Was wollen wir heute feiern?

Heute ist in Amerika der Boss-Day. Da haben die braven Angestellten mal die Chance sich für „den netten und fairen Umgang, den ihnen Vorgesetzte im vergangenen Jahr haben angedeihen lassen“ (Quelle: wikipedia) bedanken zu können. Kein Scherz.
Heute ist auch der Tag des Brotes und der Weltbrottag schließt sich dem gleich mit an.
Vor allem ist aber heute der Welttag der Anäshtesie. Der ist immer am 16. Oktober weil heute vor 171 Jahren nämlich am 16. Oktober 1846 in Boston die erste öffentliche (!) Anästhesie mit Ether durchgeführt wurde. Tatsächlich wurde schon vier Jahre vorher nachweislich eine Anästhesie von Crawford Williamson Long durchgeführt. Warum er darüber nicht direkt 1842 berichtete ist mir völlig unerklärlich. Erst sieben Jahre später schrieb er einen Fachartikel über die schmerzfrei durchgeführte Operation mit dem Titel „An account of the first use of Sulphuric Ether by Inhalation as an Anaesthetic in Surgical Operations“.
Zwischenzeitlich hatten einige andere Zeitgenossen für sich beansprucht die Ersten gewesen zu sein, die eine Ethernarkose durchgeführt hätten. Aufgrund einer gut gehenden landärztlichen Praxis aber auch aus Zweifel darüber ob man das so reproduzieren können (?) habe er seine Beobachtungen nicht veröffentlicht. Alles schön detailliert (in englisch) beschrieben in dem passenderweise mit „Crawford W Long – still an enigma“ überschriebenen Artikel. Es bleibt ein Enigma, griechisch für Rätsel, ein Mysterium.
Es wäre also passender am 30. März (1842) als Weltanästhesietag zu zelebrieren. Das tut man auch – in Amerika – in Form des „Doctor’s day“ was ja so ähnlich ist.
Das wäre auch deswegen besser weil dann feiern wir nämlich schon 175 Jahre Narkose und das ist ein Jubiläum und darauf können wir uns jetzt alle Mal eine Flasche Lachgas aufmachen.

Mooooment.
Der wachsame Narkose-Nerd rückt die Hornbrille zurecht und möchte das Geschriebene von Seite 7 seiner anästhesiologischen Enzyklopädie aufmerksam machen.
Hätte man damals nämlich eine bessere Verbindung nach Japan gehabt – die Amerikaner hätten schon 38 Jahre vorher schmerzfrei operieren können!
Es war der Arzt Hanaoka Seichu der ein fast schon als komplex zu bezeichnendes Gebräu aus Atropin, Aconitin, Scopolamin und Angelicotoxin seinen Patienten verabreichte. Ein Höllengemisch! Alleine Aconitin. Ein aus dem blauen Eisenhut gewonnenes Alkaloid welches ein wesentlich stärkeres Toxin ist als Strychnin. Heidewitzka.
Die Mischung hat er nach probatorischer Applikation verschiedenartigster Substrate heimischer Gewächse zunächst an Tieren ausprobiert. Seine Mutter und seine Frau mussten dann für den Feinschliff der Rezeptur herhalten. Das blieb nicht ohne Kollateralschäden, seine Gemahlin erblindete dabei.
Der Mann musste es ja wissen, hatte er ja immerhin drei Monate Innere Medizin bei Meister Nangai und ein ganzes Jahr die Kunst der Chirurgie bei Meister Kenryo gelernt. Mehr brauchst Du nicht. 15 Monate breiteste medizinische Ausbildung und los geht das.
Immerhin hat er mit diesem Gehirnzellenmassaker die erste beglaubigte Anästhesie durchgeführt und direkt mal noch eine Mastektomie durchgeführt. Wer Innere, Chirurgie und Anästhesie kann, kann auch Gynäkologie. Merken wir uns also den 13. Oktober für nächstes Jahr schon mal vor!
Darauf einen Nihonshuu.
Prost!

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Erster Tag auf der Intensivstation – aus der Praxis für die Praktiker

Als ich kurz nach dem Berufseinstieg das erste Mal auf der Intensivstation eingeteilgt wurde habe ich die Nacht vorher nicht gut geschlafen. Diese ganzen Kabel, Medikamente, Schläuche, Einheiten, Parameter und vor allem – ich kannte keinen der Kollegen. Weder von der Pflege noch von den Ärzten.
Es war kaltes Wasser und tief war es auch.
Rückblicken muss ich sagen hatte ich überhaupt keinen Plan.
Wie gerne hätte ich damals jemanden gehabt der mir mal praktisch (!) sagt, wie man an so einen Intensivpatienten rangeht. Körperliche Untersuchung und Verordnungen macht ein Hausarzt ja auch und außerdem lernt man diese Basics ja im Studium, oder?
Was soll daran also so schwer sein?
Was unterscheidet denn den Intensivpatienten vom Patienten beim Hausarzt?
Mir fallen spontan 4 Punkte ein, die Liste lässt sich bestimmt verlängern (aktive Mitleser vor 😉

1) Unsere Patienten können meistens keine Fragen beantworten (weil sie einen Tubus im Hals haben),
Für eine richtige körperliche Untersuchung ist die Mitarbeit des Patienten sehr wichtig. Wir müssen meistens alleine klar kommen.
2) Unsere Patienten haben nicht ein einziges („Herr Hausarzt ich habe so Halsschmerzen…“) sondern meist gleich mehrere Probleme.
Manche Patienten benötigen wegen einer Arrhythmia absoluta eigentlich eine effektive Antikoagulation damit sie keinen Schlaganfall bekommen, aus der frischen OP-Drainage soll es aber auch nicht bluten.
3) Die Probleme treten meist nicht nur in der Mehrzahl auf sondern dann oft auch von recht komplexer Struktur.
4) Unsere Patienten schweben die längste Zeit in akuter Lebensgefahr – sonst wären sie nicht dort. Und wenn Sie stabil sind werden sie wieder verlegt.

Wie geht man jetzt an sowas ran?
Hier ein paar Tipps wie man es machen kann.

1) Stell Dich vor!
Du bist der oder die Neue, es gehört sich so, dass Du Dich bei Deinen neuen Kollegen vorstellst nicht Deine Kollegen bei Dir, das ist eine Frage der Höflichkeit.
Es sei denn Du bist Kronfürstin Viktoria zu Krummbieg von der Hohenwiese und möchtest auch so behandelt werden. Wird dann aber keine schöne Zeit.
Wichtig – wir sind ein Team! Der Chefarzt ist genauso wichtig wie die Putzfrau, der Physiotherapeut genauso wichtig wie die Codierer. Also – begrüß Sie alle, zur Not auch mehrfach.
Und bring einen Kuchen oder eine Schüssel Süßigkeiten mit und schreib Deinen Namen drauf. Klingt nach billig erkaufter Freundschaft? Klar, aber was im Supermarkt an der Kasse mit Kindern funktioniert, klappt bei uns schon allemal.

2) Mach Dich mit dem Tagesablauf bekannt
Was läuft morgens als Erstes? Wer kann verlegt werden? Wer benötigt Diagnostik und wo melde ich die an (telefonisch? elektronisch?)? Wann macht die Pflege Übergabe? Wann sind geeignete Zeiten für Prozeduren wie Katheterwechsel / Drainagen / Tracheotomien?

3) Such Dir in der Pflege Vertraute
Ich habe von den erfahrenen Pflegekräften sehr viel gelernt. Ich habe von den Pflegekräften sehr viel mehr gelernt, als von meinen ärztlichen Kollegen. Ich habe nicht nur die kleinen Tipps und Tricks im Umgang mit manchmal zickigen Kathetern gelernt. Es waren die Pflegekräfte die wussten wie man die Dialyse wieder zum Laufen bringt, wie man die Beatmung so einstellt, dass wieder Luft reingeht und so weiter.
Das Leben und Arbeiten auf der Intensivstation macht sehr viel mehr Freude wenn man Freunde hat. Es wird zur Hölle wenn Du Dir Feinde in der Pflege machst. „Wer ist hier der Arzt?“ gehört nicht zu den Sätzen die einem das leben leichter machen.

4) Finde am ersten Tag heraus wo die wichtigsten Dinge gelagert sind und wie sie funktionieren!
Das Reabrett, der Defibrillator, der Wagen für den schwierigen Atemweg, der Notfallwagen für Katheter, die Bronchoskope, Zugänge, Infusionen, (Notfall)-Medikamente.
Es bleibt im Notfall keine Zeit für Erklärungen. Kleinere Notfälle gibt es eigentlich jeden Tag, richtige Notfälle gar nicht so oft wie man denken würden. Wenn es aber einen richtigen Notfall gibt ist es besser wenn Du schon mal weißt wo der Defibrillator steht und wie man ihn anmacht. Und wie man einen Blutdruck misst. Das ist doch banal? Nein, keineswegs. Bei den Defis der R-Serie von Zoll ist zum Beispiel der Knopf für die Blutdruckmessung mitnichten so wie bei allen anderen Defibrillatoren irgendwo im Menu zu suchen. Es ist ein kleiner Knopf an der Seite den man meistens nicht sehen kann, weil da ein Kabel vorhängt. Unabhängig davon meiner Meinung nach eines der besten Geräte, aber das soll hier nicht Thema sein.

5) Lege Dir ein Konzept zurecht
Genau wie in der Notfallmedizin sollte jeder Intensivpatient nach einem festen Schema untersucht werden. Dafür gibt es meistens standardisierte Untersuchungsbögen auf den Intensivstationen. Irgendwas fehlt aber immer auf diesen Bögen. Ich habe noch nie einen wirklich guten, kompletten Untersuchungsbogen gesehen. Deshalb hilft es auch ein eigenes Konzept zu haben.
Wichtigster Punkt – für jeden Patienten sollte für jeden Tag ein ganz konkretes (!) Therapieziel stehen. In den meisten Fällen ist das entweder eine Deeskalation der Therapie (z.B. mit dem Ziel der Verlegung auf die Normalstation) oder Eskalation der Therapie.
Wie kann so ein konkretes Tagesziel aussehen? Zum Beispiel so:

  • erstmalig aus dem Bett herausmobilisiert
  • Medikamente (teilweise) oralisiert
  • Schmerztherapie optimiert
  • Therapielimitierung besprochen
  • Reha-Platz organisiert
  • ZVK entfernt (weil nicht mehr benötigt) und PVK anglegt

6) Nachfragen ist besser als Klugsch***en:
Frag nach – wie macht ihr das?
Sag nicht an Deinem ersten Tag – bei uns in Pusemuckel haben wir das so gemacht.  Das will keiner hören! Wirklich. Wir haben hier auch Strom und fließend Wasser und wenn in Pusemuckel alles besser war dann wärste halt besser da geblieben.
Besser ist es positives hervorzuheben! Ihr habt ein festes Belegungsschema für die ZVKs? Das finde ich klasse, bei uns in … war das immer totales durcheinander, das hat jeder gemacht wie er wollte.
Und deshalb – frag nach Hausstandards / SOPs und halte Dich dran!
Die Pflegekräfte werden es Dir danken, wenn sie ein einziges und nur ein einziges Mal (!) etwas genau. so. vorbereiten können wie es dann auch gemacht wird.

7) Ein ganz wichtiger Punkt (danke an Ø. s.u.):
Versuch nicht den souveränen Großmediziner zu spielen, wenn nichts dahinter steht. Wir sind alle vom Fach.
Unterschätze niemals eine Pflegekraft. Du hast vielleicht an der Uni gelernt, dass Medikament X an Rezeptor Y geht. Die zuständige Pflegekraft weiß dafür wann dieses Medikament wirkt, in welcher Konzentration es wirkt und warum man das bei diesem Patienten vielleicht besser nicht geben sollte.
Unterschätze niemals das Fachwissen eines Patienten der seit 20 Jahren dialysepflichtig ist. Deine Theoriekenntnisse sind nichts wert ohne klinische Erfahrung! Und klinische Erfahrung bekommt man erst nach vielen Jahren, das kann man nicht beschleunigen.

8)
Suche den Kontakt zu den Pflegekräften.
„Die Pflege“ hat ein feines Gespür dafür ob Du Dich für sie und die Patienten interessierst oder nicht. Nutze die Möglichkeit die Viertelstunde bei der Übergabe dabei zu sein. Hör Dir an, welche Probleme es bei den Patienten gibt, bring Dich ein (wenn Du gefragt wirst!).

9)
Lies Bücher, geh zu Workshops, bilde Dich mit Journals fort.
Du wirst recht bald feststellen, dass im Alltag gut klarkommst. Dann kannst Du in dem Trott weitermachen und Dich die nächsten Monate und Jahre so durchschlagen.
Der Anspruch an unsere Versorgung muss aber sein es nicht irgendwie, sondern so perfekt wie möglich zu machen. Deshalb lies, nutze FOAM (free open access medical education), frag Deinen Chef nach aktuellen Zeitschriften und bearbeite sie. Melde Dich für Vorträge zu Themen die für Dich wichtig sind, Dir aber noch Kopfschmerzen machen – das führt zu einer intensiveren Auseinandersetzung und einem anhaltenden Lerneffekt.
Und lies jeden Abend zwei bis vier Seiten in einem Buch über Intensivmedizin. Das dauert 10 Minuten, tut nicht weh und nach drei bis vier Monaten hast Du das Buch durch. Und hast Patient Blood Management verstanden.

Auch diese Liste lässt sich beliebig erweitern, es soll nur ein Denkanstoß sein.
Wie man einen Patienten auf der Intensivstation konkret untersuchen kann werde ich in einem der nächsten Blogposts erklären, für heute und für den ersten Tag soll das hier erstmal reichen.

PS: Ergänzungen und Erfahrungsaustausch von Fachpersonal (Pflege!!) sind willkommen und werden gerne eingepflegt!