Von Traumatourismus und Intensiv-Erlebnisreisen

Die Suche nach einem Intensivbett fängt meistens schon draußen an, in der Präklinik, im Rettungsdienst. Erfüllt ein Patient eine oder mehrere Bedingungen für eine Aufnahme auf die Intensivstation (Lebensgefahr z.B. durch absehbare Beatmungspflichtigkeit, Kreislaufschwäche mit Notwendigkeit einer Kreislaufunterstützung usw.) wird die Leitstelle kontaktiert und gefragt welche Klinik in der Umgebung ein freies Intensivbett hat. Die Leitstelle weißt dann die nächste Klinik mit einem freien Intensivbett zu. Wir fahren jetzt schon regelhaft nicht mehr die nächste Klinik sondern in der Regel deutlich weiter entfernte Kliniken an. Überflüßig zu erwähnen, dass jede Verzögerung einer adäquaten Intensivtherapie mit einer konkreten Gefahr für den erkrankten Patienten verbunden ist. 

Ein Beispiel:
Herr Müller erleidet einen Herzinfarkt. Die nächstgelegene Klinik wäre in 10 Minuten erreichbar, diese hat einen Katheterplatz und auch eine Intensivstation, aber kein freies Bett mehr. Also wird Herr Müller 50 Minuten in die deutlich weiter entfernte Klinik gefahren und dort behandelt. In der Klinik gelingt die Wiedereröffnung des verstopften Herzkranzgefäßs. Aufgrund der verspäteten Behandlung sind aber bereits größere Teile des Herzmuskels abgestorben. Trotz initial erfolgreicher Therapie zeigt sich in den nächsten Tagen, dass eine zu große Fläche des Herzmuskels durch den zu spät behandelten Herzinfarkt abgestorben ist. Der Patient zeigt Zeichen einer schweren Herzinsuffizienz, kann aber mit kreislaufunterstützenden Medikamenten auf der Intensivstation eingestellt werden und nach 10 Tagen auf der Intensivstation und weiteren zwei Wochen auf der Normalstation entlassen werden. In den nächsten Monaten kommt es wiederholt zu kardialen Dekompensationen also einer akuten Herzschwäche mit Ansammlung von Flüssigkeit in den Beinen und in der Lunge. Die Abstände zwischen den Krankenhausaufenthalten werden kürzer, die Zeit die der Patient zu Hause verbringt auch. Aufgrund erneuter Komplikationen verstirbt der Patient etwa ein Jahr nach dem ersten Herzinfarkt im kardiogenen Schock. 

Das ist ein exemplarischer, aber typischer Verlauf, wenn man einen Herzinfarkt nicht sofort und so schnell wie möglich behandelt. Die initiale Verzögerung kann auf lange Sicht zwischen Lebensmonaten oder Lebensjahren entscheiden. Durch eine schnellere Therapie hätte der Patient eventuell auch nur einen kleineren Schaden am Herzmuskel erlitten und wäre statt 10 Tagen so wie die meisten unserer Herzinfarktpatienten nur eine Nacht auf der Intensivstation zur Überwachung geblieben. 

Das lässt sich so auch auf Schlaganfälle, Schwerverletzte („Traumatourismus“) und andere Erkrankungen übertragen. Die Verspätung einer Therapie bedeutet massive Konsequenzen für den Patienten und ist eben nicht unmittelbar erkennbar. 

Die Patienten sterben in der Regel nicht auf dem Weg zu der weiter entfernten Klinik und auch nicht kurz danach, sondern erst Tage, Wochen oder Monate später. Niemand bringt dann den (zu frühen) Tod mit der verspäteten Therapie in Verbindung. 

Was mache ich also als Intensivmediziner wenn meine Station „voll“ ist und ein weiterer Patient angekündigt wird? 

Eine Option wäre es die neu intensivpflichtigen Patienten nicht anzunehmen. Klingt so einfach, bedeutet praktisch aber unter Umständen, dass diese Patienten durch die verzögerte Therapie oder den Transport Schaden nehmen – wie oben beschrieben. 

Alternativ kann man versuchen eigene Intensivpatienten auf die Intensivstation einer anderen Klinik zu verlegen. 

Man muss aber erstmal eine andere Klinik finden, die einem einen stationären (= bereits versorgten) Patienten abnimmt. Da kann man ganz locker mal mehrere Stunden Telefonate investieren. Eine Klinik die im Leitstellensystem auf „grün“ steht, muss nicht zwingend einen Patienten aufnehmen der aus einer anderen Klinik kommt. 

Die Verlegung ist sowieso nur selten eine echte Option. Der Patient muss stabil genug für einen unter Umständen längeren (Intensiv)-Transport sein. Der potentielle Schaden durch den Transport sollte nicht größer sein als die potentielle Gefahr durch die Verlegung auf die Normalstation. Außerdem kann man beispielsweise einen neurochirurgischen Patienten, welcher vor ein paar Tagen am Kopf operiert wurde, nicht ohne weiteres in eine Klinik verlegen, die gar keine Neurochirurgie hat. 

Es gibt noch viele weitere Probleme weshalb es oft trotz aller Widerstände sinnvoller ist ein Bett dadurch zu schaffen, einen eigenen Patienten auf die Normalstation zu verlegen.

Macht man das unter dem Druck zunehmend kranker Patienten weiter, steigt sowohl die Behandlungsintensität des einzelnen Intensivpatienten (geringerer Anteil moderat Erkrankter, höherer Anteil Schwerkranker Patienten) als auch der Workload einer jeden Pflegekraft. Während eine Intensivpflegekraft in Ausnahmefällen auch mal einen sehr kranken und zwei mäßig kranke Intensivpatienten versorgen kann, ist auch die beste Pflegekraft bei drei maximal kranken Intensivpatienten überfordert. 

Ich hoffe es ist klar geworden – man kann also drei Patienten oder drei Patienten betreuen.  Und eine Intensivstation kann mit 20 überwiegend gelben und orangenen Patienten oder mit 20 roten Patienten voll sein. 

Wie es einer Intensivstation geht hängt also nicht nur von der Anzahl der belegten Betten ab. Vor allem die Anzahl der Pflegekräfte und der Zustand der Patienten ist entscheidend. Covid-Patienten sind besonders pflegeaufwändig. Die Patienten zeichnen sich durch eine erhebliche Kreislaufinstabilität und komplexe Beatmung aus. Außerdem müssen diese Patienten während der kritischsten Phasen auf den Bauch gedreht werden – eine komplexe Aufgabe die mit Vor- und Nachbereitung für eine Pflegekraft zwei Stunden Arbeit bedeuten kann – für einen Patienten. 

Es kommt also auf die Patienten, auf die vorhandenen Pflegekräfte (und Ärzte) auf den Zustrom und den Abstrom und viele weitere Faktoren an ob eine Intensivstation noch einen Patienten versorgen kann. 

Aktuell (Stand Mitte Dezember 2020) gibt es in Deutschland ca. 2000 Kliniken und noch ca. 6000 freie Intensivbetten. Das bedeutet rein rechnerisch in etwa 3 freie Intensivbetten pro Klinik. Jeder in der Präklinik tätige Notarzt oder Notfallsanitäter weiß um den Unsinn solcher Zahlen. Was auch immer der Grund für die fehlerhaften Angaben im DIVI-Intensivregister sind – sie stimmen einfach nicht mit der Realität überein. Es muss da ein massives Defizit in der Datenerfassung oder in den Angaben der meldenden Kliniken geben. 

Wir fahren mittlerweile regelhaft dutzende Kilometer bis zum nächsten freien Intensivbett, oft gibt es von 16 Kliniken im Landkreis nur noch eine Klinik mit freiem Bett. Man möge mir gerne widersprechen, aber die Realität scheint eine andere zu sein als es Schlagzeilen wie „20% freie Intensivbetten“ vorgaukeln. Das kann ich und niemand der im Krankenhaus oder im Rettungsdienst arbeitet Ernst nehmen. 

 
Selbst wenn im DIVI-Register die Ampel auf „grün“ steht, sind die meisten Intensivstationen bereits seit Wochen auf dunkelrot. Und das obwohl es vielleicht noch ein freies Bett gibt. 

Wann ist eine Intensivstation voll?

Woran ich mich seit März gewöhnt habe ist, dass viele Menschen mitreden möchten, die keine Ahnung aber dafür eine starke Meinung haben.
Aktuell erlebt man dies beim Thema der freien Intensivbetten. Da streiten niedergelassene HNO-Ärzte mit Betriebswirtschaftlern und weiteren Nicht-Klinikern.
Alle schauen auf das Intensivregister der DIVI und die Beteiligten werden nicht müde zu betonen, dass alles gut ist so lange wir noch freie Intensivbetten haben.

Dabei ist die Lage weit komplexer. Laut RKI werden in Deutschland 7% aller Patienten mit COVID-19 ins Krankenhaus aufgenommen. Nehmen wir Recklinghausen – 250 Neuinfektionen pro Woche bedeutet etwa 17 Patienten die pro Woche aufgenommen werden. Laut RKI werden ca. 17% der hospitalisierten COVID-Patienten beatmungspflichtig auf der Intensivstation. Das wären für den Kreis Recklinghausen etwa 3 Patienten. Das erscheint nicht viel. Problematisch ist, dass die Patienten im Durchschnitt 13,5 Tage auf der Intensivstation sind. Die liegen also noch da wenn die neuen kommen – und so weiter.

Aber wann ist eine Intensivstation eigentlich voll?
Man könnte ja denken – wenn es 20 Betten auf der Intensivstation gibt, dann ist diese mit Patient Nr. 20 voll. Weit gefehlt.
Auch auf einer Intensivstation unterscheiden sich die Patienten nämlich bezüglich der Schwere ihrer Erkrankung.
Es gibt Patienten die ohne Maschinen wie es sie nur auf einer Intensivstation gibt nicht überleben können. Das sind zum Beispiel Patienten mit einer schweren Lungenentzündung und gestörten Sauerstoffaufnahme die durch ein Beatmungsgerät beatmet werden müssen. Meist benötigen sie noch kreislaufstabilisierende Medikamente und starke Schmerzmittel, manchmal auch Schlafmittel für ein künstliches Koma. Nennen wir sie die roten. Patienten die ohne die Technik und Perfusoren auf der Intensivstation in kürzester Zeit tot wären.
Dann gibt es die orangen Patienten, die sind zwar nicht beatmet, aber benötigen zum Beispiel kreislaufunterstützende Medikamente. Diese Medikamente kann man nur geben wenn man gleichzeitig mit jedem Herzschlag den Blutdruck überwacht – auch das geht nur auf einer Intensivstation.
Dann gibt es die gelben Patienten. Bei uns liegen beispielsweise Patienten die nach einer Lungen-OP für die Operation zwar kurzzeitig an einer Herz-/Lungenmaschine angeschlossen wurden, jetzt aber wieder selbständig atmen können. Diese Patienten benötigen noch eine intensive Schmerztherapie, Atemtraining und Überwachung von Vitalparametern (Blutdruck, Atmung etc.). Diese Patienten benötigen weder ein Beatmungsgerät noch eine Dialyse, aber sie profitieren von der intensiven Betreuung und Überwachung einer Intensivstation.
Je mehr Neuaufnahmen zwingend auf die Intensivstation müssen, desto eher wird man diese gelben Patienten auf eine Normalstation verlegen müssen.

Nehmen wir an die Intensivstation ist voll, das Krankenhaus hat sich abgemeldet – für den Rettungsdienst kann diese Klinik nun nicht mehr angefahren werden.
Weit gefehlt wer sich mit seiner Intensivstation sicher fühlt. Manchmal kommt der Rettungsdienst nämlich doch und abweisen darf man einen Patienten nicht so einfach.
Viel häufiger kommt es aber bei Patienten die bereits im Krankenhaus zum Beispiel auf einer Normalstation liegen zu Komplikationen. Dann muss dieser Patient notfallmäßig beatmet werden (=roter Patient) und benötigt nun ebenfalls ganz dringend ein Bett auf der eigentlich vollen Intensivstation.
Nun muss ein freies Bett geschaffen werden und es beginnt die Suche nach dem Patienten der am wenigsten krank ist. Meist werden diese Patienten schon bei der Übergabe als potentielle Verlegungskandidaten markiert. Diese Patienten sind so krank, dass man sie eigentlich noch gerne auf der Intensivstation belassen möchte, aber eben zur Not verlegen kann, falls ein Bett für einen noch kränkeren Patienten benötigt wird. 
Es gehört zu den Herausforderungen der Leitung einer Intensivstation immer zwischen dem vorhandenen Angebot (an Betten) und der Nachfrage (durch Patienten die ein solches benötigen) zu vermitteln. Im Normallfall ist das auch kein Problem. Es gibt einen Graubereich in dem Patienten sowohl von der Intensivstation (besserer Pflegeschlüssel, mehr Behandlungsmöglichkeiten) als auch von der Normalstation (mehr Ruhe, Tag/Nacht-Rhythmus, weniger Risiko für multiresistente Erreger usw.) profitieren. Es gilt den richtigen Zeitpunkt für die Verlegung abzupassen.
Im normalen Klinikalltag funktioniert das sehr gut. Kritisch wird es wenn sich der Belegungsdruck für die Intensivstation durch immer neue Aufnahmen erhöht. Immer neue kritisch kranke Patienten die ein Intensivbett benötigen bedeutet, dass immer liberaler Patienten auf die Normalstation verlegt werden müssen die eigentlich noch nicht verlegungsfähig sind.
Gleichzeitig passiert etwas mit dem Arbeitsaufwand und der Betreuungsintensität der Patienten auf der Intensivstation. Immer weniger gelbe Patienten und immer mehr orange oder rote Patienten bedeutet eine enorme Zunahme der Arbeitsbelastung der Pflegekräfte und Ärzte auf der Intensivstation. Eine Pflegekraft kann im Frühdienst vielleicht zwei gelbe und einen orangenen Patienten versorgen. Zwei rote und ein oranger Patient sind schlicht zu viel für eine Pflegekraft. Man muss sich nur mal umhören und erfährt von Pflegekräften die vier oder fünf Patienten auf einer Intensivstation versorgen müssen. Alles geht – dank Wegfall der Pflegeuntergrenze! 
Diese Patienten müssen dann eben länger warten bis ihnen jemand den Schleim absaugt, oder bis jemand ihnen ein Schmerzmittel gibt oder die Beatmung anpasst. Die Qualität der Versorgung leidet darunter massiv, aber das ist eine politische Entscheidung und liegt nicht an der Unfähigkeit der betreuenden Pflegekräfte. Komplikationen und ein Schaden des Patienten sind vorprogrammiert.
Diese Mangelversorgung ist nicht nur geduldet sondern gewollt weil sie billiger ist als andere Lösungen.

Der immense Belegungsdruck welcher auf den Intensivstationen lastet wird aber auch in Richtung der Normalstationen weiter gegeben. Ein postoperativer Patient welcher noch intensiv Schmerztherapie, Atemtherapie und Mobilisationstherapie benötigt, wird auf einer Normalstation früher oder später untergehen. Selbst wenn das Personal dafür ausgebildet wäre, könnten sie aufgrund regelhafter Unterbesetzung die entsprechende Pflege gar nicht leisten.
Dies führt dazu, dass Patienten die mit der nötigen Unterstützung prinzipiell auf der Normalstation verbleiben könnten untergehen. Ohne eine gute Schmerztherapie wird der Patient sich nicht ausreichend bewegen, es kann zur Ausbildung von Beinvenenthrombosen kommen. Fehlt die notwendige Atemtherapie entwickelt der Patient minderbelüftete Areale in den Lungen, die Grundlage für eine Lungenentzündung. Mit Fortschreiten der Lungenentzündung geht es dem Patienten schlechter, schließlich muss er zurück auf die Intensivstation und gegebenenfalls sogar künstlich beatmet werden.
Das sind nur einige Beispiele, es ist wie immer weit komplexer, aber ich möchte es exemplarisch verständlich machen.
Nicht jeder Patient kommt zurück auf die Intensivstation, manche Patienten schaffen den Absprung Richtung Entlassung oder Reha. Je mehr Wackelkandidaten (=gelbe Patienten) man aber von der Intensivstation auf die Normalstation verlegt, desto höher wird das Risiko für Rückkehrer. 
Dann hat man zwei Probleme – auf der einen Seite eine rappelvolle Intensivstation mit richtig kranken Patienten (nur noch rote und orangene Patienten) und keine echten Verlegungskandidaten. Auf der anderen Seite Normalstationen die vermehrt anrufen und intensivmedizinsche Konsile anmelden weil sie sehen wie einige ihrer Patienten immer schlechter werden. 
Mittendrin der Intensivmediziner der sich dann entscheiden kann wer das Bett bekommt und wer „auf Normal“ muss.
Und was macht man dann, wenn der Rettungsdienst einen Patienten bringen will der zwei Straßen weiter reanimiert wurde? Oder wenn die Station anruft und einen Patienten ankündigt, der jetzt ins Herzkatheterlabor geht und danach ein Bett auf der Intensiv benötigen wird?

Was dann passiert habe ich in dem Artikel beschrieben der demnächst erscheint.

Coronaimpfung?Ja! Äh nein, ich mein… jein.

Im Film Armageddon rast ein Meteorit auf die Erde zu. Das Ende der Menschheit, das Ende dieses Planeten Erde ist sicher. 

Die Katastrophe scheint unabwendbar, man arbeitet dennoch fieberhaft an einer Lösungsstrategie. Eine Bombe von gigantischer Sprengkraft soll den Meteoriten sprengen. Die geplante Fernzündung ist nicht mehr möglich und so opfert sich Bruce Willis heldenhaft indem er die Bombe manuell vor Ort auslöst und so die Menschheit rettet. 

Der Vergleich hinkt an der einen oder anderen Stelle, aber ich erkenne gewisse Parallelen zur Impfdiskussion. Während ich im März noch dachte, dass sich alle auf die Impfung stürzen werden, haben die irren Verschöwrungsmythen Teile der Bevölkerung so verunsichert, dass sogar über eine Impfpflicht nachgedacht werden muss, falls sich zu wenige freiwillig impfen lassen. Manche sehen sich schon als Märtyrer, es mangelt nicht an pathetischen und absurd anmaßenden Vergleichen.  

Naiv wie ich war, dachte ich, dass jeder sich freiwillig impfen lassen wird sobald es möglich ist. Stattdessen erlebe ich sogar unter den Kollegen im Krankenhaus zunehmend kritische Stimmen. Da wird über Genmanipulation doziert, auf mögliche langfristige Nebenwirkungen verwiesen und überhaupt könne das ja nicht sein, dass ein Impfstoff auf einmal so schnell entwickelt wurde, wo es sonst Jahre dauert (btw – doch, das geht wenn man so wie jetzt unendlich viel Geld und Ressourcen zur Verfügung hat https://www.independent.co.uk/news/world/americas/coronavirus-vaccine-phase-3-covid-fda-cure-a9704111.html ). 
Kurzum – man kann diesem Impfstoff nicht trauen und will sich lieber erstmal nicht impfen lassen. 

Was sie eigentlich sagen wollen ist doch – ICH lasse mich erstmal nicht impfen, hoffe aber darauf, dass es möglichst viele andere tun. Nur so lässt sich eine solche Einstellung erklären. Niemand, wirklich niemand kann ernsthaft der Meinung sein, dass der jetzige Zustand noch weitere drei bis fünf Jahre auszuhalten wäre. 

Und würde das die Einstellung zum Impfstoff wirklich ändern? Wenn wir noch drei Jahre warten würden um dann sagen zu können es gibt sehr selten bis keine relevanten Nebenwirkungen? 

Der aktuelle Lockdown light, die lahmende Wirtschaft, Insolvenzen, steigende Arbeitslosigkeit, übervolle Krankenhäuser immer am Rande des Zusammenbruchs und der Aufschub von zwingend notwendigen Operationen bei Krebspatienten sind nur einige der Dinge die wir nicht noch drei oder fünf Jahre aushalten können. 

Wir haben die einmalige Chance mit einem in Rekordzeit entwickelten Medikament uns aus der Zange der Pandemie selbst befreien zu können. Neben Abstand halten, Maske tragen und sozialer Distanzierung gibt es nun endlich die Möglichkeit selber aktiv etwas gegen die Pandemie zu tun. Ich lasse mich impfen, damit das Virus nicht weiter verbreitet werden kann.
Auch ich werde mich selbstverständlich impfen lassen und es ist eigentlich traurig, dass ich mich dafür rechtfertigen muss.
Pseudointellektuelle YouTuber und sogenannte Querdenker haben für sich die Deutungshoheit über den Sinn und Nutzen einer Impfung gepachtet. Sie sind stolz darauf gegen eine Impfung zu hetzen und weil die Komplexität der Welt ihren Verstand übersteigt und Ihnen die naturwissenschaftlichen Grundlagen zum Verständnis der Wirkweise einer Impfung fehlen suchen sie nach einfachen Lösungen und finden diese indem sie hinter allem und jedem eine große Verschwörung wähnen. Statt eigene Defizite anzuerkennen und auf Experten und deren Empfehlungen zu hören halten sie sich selbst in ihrem selbstgebauten Konstrukt aus wirren Theorien und einer allgemeinen Skepsis für überlegen und uns die wir uns impfen lassen für dumm. 

Diese Menschen schaffen es Impfverweigerer als die Erleuchteten darzustellen und die Selbstlosigkeit einer Impfung zum Schutz des Anderen als Einfältigkeit zumindest aber unüberlegte Obrigkeitshörigkeit milde zu belächeln.

Die grundsätzliche Frage ob man sich impfen lassen sollte, stellt sich für mich nicht. Außer einer medizinisch begründbaren absoluten Kontraindikation (https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Impfen/AllgFr_Kontraindi/faq_impfen_Kontraindi_ges.html) gibt es keinen Grund sich nicht impfen zu lassen. 

Übrigens – wer beispielsweise mal mit Eltern von Kindern redet die aufgrund schwerer systemischer Erkrankungen selbst nicht geimpft werden können, versteht welch ein Privileg es ist, geimpft zu werden. Wer hingegen mit seinem aus medizinischen Gründen (s.o.) ungeipmften Kind immer darauf angewiesen ist, dass andere sich impfen lassen kann verstehen wie sehr diese sich eine Impfung wünschen würden um nicht mehr Angst vor einer Infektion zu haben. 

Unabhängig davon darf man aber darüber diskutieren welchen Impfstoff man verwenden sollte. Hierzu empfehle ich den Übersichtsartikel unter 

https://www.bmbf.de/de/das-sollten-sie-ueber-impfstoffe-wissen-12724.html

Es macht einen erheblichen Unterschied ob ein Totimpfstoff, Lebendimpfstoff, Vektorimpfstoff oder mRNA-Impfstoff verimpft wird. 

Es ist noch zu früh für eine abschließende Beurteilung hinsichtlich der Empfehlung für oder gegen einen bestimmten Impfstoff. 

Wenn es soweit sein wird, vertraue ich auf die geballte Kompetenz von Experten des RKI die zu gegebener Zeit und nach sorgfältiger Güterabwägung eine belastbare Empfehlung aussprechen werden. 

Ich empfehle mal sich durch die Teammitglieder der Kommissionen des RKI zu klicken, hier zB. die KRINKO: 

https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/KRINKO/Mitglieder/mitglieder_node.html;jsessionid=EF4C180478965B0464007A8BB9EC0344.internet082

Es ist beeindruckend wieviel Leidenschaft, Zeit und Fleiß diese Menschen in ihren wissenschaftlichen Werdegang investiert haben um dort hin zu kommen wo sie jetzt sind. Diese hochintelligenten Menschen investieren den Großteil ihrer Lebenszeit für uns und um uns bestmöglich zu beraten. 

Wenn eine Expertenkommission aus EpidemiologInnen, InfektiologInnen und IntensivmedizinerInnen zu einer Entscheidung für oder gegen eine medizinische Maßnahme kommen, dann vertraue ich auf dieses Team.
Sorry Klaus!