Spahn macht Ernst.

Was wie eine neue Rubrik des NEO MAGAZIN ROYALE klingt ist vielleicht das neue große Ding aus Berlin. Jens Spahn hat sich die Betreiber von Beatmungsheimen und sogenannten Beatmungs-WGs vorgenommen.
Und ich finde das richtig gut.

Das Thema ist seit Jahren (SPIEGEL-Artikel von 2017, Welt 2012) überfällig und eigentlich eher ein alter Hut. Weil sich aber niemand so richtig an dieses heiße Eisen getraut hat, konnten seit den 90er Jahren zunehmend geschäftstüchtige Anbeiter Beatmungs-WGs aufbauen.
Die Krankenhäuser haben sich gefreut, weil sie endlich ihre lästigen dauerbeatmeten Patienten los werden die von den Reha-Kliniken abgelehnt wurden. Die Betreiber der Beatmungs-WGs haben sich gefreut, weil sie an jedem der Patienten richtig viel Geld verdienen. Und die Krankenkassen haben brav bezahlt.
Verlierer ist die Allgemeinheit, die die Kosten tragen muss.

Wer wissen will worum es da geht darf sich gerne mal hier zu „Beatmungs-WG“ belesen. Der Fachausdruck dafür lautet übrigens außerklinische Intensivpflege und damit kann man eine Menge Geld verdienen.
20.000€ im Monat sind viel Geld und die sind auch gerechtfertigt – wenn, ja wenn man Intensivpflege außerklinisch auch mit dem nötigen, personal- und materialintensiven Aufwand betreibt.
Wenn man aber die Kosten drückt – und das am besten bei gleichbleibenden Einnahmen – dann fängt die Sache an lukrativ zu werden.
Wie man das am Besten macht kann man sich unter anderem hier sehen. Klar gibt es auch Erfolgsgeschichten, die Vorzeige-WGs die intensivpflichtigen Menschen ein Leben außerhalb der Klinik ermöglichen. Menschen die beatmet werden müssen aber die aus der Klinik raus wollen und in einer gemütlichen, häuslichen Umgebung leben wollen. Wie eine normale Wohnung eben. Natürlich gibt es die auch und es ist in dieser Diskussion wichtig hier die Guten von den Bösen zu trennen. Wir müssen aber vor allem über die Bösen reden. Menschen die unter Vortäuschung falscher Tatsachen pflegerische Versorgung vorheucheln und nur materielle Interessen haben. Da agieren windige Geschäftemacher unter dem Deckmantel der Menschlichkeit und missbrauchen für den finanziellen Gewinn PatientInnen die sich nicht dagegen wehren können.

Mein erster Kontakt mit einer solchen Beatmungs-WG muss ziemlich genau 2005 gewesen sein. Damals war ich im Rahmen eines Praktikums auf Hausbesuch mit einem niedergelassenen Allgemeinmediziner, welcher mit mir einen Patienten besuchte.
Im Vorfeld bot er mir sogar an den Nachmittag frei zu machen, was ich als hochmotovierter Jungmediziner natürlich ablehnte. Ich wollte Hausbesuche machen. Hinterher zeigte sich, dass er nicht an einer Verbesserung meiner Work-Life-Balance interessiert war sondern daran, dass ich diese Beatmungs-WG nicht von Innen zu sehen bekomme.
Der Besuch selbst war ihm sichtlich unangenehm. Das Haus war von außen ein komplett unscheinbares Wohnhaus, darüber und darunter befanden sich weitere Wohnungen.
In einer dieser stinknormalen Wohnungen von ca. 100qm waren in zwei Einzelzimmern und in zwei Doppelzimmern insgesamt sechs PatientInnen in einem Pflegebett untergebracht. Alle sechs waren über eine Trachealkanüle beatmet. Fünf von sechs PatientInnen guckten an die Decke, eine Kommunikation mit der Außenwelt war nach allem was ich beurteilen konnte nicht möglich.
Ein Patient schien zumindest mit Blicken im Raum das Geschehen verfolgen und es machte den Eindruck als wenn er zumindest zeitweise wahrnehmen würde was um ihn herum geschah.
Eine adäquate Kommunikation erschien mir auch hier nicht möglich, es wäre unmöglich gewesen den Willen des Patienten zu befragen, dennoch erschien es mir so als wenn eine innere Abwehr gegenüber pflegerischen Handlungen sichtbar wäre.
Gemeinsam mit den sechs PatientInnen lebte hier auch eine Pflegekraft.
Eine Pflegekraft für alle sechs PatientInnen.
Es bimmelte mal hier und mal da, eigentlich war ständig etwas zu tun. Absaugen, Filter wechseln, PEG piept, PEG-Beutel (mit künstlicher Ernährung) wechseln, wieder absaugen.
Alle acht Stunden wurde gewechselt, kurze Übergabe, nächste Pflegekraft übernimmt. Alleine mit sechs IntensivpatientInnen. Ach so Moment – Bewohner! Bewohner hieß das. Da wurde großen Wert drauf gelegt, dass das keine PatientInnen sind. Voll versorgt mit künstlicher Ableitung von Stuhl und Urin (SPFK) und voll ernährt über eine PEG, kontinuierlich assistiert beatmet. Aber hey – Bewohner. Keine Patienten.
Die Wohnung gehörte offiziell unserem Patienten, nennen wir ihn Herrn Huber. Herr Huber hatte wiederum fünf Jahre vorher einen schweren Schlaganfall erlitten in dessen Folge es zu einem fulminantem Untergang nahezu des kompletten Hirngewebes kam. Er wurde damals erst operiert (kraniotomiert) und wurde im Verlauf der weiteren intensivmedizinischen Therapie nicht mehr richtig wach. Kein Wunder, es fehlte nahezu das komplette Gehirn. Die Familie drängte auf eine Fortsetzung der Therapie, ein Ableben des Patienten wäre mit erheblichen wirtschaftlichen Problemen verbunden gewesen. Als Leiter eines Unternehmens hatte er es versäumt den Nachlass zu regeln, die Firma wäre zerschlagen worden. Herr Huber hatte wohl aber diverse Versicherungen abgeschlossen. Krankentagegeldausgleich, Rente, ein ganz gutes Einkommen war das.
Ein Familienmitglied organisierte dann eine 24h-Betreuung. Zunächst zuhause waren die Kosten enorm, es musste eine andere Lösung her. Irgendwie kam dann noch ein Patient dazu und dann noch einer und am Ende stand diese WG in der sechs Menschen die mal ein eigenes, selbständiges und selbstbestimmtes Leben hatten am selbigen gehalten.
Darf man das? Möchte das irgendjemand? Ich kenne niemanden der das für sich wünschen würde. Niemanden, nicht einen einzigen Menschen kenne ich.
Aber ich habe in meiner beruflichen Laufbahn unzählige Gespräche mit Angehörigen geführt, die einen solchen vegetativen Zustand als akzeptabel bewerteten. Sicher nicht optimal, aber immer noch besser als der Tod. Es ist nicht das Ende. Solange der Körper noch warm ist, lebt er noch und vielleicht wird er ja wieder wach.  Solche Dinge und ähnliches redet man sich dann ein um eine solche Entscheidung sich selbst gegenüber rechtfertigen zu können.
Keiner der Angehörigen war glücklich mit der Entscheidung, letztlich waren die wenigsten aber so konsequent den Weg zur Terminierung der Intensivtherapie zu gehen.
Herr Huber war jetzt also zuhause, die Pflege war kostenintensiv. Eine Freundin der Familie arbeitete auch als Pflegekrat bei Herrn Huber und kam dann irgendwann mit der Idee man können ja noch zwei Patienten dazu holen, dann könne man die Kosten dritteln. Sie organisierte ab da den Schichtdienst, ihr Mann übernahm die Verwaltung und Abrechnung. Und natürlich blieb es nicht bei drei PatientInnen sondern es kamen noch mehr dazu.
Die Einnahmen sprudeln, die Kosten bleiben überschaubar. Ein Problem sind die Qualifikation des Personals. Da arbeiten dann auch mal Altenpflegehelfer die in Beatmungspflege angelernt werden (oder auch nicht) und die sollen dann das machen was man Intensivpflege nennt.
Die Krankenhäuser freut es, auf Intensivstationen sind Bettplätze ein rares Gut. PatientInnen die nach einigen Wochen Therapie keinen Fortschritt zeigen wird man dort gerne los.
Behandlungsplätze in Weaningkliniken (das sind Kliniken die sich darauf spezialisiert haben PatientInnen von Beatmungsgeräten zu entwöhnen) sind schwierig zu finden.
Bei multimorbiden Patienten wird die Anschlussheilbehandlung auch gerne mal unter Hinweis auf das fehlende Rehabilitationspotenzial abgelehnt. Diese Menschen fallen ein ein Versorgungsloch.
Ein aktuelles Fallbeispiel – eine fortgeschritten demente, 85jährige Dame stürzt im Pflegeheim auf den Kopf, nach dem Sturz trübt sie ein, wird bewusstlos. Notarzt und Rettungsdienst versorgen die Patientin, intubieren, bringen die Dame in unseren Schockraum. Nach Diagnostik einer Hirnblutung erfolgt die neurochirurgische Operation mit Ausräumung der Blutung. Die Dame wird nicht richtig wach, Schutzreflexe sind nicht ausreichend vorhanden, am 8. Tag wird nach frustranen Extubationsversuchen dillatiert. Eine AHB wird abgelehnt (kein Rehapotential), die Geriatrie lehnt ab (Die ist beatmet mit einer Trachealkanüle, sowas machen wir hier nicht, da können wir unsere Komplexpauschale nicht abrechnen), Normalstation mit Trachealkanüle geht auch nicht. Weaningklinik lehnt ab (zu alt, zu wenig Potential) und das Krankenhaus will nur noch eins: diese Frau loswerden. Wir haben die OP gemacht, jetzt brauchen wir das Intensivbett für andere OPs.
Erst im Frühjahr haben zwei weitere Beatmungs-WGs aufgemacht und einen Anruf später heißt es – klar, kann kommen. Krankentransport bestellt, Papiere fertig, Tschüss und gute Reise.
Die Dame wird jetzt bis ans Ende ihres Lebens beatmet an die Decke gucken und das kostet uns alle  20.000€ im Monat. Hätte man entweder gar nicht erst operiert oder nach erfolgter OP versucht sie mit intensiver Logopädie, Schlucktraining und Atemtraining von der Beatmung zu entwöhnen hätte das sicher viel Geld gekostet, langfristig aber ihr ein besseres Leben ermöglicht und Kosten gespart.

Als Notarzt war ich oft in Beatmungs-WGs und habe teils katastrophale Zustände vorgefunden. Ich habe ein Beatmungsgerät gesehen bei dem Mullbinden auf den Lautsprecher geklebt wurden damit der ständig bimmelnde Alarm „nicht so nervt“. Hygienische Mängel (unsterilisierbare Einmalprodukte wurden mehrfachst verwendet, Einmal-Trachealkanülen ausgekocht und über Monate benutzt),  Qualifikationsdefizite („Ich bin neu hier, ich habe meine erste Schicht, ich war vorher in der ambulanten Pflege.“) sind nur ein Teil.

Wie genau die Änderungen aussehen sollen die Jens Spahn sich da überlegt und wie sie sich dann vor allem in der Realität auswirken werden ist noch nicht klar. Ich halte es aber aus persönlicher Erfahrung für dringend notwendig, dass am besten bei jedem einzelnen Patienten eine Bedarfsanalyse gemacht wird und diese Beatmungs-WGs verschärften Kontrollen unterzogen werden.
Unangemeldete Kontrollen und verbindliche Vorgaben zur Mindestqualifikation für das eingesetzte Personal würden helfen die schwarzen Schafe zu finden. Eine angepasste Vergütung die weniger Anreize setzt PatientInnen beatmet von einer Intensivstation in eine solche WG abzuschieben wäre ein Anfang.
Die Gegner der Reformpläne sehen das Ende des Goldesels gekommen und werden nicht müde Vorbild-Konzepte zu präsentieren. Ja, die gibt es, aber sie sind nicht repräsentativ. Es gibt sicher vereinzelte WG-Konzepte für Schwerkranke und künstlich beatmete PatientInnen bei denen der Patient und die Besserung der Lebensqualität im Mittelpunkt steht.
Mir sind aber vor allem die Negativbeispiele bekannt. Dubiose Betreiber die sich nicht in die Karten gucken lassen.
Es wäre schön, wenn sich daran etwas zum Guten ändern würde.
Ich würde es Jens Spahn wünschen, dass er mal wirklich einen nennenswerten Erfolg für die Allgemeinheit erreicht, dass kriminelle Handlungen beendet werden und dass am Ende ausnahmsweise mal die betroffenen Patienten gewinnen.

Delir, Demenz und Diskussionen auf der Intensiv

Katharina die Große wurde morgens in der Übergabe spontan auserkoren eine Intensivverlegung eines Beatmungspatienten zur Weaningklinik zu fahren. Vorgesehen war ein bodengebundener Intensivtransport, kalkulierte Fahrtzeit ca. 2-3 Stunden. Inklusive Rückfahrt wäre sie also den ganzen Tag unterwegs gewesen.
Da sie sich auf einen gemütlichen Tag im OP eingerichtet hatte und keine Stulle und nix dabei hatte, musste sie sich für das Mittagessen vor Ort etwas Geld bei einer Kollegin leihen. Gesagt, getan.
Am nächsten Tag (!) wollte ich mit einer 86jährigen und beginnend tüddeligen Patientin bei der morgendlichen Untersuchung ein bißchen Smalltalk halten. Zu meiner Frage nach ihrem Befinden kam ich gar nicht…
TO (tüddelige Oma): „Ich will hier weg!“
Ich: „Wo wollen Sie denn hin?“
TO: „Weg. Hauptsache nicht länger hier bleiben. Hier dreht sich alles nur ums Geld. Geld, Geld, Geld. Herr Doktor, hier gibt es Leute!! (holt Luft) Hier gibt es Leute, die haben noch nicht mal Geld um Mittags was zu essen!! Die müssen sich bei anderen was leihen! Schlimm is das.“

Wir konnten das Missverständnis klären. Ansatzweise.
Hier wurde mir mal wieder klar was für einen breiten Interpretationsraum unsere Gespräche lassen. Patienten und Angehörige nehmen manches von dem was wir so dahinsagen sehr ernst! Und das kann sehr ernste Konsequenzen haben, auch und gerade auf den Gesundungsprozess.
Ich kann mich noch an einen Kollegen Dr. Dingsbums erinnern, der mal einen längeren Briefwechsel mit dem Öffentlichkeitsbeauftragten eines großen, deutschen Automobilclubs hatte. Bei einem Einsatz mit dem gelben Hubschrauber gab es einen schwerverletzten Patienten – nennen wir ihn A – und einen Leichtverletzten – B. Offensichtlich war sich ein Feuerwehrmann nicht ganz über B’s Zustand und die Platzverhältnisse im Hubschrauber im klaren. Seine Frage an den Kollegen war nämlich warum sie denn A mitnehmen würden und nicht B. In einer für den Rettungsdienst typischen Form des Bewältigungshumors und für Außenstehende manchmal schwer zu verstehenden Art und Weise antwortete Dr. Dingsbums „Der is ja kein GroßerDeutscherAutomobilClub-Mitglied“.
Das wiederum hörte einer der Gaffer umstehenden Unbeteiligten und sah sich direkt genötigt hier mal eine Anzeige zu schreiben. Ups.
Also: pass auf kleiner Mund, was Du sprichst…