enzephalitis gesehen, da kann man sich mal hinstellen und ganz sportlich so eine Meinung vertreten.

Gerade online wird hemmungslos Dampf abgelassen. Bei einem Zeitungsartikel macht es keinen Unterschied mehr ob FAZ oder Haselüner Käseblatt – pöbelnde Dumpfbacken wissen es besser. Besser als die dummen Politiker, die faulen Beamten oder – in meinem Fall – die ignoranten und schlecht ausgebildeten Ärzte und inkompetenten Pflegekräfte.
Ist hier allen der Dunning-Kruger-Effekt bekannt? Nicht?
Dann bitte dringen mal nachlesen. Das erklärt so einiges. Unwissenheit für zu mehr Selbstvertrauen.

Es wird gegen alles und jeden gehetzt und das gerne vor Publikum. Dafür gibt es ja Bewertungsportale oder zur Not auch GoogleMaps.

vor 2 Monaten
Sehr lange Wartezeit, obwohl nichts los war. Dazu noch eine falsche Diagnose. Das ist auf keinen Fall zu empfehlen!

Der Dominik hat es gechecked. Der Arzt war auf dem Golfplatz, die Krankenschwester bei er Fußpflege. Der Dominik hatte sich den Fuß vor zwei Wochen umgeknickt eine offene Trümmerfraktur zugezogen und wollte vor dem Urlaub nur mal kurz checken lassen hätte dringend in den Schockraum gemusst. Aber die Ignoranten von der Notfallambulanz kümmern sich natürlich lieber erstmal um den kaputten Motorradfahrer.
Stun-den-lang habe ich da keinen Menschen gesehen (ja, warum?). Lieber Dominik, Du hast keine Ahnung davon, wie eine Notaufnahme funktioniert. Du hast wahrscheinlich noch nie etwas von der Triage gehört und Du weißt auch nicht, dass es eine Liegendanfahrt für den Rettungsdienst gibt, also bitte – setz Dich wieder hin, nimm Dein „lustiges Taschenbuch“ und versuch wenigstens die Bilder zu verstehen.

vor 2 Wochen
Habe heute wegen einer einfachen Frage angerufen und wurde in die Notfallambulanz weitergeleitet. Da wurde ich dann ziemlich unfreundlich abgewisen. „Da müssen sie ihren Hausarzt fragen!“ Sagte man mir am Telefon. Gut das heute Samstag ist. Sehr unfreundlich!

Ja, genau Vera. Ich hätte direkt aufgelegt. Das Krankenhaus ist nicht die Auskunft und in der Notfallambulanz haben wir keine Call-Center-Agents. Wusstest Du, dass eine mediznische Beratung (auch fernmündlich) zum 3,5-fachen Satz abgerechnet werden muss?
Liebe Vera, für Fälle wie Dich gibt es die 116117. Versuch es mal dort, oder bei der 11833. Aber nicht in der NOTaufnahme.

Das sind ja eher die moderaten Fälle, es gibt da ja noch ganz andere Kaliber, aber die will ich hier gar nicht zitieren.

Wie lange ist es eigentlich her, dass Dieter Nuhr seine mittlerweile geflügelten Worte sagte? Wenn man mal keine Ahnung hat, einfach mal Fr*** halten. Wenn sich nur alle daran hielten, wie wunderbar ruhig könnte es in diesem Land sein.

Eingepackt und mitgemacht.

Als ich heute ins Notarztfahrzeug einstieg begrüßte mich Thomas mit der Frage, ob ich der Notarzt sei.
Ich bejahte, daraufhin fuhren wir los.
Exkurs:
Thomas fuhr auch letzte Woche Donnerstag nach einer Alarmierung zu unserer Klinik – wie so oft. Dazu muss man sagen, dass unsere Klinik relativ groß ist. Es beteiligen sich drei Kliniken (Innere, Chirurgie, Anästhesie) am Rettungsdienst. Das heißt je nach Tag und Uhrzeit ist der zusteigende Notarzt Chirurg, Internist oder auch Anästhesist. Insgesamt beteiligen sich etwa 40-50 Ärztinnen und Ärzte am Rettungsdienst. Hinzu kommen PJler oder auch Famulanten, also angehende Ärztinnen und Ärzte die sich noch im Studium befinden und mal am Rettungsdienst als Praktikanten teilnehmen um mal zu gucken wie man das so praktisch macht mit der Notfallmedizin.
Im Notarztauto sitzt vorne links der Fahrer, meist ein Rettungsassistent bzw. Notfallsanitäter. Vorne rechts sitzt gewöhnlich der Notarzt und wenn noch jemand mitfährt so findet sich meistens auf der Rücksitzbank ein Plätzchen.
Auf dem Melder stand ein Verkehrsunfall, zwei PKW, mehrere eingeklemmte Personen. Alarmiert war unser NEF sowie ein RTH und mehrere RTWs sowie ein Großaufgebot der Feuerwehr zur technischen Rettung der eingeklemmten Personen.
Thomas flitzte also von seiner Rettungswache zu unserer Klinik und hielt vor der Klinik um den Notarzt aufzunehmen. Der kam dann auch, setzte sich vorne rechts hin und Thomas düste los. Die beiden flogen mit Sondersignal durch die Stadt über rote Ampeln und über den Zubringer der Verbindungsstraße in Richtung Autobahn wo sich der Unfallort befand.
Als sich der Verkehr langsam staute und Thomas sich mit dem NEF nach etwa 12 Minuten Anfahrt in die Rettungsgasse einfädelte um zum Unfallort vorzufahren fragte sein Beifahrer „Nehmen wir denn auch noch den Notarzt mit?“.

Kurze Stille im NEF.

Thomas wurde in dem Moment schlagartig klar, dass der junge Kollege neben ihm nicht der war für den er ihn gehalten hatte. Man hätte so vieles fragen können: wer bist Du? Warum setzt Du Dich nach vorne? Vor allem – warum hast Du nicht mal eher was gesagt?
Der Praktikant war offensichtlich mit den Gegebenheiten des Rettungsdienstes nicht recht vertraut, man hat ihn wahrscheinlich einfach schlecht eingearbeitet. Dazu kommt die Zeitnot, ungewohnte Abläufe und Personal was sich kaum oder gar nicht kennt.
Rückblickend muss ich sagen – das hätte mir so oder ähnlich wahrscheinlich auch passieren können. Es gibt verschiedene Modelle wie der Notarzt zum Einsatzort kommt. Manchmal steht das NEF an der Klinik und der Fahrer hat dort ein Zimmer. Das ist die einfachste und schnellste Variante, man steigt gemeinsam ins Fahrzeug und fährt los. Oft kommt das NEF aber auch aus der Stadt von der Feuerwehr oder von einer Hilfsorganisation und fährt erstmal zu der Klinik um dort den Arzt aufzunehmen. Dann gibt es noch Selbstfahrer und andere Orchideen aber es gibt vor allem kaum Standards.
Die Internisten werden vor dem Haupteingang abgeholt, die Anästhesisten hinten am OP und die Chirurgen laufen immer zur Straße. Der Praktikant war zur Zeit in der Inneren Abteilung (Haupteingang), der Notarzt wäre ein Anästhesist gewesen. Der stand wahrscheinlich auch hinten am OP, Thomas hatte aber ja vor der Tür seinen „Notarzt“ schon gefunden.

Was nun?
Zurück fahren und den Arzt holen?
Also wenden (?), 12 Minuten zurück zur Klinik und mit dem Notarzt erneut anfahren?
Thomas entschied sich dafür durchzufahren. Er gab eine Rückmeldung an die Leitstelle und instruierte die Leitstelle mit einem weiteren Fahrzeug den an der Klinik wartenden echten Notarzt nachzuführen. Das war in jedem Fall die beste Lösung zumal ja ein weiterer Notarzt über den Hubschrauber schon vor Ort war.

Glück im Unglück, an der Einsatzstelle waren statt der befürchteten Schwerverletzten nur ein paar leichtverletzte Unfallbeteiligte.
Am Ende stand nur einer unter Schock – das war unser Praktikant.

Wenn mich also das nächste mal jemand fragt ob ich der Notarzt bin sage ich einfach – ja, ich bin Dein Notarzt, wir können losfahren.

A wie Atemweg – die 3 besten Tipps für eine erfolgreiche Intubation

Als ich neu war in der Anästhesie hat man mir immer gesagt ich müsse als erstes mal lernen wie man eine „gscheide“ Maskenbeatmung macht. Jaja, ich war der Kleinste, ich war der Jüngste, hör mal auf die alten Hasen, lieber mal eine gscheide Maskenbeatmung lernen.
Tatsächlich klingt das sehr einfach, ist in der Praxis aber oft schwieriger als die eigentliche Intubation.
Alte Omi ohne Zähne, Gebiss ist raus unter Reanimation? Das ist für eine Maskenbeatmung schon eher was für Fortgeschrittene. Die Laryngoskopie und Intubation dagegen – easy.
Untergroßer Bierlieferant Typ Latzhosenträger mit Bierpocke und Stiernacken? Da kann es schon schwierig werden mit der Laryngoskopie.
Die Atemwegssicherung ist ein Fass ohne Boden, darüber werden ganze Kongresse abgehalten.
Jeder hat eine Meinung dazu, es ist ein ständiges hin und her. Erst wurde der Larynxtubus jahrelang als Alternative zum Endotrachealtubus gefeiert – jetzt wird schon eher wieder davor gewarnt wegen einer möglichen venösen Abflusstörung, dem hohen Risiko tracheoösophagealer Verletzungen und so weiter.
Es gäbe vieles was man zu dem Thema Atemweg erzählen könnte – mir wäre vor allem folgendes wichtig:

1) Der Patient überlebt nicht wegen der gelungenen Intubation sondern er stirbt schon aufgrund der 100 Pitfalls auf dem Weg dahin:
Meiner Meinung nach arbeiten wir viel zu wenig mit Checklisten. Ein Notarzt der sich präklinisch für die Intubation entscheidet gibt dies einmal seinem RA und/oder dem NFS kund, dann wird einer mit den Medis beauftragt, ein anderer richtet mal den Tubus. Kurzer Blick in die Runde – alles bereit? Ja? Dann fix die Analgosedierelaxierung gespritzt und… ähm… die Absaugung! Ich brauche mal die Absaugung! Wie die ist nicht vorbereitet?? Warum flackert das Laryngoskop?? Einen Führungsstab, ich brauche einen Führungsstab!! Wieso weißt Du nicht wo der ist? Dann gib mir einen Bougie! (…) So, hör mal drauf. Dann nimm halt mein Stethoskop wenn Du keins hast! Was sagt denn das CO2? Wieso ist das ist nicht einsatzbereit??  Ich habe gefragt ob alles bereit ist und nichts ist fertig!
So oder so ähnlich habe ich es schon miterlebt. Die Definition von fertig liegt eben manchmal im Auge des Retters Betrachters.
Eine Checkliste vergisst nichts, eine Checkliste wird auch nicht müde.
Nehmt die, oder die, oder macht Euch eine eigene. Alles andere ist fahrlässig. Punkt.

2) Bedienungsanleitung des Laryngoskops – reingleiten, ziehen, hebeln, intubieren. 
Das könnte man bestimmt griffiger formulieren, aber ich habe fast ein ganzes Jahr (und 300 Intubationen?) gebraucht um zu verstehen, dass man bei einer Laryngoskopie sehr wohl hebeln darf. Während meiner Famulaturen wurde mir immer wieder eingebimst – bloß nicht hebeln!
Damit bricht man alle Zähne raus. Ja, das stimmt auch. Aber wehe es sagt jetzt einer – der Narkosearzt hat gesagt man darf mit dem Laryngoskop immer hebeln!
Darf man nicht.
Das Laryngoskop in der Hand eines ungeübten Anwenders ist ein sehr schmerzhaftes Werkzeug mit dem man viel schaden anrichten kann. Die Lizenz zum töten – wie es mal jemand auf dem SMACC 2013 genannt hat. Der Batteriegriff des Laryngoskops wirkt über den an den Zähnen anliegenden Spatel wie ein Brecheisen – und genau so bricht man Zähne auch heraus. Nämlich indem man den Spatel des Laryngoskops an die Zähne legt und hebelt.
Der Trick ist folgender. Vom Zungengrund kann man mit der Spitze des Spatels bis in die Vallecula epiglottica reingleiten. Dabei bitte nicht den Anfängerfehler machen und in die Tiefe schauen ob man da jetzt schon die Stimmritzen sieht – die sieht man sowieso noch nicht. Statt dessen immer oben auf die Zähne achten und den Kontakt zu selbigen unbedingt vermeiden!
Einmal in Position empfiehlt es sich am Batteriegriff in Richtung der linken Großzehe des Patienten zu ziehen. Hierdurch öffnet sich der Mund und der Abstand zwischen dem Spatel des Laryngoskops und den Schneidezähnen wird größer.
Jetzt (!) darf man auch hebeln, denn wenn kein Kontakt zwischen Laryngoskop und den Zähnen besteht kann auch keine Kraft auf diese einwirken. Wenn.
Die meisten machen aber den Fehler, dass sie ziehen, das Laryngoskop etwas kippen und sich dann so freuen in der Tiefe des Raumes endlich was zu sehen, dass sie oben den Blick für die Schneidezähne vergessen und dann macht es knack. Und deshalb sagt jeder – nicht hebeln, denn wer hebelt zahlt die neuen Zähne.
Manchmal geht es aber gar nicht ohne zu hebeln. Man muss eben nur darauf achten keinen Kontakt zu den Schneidezähnen zu haben. Und dann kann man meistens auch recht gut intubieren.

3. Hier könnte Dein Punkt 3 stehen!
3 Punkte klingt super, oder? Das lernt man bestimmt in jedem Anfängerkurs wie man Klicks generiert. Mich würde aber noch viel mehr interessieren, was ihr so ratsam findet, dass man es hier hin schreiben sollte!
Aus der Praxis, für die Praxis zum Thema Atemweg und Laryngoskopie.
Was ist Euch NotfallsanitäterInnen so wichtig, dass ihr es gerne jedem Notarzt mal sagen würdet?
Was möchtet ihr Nötärztinnen und Fachärztinnen für Anästhesie gerne mal jedem Praktikanten ein für alle mal gesagt haben?
Ich bin auf Eure Kommentare gespannt. Bei Gelegenheit ergänze ich dann meinen Punkt 3 den ich noch im Kopf habe – oder einen von Euren Punkten.

Und im nächsten Artikel schreibe ich mal über B wie Beatmung.
X wird spannend. Aber darum kümmern wir uns dann später. So 2020. 😉
Viele Grüße!

Der Narkosedoc

Patientenverfügung und Co. – richtig gemacht

Aus aktuellem Anlass möchte ich aus meiner Sicht (Intensivmediziner in einem Krankenhaus der Maximalversorgung) mal den Fokus auf ein paar wichtige, dringlich zu regelnde Dinge legen.
Ein Fall der letzten Wochen:
32-jährige (bisher komplett gesunde!) Frau, war am Montag noch arbeiten. Dienstags krank geschrieben, in der Apotheke was „gegen Grippe“ geholt. Mittwoch zunehmend schlecht Luft, ab ins Krankenhaus, nachmittags auf der Intensiv, abends beatmet, Donnerstags zur ECMO zu uns auf die Intensivstation.
Glaubt ihr die Frau hat noch Zeit gehabt irgendwas zu regeln?

Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Organspendeausweis, Bankenvollmacht… Man muss sich um solche Dinge kümmern, wenn man die Kraft, die Zeit und die Gesundheit dafür hat. Also – jetzt!
Denn wenn man all das benötigt, ist es zu spät etwas zu regeln. Was Du jetzt geregelt haben solltest:

– eine Vorsorgevollmacht:
Wenn man intensivpflichtig krank wird passiert das in aller Regel nicht absehbar und dann befindet man sich in einem Zustand, in dem man sich selbst zu eigenen Wünschen nicht mehr äußeren kann. Das muss dann ein Stellvertreter übernehmen. Es ist mitnichten so, dass automatisch jemand aus der Familie als gesetzlicher Stellvertreter eingesetzt wird. Wenn der Richter auch nur andeutungsweise Zweifel daran hat, dass es Diskrepanzen in der Vertretung des Patientenwillens gibt (die so gar nicht existent sein müssen) wird in der Regel ein Berufsbetreuer eingesetzt. Der hat meist noch 150 andere Fälle und ihr tut gut daran genau das zu verhindern.
Es reicht ein einfacher Schrieb (dafür gibt es Vordrucke, zum Beispiel hier).
Anders als eine Vollmacht ist eine Vorsorgevollmacht nur gültig wenn die betroffene Person selber nicht mehr geschäftsfähig ist. Solange ihr also wach und geschäftsfähig seid ist dieses Papier quasi wertlos.
Die Eintragung in irgendein Register ist meiner Meinung nach Quatsch, auf keiner der Intensivstation auf denen ich in den letzten zehn Jahren gearbeitet habe ist jemals bei einem solchen Register angerufen worden.
Hinterlegt die Kopie oder das Original bei der Person die ihr als Vorsorgebevollmächtigte eingetragen habt, das reicht vollkommen aus.
Es gibt leider auch immer wieder Fälle von Missbrauch der Vorsorgevollmachten, deshalb gibt es für diejenigen die sich nicht sicher sein können noch die Möglichkeit der…

– Betreuungsverfügung:
Kennen die wenigsten, ist aber ein tolles Instrument um sich vor einem Missbrauch zu schützen und trotzdem für den Fall der Fälle vorgesorgt zu haben.
In der Betreuungsverfügung kann man Wünsche für den Fall einer notwendigen Betreuung äußern.
Wie man wohnen möchte, welche medizinischen Maßnahmen gemacht werden sollen und welche nicht und vor allem wer im Falle des Falles als Betreuer eingesetzt werden soll und wer nicht. Es geht aber noch weiter – man kann für diesen Fall dem einzusetzenden Betreuer ganz genaue Vorgaben für die Betreuung machen. Zum Beispiel wer zu Weihnachten ein Geschenk bekommen soll oder wer Auskunft erhalten darf.
Damit das alles in Kraft tritt muss ein Richter angerufen werden, dieser muss sich vor Ort oder nach ärztlichem Gutachten ein Bild von der zeitweisen oder dauerhaften Geschäftsunfähigkeit machen und eine Betreuung nach Euren gemachten Wünschen anordnen. Das Gericht ist auch zur Überprüfung der Einhaltung der Vorschriften verpflichtet.
Recht gut erklärt ist das hier, es gibt dort auch Vorlagen dazu.
Ich empfehle aber wie bei allen Vorlagen die das Thema betreffen besonders den Part mit den persönlichen Wünschen ausführlich zu gestalten. Nur dadurch bekommen die behandelnden Ärzte und Pflegekräfte und auch der Richter einen Eindruck von Euren persönlichen Vorstellungen.
Eine Sache fehlt noch, wenn nämlich Kinder da sind:

 

– Sorgerechtsverfügung:
Für den unwahrscheinlichen aber möglichen Fall, dass beide Elternteile versterben oder in Folge eines Unfalls oder einer Erkrankung dauerhaft geschäftsunfähig bleiben und nicht mehr für die eigenen Kinder sorgen können sollte eine Sorgerechtsverfügung verfasst werden.
Eltern können damit Anweisungen machen wer sich um die Kinder kümmern soll, wenn sie selber dazu nicht mehr in der Lage sein sollten.
Recht gut erklärt ist das hier, kein schönes Thema, ich habe aber bereits zwei Mal diese Situation erlebt.
Ein Verkehrsunfall bei dem der PKW vorne unter den LKW geschoben wurde, die Eltern waren noch an der Unfallstelle tot, zwei der drei Kinder überlebten den Unfall schwerverletzt.
Der naheliegende Gedanke die Kinder bei den Großeltern unterzubringen ist erstmal nicht gänzlich verkehrt. Je nachdem wie der Gesundheitszustand der Großeltern ist und je nachdem wie groß der Altersabstand ist, kann es sinnvoll sein die Kinder bei Familien im Freundeskreis oder bei den Geschwistern der Eltern großwerden zu lassen.
Ein komplexes und unangenehmes Thema aber eine Sorgerechtsverfügung hilft den Gerichten die richtige Entscheidung zu treffen.
Und dann wäre da noch die

– Patientenverfügung:
Ja, die kann man gerne schreiben. Aber bitte nicht in einem der Formulare die unter anderem diesen unsinnigen Satz enthalten:

„…wenn zwei Ärzte (gerne auch zwei Fachärzte!) unabhängig voneinander festgestellt haben, dass ich mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde“…

Das ist totaler Schwachsinn, denn in diesem Zustand wird keine Patientenverfügung benötigt. Wenn ein Arzt feststellt, dass sich ein Patient in einem unabwendbaren (!) unmittelbaren Sterbeprozess befindet sind alle anderen Maßnahmen – pardon – Leichenfledderei.
Patientenverfügungen werden aus dem einfachen Grund geschrieben, dass Menschen verhindern wollen an Maschinen zu vegetieren und irgendwann auf der Intensivstation zu sterben.
Die Ärzteschaft hat es versäumt hier rechtzeitig Beratungsangebote auf die Beine zu stellen, auch im hausärztlichen Bereich wird eine entsprechende Beratung überhaupt nicht vergütet. Diese Lücke haben die Juristen ausgefüllt und sich gut aufgestellt mit teilweise sehr teuren Beratungsangeboten bei denen man für viel Geld immerhin ein echtes Wachssiegel vom Notart erhält und das macht doch wirklich was her.
Sieht schick aus, ändert aber nichts daran, dass das Geschwafel in den meisten Patientenverfügungen nichts wert ist weil die Situation in der die Patientenverfügung anzuwenden wäre so niemals eintreffen kann. Die Patientenverfügungen bleiben also in der Folge meist unbeachtet.
Ich empfehle an dieser Stelle die handgeschriebene (!) Patientenverfügung wie ich sie bei einem Patienten fand.
Der Patient selber war ehemaliger Oberarzt der chirurgischen Klinik einer benachbarten Klinik. Er hatte in häuslicher Umgebung bei Luftnot den Rettungsdienst gerufen, ist notfallmedizinisch versorgt worden. Bei Ankunft auf unserer Intensivstation war der Patient bereits künstlich beatmet. In seinen Unterlagen fand sich anschließend die folgende Patientenverfügung:

********
Hiermit verfüge ich, Dr. med. H.M., geb. am **.**.1939 für den Fall, dass ich meinen Willen nicht selbständig äußern kann, dass ich jegliche intensivmedizinische Maßnahmen ablehne.
Sollten versehentlich lebensverlängernde Maßnahmen wie die Anlage einer Magensonde, die Anlage eines zentralvenösen Katheters, eine Dialysetherapie, eine Antibiotikatherapie, eine Katecholamintherapie oder auch eine Beatmungstherapie mit oder ohne Anlage eines Endotrachealtubus begonnen worden sein so sind diese Maßnahmen sämtlich und unverzüglich abzubrechen. Ich dulde solcherlei Maßnahmen unter keinen Umständen, auch nicht kurzfristig.
Ich wünsche in jedem Fall eine bestmögliche palliative Unterstützung mit Linderung von Durst, Unruhe, Hunger und Schmerz.
Insbesondere die Schmerzlinderung soll im Fokus stehen und sehr großzügig durch Opioide wie z.B. Morphin, Sufentanil oder ähnliche Präparate sichergestellt werden. Eine mögliche atemdepressive Wirkung nehme ich ausdrücklich billigend in Kauf.
Undeutliche Äußerungen meinerseits sind im Zweifel zu ignorieren.
Wenn möglich möchte ich in meiner häuslichen Umgebung sterben.
Gezeichnet. Dr. H.M. im Oktober 20**.

****************

Eine solche Patientenverfügung lässt keinen Spielraum offen. Ganz ohne Wachssiegel.
Auf einer einzigen DIN A4-Seite steht hier mehr als auf den meisten zehnseitigen Patientenverfügungen die wir so reingereicht bekommen – und die meist ignoriert werden weil sie so schwammig formuliert sind.
Über Sinn und Unsinn einer Therapie wird bei Patienten auf der Intensivstation oft erst dann nachgedacht wenn alle Maßnahmen ausgeschöpft worden sind und die Patienten mit Beatmung und am besten auch noch mit Dialyse in die nächste Codierungs-Stufe gerutscht sind.
Dieser Patient war der einzige bei dem selbst der leitende Oberarzt der Intensivstation keine Option sah entgegen dem klar geäußerten Willen des Patienten die begonnene Intensivtherapie fortzuführen. Es ist der einzige Patient in fünf Jahren den ich kenne, der es geschafft hat vor Durchführung aller Maßnahmen der Mühle Intensivstation zu entkommen und in Würde gehen zu dürfen.
Der Patient erhielt sehr großzügig Morphin, wurde extubiert und verstarb in der Nacht. Ursächlich war wahrscheinlich eine exazerbierte COPD, eine Lungenentzündung bei einer vorbestehenden  Lungengerüsterkrankung. Das ist nichts bösartiges und prinzipiell sogar gut behandelbar aber eben nur mit Intensivtherapie die dieser Patient klar und unmissverständlich für sich ausgeschlossen hatte.

Anhang:

Darüber hinausgehend sollte man natürlich noch andere Dinge lösen. Die großartige Patricia Cammarata die unter dem Pseudonym „das Nuf“ einen großartigen und sowieso sehr lesenswerten Blog betreibt hat einen tollen Beitrag dazu geschrieben den man hier findet. Ist zwar Werbung für eine Risikolebensversicherung, aber die sollte sowieso jeder haben. Anbieter gibt es ja genug.
Ich denke dann solltet ihr schon mal einen großen Schritt weiter sein. Herrje, richtiger Serviceblog hier heute.