Clamshell-Thorakotomie – der schnellste Weg direkt zum Herz

Seit einigen Jahren hört man immer wieder Notfallmediziner und Mitarbeiter im Rettungsdienst etwas von der Clamshell erzählen. Meist folgt den Erzählungen blutiger Rettungsmaßnahmen ein respektvolles und vielleicht auch etwas ungläubiges Raunen, gefolgt von anerkennender Zustimmung ob einer heldenhaften Tat.
Andernorts wird es als spinnerte Maßnahme abgetan. Überflüssig, sinnlos und vielleicht sogar ethisch-moralisch fragwürdig weil der Leichenschändung näher als der Rettung eines Lebens.
Clamshell, das bedeutet Muschelschale.
Clamshell – so nannte man früher auch Klapphandys bei denen man den Anruf durch ein Hochklappen des Displays annehmen konnte. In der Gastronomie nennt man Pommes-Gyros-Styroporschalen so, die man aufklappen kann.
Und in der Medizin bezeichnet man mit einer Clamshell-(Thorakotomie) ein Verfahren bei dem der komplette Brustkorb über einen Schnitt etwa in Höhe des 5. Intercostalraums bezeichnet wird. Der Brustkorb wird hochgeklappt, danach wird der Herzbeutel direkt durch einen Schnitt eröffnet und ein eventueller Erguss in der Herzhöhle entlastet.

Auch als Laie kann man sich vorstellen, dass es sich hierbei um eine Maßnahme handelt die unter Umständen nicht nur Außenstehende sondern selbst erfahrene, professionelle  Rettungsdienstmitarbeiter irritiert und verstört zurück lässt.
Ein schwer verletzter Mensch wird in der Mitte des Körpers quasi komplett aufgeschnitten, der Herzbeutel eröffnet und das mitten auf Straße. Oder in der Kneipe. Oder eben überall da, wo der Tatort sich eben gerade befindet. Es müssen nämlich einige Bedingungen erfüllt sein, damit es überhaupt einen Grund gibt zu dieser Notfallmaßnahme zu greifen.
Indiziert (das heißt in etwa sowas wie medizinisch sinnvoll) ist diese Maßnahme unter anderem nämlich bei Messerstichverletzungen im Bereich des Brustkorbs sowie neben oder direkt unterhalb des Brustbeins.
Die deutschen Leitlinien zeigen an diesem Beispiel eigentlich ganz schön, dass sie mit der modernen Entwicklung von Lehre und Forschung nicht mehr Schritt halten können. Es findet sich nämlich nur eine einzige, winzige und nicht weiter beachtenswerte Erwähnung der Clamshell-Thorakotomie in der Leitlinie Polytrauma.
Das liegt vielleicht auch daran, dass wir (noch) relativ wenige Messerstichverletzungen in Deutschland haben. Es gibt aber mittlerweile auch einige Fälle stumpfer Thoraxtraumen welche von dieser Maßnahme profitiert haben.
Die Maßnahme ist sehr blutig, ja. Es sieht danach aus wie in einem Horrorfilm. Nur ist es kein Film, sondern das echte Leben. Aber genau dieses Leben ist für den Menschen der dort liegt vorbei wenn er nicht auf gut ausgebildete Helfer trifft die mit dieser Maßnahme bei geeignetem Verletzungsmuster sein Leben retten können.
Es geht vor allem um Einblutungen in den Herzbeutel welche das Herz daran hindern effektiv zu schlagen. Da könnte man ja auch eine Drainage einlegen?
Falsch. Erstens ist eine Perikarddrainage nicht mal eben gelegt und selbst erfahrene Kardiologen tun sich hier selbst mit Ultraschall als Hilfe manchmal recht schwer. Zweitens reicht eine solche Drainage nicht wenn sich bereits ein Gerinnsel gebildet hat.
Recht anschaulich zeigt das dieses Video welches auf Twitter die Runde gemacht hat:

<blockquote class=“twitter-tweet“><p lang=“en“ dir=“ltr“>Cause of death massive cardiac tamponade ! <a href=“https://t.co/YrfDZP6xMi“>pic.twitter.com/YrfDZP6xMi</a></p>&mdash; Surgery Clips (@surgeryclip) <a href=“https://twitter.com/surgeryclip/status/1118605141525942272?ref_src=twsrc%5Etfw“>April 17, 2019</a></blockquote> https://platform.twitter.com/widgets.js

Das Thema wird hitzig diskutiert. Das Spektrum fängt auf der einen Seite bei anachronistischen Verweigerern an, welche den Sinn der Maßnahme nicht erkennen und es unter Leichenschändung abtun. In ihrem Bereich komme sowas sowieso nicht vor, die Messerstechereien auf den Straßen Londons sind weit entfernt von ihrem beschaulichen Rettungsdienstbezirk. Gleich daneben sind die innerklinischen Notfallmediziner welche der Meinung sind, dass sowas ja nur die da draußen betrifft und in der Notaufnahme müsse man das ja nicht können.
Am anderen Spektrum tänzeln die enthusiastischen Vollzeitretter welche mit missionarischer Verklärung von den neuen Möglichkeiten schwärmen bisher als verloren gegoltene Verläufe doch noch zu einem positiven Ausgang zu wenden.
Die Wahrheit liegt wahrscheinlich irgendwo in der Mitte.
Ich habe es selber innerhalb von nicht mal einem halben Jahr zweimal in unserer Klinik erlebt, dass wir Patienten welche vom Notarzt gebracht wurden nur durch eine solche invasive Maßnahme gerettet haben.
Und wir sind nicht die einzigen, die Fallberichte dazu werden mehr und die Maßnahme erhält auch im deutschsprachigen Raum zunehmend mehr Aufmerksamkeit. Zu Recht!
Es gibt immer noch zu viele Kollegen die auch 2019 meinen, dass ein traumatischer Herz-Kreislauf-Stillstand keine Prognose hat. Dass das falsch ist (und zwar nicht erst seit 2019)   hat unter anderem diese viel beachtete Arbeit von Kleber et al. gezeigt zum Thema „Unfallbedingte vermeidbare Todesfälle in Berlin 2010: Notwendigkeit, die Strategien für das präklinische Management und die Ausbildung zum Trauma-Management zu ändern.“
Hier konnte gezeigt werden, dass etwa 15% der Todesfälle als möglicherweise oder sogar mit Sicherheit überlebbar klassifiziert wurden.
Das sind die Patienten bei denen nach einem Trauma die Reanimation abgebrochen wurde und der Patient für tot erklärt wurde. Unwiederbringlich.
Patienten die man mit beidseitigen Thoraxdrainagen, einer Beckenschlinge, einem chirurgischen Atemweg und/oder einer Eröffnung des Herzbeutels hätte retten können.

Ein Beispiel.
Wir fliegen in eine ländliche Region, durch einen Querschläger wurde ein junger Mann im Brustkorb verletzt. Im Anflug werden wir angesprochen und abbestellt, wir landen trotzdem da wir bereits die Einsatzstelle sehen und direkt davor eine gute, sichere Landemöglichkeit besteht. Ein Notarzt ist vor Ort, man hatte bei schlechter werdenden Kreislaufverhältnissen eine Reanimation mit Herzdruckmassage begonnen und wolle nun aufhören weil der Notarzt den Patienten für tot erklärt habe.
Der Patient hat zwei Venenzugänge, ist mit einem Larynxtubus versorgt und ansonsten läuft eine Herzdruckmassage wie beim Herzinfarktpatienten. Der junge Mann hat aber keinen Herzinfarkt sondern wurde durch ein Geschoss verletzt. Und dafür gelten andere Regeln.
Tatsächlich hat gemäß dem ERC (ERC 2015 Kapitel 4 – Kreislaufstillstand in besonderen Situationen) die Thoraxkompression eine geringere Priorität als die sofortige Behandlung der reversiblen Ursachen durch z.B. eine Thorakotomie oder Kontrolle der Blutung durch eine Beckenschlinge oder durch eine proximale Kompression der Aorta.
Alles wichtiger als die Herzdruckmassage.
Der Patient erhielt also beidseits eine Thoraxdrainage, links zischte es einmal, kurz danach kam das CO2 und der Patient hatte wieder Kreislauf.
Der Eintritt des Projektils war rechts vom Brustbein und damit innerhalb der sgn. cardiac box und ja, der Patient hätte eine Clamshell-Thorakotomie bekommen wenn nicht schon nach einer einfachen Mini-Thorakotomie der Kreislauf wiedergekommen wäre.

Ein anderes Beispiel.
Ein Pfleger wurde in einer Psychiatrie von einem psychisch kranken Patienten ohne Vorwarnung mit einem Brotmesser attackiert und umgehend in unsere Klinik eingeliefert. Von Seiten des Rettungsdienstes wurde ein PVK gelegt und im Sinne des load-and-go der Patient umgehend in unsere Klinik transportiert. Das Messer steckt noch im Brustkorb, die Herzfrequenz ist bei 188/min, der Blutdruck wurde vom Rettungsdienst als nicht messbar beschrieben. Palpatorisch allerhöchstens flau zentral tastbar erfolgt die weitere Versorgung nach Schockraumprotokoll. Da der Patient kreislaufinstabil ist und bereits bei Ankunft im Schockraum reanimationspflichtig wird erfolgt umgehend eine Mini-Thorakotomie beidseits. Da sich hierauf keine Besserung einstellt werden die beiden Mini-Thorakotomien zu einer sgn. Clamshell-Thorakotomie verbunden. Es entleert sich ein massiver Perikarderguss, in der Folge lässt sich rasch ein ausreichender Kreislauf etablieren. Unter Hinzuziehung der Herzchirurgen kann in der Folge eine höhergradige Verletzung des Herzmuskels ausgeschlossen werden, der Patient kann nach einem einwöchigen Aufenthalt auf der Intensivstation entlassen werden.
Manche Kliniker argumentieren, dass sie keine Herzchirurgen vor Ort haben und es deshalb sinnlos sei eine Clamshell durchzuführen wenn niemand vor Ort ist der ein mögliches Loch im Ventrikel nähen kann. Die Sorge ist nicht ganz unberechtigt, aber dieses Beispiel aus unserer Klinik zeigt doch ganz schön, dass dieser Patient ohne diese Notfallmaßnahme nicht überlebt hätte.
Der Fall zeigt auch, dass alle die im Rettungsdienst oder in der Notfallmedizin tätig sind sich mit dieser Maßnahme auseinander setzen sollten. Keiner kann sagen, dass das irrelevant sei. Das ist fahrlässig und entspricht keiner zeitgemäßen Versorgung Schwerverletzter.
Besonders tückisch wird es dadurch, dass diese Patienten oft präklinisch so instabil sind, dass sie nicht mehr bis ins überregionale Traumazentrum geflogen werden können sondern in die nächstbeste Klinik gefahren werden. Da knallen die Türen auf und der Patient fliegt durch die Tür und dann liegt er da in der Notaufnahme des kleinen Grund- und Regelversorgers.
Gerade dort werden frühzeitig die Reaniomationsbemühungen eingestellt und invasive Maßnahmen gar nicht erst begonnen.

Wie man das macht wurde hier mal ganz gut gezeigt, lernen kann man das unter anderem in Kursen wie diesem hier (INTECH = INvasive TECHniken).
Einen hervorragenden Artikel dazu hat Scott Weingart bereits 2012 geschrieben, ich empfehle auch die eingefügten Videos dort sowie diesen deutschsprachen Artikel des sowieso wunderbaren FOAMINA-Teams.

Unterm Strich würde ich mir wünschen, dass Verweigerer und Missionare zueinander finden und wenn dadurch auch nur ein einziger Mensch gerettet wird haben sich all die hitzigen Diskussionen, die sachlichen und unsachlichen Auseinandersetzungen gelohnt.
Es geht um den Patienten der da liegt und nicht um uns.
Es geht nicht darum sich selbst als martialischen und furchtlosen Helden ein Denkmal zu setzen. Es geht aber auch nicht, solche Maßnahmen als verrückte Ideen abzutun und davon auszugehen, dass das im eigenen Krankenhaus auf dem Land schon nicht vorkommen wird.
Es geht um die 15% die wir retten können.
15 von 100 denen wir helfen können wieder ins Leben zurück zu kehren.
Nicht ausschließlich mit einer Clamshell-Thorakotomie, aber als einer Technik in einem Repertoire von invasiven Möglichkeiten.

Wer nicht fragt bleibt dumm. Oder schreibt einen Kommentar unter das Youtubevideo.

„Mir hat noch nie etwas geschadet, was ich nicht gesagt habe.“
– Calvin Coolidge

Keine Ahnung zu haben ist keine Schande. Ich finde es ist eher ein Wesenszug menschlicher Größe, wenn man zugeben kann, von etwas keine Ahnung zu haben.
In den seltensten Fällen wird das aber jemand zu geben. Keine Ahnung zu haben wird als Zeichen von Schwäche, Dummheit oder auch fehlender Berufserfahrung gedeutet. Die Erfahrenen, die haben auf alles eine Antwort. „Ich erkläre Dir, wovon ich nichts versteh“ singt Herbert Grönemeyer und ich habe schon oft an Grönemeyer gedacht während meiner ärztlichen Tätigkeit.
Gerade die Medizin ist eine sehr eitle Wissenschaft und da gehört der Rettungsdienst auch mit dazu. Nicht-Wissen wird verschwiegen, stattdessen wird halbgares 5-Prozent-Wissen mit breiter Brust zum epischen Vortrag und mit einer Teigrolle in Form von unberechtigtem Selbstbewusstsein plattgeklopft und ausgebreitet wird, auf dass es noch größer (und noch platter) erscheint.
In der Präklinik arbeiten wir oft mit Spezialisten zusammen. Spezialisten für Brandschutz (Feuerwehr), für Wasserrettung (DLRG), ja selbst für so etwas scheinbar banales wie die Bereitstellung von Licht gibt es großartige Spezialisten – die Frauen und Männer vom THW. Und damit sind nur mal drei Gruppen genannt.
Ich gehöre auch zu einer Spezialistengruppe, mit unserem Hubschrauber kommen Spezialisten für Luftrettung (Piloten, HEMS) und Notfallmedizin (Notarzt) hinzu.
Jeder Spezialist hat Fachkenntnisse im eigenen Gebiet. Ich kann den Zustand eines eingeklemmten LKW-Fahrers in wenigen Sekunden einschätzen und gebe dem Einsatzleiter der Feuerwehr diese Information weiter. Gemeinsam entscheiden wir ob wir eine Sofortrettung, eine schnelle Rettung oder eine schonende Rettung durchführen. Ich habe bis heute kaum eine Ahnung davon wie man das am besten technisch anstellt, bin aber jedes Mal erstaunt wie schnell, sicher und zuverlässig die Frauen und Männer von der Feuerwehr einen Menschen da raus holen.
Es ist schon ein paar Monate her, da musst ein Patient in einem Klärwerk aus einem Schacht gerettet werden und ich habe den Spezialisten von der Höhenrettung staunend zugesehen, wie sie mit ihren zig Seilen und Karabinern den Patienten sicher und zügig an die Erdoberfläche gebracht haben.
Ich würde mir nie anmaßen die Entscheidungen dieser Gruppe anzuzweifeln oder gar in der Gruppe oder im Internet zu kritisieren.
Bei mir ist das anders. Ich bin Notarzt im Hubschrauber und erlebe regelmäßig, wie unser Verhalten, unsere Entscheidungen und unsere Handlungsweise hinterfragt, kritisiert oder auch offen kritisiert wird. Das wäre okay für mich, wenn wir das im 1:1-Gespräch unter vier Augen klären würden. Ich bin gerne bereit einem ehrlich interessierten Mitarbeiter des Rettungsdienstes zu erklären warum wir einen Patienten nicht fliegen obwohl er oder sie sich das so schön ausgedacht hatte.
Stattdessen werden wir ständig ungefragt gefilmt (EIN HUBSCHRAUBER!!), manchmal ist das Video schon bei Youtube bevor wir an der Zielklinik gelandet sind.
Bei der Zigarette danach wird dann von dem Rettungsfachpersonal diskutiert warum wir das denn so und so gemacht hätten und nicht so und man hätte ja schon alles vorbereitet und überhaupt.
Ich kenne diese Diskussionen, ich war oft genug dabei.
Das hat nichts mit einem qualifizierten Debriefing zu tun.
Ich würde mir wünschen, dass wir einfach mal ehrlich zugeben, wenn wir keine Ahnung haben. Die Spezialisten machen lassen. Sei ein guter Teamleader oder ein gutes Teammitglied.
Ein Beispiel?
Für unseren Piloten wurde eine Landestelle ausgewiesen. Feuerwehr sperrt mit einem ganzen Löschzug eine Landefläche ab. Wir gehen dort runter, starten durch und landen nicht dort sondern 300m weiter und müssen durch die Polizei mit einem Einsatzwagen an die Einsatzstelle herangeführt werden.
Ich glaube, dass da bis heute noch ein paar Leute rumlaufen die uns für komplett bescheuert halten. Genau diese Leute wissen auch bis heute nicht, dass wir von oben das verrottende Gewächshaus direkt nebenan gesehen haben, dessen Scheiben sich im Landeanflug bedrohlich anhoben und teilweise wegflogen. Abbruch der Landung, durchgestartet, neue Entscheidung für einen sicheren Landeplatz.
Ein anderes Beispiel?
Wir werden nachbestellt zu einem Verbrennungstrauma, der RTW ist bereits vor Ort. Sicher 60-70% der Körperoberfläche sind verbrannt. Wir benötigen 20 Minuten für den Anflug, in den 20 Minuten wird original nichts gemacht. Bei Übernahme stellen wir fest, dass der Patient
a) mit knapp 140kg zu schwer für den RTH
b) die Zielklinik bodengebunden gerade mal 15 Minuten weg ist
c) der Patient instabil, stark schmerzgeplagt und mit einer Spontanatmungsfrequenz von 40/min intubationspflichtig ist/wird
Selbst wenn wir den Patienten fliegen würden hätten wir mit dem Umlagern vor Ort (Monitoring wechseln, RTW-Trage auf unsere Trage), dem eigentlichen Flug (Anlassen 2 Minuten, Flug 6 Minuten, Nachlaufen der Triebwerke 2 Minuten) sowie Umlagern an der Klinik (raus aus der Maschine, rein in einen RTW, Fahrt zur Liegendanfahrt, raus aus dem RTW, quer durch die Klinik zum Schockraum) sehr viel mehr Zeit verbraucht als wenn wir bodengebunden direkt fahren.
Klar, der Weg von A nach B, der ist mit dem Hubschrauber schneller. Der lohnt sich aber erst bei längeren Distanzen, weil durch das Drumherum so viel Zeit verloren geht.

Wir haben Piloten die auf ihre Flugzeiten achten müssen. Für die Piloten ist das Wetter am Einsatzort, an der Zielklinik und an unserer Homebase wichtig. Sie achten auch darauf wieviel Krafstoff noch an Bord ist. Gerade im Sommer kann man nicht mit einem vollen Tank fliegen weil die Maschine dann zu schwer wird.
In der Luftrettung kommen Aspekte zum tragen, mit denen man im bodengebundenen Rettungsdienst im Normalfall nichts zu tun hat. Was den erfahrenen Rettungsdienstler aber nicht davon abhält der jungen RS-Azubine mit großen Worten zu mansplainen warum er die und die Entscheidung ganz anders getroffen hätte und man ja nicht allen helfen könne und die müssen ja selber wissen was sie tun.
Wir machen unseren Job, ihr macht Euren Job. Wir arbeiten alle zusammen für die eine Sache. Wir helfen Menschen, wir arbeiten gemeinsam gegen die Zeit und wollen Leben retten und das möglichst sicher und schnell.
Wir sind das #teamblau, Polizei, DLRG, Feuerwehr, THW, Bergwacht und andere. Bei uns arbeiten Pflegekräfte und Ärzte, Spezialisten verschiedenster Art, Ehrenamtliche und Hauptberufliche.

Wenn Du in einer dieser Hilfsorganisationen im #Teamblau mitarbeitest und etwas nicht verstehst – frag uns gerne. Es wird immer jemanden geben, der Dir kompetente Antworten geben kann. Meistens steht hinter jeder unverständlichen Aktion eine bisher unbekannte Information.