Worte

Ein Abschied verleitet immer dazu, etwas zu sagen, was man sonst nicht ausgesprochen hätte.
– Michel de Montaigne

Die allermeisten Patienten die bei uns auf der Intensivstation behandelt werden, können wir retten. Manchmal erkennt man aber schon innerhalb der ersten Stunden, dass wir den Kampf ums Leben verlieren werden.
Die Angehörigen sind für mich immer ein wichtiger Bestandteil des therapeutischen Erfolges auf der Intensivstation. Sie können den Patienten motivieren, unterstützen, Perspektive und vor allem Orientierung geben. Zwischen ganz vielen fremden und neuen Gesichtern und Stimmen, sind es die Angehörigen die Sicherheit vermitteln können. Du bist sicher hier, die kümmern sich gut um Dich, das wird wieder.
Befindet sich der Patient im Koma, so liegt es an uns (den Ärzten und Pflegekräften), dass wir nicht nur dem Patienten Aufmerksamkeit widmen sondern auch die Angehörigen unterstützen. Die Angehörigen machen eine oft extreme Zeit durch in der sie zu wenig essen, zu wenig schlafen und zu viele Tränen weinen müssen.

Insbesondere wenn die Therapiemaßnahmen nicht greifen und die Situation sich trotz des maximalen Einsatz von Technik und Medikamenten immer weiter verschlechtert, dann müssen wir die Angehörigen darauf vorbereiten, dass wir zwar weiter hoffen und weiter all unsere Kraft und Möglichkeiten für das Leben des Patienten einsetzen, aber möglicherweise am Ende den Kampf verlieren werden.

Der Abschied und die Vorbereitung auf den Abschied gehört zur Intensivmedizin.
Ich habe recht früh schon im Studium im Rahmen eines der vielen Praktika erlebt wie fatal es sein kann, wenn Angehörige sich in falscher Sicherheit wiegen. Obwohl der Patient eine bösartige Grunderkrankung hatte und der Lungenkrebs bereits mit vielen Metastasen in mehreren Organen und Knochen gestreut hatte, wurde den Angehörigen Hoffnung gemacht.
Teilweise weil die Ärzte sich die Niederlage nicht eingestehen konnten, vielleicht auch weil sie selber so sehr mitgehofft und gebangt haben, dass Sie trotz aller Professionalität verdrängten wie sich der betreute Patient immer weiter vom Leben entfernte und dem Tod näherte.

Vor ein paar Wochen betreute ich Herrn Schuller, einen betagten Herrn mit fortgeschrittenem Nierenzell-Karzinom. Der Krebs hatte hier bereits weit gestreut, es gab Metastasen in der Leber, in der  Lunge und auch im Kopf.
Eine Metastase kann so lange wachsen, wie sie Platz hat und nicht einblutet. Der Krebs wächst mit seinen kaputten Zellen die nur auf Wachstum programmiert sind in die gesunden Zellen hinein, zerstört und verdrängt sie. Dies kann im Gehirn dazu führen, dass ein epileptischer Anfall ausgelöst wird, ein elektrisches Gewitter über alle Gehirnzellen hinweg. Bedrohlich anzusehen für die Umstehenden, der ganze Körper zuckt, Schaum kann sich vor dem Mund bilden, der Patient der gerade noch entspannt beim Kaffeetrinken saß liegt zuckend am Boden und ist komplett aus der Welt. Genau dies passierte bei Herrn Schuller. Zu einem Zeitpunkt als man dachte der Krebs habe einen Dämmerzustand erreicht, nach Monaten voller guter Nachrichten und ohne neue Hiobsbotschaften kam das aus dem Nichts.
112, großer Aufmarsch der Rettungsdienste, Krankenhausaufnahme, CT. Der Patient hatte für sich immer lebensverlängernde Maßnahmen ausgeschlossen, mehrfach sprach er mit der Familie darüber, dass er keine Intensivtherapie wolle, es gab eine wasserdichte Patientenverfügung.
Jetzt wechselte die Auseinandersetzung mit dem Lebensende von trockener Theorie auf Büttenpapier viel zu schnell und dann doch für alle überraschend die Seiten.
Der behandelnde Onkologe drängte auf eine Verlegung in die Neurochirurgie, Not-OP, sofort. Die Familie schloss sich dem an, ja, eine OP. Das wäre die Lösung.
Der Patient wurde uns überwiesen und wurde per Hubschrauber in unsere Klinik geflogen. Große Hoffnungen und eine noch größere Familie begleiteten den Patienten und fuhren im Auto hinterher. In unserer Klinik klarte der Patient zunehmend auf, er lehnte eine Operation vehement ab. In der Bildgebung stellte sich heraus, dass nicht nur eine einzelne sondern mehrere Metastasen im Kopf waren, zwei davon waren schon eingeblutet, eine Operation wurde ausgeschlossen.
Ein Wunder überhaupt, dass Herr Schuller wieder zu sich kam.
Die Familie war noch nicht da, durch den luftgebundenen Transport hatten wir ein bißchen Vorsprung. Ich ging zu Herrn Schuller, wir sprachen mit einander.

ND: Sie sehen müde aus.
Pat: Ich möchte schlafen.
ND: Sie hatten einen Krampfanfall.

ND: Da ist eine Metastase in ihrem Kopf.
Pat: Da sind überall Metastasen. Ich möchte nicht mehr kämpfen.
ND: Ihre Familie ist hier, die wünschen eine OP. Wir glauben nicht, dass Ihnen eine neue OP helfen würde.

Pat: Ich möchte schlafen.
ND: Sie dürfen einschlafen. Aber ich möchte, dass Sie wissen, dass dies sicher das Ende ist und dass Sie nicht mehr wach werden.
Pat.: Ich weiß das. Ich möchte schlafen.

ND:  Ich werde auf sie aufpassen, ich verspreche Ihnen, dass Sie keinen Hunger, keinen Durst, keine Schmerzen, keine Luftnot und keine Angst haben werden.
Pat: Ich vertraue Ihnen. Ich habe keine Angst, ich möchte jetzt gehen.

Ich bat die Pflegekraft einen Morphinperfusor zu starten.
Morphin ist großartig, es lindert Schmerzen, nimmt Ängste weg und macht einen Menschen völlig unempfindlich für Luftnot, da kann der Mensch noch so sehr brodeln.

Ich ging zur Familie. Die Familie war sehr aufgebracht, als ich Ihnen mitteilte wie wir uns entschieden hatten und dass diese Entscheidung dem Willen des Patienten entspricht.
Die Schärfe und moderate Aggression entstand aus Liebe. Eine tiefe, ehrliche, über Jahrzehnte gewachsene Liebe zu ihrem Vater, Opa, Schwiegervater, Ehemann und Bruder. Eine große Familie die ein noch größerer Schmerz einte weil hier die Gewissheit den Raum füllte, dass das geliebte Oberhaupt der Familie bald schon nicht mehr bei Ihnen sein würde.

Ich erklärte der Familie, dass selbst theoretisch eine Operation nur zu einer Verschleppung der Entscheidung geführt hätte. Wir hätten ihn dafür beatmet, wir hätten ihn operiert und nach ein paar Tagen hätte man festgestellt, dass er überhaupt nicht mehr wach wird. Wir hätten ihn nicht tracheotomiert sondern hätten an einem der folgenden Tage dann die Beatmung abgestellt. Ein sehr kalter Akt, ein abruptes Ende ohne echten Abschied.

Nachdem ich sehr viele Fragen beantwortet, Trost gespendet und etliche Tassen Kaffee verteilt hatte machten wir uns gemeinsam auf den Weg zu seinem Bett.

Ich sagte Herrn Schuller, dass wir gekommen sein um Abschied nehmen zu können. Ich sah sowas wie ein sehr müdes Lächeln. Ich glaube er hätte gerne noch etwas gesagt, aber er war schon zu schwach dazu.
Für einen Atemzug brauchte er alle Energie die in seinem entkräfteten Körper noch vorhanden war, sein Kopf wippte bei jedem Atemzug nach oben und fiel kraftlos nach unten. Er sah angestrengt und sehr müde aus.

Ich sprach ein letztes Mal mit Herrn Schuller:
ND: Herr Schuller, haben Sie Luftnot?
Herr Schuller schüttelte den Kopf.
ND: Haben Sie Angst?
Er schüttelte den Kopf.
ND: Herr Schuller, ich gehe jetzt. Ich lasse Sie jetzt mit Ihrer großartigen Familie alleine. Ich habe mich sehr gefreut Sie kennengelernt zu haben und es war mir eine Ehre sie auf den letzten Metern begleiten zu dürfen.

Herr Schuller atmete bis zuletzt sehr ruhig, zuletzt immer flacher. Frau Schuller hielt ihren Mann bis zum letzten Atemzug im Arm. Der Monitor zeigte uns um 23:44 Uhr eine Nulllinie an.
Ich ging zur Familie und sprach Ihnen mein tief empfundenes Beileid aus.
Wir erlebten eine große Dankbarkeit. Ich hörte sehr herzliche Worte für unser Team.

Die Tochter, die beiden Söhne, gerade noch voller Wut über die Machtlosigkeit gegenüber dem Tod waren vereint in der Erleichterung darüber, gemeinsam die letzten Meter mit Papa gegangen zu sein.
Die Kinder und seine Ehefrau waren voll des Lobes über unser Team und dass Sie hier und in diesem Rahmen Abschied nehmen durften und sie standen ums Bett, lehnten am und saßen im Bett.
Der älteste Sohn kam auf mich zu, sehr muskulös und tättowiert, ein großer und sicher sehr starker Mann. Er umarmte mich, einfach so. Und vielleicht habe ich in dem Moment ein bißchen weinen müssen.

Mach’s gut Herr Schuller!

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Die berechtigte und unberechtigte Angst vor Atemdepression nach Opiatgabe

Ein Patient (28 J., m.) kommt mit Schulterluxation (habituell) und Notarzt in die Ambulanz des kleinen Krankenhaus am Rande des Universums und wird unfallchirurgisch vorgestellt. Der NA wurde zur Schmerztherapie hinzugerufen und entschied sich für 0,1mg Fentanyl. Fentanyl wird immer pur aufgezogen. Zumindest im Umkreis von 50km im Rettungsdienst, im OP, in der Anästhesie, überall. 1ml sind 0,1mg.
Der Patient hat also 0,1mg vom Zauberwasser bekommen und hat immer noch Pinne. Was würdet ihr machen?
(runterscrollen….)

Also ich hätte mich für nochmal 0,1mg Fentanyl entschieden, davon wird ein junger Mensch nicht atemdepressiv. Wenn ich sehe, dass der Notarzt 1 ml aus der Spritze gegeben hat (also 0,1mg) und noch 4 ml drin sind (also 0,4mg!)  kann ich ohne das Präparat zu kennen, davon ausgehen, dass das was kann.
Ich kenne die Wirkung von Fentanyl und auch die unerwünschten Nebenwirkungen. Wenn ich diese NICHT kenne, was mache ich dann? Eben, entweder ich lasse es und nehme was anderes oder ich frage jemanden, der sich damit auskennt. Oder ich taste mich ran.

Der aufnehmende Assistenzarzt entschied sich für die Risikovariante. Keine Ahnung mit forschem Aktionismus zu kombinieren ist meist keine gute Wahl.
Ganzer Mensch, ganze Ampulle -ZACK!- Rest der Spritze rein in den guten Mann.
So soll es geschehen, 0,5mg Fentanyl waren drin, die Schmerzen waren kurze Zeit später weg, das Bewusstsein des Patienten auch. Patient wurde blau (Notarzt war schon längst weg), der unfallchrirugische Kollege überfordert, die Ambulanzschwester löst den Rea-Alarm aus. Der Pat. hatte (noch) einen guten Puls, wurde problemlos und umgehend intubiert und ein wenig beatmet, alles nochmal gut gegangen.
Naloxon etc. war in der Akutsituation übrigens keine Option, wir sprechen immerhin über eine Reanimation! Als das Res-Team dazu kam war es hektisch und die Situation unklar, der eigentlich Grund für die Reanimationspflichtigkeit ergab sich erst nach ein paar Minuten.

Mann, mann, mann… und jetzt würde man ja wahrscheinlich zu recht sagen, dass Opiate eben nur einsetzen sollte, wer auch mit den Nebenwirkungen umgehen kann (und so ein wenig was von der Dosierung versteht…).  Aber das ist erst der zweite Patient, den ich gesehen habe, der mal wirklich unbeabsichtigt ateminsuffizient wurde nach Opiatgabe. Ich schimpfe immer mit unseren Internisten, die ihre blitzeblauen, hochspastischen, exazerbierten COPDler auf die Intensiv karren mit 2mg Morphin subcutan (SIC!). „Das macht ja so atemdepressiv!“

Am Ende ist dann wie so oft im Leben, wie man es macht, macht man es falsch.