Vom Unfall bis zur Reha – so geht das.

Ihr fahrt auf der Autobahn, vor Euch leicht zäh fließender Verkehr. Der Verkehr wird dichter, die ersten machen ihr Warnblinklicht an.
Ihr versucht Euch wie ihr das vom Narkosedoc gelernt habt bei dem sich bildendem Stau sofort auf die linken beziehungsweise mittlere Spur zu wechseln weil ihr wisst, dass die mit Abstand schlimmsten Unfälle fast immer auf der LKW-Spur ganz rechts passieren.

So auch hier, plötzlich gibt es direkt hinter Euch einen heftigen Knall, eine Wolke aus Staub und Dreck legt sich über die Fahrbahn, Autoteile fliegen durch die Luft, danach Stille.
Es sind
die ersten Zehntelsekunden des Unfalls
die darüber entscheiden ob die entstehende Verletzung mit dem Leben vereinbar ist oder nicht. Der Abriss einer Hauptschlagader, eine geplatzte Herzhöhle – und das Leben ist hier vorbei, eine Rettung unmöglich.
Instinktiv bist Du an die Seite gefahren und stehst jetzt hinter dem Unfall.

Die ersten Sekunden nach dem Unfall.
Du wählst die 112 und Dein Handy wird automatisch an die für diesen Ort zuständige Leitstelle verbunden (genial, oder?). Der Leitstellendisponent wird Dich alles wichtige fragen.
Was ist passiert? Von wo rufen sie an? Wieviele Verletzte gibt es?
Außerdem wird es für den speziellen Notfall spezielle Fragen geben (ist die Fahrbahn noch frei oder stehen die Autos quer? Konnten sich die beteiligten Personen selber aus dem Fahrzeug befreien?).
Nun wird entsprechend dem Meldebild ein Hilfskonvoi alarmiert. Der besteht in so einem Fall meistens aus Polizei (die regeln alles rund um Aufnahme des Unfalls, Absperrung bis zur Reinigung und Freigabe der Autobahn), Feuerwehr (sichert die Unfallstelle gegen entstehendes Feuer ab, kann eingeklemmte Personen befreien und noch viel mehr!), Rettungsdienst meist mit RTW und Notarzt, bei entsprechendem Szenario wird meist auch parallel ein Rettungshubschrauber mit alarmiert.
Der Patient selber hat zwar schwere Verletzungen die vielleicht nicht stundenlang aber doch so lange zu überleben sind, bis professionelle Hilfe eintrifft. Der Körper schüttet körpereigene Schmerzmittel und kreislaufstabilisierende Moleküle aus um diesen Zustand zu überleben.

Die kritischen 60 Minuten – „the golden hour of shock“ 
Die Autobahn wird im Anschluss dann durch die meist zuerst eintreffende Polizei abgesperrt so dass der Hubschrauber dahinter landen kann. In Zusammenarbeit wird die Unfallstelle abgesichert und versucht die Patienten schnellstmöglich und dem Verletzungsmuster enstprechend schonend zu retten. So schnell wie möglich, so sorgfältig wie nötig. Ein Patient mit drohender Querschnittsverletzung ohne sonstige Probleme muss so schonend wie möglich gerettet werden. Ein stark blutender Patient wird zur Not egal wie und so schnell wie irgend möglich aus dem Fahrzeug gerettet (Crash-Rettung).
Das alles findet immer in sehr enger Absprache zwischen dem Notarzt, dem Rettungsdienst, dem Einsatzleiter der Feuerwehr und auch der Polizei statt. Sobald ungefähr klar ist was für Probleme der Patient hat wird zum Beispiel der Rettungsassistent des Rettungshubschraubers versuchen ein Bett für den Patienten zu organisieren.
Jetzt klingelt in einer großen Klinik die auf die Versorgung von Schwerverletzten spezialisiert ist (meist eine Uniklinik oder eine sgn. BG-Klinik) das rote Telefon. Die Klinik bekommt eine ungefähre Info darüber was sie wann erwartet.
Nachdem der Patient gerettet ist wird meist eine Erstversorgung entweder noch auf der Straße oder im bereitstehenden RTW gemacht. Nach Stabilisierung, Ergänzung intensivmedizinischer Maßnahmen (Narkoseeinleitung, Thoraxdrainagen o.ä.) erfolgt meist der Transport in den Rettungshubschrauber.
Der Rettungsassistent sichert den startenden Hubschrauber ab, der Notarzt kümmert sich weiter um den Patienten. Meist wird jetzt nochmal das aufnehmende Krankenhaus direkt informiert.
„Der Christoph 1 hier, wir landen um 17:20 Uhr mit einem Polytrauma bei Euch, SHT, instabiles Thorax- und Beckentrauma, intubiert, beatmet“.
In der Klinik wird nun das Schockraumteam alarmiert. Bei uns läuft das so, dass man an einem kleinen Rädchen die Uhrzeit einstellt und daneben einen roten Buzzer drückt. Dann bekommen alle für den Schockraum zuständigen Kräfte auf ihr Telefon einen Alarm der z.B. „Schockraum 17:20 Uhr“ anzeigt. Man kann auch einfach so den Buzzer drücken dann wird es ein „Schockraum SOFORT!“ das gibt den besonderen Extra-Kick 😉
Die Zeit vom Ereignis des Unfalls bis zur Übergabe in der Klinik sollte nicht länger als eine Stunde dauern. Alles was darüber hinaus geht ist mit einer deutlich erhöhten Tödlichkeit verbunden.

Das Team wird also mit dem Patienten landen, warten bis die Turbinen etwas abgekühlt und schließlich ausgeschaltet sind (das dauert nun mal zwei Minuten) und im Anschluss den Patienten ausladen und in den Schockraum bringen. Hier steht ein Team bereit, dies besteht meist aus:
Schockraum Teamleader (meist ein Arzt der Anästhesie oder Chirurgie)
Facharzt / Fachärztin Anästhesie (kümmert sich primär um Sicherung des Atemwegs, Stabilisierung des Kreislaufs etc.)
Anästhesie-Pflegekraft (nimmt Blut ab, bereitet Medikamente vor und appliziert sie, macht Narkose, assistiert dem Anästhesisten, behält den Überblick und macht 1000 Dinge mehr…)
Facharzt / Fachärztin Chirurgie (macht die erste Ultraschallaufnahme des Bauches und der Lungen und schaut ob irgendwo Flüssigkeiten sind die da nicht hingehören, legt b.B. Thoraxdrainagen)
Chirurgie-Pflegekraft (entkleidet den Patienten komplett – falls nicht schon geschehen – und assistiert dem Chirurgen z.B. bei der Anlage der Thoraxdrainagen)
Notaufnahme-Pflegekraft (kümmert sich um die Anlage eines Blasenkatheters, nimmt Blut ab, bringt dies zur Blutbank/Labor)

im Standby stehen
Facharzt / Fachärztin Neurochirurgie (macht vor der Bildgebung eine erste Basisuntersuchung, insbesondere wenn der Patient noch wach ist)

Facharzt HNO / Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie / Urologie und andere – je nach angemeldetem Verletzungsmuster

Dieses Team kümmert sich nur und ausschließlich um einen einzigen Patienten. Es ist die maximale Versorgungsstufe die wir leisten können, es gibt keine weitere Eskalation. Alle Technik und alle medizinischen Maßnahmen die überhaupt nur verfügbar sind werden eingesetzt um dieses eine Menschenleben zu retten. Das sieht chaotisch aus, läuft aber wie ein Uhrwerk nach einem Muster welches wir immer und immer wieder trainieren.
Deshalb ist es auch nicht förderlich wenn im Schockraum Praktikanten und Famulanten herumstehen die sich das mal ansehen wollen. Da sie es aber ja doch irgendwie lernen müssen bekommen Bystander bei uns hellblaue Umhänge angezogen (weil die Wände auch hellblau sind und sie so am ehesten nicht wahrgenommen werden) und müssen in einem auf dem Boden markierten Bereich stehenbleiben. Aus diesem dürfen sie nicht heraustreten, bis der Patient den Schockraum wieder verlassen hat.
Der Boden sieht sowieso wie in einer Turnhalle aus. Alles ist farbig eingezeichnet und hat einen festen Standplatz. Der Parkplatz für die Trage des Rettungsdienstes, der Parkplatz für unsere Traumaliege (die man direkt ins CT schieben kann), sogar unsere Beatmungskiste hat einen eigenen Parkplatz (und weil der Parkplatz für die Anästhesie blau ist hat irgendwann mal jemand eine Parkuhr drangehängt).
Abhängig vom Krankheitsbild gibt es ein abgestuftes weiteres vorgehen.

Extrem selten (wenige Male im Jahr) – der Patient wird noch im Schockraum notfallmäßig operiert (am Bauch, an der Luftröhre etc.) weil ein Transfer in den OP zu viel Zeit kosten würde

Selten
(wenige Male im Monat) – der Patient wird direkt in den OP gebracht, es wird keine weitere Bildgebung gemacht, der Patient wird sofort notoperiert aber mit den sterilen Bedingungen und der technischen Ausrüstung eines echten OP-Saales

Regelhaft wird der Patient nach einer kurzen Diagnostik- und Stabilisierungsphase unverzüglich in die Röhre geschoben – das heißt Computertomografie von der Locke bis zur Socke. Dabei entstehen weit über 1500 Bilder die sich der Radiologe (der nächste Facharzt im Bunde…) nun zügig anschauen muss. Das geht nach der radiologischen Devise – find first what kills first. Erstmal nach dem schauen, was den Patienten umbringt, den inkompletten Leistenbruch kann man dann hinterher noch dazu diktieren, das ist in der Regel nicht das akute Problem.
Auf Grundlage des Zustands des Patienten und der Ergebnisse der Diagnostik wird dann entschieden ob der Patient direkt in den OP geht oder erstmal auf die Intensivstation.

Die nächsten 24 Stunden  
Von der Akutphase auf der Autobahn wo Sekundenbruchteile über Leben und Tod entscheiden dehnen sich die relevanten Zeitabstände immer weiter.
Die ersten 24 Stunden werden zeigen wie der Körper es schafft mit den teils massiven Verletzungen umzugehen. Es stehen dramatische Veränderungen an, die den Kreislauf, die Blutgerinnung und Entzündungsmechanismen betreffen die auch ganz ohne Bakterien erhebliche Probleme verursachen können. Mit moderner Intensivmedizin kann der mit Abstand größte Teil der Patienten die es bis hier geschafft haben auch langfristig gerettet werden.
Die Beatmungstherapie, die Stabilisierung der Blutgerinnung, ein geregeltes Temperaturmanagement, die Vermeidung von weiteren Komplikationen wie Lungenentzündungen und Thrombosen und viele weitere Dinge müssen in einem komplexen Zusammenspiel von Ärzten, Pflegekräften, Spezialisten und den Angehörigen gemeistert werden.

Die nächsten Wochen
Der Patient wird manchmal schon nach wenigen Stunden, manchmal erst nach mehreren Tagen von der Beatmungsmaschine entwöhnt und kann aus dem künstlichen Koma erwachen. Je nach der erlittenen Schädigung kann dies auch mehrere Tage dauern.
Jetzt steht die Physiotherapie, ggf. auch Logopädie, Ergotherapie und andere ergänzende Therapieangebote im Vordergrund. Außerdem muss weiterhin kontinuierlich darauf geachtet werden, dass zum Beispiel die Magenschleimhaut keinen Schaden durch die Schmerzmittel nimmt und dass die Bettlägerigkeit nicht zur Ausbildung von Thrombosen führt.
Hauptziel ist es jetzt für den Patienten eine Anschlussheilbehandlung (früher auch Reha genannt) zu finden um schnellstmöglich eine Wiedererlangung der Selbständigkeit des Patienten zu gewährleisten.

Und für alle die sich das durchgelesen haben gibt es an dieser Stelle noch ein sehr empfehlenswertes Video.
Das Team vom SWR wollte eine Reportage über den Rettungshubschrauber drehen und war somit zufällig mit dabei als Marcelo in der Schule aus dem Fenster fiel. Das Team entschied sich dafür nicht nur den Unfall und die Erstversorgung (die schön zeigt was da so alles schief gehen kann) zu zeigen sondern auch die nächsten Tage, Wochen und Monate Maurice zu begleiten.
Sehenswert, in jeder Hinsicht.

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Aus Mohn kann man nicht nur Kuchen machen

Es ist jetzt ein paar Wochen her, dass ich als Notarzt zu einem Unfall in eine eher ländliche Gegend musste. Wir wurden vom bodengebundenen Notarzt nachgefordert zu einem Verkehrsunfall Roller gegen PKW. Es war noch einer von diesen relativ lauen Sommerabenden so dass man am RTW schon durch das noch geöffnete Fenster den bereits auf der Trage liegenden sich windenden Patienten schreiben hörte. Bei erster Inspektion eine offene Unterschekelfraktur beidseits, die waren wohl unter die Reifen gekommen.
Nach kurzer Begrüßung bat ich den HEMS er möge mir etwas Fentanyl aufziehen – auch um hier etwas Ruhe rein zu bekommen, eine normale Konversation war unter den Umständen kaum möglich. Als hätte ich den Beelzebub persönlich ausgepackt starrte mich die Besatzung des RTWs und der Notarzt an. FEN-TA-NYL??? Also das würde man hier nur sehr ungern sehen. Das wäre ja ein hochproblematisches Medikament und man würde hier ja doch andere Schmerzmittel bevorzugen… Dass ich bei meiner Antwort auf den sich seit mindestens 20 Minuten – wir wurden ja nachgefordert! –  krümmenden Patienten wies und sagte   „Ja, dann hätten Sie doch mal besser IRGENDeins ihrer bevorzugten Medikamente gegeben!“ brachte mir eine Beschwerde und eine Klarstellung gegenüber der Zentrale ein.
Der Notarzt hat es sich nicht nehmen lassen sich über uns bei der Filialleitung zu beschweren und holte auch nochmal ganz tief aus. Er hätte das ja auf dem Notarztkurs gelernt, dass das ein sehr gefährliches Medikament sei und dass dieses für die Schmerztherapie im Rettungsdienst völlig ungeeignet sei. Da frage ich mich allen Ernstes – wer erlaubt diesen Menschen Notärzte auszubilden? Und was empfehlen die dort auf diesem Kurs als Schmerzmittel der Wahl?
Was soll man bei einer offenen Unterschenkelfraktur als Schmerztherapie denn nehmen? Novaminsulfon und Co. verbieten sich von selbst, das ist inadäquat. Wir reden hier von Schmerzen, nicht von Wehwehchen. Piritramid? Befindet sich nicht auf dem Wagen. Bleibt noch Morphin.
Und dann soll ich eine Narkose mit Morphin einleiten? Dann werden 5 Ampulen à 10 mg Morphin  aufgezogen?
Wenn man keine Ahnung von einem Medikament hat lässt man besser die Finger davon. Einfache Regel. Ich mische auch keine Chemotherapien zusammen. Lehre bedeutet auch Verantwortung und ich halte es für verantwortungslos so auszubilden.
Aber wenn ich als Not(!)arzt den Piepser in die Hand nehme und mich bereit erkläre mit dem kleinen blinkenden Auto zum Notfallpatienten zu brausen dann muss ich doch einen Plan haben wie ich echte Schmerzen richtig lindern kann – die urälteste Berufung aller Mediziner!
Thomas Sydenham (lebte von 1624 – 1689) und gilt als „englischer Hippokrates“. Ein Arzt und Grundlagenforscher der unter anderm Erstbeschreiber der Chorea Minor ist schrieb:

„Ich kann nicht umhin, Gott für seine Güte zu danken, daß er der leidgeplagten Menschheit zur Linderung Opiate gegeben hat; kein anderes Mittel vermag mit einer gleichermaßen durchschlagenden Wirkung eine große Anzahl von Krankheiten erfolgreich zu behandeln oder sogar auszumerzen.“
Thomas Sydenham, 1624 – 1689

Was Thomas Sydenham hier so überschwänglich lobt nennt sich Opium, die Grundlage für unsere moderne Schmerztherapie. Opium ist Mohnsaft, gewonnen durch das Anritzen unreifer Samemkapseln des Schlafmohns.

Bereits 4000 vor (!) Christus wurde Schlafmohn zur Herstellung pharmazeutischer Produkte als Nutzpflanze eingesetzt. Es gilt als eine der ältesten Kulturpflanzen überhaupt.
Erst Jahrtausende später nämlich 1804 konnte Morphin (neben 37 anderen Alkaloiden) als eigene Substanz im Schlafmohnsaft isoliert werden.
Die Forschung machte große Fortschritte und dem natürlichen Opiat Morphin folgten die künstlich hergestellten Opioide.
Diese wuchsen nicht mehr in Pflanzen sondern in Reagenzgläsern. Dr. Paul Janssen war hier federführend. Sein Team erkannte das enorme Potenzial geringfügiger Modifikationen bekannter Wirkstoffe. Hierzu sei auch die überaus spannende Kurzbiografie von Dr. Paul Janssen empfohlen.
Dr. Paul Janssen gilt als der Thomas Edison der Medizin. Ein begnadeter, unermüdlich forschender Mediziner der in seiner Lebenszeit nicht nur etliche Male für den Nobelpreis nominiert wurde sondern auch hunderte Medikamente erfand.
Unter anderem Fentanyl (Durogesic), Piritramid (Dipidolor), Sufentanil (Sufenta) und Alfentanil (Rapifen). Das hat alles dieser eine Mann erfunden und das innerhalb kürzester Zeit.
Fentanyl, Sufentanil und Alfentanil sind allesamt künstliche Abkömmlinge des Opiums. Sie sind dem Opium ähnlich (-„id“) und wirken unterschiedlich stark.
Verglichen wird die analgetische Potenz – also die Wirkstärke des Schmerzmittels – mit Morphin. Morphin hat als Referenzsubstand die relative Potenz von 1.
Piritramid, gerne nach Operationen gegen Schmerzen eingesetzt hat zum Beispiel nur eine relative Potenz von 0,7. Tilidin hat sogar nur die relative Potenz von 0,1 (und wird in unserer Klinik auch aufgrund des erheblichen Missbrauchspotenzials gar nicht mehr verordnet).
Diamorphin – besser bekannt als Heroin – hat nur eine 2,5fache relative Potenz aber es berauscht in erheblichem Maß. Methadon – als Saft ein guter Ersatz zur Substitution von Heroinabhängigen – hat fast die gleiche realtive Potenz (2,0), aber es berauscht wesentlich weniger.

Und weil Junkies immer auf der Suche nach dem Rausch sind, dem neuen Kick, der einen Substanz – sprach sich irgendwann vor ein paar Jahren herum, dass man doch auch mal was anderes als Heroin versuchen könne. Andere waren auf der Suche nach Heroin und bekamen von ihrem Dealer alternativ  Fentanyl angeboten. Ein User beschreibt Fentanyl im Vergleich zu Heroin als „It’s like going from being slapped by a pillow to hit by a train“.
Wer damit anfing und warum man auf Fentanyl kam, dazu gibt es verschiedene Theorien. Fakt ist, dass Fentanyl den nordamerikanischen Drogenmarkt überschwemmt, Eltern, PilotenKünstler (Prince) und tausende andere getötet hat und über Großbritannien nach Europa und mittlerweile in Bayern angekommen ist.
Ein riesengroßes Problem was auf uns zurollt und in den USA bereits zum nationalen Notfall erklärt wurde.
Das – ist brandgefährlich.
Nicht die Schmerztherapie im Rettungsdienst.
Die Anwendung eines hochpotenten Analgetikums durch hochqualifiziertes Personal. Das ist etwas wovor man Respekt haben sollte, wofür wir ausgebildet wurden und zu deren Anwendung unserer Heilkünste wir gegenüber unseren Patienten verpflichtet sind. Hui, da war sie – die große moralische Keule.
Meine Erfahrung ist im übrigen, dass ein Patient mit einer solchen Schmerzquelle nach adäquater Gabe von Fentanyl immer noch genügend Atemantrieb hat. Eine Narkose und Atemwegssicherung ist in den seltensten Fällen wirklich nötig – muss aber natürlich vorgehalten werden.

In der Anästhesie setzen wir Fentanyl intravenös eigentlich nur während einer Operation ein um Patienten wirklich komplett schmerzfrei zu machen. Es wirkt etwa 120 mal stärker als Morphin weshalb nach der Gabe einer entsprechenden Menge Fentanyls eine Atemwegssicherung bereit stehen und der Patient beatmet werden muss.
Im Rahmen spezieller schmerztherapeutischer Programme erhalten Patienten Schmerzpflaster mit Fentanyl. Diese werden aufgeklebt und geben den Wirkstoff kontinuierlich über mehrere Tage über die Haut ab.
Irgendjemand fing dann mal damit an diese gebrauchten Pflaster aus dem Müll zu fischen, auszukochen und den Sud zu spritzen.
Als wäre das alles nicht schon furchtbar genug legen die Dealer noch einen drauf. Sie haben die relative Potenz für sich entdeckt. Wenn ein Wirkstoff 120 mal stärker wirkt brauche ich nur noch 1/120stel der Menge für die gleiche Wirkung. Kokain wird grammweise verkauft, Heroin ebenfalls.
Fentanyl wird Milligrammweise verkauft. Weil es aber immer noch ein bißchen extremer geht wird neuerdings Carfentanyl vermischt. Carfentanyl hat eine relative Potenz von 10.000! Es wird in der Humanmedizin nicht eingesetzt weil es nicht sinnvoll zu verdünnen ist. In der Tiermedizin wird es (als Wildnil) zur Betäubung von Großtieren wie Eisbären und Löwen eingesetzt.
Und dieses veterinärmedizinische Turboanalgetikum mixen findige Dealer jetzt dem Fentanyl bei. Ein einziges Milligram Carfentanyl reicht für hunderte bis tausende Einheiten die an Drogenabhängige weiterverkauft werden können.
In seiner Potenz schlummert aber auch die Gefahr. Carfentanyl ist so potent, dass bereits wenige Mikrogramm in der Luft ausreichen um eine entsprechende Wirkung zu entfalten.
Im Klartext – das Pulver ist so stark, dass bereits eine normale Umfeldkontamination von Gepäck oder ähnlichem hochgefährlich ist. Es soll schon Drogenfahnder gegeben haben die bereits von der Berührung lebensgefährlich erkrankten. Und Drogenhunde die sich im wahrsten Sinne des Wortes fast zu Tode geschnüffelt haben.
In Amerika wird Carfentanyl mittlerweile nicht mehr nur als Droge, sondern als Kampfstoff geführt. Das passt auch ganz gut. Bei der Befreiung der Geiseln des Überfalls auf das Moskauer Dubrowka-Theater 2002 wurden die Geiselnehmer wahrscheinlich mit einem Carfentanylgemisch betäubt. Genau weiß man es nicht.
Leider starben auch 130 Geiseln, 125 davon durch die möglicherweise unzureichende medizinische Versorgung. Die Geiseln waren durch das Carfentanylaerosol wahrscheinlich schlicht apnoeisch geworden, eine simple Maskenbeatmung hätte diese Leute vielleicht überleben lassen.
Oder Naloxon. Das gibt es mittlerweile auch als Spray. Wegen der Hunde. 

Ach ja, erwähnen sollte man noch Ohmefentanyl (von „Oh my god“-Fentanyl?). Es hat die 30.000 fache relative Potenz und gilt als das stärkste Opioid.
Nur dass keiner sagt ich hätte nichts gesagt.

Intubieren leicht gemacht – 3 Tipps und ein Trick wie es mit dem Atemweg klappt (Teil 1)

So, der Google-Eintrag wäre mir mit der Überschrift sicher 😉

Der folgende Eintrag ist sehr fachspezifisch und richtet sich daher primär auch an Fachpublikum.

3 todsichere Tipps wie die Intubation fast immer gelingt:
1) Schokokuchen backen
2) Anästhesie anrufen und fragen ob die es mal eben machen können
3) entspannt zugucken, hinterher gemeinsam den Kuchen vernaschen und den gelungen Plan feiern

Das Intubieren, also die Sicherung des Atemwegs über die Einlage eines sgn. Endotrachealtubus in die Luftröhre wird von manchen Anästhesisten als der heilige Gral ihres Fachs gehütet. Es wird in Anwesenheit fachfremder Mitarbeiter (Praktikant, Internist, Rettungsassistent…) stets ein großes Buhai darum gemacht. Furchtbar kompliziert, kann als Nicht-Anästhesist quasi nicht klappen, man braucht 3 Trilliarden Inkubationen um den einfachen Atemweg zu beherrschen… ist klar.

Ich sage immer – die Intubation als handwerkliche Fähigkeit kann man einem Toastbrot beibringen, das Toastbrot muss es nur 1000 Mal machen. Ja, es ist einfach eine Übungssache. Man braucht für eine optimierte Laryngoskopie und die erfolgreiche Intubation noch nicht mal ein Medizinstudium.
Das eigentliche Problem (hört hört!) ist ein ganz anderes. Die Patienten sterben nämlich lange bevor sich der Hobby-Intubateur/Intubateuse an die Stimmritzen machen kann. Der Patient hat zu wenig Schlafmittel, kein Relaxans, vielleicht auch zu wenig Schmerzmittel und dann fängt er an zu würgen und übergibt sich. Der Sauger ist nicht vorbereitet (wer hat heute den Zimmer-Check gemacht?? Da war doch alles abgehakt?), der Patient aspiriert.
Oder er hat zu viel Schlafmittel/Schmerzmittel und die Katecholamine laufen nicht mit. Dann ist kein Arterenol aufgezogen, der Patient wird langsam, bleibt stehen, es wird reanimiert.
Manni der LKW-Fahrer stemmt die Hände in die Hüfte und sagt – na, merkste watt?
Die Intubation ist deshalb so ein risikoreiches und minenübersätes Kampffeld weil es so viele Fallstricke drum herum gibt.

Die Patienten die auf der Intensivstation oder im Rettungsdienst wirklich intubationspflichtig sind oder intubationspflichtig gemacht werden sind wirklich krank. Wenn die einen Tubus brauchen, dann brauchen die einen Tubus. Ein Nicht-gelingen der Intubation ist fast regelhaft mit dem Ableben oder einer Reanimationssituation verbunden.
Das bedeutet maximalen Stress bei allen Beteiligten. Wenn man dann nicht optimal vorbereitet ist, kann das Projekt nur scheitern.

Mein Rat daher: macht eine Checkliste, bereitet Euch vor, entwickelt einen Plan B, bereitet diesen auch vor, kommuniziert miteinander.
Oder so:

1) Plan mit allen (Pflege/Rettungsdienst) kommunizieren
2) Plan vorbereiten (der eingesprühte Tubus nebst Laryngoskop ist kein vorbereiteter Plan!)
3) Plan B (z.B. Larynxtubus! Larynxtubus! Larynxtubus!!) mit allen kommunizieren
4) Plan B vorbereiten
5) Kommunikation!

Über allem steht:
Überleben geht vor Analgesie geht vor Amnesie geht vor Narkose!

Zur Vorbereitung empfehle ich:

  • zwei sichere, periphere VENENZUGÄNGE, 500ml Vollelektrolytlösung rasch infundieren
  • Patient kopfwärts ziehen, LAGERUNG optimieren!, Intubationskissen ggf. Handschuhbox unter den Kopf, Kopfteil erhöhen
  • Zahnersatz / Kaugummi o.ä. raus
  • Monitoring mit PULSOXYMETRIE (Ton an!), EKG, NIBP (1-minütlich!) oder„Radialis-Monitoring“ per Hand durch Assistenz, CO2-Sensor bereit
  • ABSAUGUNG rechts und LARYNGOSKOP mit Spatel links vom Kopf des Patienten griffbereit, Stethoskop vorhanden
  • Ileus? Dann MAGENSONDE legen und unter Sog entfernen
  • Endotrachealtubus (+ eine Größe kleiner) & Führungsstab / Gum-elastic-Bougie & Blockerspritze vorhanden
  • RRsys < 100mmHg vor Intubation dann jetzt präemptiveSTABILISIERUNG mit laufendem NA-Perfusor
    • Beatmungsbeutel mit Reservoir, O2-Fluss maximal
    • PRÄOXYGENIERUNG, ggf. CPAP, > 3 tiefe Atemzüge
    • Intubationsplan und -procedere im TEAM kommuniziert• PLAN B : Guedel / Wendeltubus, Larynxtubus / Intubations-LMA vorhanden und„Plan B“ mit dem Team kommunizieren!
  • Medikamente spritzen in der Reihenfolge:
  • Analgetikum (wirken lassen) > Sedativum > Relaxans > 20ml NaCl-Bolus hinterher >  Intubation & Blockung
  • Auskultation (Epigastrium dann infraclaviculär re. & li.)
  • kommt CO2?
  • Fixierung, ggf. Bronchoskopie / Sekretfalle

Und was nimmt man da so an Medikamenten Narkosearzt?
Zum Beispiel diese hier:

(Es handelt sich hier um einen VORSCHLAG! Medikation für Erwachsenen von ca. 70kgKG, ggf. individiuelle Dosisanpassung beachten!)

• Atropin, Akrinor und Noradrenalin (z.B. Arterenol) bereithalten ggf. präemptiv stabilisieren (s.o.)

• 20 mg Etomidat i.v. ODER 2 – 5 mg Midazolam (z.B. Dormicum)

• 150 mg Ketamin oder 75 mg Ketamin-S i.v.

• 70 mg Esmeron (oder 100mg Succinylcholin i.v. aber „Sux sucks“ und CAVE mit den vielen KI für Succi!)

Männer: Spatel Gr. 4, ETT 8.0, Eindringtiefe bei Zahnreihe 22cm Frauen: Spatel Gr. 3, ETT 7.0 Eindringtiefe bei Zahnreihe 20cm


Ihr seht, die eigentliche Intubation ist nur ein kleiner Beitrag zu einer sehr anspruchsvollen Prozedur. Das Begleitwerk, die Narkose, das richtige Katecholaminmanagement und natürlich die Therapie der Grunderkrankung ist ein hochkomplexer Vorgang. Und überall wo es komplex ist können sich Fehler und damit verbundene Gefahren einschleichen.
Mir ist kein Toastbrot bekannt, was diesen Themenkomplex sicher beherrscht und das ist auch gut so, somit haben wir von der Gas-Wasser-Drogen-Front auch weitere eine stabile Auftragslage.
In diesem Sinne, schlafen Sie gut,

der Narkosedoc

Wie wird man Hubschraubernotarzt?

Gerne wird am Tag der offenen Tür, bei Außenlandungen oder generell bei Bevölkerungskontakt mit dem Hubschrauber die Frage gestellt, was man denn machen muss um Hubschraubernotarzt zu werden.
Das geht fix. Nachdem ihr…

– vier Jahre Grundschule, neun Jahre Gymnasium (oder der harte Weg über z.B. Realschule + Abenschule…) und Abschluss mit einem möglichst guten Abitur denn das vereinfacht es den…
– Studienplatz für Humanmedizin zu ergattern (wie ich mir sagen lassen habe steht es dort mittlerweile 10 zu 1 für die Bewerber pro Studienplatz)
– zwei Jahre Vorklinik (Anatomie, Phyiologie, Chemie, Physik, Physiologie, Biochemie…) und anschließend eine mündliche wie schrifltiche staatliche Prüfung über mehrere Tage und die Absolvierung eines dreimonatigen Krankenpflegepraktikums und anderer Verpflichtungen
– vier Jahre Hauptstudium (Allgemeinmedizin, Anästhesiologie, Augenheilkunde, Chirurgie,  Dermatologie, Gynäkologie, HNO, Innere Medizin, Klinische Pharmakologie, Klinische Radiologie, Medizinische Statistik, Neurologie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Pädiatrie, Psychiatrie, Psychosomatik, Arbeitsmedizin und Sozialmedizin, Hygiene, Naturheilverfahren, Rechtsmedizin, Spezielle Pathologie, Urologie, Zahn-Mund-und Kieferheilkunde) mit jeweils mehrwöchigen Blockpraktika in Innere Medizin, Chirurgie, Kinderheilkunde, Gynäkologie und Allgemeinmedizin). Wir haben zusätzlich noch Blockpraktika in der Psychiatrie und anderen Fächern gemacht.
Zusätzlich gibt es noch etliche sgn. Querschnittsbereiche mit Fächern wie Epidemiologie, medizinische Biometrie und medizinische Informatik, Gesundheitsökonomie, Umweltmedizin und Notfallmedizin sowie zehn anderen Fächern.
Es folgen noch Famulaturen (Praktikum im Krankenhaus bzw. in einer Praxis) über mindestens vier Monate.
Danach geht es ins praktische Jahr. Vier Monate Chirurgie, vier Monate Innere Medizin und vier Monate in einem Fachbereich der Wahl (für den angehenden Hubschraubernotarzt natürlich in der Anästhesie 😉
Wenn das alles geschafft ist wird auch dieser Studienabschnitt mit einer mehrtägigen schriftlichen Prüfung sowie einer mündlichen Prüfung abgeschlossen und – ZACK! Hier ist ihre Approbation, Sie sind Arzt.
Die meisten Luftrettungsstützpunkte werden von Anästhesisten, einige auch von Chirurgen, wenige von Internisten mitbesetzt. Es folgt also in der Regel die Ausbildung zum “Facharzt für Anästhesie/Intensivmedizin“, diese läuft über mindestens fünf Jahre und wird – wer hätte es geahnt – mit einer Prüfung abgeschlossen.
Im Rahmen der Facharztausbildung macht man einen einwöchigen Kurs in dem man die Grundlagen des Notarzt-Daseins erlernt und mit einer Prüfung abschließt. Anschließend werden im bodengebundenen Rettungsdienst Kenntnisse und Einsätze gesammelt und irgendwann die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin in einer mündlichen Prüfung erworben. Jetzt noch schnell den Intensivtransportkurs nach DIVI-Kriterien gemacht, alles beim Chef einreichen, augenärztliche Prüfung, Ergometrie und betriebsärztliche Flugtauglichkeit bescheinigen lassen und nach einem mehrtägigen sgn. „Einfliegen“

…. steht ihr auf dem Dienstplan als RTH-Arzt.
Glückwünsch!

PS: Es geht bestimmt in Details auch anders (Examen vor dem PJ oder nachher, je nach Modellstudiengang) aber das Grundprinzip bleibt gleich.
Der ADACtm  fordert den Facharztstandard plus DIVI-Intensivtransportkurs und die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin. Es gibt Luftrettungsstandorte an denen weit weniger, teilweise sogar lediglich die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin gefordert wird. Dies hat zur Folge, dass unter Umständen auch Assistenzärzte im zweiten Ausbildungsjahr unter Umständen sogar ohne Intensiverfahrung fliegen dürfen. Gut für den abenteuerlustigen Jung-Arzt, schlecht für den komplex erkrankten Patienten.
Und so bekommt man als Hubschrauberstandort ganz schnell den Spitznamen „Killer-Drohne“ verpasst. So geschehen ca. 90km östlich von hier…

Traumamanagement Premium ® Kurs

Wenn die Kinder mal aus dem Haus sind, dann habe ich jetzt was handfestes. Etwas eigenes. Ich habe am Wochenende mein Jodeldiplom den TraumamangementPremium®-Kurs nach DIVI-Kriterien gemacht und darf mich jetzt für vier Jahre „TraumaManager“ nennen. Mal sehen, ob ich damit beim Dönerladen meines Vertrauens Prozente bekomme.
Kursunterlagen Traumamanagement (R) Premium

Ich werde im nächsten Jahr zu einem Maximalversorger (= groooßes Krankenhaus) mit Luftrettung (Yeah Baby!) und notfallmedizinischem Schwerpunkt wechseln. Dafür wollte ich meine Kenntnisse in der Schwerverletztenversorgung festigen. Dafür gibt es in Deutschland den TraumaManagement-Kurs als deutsches Kursangebot und den PHTLS-Kurs nach amerikanischem Vorbild. PHTLS wird manchmal auch als Fachverpacker-Workshop bezeichnet. Kritisiert wird, dass die Pat. quasi nur so schnell wie möglich eingepackt werden und losgekachelt wird. Das ist in vielen Fällen bei kritisch kranken Menschen auch angebracht (innere Blutung etc.), in vielen Fällen aber auch nicht. Bei Atemwegsproblemen bringt mir auch das schnellste Geheize nichts, wenn der Pat. auf dem Weg zur Klinik verstirbt und durch eine einfache Maßnahme (Thoraxdrainage / Intubation o.ä.) hätte gerettet werden können.
Thoraxdrainage
In dem dreitägigen Kurs wird die Theorie vorher zuhause gelernt und in einem Eingangstest abgeprüft. An den drei Tagen gibt es sehr, sehr viele Praxisübungen die teilweise sehr realistisch und mit professionellen Mimen gestaltet werden.
Falltraining Polytrauma
Traumeversorgung ist für den bodengebundenen Rettungsdienst fast immer eine große Ausnahme. Was das ganze verkompliziert, ist dass die Pat. sehr krank sind und man das einfach nicht täglich macht. Anders sieht das in der Luftrettung aus, da kann man mit so einem Krankheitsbild schon fast rechnen.
Ich dachte (!), ich wäre ganz fit in der Traumaversorgung. Was ich in dem Kurs gelernt habe, war vor allem den Überblick zu behalten, Aufgaben zu delegieren, im Team auf eine richtige Kommunikation zu achten und Rückmeldungen einzufordern um Missverständnisse aufzudecken. Die Kenntnisse kann ich auch im Alltag (im OP, auf der Intensiv…) aber auch bei anderen Pat. im Notarztdienst anwenden.
Vielleicht werde ich demnächst noch etwas ausführlicher berichten, falls es hier Interesse gibt. Anybody? 😉
Fragen?
ABCDE-Grüße,

der Narkosearzt