14-jähriger stirbt nach Narkoseeinleitung

Wecker klingeln, entgegen ärztlichen Rat als erstes aufs Smartphone gucken, durch die Nachrichten scrollen… wach.

Manchmal gibt es diese Nachrichten die uns mit einem Blick in den Newsfeed sofort wach machen.
Donald Trump ist über Nacht Präsident der USA geworden.
Zack – besser als ein doppelter Espresso.
Sowas war das hier für mich:

„14-jähriger stirbt nach Narkoseeinleitung“
(unter anderem hier)

In feinstem Schulenglisch ploppt ein „WHATTHEFU**?!?“ in meinem Kopf auf. Ich bin nicht der Pressesprecher der Klinik, ich darf das sagen was ich denke.
Und das ist wahrscheinlich das gleiche was alle AnästhesistInnen, Anästhesiefachpflegekräfte, ATAs und Co auch denken – was ist da passiert?
Ein Zwischenfall, der Junge wird noch nach Bielefeld transportiert. Ein Klinikmitarbeiter meldet den Vorfall, der Junge kann nicht mehr gerettet werden und verstirbt, es wird eine Obduktion angeordnet. Jetzt wird bekannt, dass auch die Patientenakte beschlagnahmt wurde.
Wir werden das wahrscheinlich nie erfahren, was dort passiert ist, die Öffentlichkeit muss ja auch nicht alles wissen. Trotzdem bleibt ein schaler Beigeschmack.
War es wirklich schicksalhaft?
Ja, kann schon sein. Ein bisher unentdeckter Herzfehler, eine angeborene Stoffwechselstörung, eine fulminante anaphylaktische Reaktion auf ein Medikament wie zum Beispiel Propofol, eine Prädisposition für eine maligne Hyperthermie mit Entwicklung einer solchen und fatalem Ausgang.
Kann schon sein.
Kann aber auch anders gewesen sein. Und ich glaube das ist es was den meisten sofort durch den Kopf geht – ließ der Junge sich beatment? War es ein Sauerstoffmangel?
Das alles ist ja getrieben von der Frage – wäre der Tod vermeidbar gewesen? Hätte man diese Komplikation anders antizipieren können? Gab es in der Zwischenzeit vielleicht sogar schon andere Zwischenfälle bei denen man hellhörig hätte werden müssen?
Die anästhesiologische Führungsebene dort erscheint jedenfalls sehr kompetent. Zertifikate, Zusatzbezeichnungen, der Chef sogar habilitiert.
Ich bin sehr zuversichtlich, dass die zuständigen Mitarbeiterinnen vor Ort in der Klinik dort nicht nur Krisenmanagement betreiben sondern an einer Aufarbeitung der Vorfälle interessiert sind.
Der Tod des Jungen tut mir in aller erster Linie leid für die Familie. Die haben ihren Sohn verloren, vielleicht gab es einen Bruder, eine Schwester. Die Trauer und den Schmerz den Eltern empfinden die ihr Kind begraben müssen kann man nicht beschreiben. Ich glaube es gibt nichts grausameres auf dieser Welt als sein eigenes Kind zu Grabe tragen zu müssen.
Ich denke aber auch an das Anästhesieteam was an dem Tag für diesen Jungen zuständig war. Die werden sich genau das fragen: wie ist das passiert? Hätten wir das vermeiden können? Hätten wir etwas ahnen können? Gab es Anzeichen für die eingetretene Komplikation die wir übersehen haben?

Mich macht dieser Zwischenfall demütig.
Wir legen Menschen in einen künstlichen Schlaf, spritzen Medikamente bei denen die Atmung zum Stillstand kommt. Unsere Patienten vertrauen sich uns an, legen ihr Leben in unsere Hand.
Wir spritzen sie in einen Zustand den sie ohne unsere Hilfe nicht überleben können. Wir wachen über unsere Patienten, beschützen sie. Wir reflektieren ständig ob es Ihnen gut geht, ob wir noch irgendetwas verbessern können.
Das muss uns klar sein, bei jeder! einzelnen! Narkose.
Fehler passieren, überall.
Aus Müdigkeit weil ich drei Nachtdienste in Folge machen musste.
Aus Ablenkung weil ich auf dem Handy daddel.
Aus Überheblichkeit weil ich ja schon über 5000 Narkosen gemacht habe.
Aus vielen anderen Gründen, weil wir Menschen sind.

In Gedanken sind gerade ganz viele Menschen bei diesem Jungen, dieser Familie und diesem Anästhesieteam.
Ich wünsche Ihnen alles erdenklich Gute.

Aus Mohn kann man nicht nur Kuchen machen

Es ist jetzt ein paar Wochen her, dass ich als Notarzt zu einem Unfall in eine eher ländliche Gegend musste. Wir wurden vom bodengebundenen Notarzt nachgefordert zu einem Verkehrsunfall Roller gegen PKW. Es war noch einer von diesen relativ lauen Sommerabenden so dass man am RTW schon durch das noch geöffnete Fenster den bereits auf der Trage liegenden sich windenden Patienten schreiben hörte. Bei erster Inspektion eine offene Unterschekelfraktur beidseits, die waren wohl unter die Reifen gekommen.
Nach kurzer Begrüßung bat ich den HEMS er möge mir etwas Fentanyl aufziehen – auch um hier etwas Ruhe rein zu bekommen, eine normale Konversation war unter den Umständen kaum möglich. Als hätte ich den Beelzebub persönlich ausgepackt starrte mich die Besatzung des RTWs und der Notarzt an. FEN-TA-NYL??? Also das würde man hier nur sehr ungern sehen. Das wäre ja ein hochproblematisches Medikament und man würde hier ja doch andere Schmerzmittel bevorzugen… Dass ich bei meiner Antwort auf den sich seit mindestens 20 Minuten – wir wurden ja nachgefordert! –  krümmenden Patienten wies und sagte   „Ja, dann hätten Sie doch mal besser IRGENDeins ihrer bevorzugten Medikamente gegeben!“ brachte mir eine Beschwerde und eine Klarstellung gegenüber der Zentrale ein.
Der Notarzt hat es sich nicht nehmen lassen sich über uns bei der Filialleitung zu beschweren und holte auch nochmal ganz tief aus. Er hätte das ja auf dem Notarztkurs gelernt, dass das ein sehr gefährliches Medikament sei und dass dieses für die Schmerztherapie im Rettungsdienst völlig ungeeignet sei. Da frage ich mich allen Ernstes – wer erlaubt diesen Menschen Notärzte auszubilden? Und was empfehlen die dort auf diesem Kurs als Schmerzmittel der Wahl?
Was soll man bei einer offenen Unterschenkelfraktur als Schmerztherapie denn nehmen? Novaminsulfon und Co. verbieten sich von selbst, das ist inadäquat. Wir reden hier von Schmerzen, nicht von Wehwehchen. Piritramid? Befindet sich nicht auf dem Wagen. Bleibt noch Morphin.
Und dann soll ich eine Narkose mit Morphin einleiten? Dann werden 5 Ampulen à 10 mg Morphin  aufgezogen?
Wenn man keine Ahnung von einem Medikament hat lässt man besser die Finger davon. Einfache Regel. Ich mische auch keine Chemotherapien zusammen. Lehre bedeutet auch Verantwortung und ich halte es für verantwortungslos so auszubilden.
Aber wenn ich als Not(!)arzt den Piepser in die Hand nehme und mich bereit erkläre mit dem kleinen blinkenden Auto zum Notfallpatienten zu brausen dann muss ich doch einen Plan haben wie ich echte Schmerzen richtig lindern kann – die urälteste Berufung aller Mediziner!
Thomas Sydenham (lebte von 1624 – 1689) und gilt als „englischer Hippokrates“. Ein Arzt und Grundlagenforscher der unter anderm Erstbeschreiber der Chorea Minor ist schrieb:

„Ich kann nicht umhin, Gott für seine Güte zu danken, daß er der leidgeplagten Menschheit zur Linderung Opiate gegeben hat; kein anderes Mittel vermag mit einer gleichermaßen durchschlagenden Wirkung eine große Anzahl von Krankheiten erfolgreich zu behandeln oder sogar auszumerzen.“
Thomas Sydenham, 1624 – 1689

Was Thomas Sydenham hier so überschwänglich lobt nennt sich Opium, die Grundlage für unsere moderne Schmerztherapie. Opium ist Mohnsaft, gewonnen durch das Anritzen unreifer Samemkapseln des Schlafmohns.

Bereits 4000 vor (!) Christus wurde Schlafmohn zur Herstellung pharmazeutischer Produkte als Nutzpflanze eingesetzt. Es gilt als eine der ältesten Kulturpflanzen überhaupt.
Erst Jahrtausende später nämlich 1804 konnte Morphin (neben 37 anderen Alkaloiden) als eigene Substanz im Schlafmohnsaft isoliert werden.
Die Forschung machte große Fortschritte und dem natürlichen Opiat Morphin folgten die künstlich hergestellten Opioide.
Diese wuchsen nicht mehr in Pflanzen sondern in Reagenzgläsern. Dr. Paul Janssen war hier federführend. Sein Team erkannte das enorme Potenzial geringfügiger Modifikationen bekannter Wirkstoffe. Hierzu sei auch die überaus spannende Kurzbiografie von Dr. Paul Janssen empfohlen.
Dr. Paul Janssen gilt als der Thomas Edison der Medizin. Ein begnadeter, unermüdlich forschender Mediziner der in seiner Lebenszeit nicht nur etliche Male für den Nobelpreis nominiert wurde sondern auch hunderte Medikamente erfand.
Unter anderem Fentanyl (Durogesic), Piritramid (Dipidolor), Sufentanil (Sufenta) und Alfentanil (Rapifen). Das hat alles dieser eine Mann erfunden und das innerhalb kürzester Zeit.
Fentanyl, Sufentanil und Alfentanil sind allesamt künstliche Abkömmlinge des Opiums. Sie sind dem Opium ähnlich (-„id“) und wirken unterschiedlich stark.
Verglichen wird die analgetische Potenz – also die Wirkstärke des Schmerzmittels – mit Morphin. Morphin hat als Referenzsubstand die relative Potenz von 1.
Piritramid, gerne nach Operationen gegen Schmerzen eingesetzt hat zum Beispiel nur eine relative Potenz von 0,7. Tilidin hat sogar nur die relative Potenz von 0,1 (und wird in unserer Klinik auch aufgrund des erheblichen Missbrauchspotenzials gar nicht mehr verordnet).
Diamorphin – besser bekannt als Heroin – hat nur eine 2,5fache relative Potenz aber es berauscht in erheblichem Maß. Methadon – als Saft ein guter Ersatz zur Substitution von Heroinabhängigen – hat fast die gleiche realtive Potenz (2,0), aber es berauscht wesentlich weniger.

Und weil Junkies immer auf der Suche nach dem Rausch sind, dem neuen Kick, der einen Substanz – sprach sich irgendwann vor ein paar Jahren herum, dass man doch auch mal was anderes als Heroin versuchen könne. Andere waren auf der Suche nach Heroin und bekamen von ihrem Dealer alternativ  Fentanyl angeboten. Ein User beschreibt Fentanyl im Vergleich zu Heroin als „It’s like going from being slapped by a pillow to hit by a train“.
Wer damit anfing und warum man auf Fentanyl kam, dazu gibt es verschiedene Theorien. Fakt ist, dass Fentanyl den nordamerikanischen Drogenmarkt überschwemmt, Eltern, Piloten, Künstler (Prince) und tausende andere getötet hat und über Großbritannien nach Europa und mittlerweile in Bayern angekommen ist.
Ein riesengroßes Problem was auf uns zurollt und in den USA bereits zum nationalen Notfall erklärt wurde.
Das – ist brandgefährlich.
Nicht die Schmerztherapie im Rettungsdienst.
Die Anwendung eines hochpotenten Analgetikums durch hochqualifiziertes Personal. Das ist etwas wovor man Respekt haben sollte, wofür wir ausgebildet wurden und zu deren Anwendung unserer Heilkünste wir gegenüber unseren Patienten verpflichtet sind. Hui, da war sie – die große moralische Keule.
Meine Erfahrung ist im übrigen, dass ein Patient mit einer solchen Schmerzquelle nach adäquater Gabe von Fentanyl immer noch genügend Atemantrieb hat. Eine Narkose und Atemwegssicherung ist in den seltensten Fällen wirklich nötig – muss aber natürlich vorgehalten werden.

In der Anästhesie setzen wir Fentanyl intravenös eigentlich nur während einer Operation ein um Patienten wirklich komplett schmerzfrei zu machen. Es wirkt etwa 120 mal stärker als Morphin weshalb nach der Gabe einer entsprechenden Menge Fentanyls eine Atemwegssicherung bereit stehen und der Patient beatmet werden muss.
Im Rahmen spezieller schmerztherapeutischer Programme erhalten Patienten Schmerzpflaster mit Fentanyl. Diese werden aufgeklebt und geben den Wirkstoff kontinuierlich über mehrere Tage über die Haut ab.
Irgendjemand fing dann mal damit an diese gebrauchten Pflaster aus dem Müll zu fischen, auszukochen und den Sud zu spritzen.
Als wäre das alles nicht schon furchtbar genug legen die Dealer noch einen drauf. Sie haben die relative Potenz für sich entdeckt. Wenn ein Wirkstoff 120 mal stärker wirkt brauche ich nur noch 1/120stel der Menge für die gleiche Wirkung. Kokain wird grammweise verkauft, Heroin ebenfalls.
Fentanyl wird Milligrammweise verkauft. Weil es aber immer noch ein bißchen extremer geht wird neuerdings Carfentanyl vermischt. Carfentanyl hat eine relative Potenz von 10.000! Es wird in der Humanmedizin nicht eingesetzt weil es nicht sinnvoll zu verdünnen ist. In der Tiermedizin wird es (als Wildnil) zur Betäubung von Großtieren wie Eisbären und Löwen eingesetzt.
Und dieses veterinärmedizinische Turboanalgetikum mixen findige Dealer jetzt dem Fentanyl bei. Ein einziges Milligram Carfentanyl reicht für hunderte bis tausende Einheiten die an Drogenabhängige weiterverkauft werden können.
In seiner Potenz schlummert aber auch die Gefahr. Carfentanyl ist so potent, dass bereits wenige Mikrogramm in der Luft ausreichen um eine entsprechende Wirkung zu entfalten.
Im Klartext – das Pulver ist so stark, dass bereits eine normale Umfeldkontamination von Gepäck oder ähnlichem hochgefährlich ist. Es soll schon Drogenfahnder gegeben haben die bereits von der Berührung lebensgefährlich erkrankten. Und Drogenhunde die sich im wahrsten Sinne des Wortes fast zu Tode geschnüffelt haben.
In Amerika wird Carfentanyl mittlerweile nicht mehr nur als Droge, sondern als Kampfstoff geführt. Das passt auch ganz gut. Bei der Befreiung der Geiseln des Überfalls auf das Moskauer Dubrowka-Theater 2002 wurden die Geiselnehmer wahrscheinlich mit einem Carfentanylgemisch betäubt. Genau weiß man es nicht.
Leider starben auch 130 Geiseln, 125 davon durch die möglicherweise unzureichende medizinische Versorgung. Die Geiseln waren durch das Carfentanylaerosol wahrscheinlich schlicht apnoeisch geworden, eine simple Maskenbeatmung hätte diese Leute vielleicht überleben lassen.
Oder Naloxon. Das gibt es mittlerweile auch als Spray. Wegen der Hunde. 

Ach ja, erwähnen sollte man noch Ohmefentanyl (von „Oh my god“-Fentanyl?). Es hat die 30.000 fache relative Potenz und gilt als das stärkste Opioid.
Nur dass keiner sagt ich hätte nichts gesagt.

Intubieren leicht gemacht – 3 Tipps und ein Trick wie es mit dem Atemweg klappt (Teil 1)

So, der Google-Eintrag wäre mir mit der Überschrift sicher 😉

Der folgende Eintrag ist sehr fachspezifisch und richtet sich daher primär auch an Fachpublikum.

3 todsichere Tipps wie die Intubation fast immer gelingt:
1) Schokokuchen backen
2) Anästhesie anrufen und fragen ob die es mal eben machen können
3) entspannt zugucken, hinterher gemeinsam den Kuchen vernaschen und den gelungen Plan feiern

Das Intubieren, also die Sicherung des Atemwegs über die Einlage eines sgn. Endotrachealtubus in die Luftröhre wird von manchen Anästhesisten als der heilige Gral ihres Fachs gehütet. Es wird in Anwesenheit fachfremder Mitarbeiter (Praktikant, Internist, Rettungsassistent…) stets ein großes Buhai darum gemacht. Furchtbar kompliziert, kann als Nicht-Anästhesist quasi nicht klappen, man braucht 3 Trilliarden Inkubationen um den einfachen Atemweg zu beherrschen… ist klar.

Ich sage immer – die Intubation als handwerkliche Fähigkeit kann man einem Toastbrot beibringen, das Toastbrot muss es nur 1000 Mal machen. Ja, es ist einfach eine Übungssache. Man braucht für eine optimierte Laryngoskopie und die erfolgreiche Intubation noch nicht mal ein Medizinstudium.
Das eigentliche Problem (hört hört!) ist ein ganz anderes. Die Patienten sterben nämlich lange bevor sich der Hobby-Intubateur/Intubateuse an die Stimmritzen machen kann. Der Patient hat zu wenig Schlafmittel, kein Relaxans, vielleicht auch zu wenig Schmerzmittel und dann fängt er an zu würgen und übergibt sich. Der Sauger ist nicht vorbereitet (wer hat heute den Zimmer-Check gemacht?? Da war doch alles abgehakt?), der Patient aspiriert.
Oder er hat zu viel Schlafmittel/Schmerzmittel und die Katecholamine laufen nicht mit. Dann ist kein Arterenol aufgezogen, der Patient wird langsam, bleibt stehen, es wird reanimiert.
Manni der LKW-Fahrer stemmt die Hände in die Hüfte und sagt – na, merkste watt?
Die Intubation ist deshalb so ein risikoreiches und minenübersätes Kampffeld weil es so viele Fallstricke drum herum gibt.

Die Patienten die auf der Intensivstation oder im Rettungsdienst wirklich intubationspflichtig sind oder intubationspflichtig gemacht werden sind wirklich krank. Wenn die einen Tubus brauchen, dann brauchen die einen Tubus. Ein Nicht-gelingen der Intubation ist fast regelhaft mit dem Ableben oder einer Reanimationssituation verbunden.
Das bedeutet maximalen Stress bei allen Beteiligten. Wenn man dann nicht optimal vorbereitet ist, kann das Projekt nur scheitern.

Mein Rat daher: macht eine Checkliste, bereitet Euch vor, entwickelt einen Plan B, bereitet diesen auch vor, kommuniziert miteinander.
Oder so:

1) Plan mit allen (Pflege/Rettungsdienst) kommunizieren
2) Plan vorbereiten (der eingesprühte Tubus nebst Laryngoskop ist kein vorbereiteter Plan!)
3) Plan B (z.B. Larynxtubus! Larynxtubus! Larynxtubus!!) mit allen kommunizieren
4) Plan B vorbereiten
5) Kommunikation!

Über allem steht:
Überleben geht vor Analgesie geht vor Amnesie geht vor Narkose!

Zur Vorbereitung empfehle ich:

zwei sichere, periphere VENENZUGÄNGE, 500ml Vollelektrolytlösung rasch infundieren Patient kopfwärts ziehen, LAGERUNG optimieren!, Intubationskissen ggf. Handschuhbox unter den Kopf, Kopfteil erhöhen Zahnersatz / Kaugummi o.ä. raus Monitoring mit PULSOXYMETRIE (Ton an!), EKG, NIBP (1-minütlich!) oder„Radialis-Monitoring“ per Hand durch Assistenz, CO2-Sensor bereit ABSAUGUNG rechts und LARYNGOSKOP mit Spatel links vom Kopf des Patienten griffbereit, Stethoskop vorhanden Ileus? Dann MAGENSONDE legen und unter Sog entfernen Endotrachealtubus (+ eine Größe kleiner) & Führungsstab / Gum-elastic-Bougie & Blockerspritze vorhanden RRsys < 100mmHg vor Intubation dann jetzt präemptiveSTABILISIERUNG mit laufendem NA-Perfusor • Beatmungsbeutel mit Reservoir, O2-Fluss maximal • PRÄOXYGENIERUNG, ggf. CPAP, > 3 tiefe Atemzüge • Intubationsplan und -procedere im TEAM kommuniziert• PLAN B : Guedel / Wendeltubus, Larynxtubus / Intubations-LMA vorhanden und„Plan B“ mit dem Team kommunizieren!

Medikamente spritzen in der Reihenfolge: Analgetikum (wirken lassen) > Sedativum > Relaxans > 20ml NaCl-Bolus hinterher >  Intubation & Blockung Auskultation (Epigastrium dann infraclaviculär re. & li.) kommt CO2? Fixierung, ggf. Bronchoskopie / Sekretfalle

Und was nimmt man da so an Medikamenten Narkosearzt?
Zum Beispiel diese hier:

(Es handelt sich hier um einen VORSCHLAG! Medikation für Erwachsenen von ca. 70kgKG, ggf. individiuelle Dosisanpassung beachten!)

• Atropin, Akrinor und Noradrenalin (z.B. Arterenol) bereithalten ggf. präemptiv stabilisieren (s.o.)

• 20 mg Etomidat i.v. ODER 2 – 5 mg Midazolam (z.B. Dormicum)

• 150 mg Ketamin oder 75 mg Ketamin-S i.v.

• 70 mg Esmeron (oder 100mg Succinylcholin i.v. aber „Sux sucks“ und CAVE mit den vielen KI für Succi!)

Männer: Spatel Gr. 4, ETT 8.0, Eindringtiefe bei Zahnreihe 22cm Frauen: Spatel Gr. 3, ETT 7.0 Eindringtiefe bei Zahnreihe 20cm

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Ihr seht, die eigentliche Intubation ist nur ein kleiner Beitrag zu einer sehr anspruchsvollen Prozedur. Das Begleitwerk, die Narkose, das richtige Katecholaminmanagement und natürlich die Therapie der Grunderkrankung ist ein hochkomplexer Vorgang. Und überall wo es komplex ist können sich Fehler und damit verbundene Gefahren einschleichen.
Mir ist kein Toastbrot bekannt, was diesen Themenkomplex sicher beherrscht und das ist auch gut so, somit haben wir von der Gas-Wasser-Drogen-Front auch weitere eine stabile Auftragslage.
In diesem Sinne, schlafen Sie gut,

der Narkosedoc

Lehrjahre

Ich bin im Moment schwer in der Ausbildung. Ich war einige Zeit im Schockraum eingeteilt, wurde dann der Kinderurologie und Kinderchirurgie zugeteilt, bin dann in die Kardioanästhesie (Herzchirurgie) rotiert vorher war ich noch schnell vier Monate bei den Internisten um in Sachen Ultraschall fit gemacht zu werden und jetzt werde ich in die Schmerztherapie wechseln.
Das alles hat mich ziemlich in Beschlag genommen und zwischendurch hämmert mal dieses kleine Männchen an und meinte wie es denn mal mit einem Blogeintrag wäre. Könnte man ja mal wieder machen.
Geschichten gab es genug, es ist wie immer, man kommt ja zu nichts.

Da war zum Beispiel die auf dem Parkplatz einer großen Supermarktkette überfahrene ältere hochbetagte Dame. Auf dem Weg zum Samstagseinkauf, läuft quer über den Parkplatz.
Eine alte Dame, die eine klare Vorstellung davon hatte wie sie am zügigsten von A nach B kommt und auch genau. diesen. Weg. geht. Wir kennen diesen Typ Rentner.
Und dann war da ein LKW, hatte von seinen geladenen 40 Tonnen gerade vielleicht fünf in Form von Wasserkisten und Frischobst abgeladen und wollte nach links vom Parkplatz abbiegen. Es prallten zwei Welten aufeinander. Eigentlich prallten die nicht sondern glitten in Schrittgeschwindigkeit ineinander. Die Dame hing halb im Radkasten und lag halb unter dem LKW. Rettungsdienst, Polizei, großes Aufgebot, viel Geschrei, Blaulicht, Luftkissen, Narkose, technische Rettung, Stabilisierung, Lufttransport, Traumzentrum, Schockraum, CT mit der Diagnose eines massiven und mit dem Leben nicht vereinbaren Schädelhirntraumas. Zwischenzeitlich war die gute Dame beatmet, die restlichen Verletzungen hielten sich weitestgehend im Rahmen. Die Kinder kamen zu uns auf die Intensiv, es folgte ein längeres Gespräch, Besuch am Krankenbett, danach noch ein Gespräch. Es fielen die Worte infaust, ohne Prognose, Hirntod, Maschinen abstellen. Es war Freitagmittag. Ein Sohn der Patientin sollte noch die Möglichkeit zum Abschied bekommen, er befand sich auf der Rückreise aus Schweden. Es könne Samstagmittag werden. Wie aus der Pistole kam vom Sohn in einem Stakkato der im folgenden wiedergegebene Wortlaut und ich übertreibe nicht, wie könnte man auch, das kann man sich ja nicht ausdenken – „Aber stellter se nich zwischen 15:30 und 18 Uhr ab! Da spielt der S04 und wir sind im Stadion und wir sind immer im Stadion! Dat hätte unser Omma nich gewollt. Wir kommen dann nachem Spiel und dann machen wir die Oma aus.“

Und dann war da noch der notärztliche Kollege der mir am Mittagstisch von einem Einsatz bei einer wohlbeleibten Dame berichtete. Die hätte sicher 150kg gewogen (da hatten wir doch schon wirklich schwerere Kaliber) und dann hätte die keine Luft bekommen. Sie hätten die intubieren müssen (ja wirklich? Warum kein NIV-Versuch?). Das war aber nicht möglich, da war gar! nix! zu! sehen. Unmöglich. Macht mit dramatischem Blick und flacher Hand in der Luft klar, dass auch der routinierteste Atemwegsfinder hier kei-ne-Schang-tze gehabt hätte.
Und dann sei sie gestorben. Könne man nichts machen. War einfach zu dick.
Es gibt dieses Emoticon mit den großen Augen, kennt ihr das? Erste Reihe ganz rechts. So saß ich da. Mit einer Mischung aus Verwunderung, Sprachlosigkeit, Wut, Aggression (ALTER!!!) und Frustration.
Alleine das wäre ein ganzer Artikel wert, aber… ach. Es ist wie es ist.
Wir haben das zum Anlass genommen und einen Kurs „Atemwegsmanagement für Notärzte“ ins Leben gerufen. Findet jetzt halbjährlich statt, wird sehr gut besucht. Wir machen nicht irgendwelchen Bonfils-Firlefanz sondern stellen den Larynxtubus und seine Geschwister vor, immer wieder. Vielleicht hilft es ja was.

Und dann war da die Frau eines Patienten den wir am Herzen operiert haben. Herzklappe raus, drei neue Bypässe. Schon eine wirklich, richtig große OP, mit Herzlungenmaschine und allem Schnickschnack. Wir rufen nach jeder OP die nächsten Angehörigen an und sagen einfach, dass der Patient auf der Intensiv ist, alles gut, schläft noch, ab morgen Besuch, können Sie jederzeit anrufen. Und da sagt mir die Frau „Toll, das ist gut zu hören. Sagen Sie meinem Mann bitte wenn er wach ist, dass ich den Wagen in die Werkstatt gebracht habe und dass ich die Winterreifen schon drauf hab, dann freut er sich!“ Ja. OK.

Oder der Herr, dem wir eine neue Klappe und vier Bypässe operieren wollten und der mich im Prämedikationsgespräch am Mittwoch doch allen Ernstes fragt, ob er am Freitag wieder zuhause ist, er hätte ja zwei Katzen und seine Frau sei so schlecht unterwegs die habe ja auch so schlimm Knie. Mittwoch. Freitag. Herz-OP. Merkste was?

So in etwa geht es. Mal lustig, mal traurig, nie planbar.
Relaxierte Grüße,

der Narkosedoc

Ambulante OP

In der Prämedikationsambulanz. Pat. 56 Jahre alt, kommt zur Portimplantation.
—
Also ich bekomme so einen Port eingebaut.
Ja, das soll morgen gemacht werden.
Dann bin ich zum Glück übermorgen wieder zuhause.
Ich muss mich ja um meine Eltern kümmern. Wie alt die sind? Beide 85. Ich bin ja damals in Polen geblieben als sie nach Deutschland gekommen sind. Jetzt brauchen Sie Pflege, Unterstützung, jemand muss einkaufen, verstehen Sie? Ja. Und jetzt bin ich vor sechs Monaten nach Deutschland gekommen. Dieser Husten ging aber nicht weg. Und jetzt wächst da wohl etwas in der Lunge. Aber ich bekomme Medikamente über diesen Port den Sie mir einbauen und dann geht der wieder weg. Zum Glück also nichts schlimmes. Blöd genug, dass ich mich jetzt zwei Tage nicht um meine Eltern kümmern kann. Aber jeder ist ja mal krank. Sehen Sie hier den Knubbel am Finger? Es stört mich, wenn ich Kartoffeln schäle. Wenn ich dann wieder gesund bin muss ich mich da dringend mal drum kümmern. Das stört mich wirklich.
__
Portimplantation zur palliativen Chemotherapie bei histologisch gesichertem Bronchial-Carcinom mit Lebermetastasen, Knochenmetastasen (Femur, Humerus, Sternum), Peritonealcarcinose und V.a. cerebrale Metastasierung pT5bN3M1b

Quo vadis mit die Jugend?

"Erziehung ist Beispiel und Liebe, sonst nichts."

Friedrich Fröbel (Pädagoge, Gründer des 1. Kindergartens)

 

Tarek ist in seiner Gang einer der die Ansagen macht. Tarek ist eigentlich erst fünf Jahre alt und geht in den Kindergarten. Er wiegt aber auch stolze 56 kg. Stolz ist auch die Mama, ihr „Großer“ geht manchmal sogar ganz alleine zum Dönergrill des Onkels.
Beim Spielen mit den anderen Jungs ist Tarek gestürzt, sein Knochen war dem Gewicht nicht gewachsen. So lernten wir uns kennen.
Vor der Operation ging ihm dann aber doch mächtig die Düse. Tarek klammerte sich sehr an Mama. Mit weißen Fingern. Wasser in den Augen und ein panischer Schrei als ich in den Kinderaufwachraum kam.
Ich habe schon viele Fünfjährige betäubt (auch Jungs) und er war von „Tapfer“ in etwa so weit entfernt wie der Nord- vom Südpol.
Inadäquate Bewältigungsstrategien nennt man das glaub ich. Egal, was getan werden muss, muss getan werden. Tarek fügte sich irgendwann wurde seinem Schicksal gefügt und bei uns ist es so üblich, dass die Eltern bei der Einleitung dabei sein dürfen.
Und so kam es, dass Mama ihm dann versprach, dass sie mit ihm sobald er wieder wach ist – eine Runde GTA spielt.
Da hatte ich dann auch keine Fragen mehr.

GTA – Grand Theft Auto (z.dt. „schwerer Kraftfahrzeugdiebstahl“)
„Alle Teile der Reihe weisen eine vergleichbare Handlung auf, bei der meist ein männlicher Protagonist mit einer kriminellen Vorgeschichte in einer amerikanischen Großstadt eine Verbrecherkarriere anstrebt.“
FSK 18 Jahre.
Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Grand_Theft_Auto

Meine liebste Notfall-App

Ich möchte gerne ein wenig von Euch wissen. Zuerst bekommt ihr aber natürlich etwas von mir. Ich plaudere mal aus dem Nähkästchen was ich so als Notarzt immer gerne bei mir habe.
Es geht um Apps. In einem früheren Post habe ich ja mal von den kleinen Helferlein geschrieben, die einem den Einsatz einfacher machen können. Ähnlich ist es mit Apps. Mein Smartphone habe ich eigentlich immer dabei und ich wäre ja doof, wenn ich das nicht nutzen würde.

Ein Kind, 7 Jahre, Autist, stürzt aus dem Fenster. 8m tiefer auf Steinboden aufgeschalgen, mehrfach frakturierte Arme, V.a. Unterschenkelfraktur links, Blut aus dem Ohr. Das Kind ist auf starken Schmerzreiz noch so leidlich erweckbar, weint dann vor Schmerz, dämmert aber rasch ein. Sättigung 92%, Rest o.p.B.
Hubschrauber ist bestellt, ca. 12 Minuten Anflugzeit.
Nächstes Krankenhaus bodengebunden in 15 Minuten, Traumazentrum ohne Neurochirurgie in 20 Minuten, Kindertraumazentrum mit Neurochirurgie in 55 Minuten.

Dieses Kind benötigt jetzt eine Narkose und daran führt auch kein Weg vorbei. Dafür benötigt es Medikamente. Aber wie viel?

Es gibt das Kinder-Notfall-Lineal und andere Hilfsmittel. Es gibt auch andere Apps. Mich hat „Ana Paed“ (2,99€) überzeugt, denn es ist das einzige, bei dem ich Medikamente ergänzen kann (das kann das viel gelobte „Pedi Safe“ nämlich nicht).
So habe ich nicht nur Ketamin hinterlegt, sondern auch Ketamin S und diese jeweils in i.m., s.c. oder i.v.-Dosierung wahlweise zwecks Analgesie oder Narkose.
Ehrlich gesagt habe ich das mittlerweile auch im Kopf, aber in den Anfangsjahren war mir das immer eine Hilfe. Ich habe mir das grob im Kopf überschlagen wieviel ich wovon nehmen würde, habe nochmal bei „Ana Paed“ reingeschaut und dann meinen Plan mitgeteilt.
Mir ist die Diskussion um pro und contra lang und breit bekannt – ich habe dazu mal einen Vortrag auf einem Kongress ausgearbeitet. Es ist ganz einfach so – ich habe diese App für meine Arbeitsweise als am effektivsten kennengelernt. Auf dem Hubschrauber haben wir aber auch noch das Lineal. Meistens benötigen wir keins von beiden, aber es ist gut es dabei zu haben.

Außerdem nutze ich regelmäßig den IFAP-Index, gratis als Download im Appstore. Dort kann ich falls notwendig noch vor Ort recherchieren, ob ein Medikament aus der Hausmedikation des Patienten für mich Relevanz hat. Insbesondere die neuen, oralen Antikoagulantien haben teilweise abenteuerliche Namen die man als solche nicht unbedingt sofort erkennt.

Wenn ich auf der Anfahrt zu einem Patienten dieses „was macht man da nochmal genau“-Gefühl bekomme schaue ich gerne bei der – etwas überalteten aber kostenlosen und sehr übersichtlichen – Notmed.info-Seite rein. Großartige Arbeit des Kollegen dort drüben, leider von 2010 und teilweise nicht mehr komplett up to date. Aber egal, wenn lau, dann tau!
Ich habe mir den Link zum Glossar im Telefon „zum Homebildschirm“ hinzugefügt. Da findet man schnell mal was zur Pantherpilzvergiftung. Oder so.

Im Klinikalltag hat mir die „Bleeding Card“ (welche auch „zum Homebildschirm“ hinzugefügt werden kann) schon manches mal Orientierung gegeben.

Das sind die Apps die ich wirklich regelmäßig nutze und die mir im Notarzt-Alltag aber auch in der Klinik helfen.
Und weil man das ja heute immer dazu sagen muss: ich bekomme kein Geld dafür, das ist meine ehrliche Meinung.

Jetzt bin ich auf Eure Rückmeldung gespannt! Gibt es da draußen nutzvolle, vielleicht sogar kostenlose Tools und Apps die mir helfen können?
Vielen Dank für Eure Rückmeldungen im voraus,

der Narkosedoc!

Anti-Wach, Anti-Schmerz, Anti-Kotz, Anti-Zuck und dann Gewürze oder: wie funktioniert Narkose?

Es begab sich, dass der kleine Narkose-noch-nicht-arzt in einem bläulich zuckenden und martinsbehörnten Rettungsmittel einem Verkehrsunfall zugeführt wurde. Der verunfallte Kunde qualifizierte sich ob seines Verletzungsmusters für die luftgebundene Zuführung in ein Krankenhaus der Maximalversorgung. Hierfür wurde ein Drehflügler nachgefordert zwecks zügigen Transport, Therapie und ewiger Glückseligkeit.
Der eingetroffene HUBSCHRAUBERNOTARZT!!!!!! lies mich völlig kalt. Bruce Willis entschied sich für eine Narkose noch vor Ort, drückte dem Patienten eine mir unbekannte Menge unbekannter Drogen in die Arme und der Patient schlief lächelnd ein und ward nicht mehr atmend. Das übernahm dann Chuck Norris und überhaupt ging alles sehr zügig. Zu schnell für den hochmotivierten Narkose-noch-nicht-arzt der natürlich alles in seiner Hirnprothese (einem kleinen wie-mach-ich-was-Büchlein das jeder Arzt besitzt!) aufschreiben wollte. Kurz mal nachgefragt: „Ähm, wieviel von dem Zeug haben Sie da jetzt gegeben??“. Sylvester Stallone schaute kurz auf die Spritze und gab mir dann die Antwort. Ich war schwer beeindruckt. Der hatte die Narkose so aus der Hand gemacht und musste hinterher erstmal gucken wovon er da wie viel gespritzt hatte. Ich war komplett unbeeindruckt und lies mir das auch anmerken.

Auf meinem Weg der praktischen Ausbildung lernte ich dann relativ zügig: genau so macht man Narkose! Narkose wird nach Wirkung gemacht, nicht nach Dosierungsempfehlung.
Die Einleitungsdosis Propofol (ein Hypnotikum, Schlafmittel) wird mit 0,5mg-6mg/kgKg/h angegeben. Das macht für 80kg Kunde entweder 40mg oder 480mg. Gerade das macht es aber so schwierig. Narkose kann man einem Toastbrot beibringen, man muss es wie so vieles nur 1000 mal machen bis man so etwas wie ein Gefühl dafür bekommt was gut und richtig ist.

Grundsätzlich benötigt man folgende Zutaten:

1 Schlafmittel (Hypnotikum) z.B. Propofol, Thiopental, Etomidat, Dormicum…
1 Schmerzmittel (eigentlich Antischmerzmittel, ein Analgetikum und davon bitte ein sehr starkes) z.B. Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil, Rapifen o.a.
nach Wunsch ergänzt man die Narkose um:
1 Anti-Zuck-Medikament (Muskelrelaxans)
1 oder mehrere Anti-Kotz-Medikamente

Der Kunde bekommt einen Venenzugang indem mit einer kleinen Nadel ein Blutgefäß punktiert wird, über die Nadel ein kleiner Plastikschlauch ins Blutgefäß geschoben wird und die Nadel wieder entfernt wird. Es bleibt also nur ein weicher Silikonschlauch liegen, die Nadel kommt raus. Das wollte ich immer schon mal festgestellt haben. Hängt es an die Säulen der Republik! Ich schweife ab.
Über den Venenzugang gibt man meist als erstes ein Schmerzmittel. Davon wird einem meistens schon ein bißchen schummerig, manchmal muss man auch (wenn man zu schnell spritz) einmal kurz Husten.
Relativ rasch danach gibt man meistens dann das Schlafmittel. Ab dann dauert es meist nur wenige Sekunden bis die Lichter ausgehen. Wie das aussieht kann man hier schön sehen.
Alternativ kann man auch Narkosegas einsetzen, diese übernehmen meist nicht nur das Einschläfern sondern machen zusätzlich auch noch ganz herrlich schmerzfrei. Manchen wird nachgesagt das Herz zu schützen und eine sehr gleichmäßige Narkose machen sie auch. Da gasgeführte Narkosen aber hinterher häufiger zu Übelkeit führen als rein durch die Vene verabreichte Narkoseformen gibt es auch dafür Gründe sie manchmal zu nehmen und manchmal eben nicht. Es ist eben wie immer, es ist kompliziert.
Der Kunde ist jetzt auf einer sehr weiten Reise und bekommt nichts mehr mit von dem was jetzt um ihn herum passiert. An diesem Moment geben wir dann ein Medikament welches die Muskeln entspannt (das sgn. Relaxans). Es führt auch dazu, dass die Stimmbänder aufgehen und ein Beatmungsschlauch an den Zähnen vorbei, am Kehlkopf vorbei durch die Stimmbänder in die Luftröhre gelegt werden kann.

Damit wir auch sicher sind, dass der Kunde brav liegen bleibt während der Chirurg sein Werk zelebriert überwachen wir nicht nur Herzfrequenz, Sauerstoffversorgung des Blutes, Blutdruck und Temperatur sondern immer auch noch die Hirnaktivität. Wir alle möchten sicher schlafen und nichts mitbekommen und nachher wieder putzmunter sein. Das bedeutet wie so oft im Leben: so viel Narkose wie nötig und davon so wenig wie möglich. Zu viel Narkose scheint genauso schädlich zu sein wie zu viel Schokolade. Oder zu viel Geld.
Es gibt da übrigens verschiedene Systeme, ich habe auch mit dem BIS und anderen gearbeitet. Narcotrend und BIS scheinen sich durchgesetzt zu haben.

Das mal ganz im groben wie ich Narkose gelernt habe und was der Laie sich darunter vorstellen kann.
Ich erhebe keinen Anspruch auf Vollständigkeit, nehme Ergänzungen und Korrekturen aber gerne entgegen.
Es grüßt etwas schläfrig,

der Narkosedoc