Chirurgischer Basar

Manchmal komme ich mir vor wie auf dem Basar. Es gibt die Patienten mit den richtig großen OPs, die sich nach der chirurgischen Aufklärung (kleiner Schnitt und der Tumor ist raus…) sehr wundern, wenn wir Ihnen dann neben der Vollnarkose noch allerlei Drumherum verkaufen müssen (arterielle Blutdruckmessung, Doppellumentubus, zentraler Venenkatheter, Intensivstation etc.).
Und die mit vermeintlich überflüssigen Operationen die eigentlich gar nicht nötig sind und bei denen wir eigentlich gar keine Narkose machen wollen.
Oder die bei denen wir keine Narkose machen wollen weil wir wissen, dass das kein gutes Ende nimmt.
Da wird mit den Chirurgen verhandelt, beraten und geschachert wie beim Teppicheinkauf in Alanya.
3 aktuelle Fälle aus unserer Prämedikationsambulanz.

22 jährige Patientin, normalgewichtig, keine relevanten Vorerkrankungen. Seit etwa einem halben Jahr „Probleme mit der Bandscheibe“. Arbeitet als Lageristin bei einem großen Versanddienstleister, habe dort viel und schwer heben müssen. Allenfalls diskrete Ausstrahlungssymptomatik, keine (!) Zeichen eines Querschnittssyndroms. Stellt sich bei uns vor weil für den Folgetag eine OP zur Entlastung der Bandscheibe geplant ist.
Ich biete ihr an sich hinzustellen oder hinzulegen, echte Rückenschmerzpatienten sitzen ungerne.
Sie lehnt ab, das ginge schon, so schlimm sei es nicht. Ich frage wo sie sich schmerzmäßig auf dem Schmerzscore von 0 bis 10  (0 = friedliche Blumenwiese, 10 = infernalischer Höllenschmerz) befindet. Es sei eine 4 bis 5, aber auf Dauer sei das ja auch nicht schön.
Ich frage was mit einer Ausweitung der Schmerztherapie ist?
Nein, sie sei nicht so für harte Schmerzmittel.
Und Krankengymnastik? Aufbau der Rückenhilfsmuskulatur?
Ja, man habe ihr da so Übungen gezeigt. Die hätte sie machen sollen, aber es war bei ihr wie bei fast allen – keine Zeit, keine Lust, dafür aber 100 Ausreden.
Ich frage Sie was sie sich von der Operation (!) am Rücken erwarte. Sie reagiert verduzt, als ich ihr sage, dass eine solche Operation fast immer nur zu einer Linderung der Beschwerden und so gut wie nie zu einer Heilung führe. Dort wo das Messer Gewebe wegschneidet entsteht Narbengewebe, dies kann sich verziehen und zu größeren Schmerzen als vorher führen. Sie schaut verwundert, das habe ihr nämlich noch keiner erzählt.
Sie wäre nicht die erste Patientin die nach ein paar Jahren und etlichen Operationen in der Schmerztherapie landet und bereut der allerersten von etlichen Operation zugestimmt zu haben.

Ein Patient, 82 Jahre alt, großer und weit fortgeschrittener Bauchspeicheldrüsenkrebs. Der Patient geht nach der „Aufklärung“ durch den Chirurgen für die OP nach Whipple davon aus, dass man den Kräbbs rausschneiden könne und er danach geheilt sei. Ich verweise darauf, dass diese Operation bei Patienten mit seinem Vorerkrankungsprofil an meiner alten Klinik nicht durchgeführt würde, da die Wahrscheinlichkeit an der OP und ihren Folgen zu sterben höher ist als der mögliche Gewinn durch eine etwaige Lebensverlängerung von ein paar Monaten.

Noch ein Patient, 135kg, Tennisspieler und Raucher mit einer fortgeschrittenen Lungengerüsterkrankung (COPD) und Schlaf-Apnoe-Syndrom der sich wegen eines Schulter-Arm-Syndroms zur geplanten subakromialen Dekompression vorstellt. Der Sinn und Nutzen dieser OP an sich ist höchst umstritten, das Risiko für Komplikationen im Rahmen der Vollnarkose für den Patienten ist erheblich. Wir besprechen die Möglichkeiten mit dem Patienten (Regionalanästhesie mit Risiko der Phrenicusparese, zeitweise Beatmungspflichtigkeit, intensivstationäre Aufnahme etc.).
Der Chirurg wird unter Hinweis auf das erhebliche Narkoserisiko (bei fraglichem Nutzen…) darum gebeten die Dringlichkeit und Notwendigkeit des Eingriffs zu begründen. Da dies ausbleibt entfällt die OP, der Patient wird nicht operiert.

Was habe ich als Anästhesist eigentlich für Möglichkeiten wenn ich Bedenken bezüglich einer OP habe?
Das Tätigkeitsfeld des Anästhesisten in der Prämedikation ist politisch und medikolegal hochkomplex und voller Tretminen. Trotzdem gibt es da Möglichkeiten.

Problem 1: Es ist nicht so wie es scheint.
Die OP, die sich aus meiner Sicht vielleicht als unnötig darstellt, ist für den Patienten aus anderen Gründen vielleicht sehr wohl notwendig. Es gibt viele Gründe für eine OP die über eine akute Lebensbedrohung hinaus gehen. Erhalt der Lebensqualität, Erhalt der Selbständigkeit, der Möglichkeit zum Erhalt der Arbeits- und Beschäftigungsfähigkeit.
Nicht immer können Patienten uns das so differenziert mitteilen.
Praxistipp: Ich nehme mir zwei Unterlagen vom Patienten mit, verweise darauf, dass ich diese kurz kopieren möchte. Dann gehe ich raus, rufe den Chirurgen an der diesen Patienten operieren möchte und hake mal kurz nach. Einem kurzen Gespräch folgt meist Klarheit.
Warum tue ich so als wenn ich etwas kopieren würde und sage es dem Patienten nicht direkt? Weil ich glaube, dass ein Patient ein Recht auf das Gefühl größtmöglicher Sicherheit hat. Es verunsichert den Patienten unnötig wenn wir aufgrund innerklinischer Kommunikationsprobleme uns telefonisch abstimmen müssen.

Problem 2: Kompetenzgerangel
Der erfahrene (leitende?) Oberarzt oder vielleicht sogar der Chefarzt persönlich stellt die Indikation zur OP. In der Prämedikationsambulanz sitzt der jüngste Assistenzarzt, frisch approbiert, vor einem Jahr noch an der Uni.
Auch über Abteilungen hinweg kann ein solch erheblicher Unterschied in der Hierarchie erhebliche Auswirkungen auf Entscheidungsprozesse haben.
In diesem Fall würde ich bei begründeten Zweifeln „mal eben zum kopieren“ rausgehen (…) und mit dem eigenen Oberarzt / Oberärztin Rücksprache halten.

Problem 3: Fälle machen
Ein OP verdient nur Geld, wenn er operiert. Je nach OP sind das zwischen 11 und 25€ pro Minute. Und wer einen Hammer hat sieht überall Nägel.
Wir operieren seit Jahren wahrscheinlich zu viel und zu oft, vielleicht ist aber auch der Bedarf gestiegen. Meiner persönlichen Einschätzung nach gibt es schon hin und wieder Operationen bei denen man mal nachdenklich wird. Das sind aber gefühlt keine 5-10 % der Gesamt-OPs.
Ob der Blinddarm wirklich nachts um 3 raus muss oder ob er nur zu dieser finsteren Zeit heraus muss, damit am Tag keine geplante Operation verschoben oder gar gestrichen werden muss – das sei mal dahingestellt.
Grundsätzlich glaube ich ist der Anteil der vermeidbaren Operationen aber wesentlich geringer als es in der Öffentlichkeit gerne effektheischend dargestellt wird. Das ist zumindest mein persönlicher Eindruck – in unserer Klinik.
Klar ist aber auch – eine einzige, überflüssige Operation ist bereits eine zu viel!

Wie ist das an Eurer Klinik? Gibt es die Möglichkeit Bedenken bezüglich einer OP zu äußern?
Hat das Konsequenzen oder wird das ignoriert?

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Sche** Fernsehen. Definitionssache.

Sonntagabend, der fleißige Allgemeinchirurg hat noch ein Gute-Nacht-Pickelchen aufgemacht und weil er mit einer kleinen OP einfach besser in den Schlaf findet soll ich doch bitte hier mal noch schnell Narkose machen. Die berühmt berüchtigte Lust-OP. Aber wir müssen uns beeilen, weil sonst geht der Pickel noch von selbst auf und dann kann man ja nicht mehr operieren! Aber das nur am Rande.
Die Pat. (eher so untergroß und unterpfiffig) freute sich über die medizinische Zuwendung zu ihrem seit 11 Tagen bestehenden und jetzt aber wirklich ganz arg schlimmen Pickel!!
In dem Smalltalk rund um die Anästhesie-Standardfragen sehe ich, dass es mittlerweile 20:17 Uhr und damit Zwei-Minuten-nach-Tatort-Zeit war.
Narkosearzt: -Oh, es ist ja Zwei-MInuten-nach-Tatort-Zeit!“
Frau Unteralles: – ?!?!?!?!!! HÄ?
NA: – Naja, is doch Sonntagabend? Tatort? Guckensenich?
Frau Unteralles: Nee, so ’ne Schei** guck ich nicht.
NA: – Also soooo kann man das ja nicht sagen. Das sind ja mittlerweile sehr aufwendig produzierte Filme die teilweise ja schon eher Kinoform…
Frau Unteralles: – Neee. So ne Schei** gucke ich nicht. Das is doch voll schlecht.
NA: – (OK, Tatort is ja auch eher so Geschmackssache. Hab ich sie unterschätzt? Doch eher die ARTE-Reportage über Bauernkriege im polnischen Hinterland des 16. Jahrhunderts?) Was gucken sie denn gerne?
Frau Unteralles: GZSZ. Das is RICHTIG gut.

– Läuft.

Perlen der Prämed – die Erste.

Die „Prämed“ (für Prämedikationsvisite oder auch Prämedikationsambulanz) gehört zu den Geißeln am Fuß des Traumjobs Anästhesist. Sinn der Prämed ist es, die Narkosewilligen auf etwaige Narkoserisiken abzuklopfen und relevante (!) Informationen wie Allergien, Herz-/Kreislauferkrankung etc. zu erfahren.
Dies führt regelhaft zu Überforderung. Beim Anästhesisten UND beim Patienten.
So wie hier:
praemed1
(is klar…. Abumzu.)