End-of-life-decisions. Wir müssen reden.

Mit dem etwas sperrigen Ausdruck „End-of-life-decisions“ werden all jene Entscheidungen beschrieben die am Ende eines Lebens gemacht werden müssen.
Manche davon entscheidet der Patient selbst, manche die Krankheit, andere Entscheidungen müssen von den behandelnden ÄrztInnen oder sogar von den Angehörigen getroffen werden.
Entschieden wird aber so oder so, man kann nicht keine Entscheidung treffen. Das ist ein ganz wichtiger Punkt – man kann Entscheidungen aufschieben, aber auch das ist eine Entscheidung.
Ich entscheide das jetzt nicht heißt im Umkehrschluss – wir lassen alles erstmal so weiterlaufen. Das ist auch eine Entscheidung.

Um mehr Selbständigkeit in den mitunter wichtigsten Fragen des eigenen Lebens zu gewinnen, vor allem aber auch um den eigenen Angehörigen Unsicherheit und Zweifel zu nehmen sollte man einiges regeln.
Dazu gehört ein Testament, klar. Wer kriegt die Kohl, die Pelze, die Immobilien.
Aber auch – wohin soll mein Hund, wenn ich nicht mehr für ihn sorgen kann? Wohin soll er vor allem nicht?
Dazu gehört auch eine Vorsorgevollmacht. Sie regelt, dass wenn ich selber nicht mehr in der Lage bin meine Angelegenheiten zu regeln – und nur dann! – eine von mir dazu beauftragte Person diese Aufgaben übernimmt. Habe ich keine Vorsorgevollmacht wird in der Regel ein naher Verwandter als Betreuer eingerichtet, das ist aber lange keine Selbstverständlichkeit.
Viele glauben immer noch, dass eine Heiratsurkunde so eine Art Vorsorgevollmacht ist. Das hat damit nichts zu tun!

Exkurs:
Ein Mann liegt auf unserer Intensivstation, Darmverschluss, komplizierte OP, viel Blutverlust, Multiorganversagen, Langzeitbeatmung, Dialyse, Ausgang ungewissen, langfristige Pflegebedürftigkeit sehr wahrscheinlich, dauerhafte Hirnschäden nicht auszuschließen.
Seine Ehefrau möchte in seinem Sinne die Therapie beenden.
Seine Tochter ist der gleichen Meinung, der Vater habe das nicht gewollt. Es ist aber nicht schriftlich fixiert, man wollte das immer machen, liegt auf dem Küchentisch, ihr kennt das.
Die Tochter lebt mit den Eltern in einem Haus, man hat ein sehr inniges Verhältnis. Es wird das Vormundschaftsgericht eingeschaltet und eine Betreuung beantragt.
Der Sohn (in Argentinien lebend) wird informiert, dass es dem Vater nicht gut geht. Vor Jahren kam es zum Bruch in der Familie, er hat den Vater seit 15 Jahren nicht gesehen. Er mischt sich jetzt ein, will die Betreuung übernehmen. Er wird also vom Richter angehört, sagt aus, dass der Vater ein lebensbejahnder Mensch gewesen sei (vor 15 Jahren…) und er sicher eine Maximaltherapie wünsche. Die Frau, die Tochter insistieren. Es kommt zum Streit und der Richter entscheidet das einzig mögliche – ein neutraler, fremder Berufsbetreuer wird eingesetzt. Diese Leute „betreuen“ manchmal 150 oder bis zu 200 Menschen.
Es gibt wie überall viele gute Menschen, aber auch schwarze Schafe. Ich habe auf unserer Intensiv in fast 10 Berufsjahren noch nicht ein einziges Mal (!) einen Berufsbetreuer gesehen. Man faxt denen was hin, die unterschreiben das und schicken es zurück. Keine Skrupel, keine Interessenwahrnehmung, es ist eine Abwicklung von Geschäften.
Will man das? Wohl eher nicht. Also regelt das schriftlich wer wann was für Euch entscheiden darf. In einer Vorsorgevollmacht.

Wenn man Kinder hat sollte man auch eine Sorgerechtsverfügung verfassen.
Hier wird festgelegt wer sich um die Kinder kümmern soll und wer das Sorgerecht bekommen soll wenn ihr es selber nicht mehr ausüben könnt. Das ist unfassbar wichtig. Ein Familiengericht wird das mit höchster Priorität berücksichtigen, was eine Mama für ihre Kinder gewünscht hätte. Pflegefamilie oder Kinderheim? Zu den Großeltern die zwar viel Liebe schenken aber auch schon selbst sehr alt sind und 200km weg wohnen und wo die Kinder sich einen komplett neuen Freundeskreis aufbauen müssen?
Oder doch lieber zu den Freunden die in der Neubausiedlung direkt nebenan wohnen aber selbst schon drei Kinder haben?
Überflüssig zu erwähnen, dass man sowas natürlich ganz konkret mit den Menschen besprechen sollte die in der Sorgerechtsverfügung genannt werden…

Bleibt noch die Patientenverfügung. Die Entscheidungen die ich für mich in der Patientenverfügung festlege haben unter Umständen die am weitesten reichenden Folgen. Für mein eigenes Leben, aber auch für das weitere Leben meiner Familie, Angehörigen und Freunde.
Warum es Sinn macht auch als 21-jährige Topsportlerin oder als 24-jähriger Medizinstudent eine Patientenverfügung formuliert zu haben, darüber schreibe ich im nächsten Artikel.

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14-jähriger stirbt nach Narkoseeinleitung

Wecker klingeln, entgegen ärztlichen Rat als erstes aufs Smartphone gucken, durch die Nachrichten scrollen… wach.

Manchmal gibt es diese Nachrichten die uns mit einem Blick in den Newsfeed sofort wach machen.
Donald Trump ist über Nacht Präsident der USA geworden.
Zack – besser als ein doppelter Espresso.
Sowas war das hier für mich:

„14-jähriger stirbt nach Narkoseeinleitung“
(unter anderem hier)

In feinstem Schulenglisch ploppt ein „WHATTHEFU**?!?“ in meinem Kopf auf. Ich bin nicht der Pressesprecher der Klinik, ich darf das sagen was ich denke.
Und das ist wahrscheinlich das gleiche was alle AnästhesistInnen, Anästhesiefachpflegekräfte, ATAs und Co auch denken – was ist da passiert?
Ein Zwischenfall, der Junge wird noch nach Bielefeld transportiert. Ein Klinikmitarbeiter meldet den Vorfall, der Junge kann nicht mehr gerettet werden und verstirbt, es wird eine Obduktion angeordnet. Jetzt wird bekannt, dass auch die Patientenakte beschlagnahmt wurde.
Wir werden das wahrscheinlich nie erfahren, was dort passiert ist, die Öffentlichkeit muss ja auch nicht alles wissen. Trotzdem bleibt ein schaler Beigeschmack.
War es wirklich schicksalhaft?
Ja, kann schon sein. Ein bisher unentdeckter Herzfehler, eine angeborene Stoffwechselstörung, eine fulminante anaphylaktische Reaktion auf ein Medikament wie zum Beispiel Propofol, eine Prädisposition für eine maligne Hyperthermie mit Entwicklung einer solchen und fatalem Ausgang.
Kann schon sein.
Kann aber auch anders gewesen sein. Und ich glaube das ist es was den meisten sofort durch den Kopf geht – ließ der Junge sich beatment? War es ein Sauerstoffmangel?
Das alles ist ja getrieben von der Frage – wäre der Tod vermeidbar gewesen? Hätte man diese Komplikation anders antizipieren können? Gab es in der Zwischenzeit vielleicht sogar schon andere Zwischenfälle bei denen man hellhörig hätte werden müssen?
Die anästhesiologische Führungsebene dort erscheint jedenfalls sehr kompetent. Zertifikate, Zusatzbezeichnungen, der Chef sogar habilitiert.
Ich bin sehr zuversichtlich, dass die zuständigen Mitarbeiterinnen vor Ort in der Klinik dort nicht nur Krisenmanagement betreiben sondern an einer Aufarbeitung der Vorfälle interessiert sind.
Der Tod des Jungen tut mir in aller erster Linie leid für die Familie. Die haben ihren Sohn verloren, vielleicht gab es einen Bruder, eine Schwester. Die Trauer und den Schmerz den Eltern empfinden die ihr Kind begraben müssen kann man nicht beschreiben. Ich glaube es gibt nichts grausameres auf dieser Welt als sein eigenes Kind zu Grabe tragen zu müssen.
Ich denke aber auch an das Anästhesieteam was an dem Tag für diesen Jungen zuständig war. Die werden sich genau das fragen: wie ist das passiert? Hätten wir das vermeiden können? Hätten wir etwas ahnen können? Gab es Anzeichen für die eingetretene Komplikation die wir übersehen haben?

Mich macht dieser Zwischenfall demütig.
Wir legen Menschen in einen künstlichen Schlaf, spritzen Medikamente bei denen die Atmung zum Stillstand kommt. Unsere Patienten vertrauen sich uns an, legen ihr Leben in unsere Hand.
Wir spritzen sie in einen Zustand den sie ohne unsere Hilfe nicht überleben können. Wir wachen über unsere Patienten, beschützen sie. Wir reflektieren ständig ob es Ihnen gut geht, ob wir noch irgendetwas verbessern können.
Das muss uns klar sein, bei jeder! einzelnen! Narkose.
Fehler passieren, überall.
Aus Müdigkeit weil ich drei Nachtdienste in Folge machen musste.
Aus Ablenkung weil ich auf dem Handy daddel.
Aus Überheblichkeit weil ich ja schon über 5000 Narkosen gemacht habe.
Aus vielen anderen Gründen, weil wir Menschen sind.

In Gedanken sind gerade ganz viele Menschen bei diesem Jungen, dieser Familie und diesem Anästhesieteam.
Ich wünsche Ihnen alles erdenklich Gute.

Chirurgischer Basar

Manchmal komme ich mir vor wie auf dem Basar. Es gibt die Patienten mit den richtig großen OPs, die sich nach der chirurgischen Aufklärung (kleiner Schnitt und der Tumor ist raus…) sehr wundern, wenn wir Ihnen dann neben der Vollnarkose noch allerlei Drumherum verkaufen müssen (arterielle Blutdruckmessung, Doppellumentubus, zentraler Venenkatheter, Intensivstation etc.).
Und die mit vermeintlich überflüssigen Operationen die eigentlich gar nicht nötig sind und bei denen wir eigentlich gar keine Narkose machen wollen.
Oder die bei denen wir keine Narkose machen wollen weil wir wissen, dass das kein gutes Ende nimmt.
Da wird mit den Chirurgen verhandelt, beraten und geschachert wie beim Teppicheinkauf in Alanya.
3 aktuelle Fälle aus unserer Prämedikationsambulanz.

22 jährige Patientin, normalgewichtig, keine relevanten Vorerkrankungen. Seit etwa einem halben Jahr „Probleme mit der Bandscheibe“. Arbeitet als Lageristin bei einem großen Versanddienstleister, habe dort viel und schwer heben müssen. Allenfalls diskrete Ausstrahlungssymptomatik, keine (!) Zeichen eines Querschnittssyndroms. Stellt sich bei uns vor weil für den Folgetag eine OP zur Entlastung der Bandscheibe geplant ist.
Ich biete ihr an sich hinzustellen oder hinzulegen, echte Rückenschmerzpatienten sitzen ungerne.
Sie lehnt ab, das ginge schon, so schlimm sei es nicht. Ich frage wo sie sich schmerzmäßig auf dem Schmerzscore von 0 bis 10  (0 = friedliche Blumenwiese, 10 = infernalischer Höllenschmerz) befindet. Es sei eine 4 bis 5, aber auf Dauer sei das ja auch nicht schön.
Ich frage was mit einer Ausweitung der Schmerztherapie ist?
Nein, sie sei nicht so für harte Schmerzmittel.
Und Krankengymnastik? Aufbau der Rückenhilfsmuskulatur?
Ja, man habe ihr da so Übungen gezeigt. Die hätte sie machen sollen, aber es war bei ihr wie bei fast allen – keine Zeit, keine Lust, dafür aber 100 Ausreden.
Ich frage Sie was sie sich von der Operation (!) am Rücken erwarte. Sie reagiert verduzt, als ich ihr sage, dass eine solche Operation fast immer nur zu einer Linderung der Beschwerden und so gut wie nie zu einer Heilung führe. Dort wo das Messer Gewebe wegschneidet entsteht Narbengewebe, dies kann sich verziehen und zu größeren Schmerzen als vorher führen. Sie schaut verwundert, das habe ihr nämlich noch keiner erzählt.
Sie wäre nicht die erste Patientin die nach ein paar Jahren und etlichen Operationen in der Schmerztherapie landet und bereut der allerersten von etlichen Operation zugestimmt zu haben.

Ein Patient, 82 Jahre alt, großer und weit fortgeschrittener Bauchspeicheldrüsenkrebs. Der Patient geht nach der „Aufklärung“ durch den Chirurgen für die OP nach Whipple davon aus, dass man den Kräbbs rausschneiden könne und er danach geheilt sei. Ich verweise darauf, dass diese Operation bei Patienten mit seinem Vorerkrankungsprofil an meiner alten Klinik nicht durchgeführt würde, da die Wahrscheinlichkeit an der OP und ihren Folgen zu sterben höher ist als der mögliche Gewinn durch eine etwaige Lebensverlängerung von ein paar Monaten.

Noch ein Patient, 135kg, Tennisspieler und Raucher mit einer fortgeschrittenen Lungengerüsterkrankung (COPD) und Schlaf-Apnoe-Syndrom der sich wegen eines Schulter-Arm-Syndroms zur geplanten subakromialen Dekompression vorstellt. Der Sinn und Nutzen dieser OP an sich ist höchst umstritten, das Risiko für Komplikationen im Rahmen der Vollnarkose für den Patienten ist erheblich. Wir besprechen die Möglichkeiten mit dem Patienten (Regionalanästhesie mit Risiko der Phrenicusparese, zeitweise Beatmungspflichtigkeit, intensivstationäre Aufnahme etc.).
Der Chirurg wird unter Hinweis auf das erhebliche Narkoserisiko (bei fraglichem Nutzen…) darum gebeten die Dringlichkeit und Notwendigkeit des Eingriffs zu begründen. Da dies ausbleibt entfällt die OP, der Patient wird nicht operiert.

Was habe ich als Anästhesist eigentlich für Möglichkeiten wenn ich Bedenken bezüglich einer OP habe?
Das Tätigkeitsfeld des Anästhesisten in der Prämedikation ist politisch und medikolegal hochkomplex und voller Tretminen. Trotzdem gibt es da Möglichkeiten.

Problem 1: Es ist nicht so wie es scheint.
Die OP, die sich aus meiner Sicht vielleicht als unnötig darstellt, ist für den Patienten aus anderen Gründen vielleicht sehr wohl notwendig. Es gibt viele Gründe für eine OP die über eine akute Lebensbedrohung hinaus gehen. Erhalt der Lebensqualität, Erhalt der Selbständigkeit, der Möglichkeit zum Erhalt der Arbeits- und Beschäftigungsfähigkeit.
Nicht immer können Patienten uns das so differenziert mitteilen.
Praxistipp: Ich nehme mir zwei Unterlagen vom Patienten mit, verweise darauf, dass ich diese kurz kopieren möchte. Dann gehe ich raus, rufe den Chirurgen an der diesen Patienten operieren möchte und hake mal kurz nach. Einem kurzen Gespräch folgt meist Klarheit.
Warum tue ich so als wenn ich etwas kopieren würde und sage es dem Patienten nicht direkt? Weil ich glaube, dass ein Patient ein Recht auf das Gefühl größtmöglicher Sicherheit hat. Es verunsichert den Patienten unnötig wenn wir aufgrund innerklinischer Kommunikationsprobleme uns telefonisch abstimmen müssen.

Problem 2: Kompetenzgerangel
Der erfahrene (leitende?) Oberarzt oder vielleicht sogar der Chefarzt persönlich stellt die Indikation zur OP. In der Prämedikationsambulanz sitzt der jüngste Assistenzarzt, frisch approbiert, vor einem Jahr noch an der Uni.
Auch über Abteilungen hinweg kann ein solch erheblicher Unterschied in der Hierarchie erhebliche Auswirkungen auf Entscheidungsprozesse haben.
In diesem Fall würde ich bei begründeten Zweifeln „mal eben zum kopieren“ rausgehen (…) und mit dem eigenen Oberarzt / Oberärztin Rücksprache halten.

Problem 3: Fälle machen
Ein OP verdient nur Geld, wenn er operiert. Je nach OP sind das zwischen 11 und 25€ pro Minute. Und wer einen Hammer hat sieht überall Nägel.
Wir operieren seit Jahren wahrscheinlich zu viel und zu oft, vielleicht ist aber auch der Bedarf gestiegen. Meiner persönlichen Einschätzung nach gibt es schon hin und wieder Operationen bei denen man mal nachdenklich wird. Das sind aber gefühlt keine 5-10 % der Gesamt-OPs.
Ob der Blinddarm wirklich nachts um 3 raus muss oder ob er nur zu dieser finsteren Zeit heraus muss, damit am Tag keine geplante Operation verschoben oder gar gestrichen werden muss – das sei mal dahingestellt.
Grundsätzlich glaube ich ist der Anteil der vermeidbaren Operationen aber wesentlich geringer als es in der Öffentlichkeit gerne effektheischend dargestellt wird. Das ist zumindest mein persönlicher Eindruck – in unserer Klinik.
Klar ist aber auch – eine einzige, überflüssige Operation ist bereits eine zu viel!

Wie ist das an Eurer Klinik? Gibt es die Möglichkeit Bedenken bezüglich einer OP zu äußern?
Hat das Konsequenzen oder wird das ignoriert?

Experten überall.

Wir leben in einer Zeit der Experten. Bei uns sagt man: von nichts eine Ahnung, aber zu allem eine Meinung. Oder auch – noch kein Haar am Sack, aber im Puff drängeln.
Wobei – Meinung trifft es nur so ungefähr. Unter einer Meinung verstehen das Lexikon und ich eine persönliche (!) Ansicht eines Sachverhalts. Was viele vergessen – das persönliche wird zur allgemeingültigen Referenz erhöht. Es ist dann keine Diskussionsgrundlage mehr sondern ein unumstößliches Manifest selbsternannter Experten. Ich weiß, ihr schwarz.

Katharina weiß am besten, dass die Masernimpfung nur im Interesse von der bösen Pharmaindustrie ist und die Carla aus der Nachbarschaft hat das ja auch gehabt und ein paar Pusteln später ist sie jetzt immerhin auch ein leben lang immun. Katharina hat eben noch nie eine Masern-Enzephalitis gesehen, da kann man sich mal hinstellen und ganz sportlich so eine Meinung vertreten.

Gerade online wird hemmungslos Dampf abgelassen. Bei einem Zeitungsartikel macht es keinen Unterschied mehr ob FAZ oder Haselüner Käseblatt – pöbelnde Dumpfbacken wissen es besser. Besser als die dummen Politiker, die faulen Beamten oder – in meinem Fall – die ignoranten und schlecht ausgebildeten Ärzte und inkompetenten Pflegekräfte.
Ist hier allen der Dunning-Kruger-Effekt bekannt? Nicht?
Dann bitte dringen mal nachlesen. Das erklärt so einiges. Unwissenheit für zu mehr Selbstvertrauen.

Es wird gegen alles und jeden gehetzt und das gerne vor Publikum. Dafür gibt es ja Bewertungsportale oder zur Not auch GoogleMaps.

vor 2 Monaten
Sehr lange Wartezeit, obwohl nichts los war. Dazu noch eine falsche Diagnose. Das ist auf keinen Fall zu empfehlen!

Der Dominik hat es gechecked. Der Arzt war auf dem Golfplatz, die Krankenschwester bei er Fußpflege. Der Dominik hatte sich den Fuß vor zwei Wochen umgeknickt eine offene Trümmerfraktur zugezogen und wollte vor dem Urlaub nur mal kurz checken lassen hätte dringend in den Schockraum gemusst. Aber die Ignoranten von der Notfallambulanz kümmern sich natürlich lieber erstmal um den kaputten Motorradfahrer.
Stun-den-lang habe ich da keinen Menschen gesehen (ja, warum?). Lieber Dominik, Du hast keine Ahnung davon, wie eine Notaufnahme funktioniert. Du hast wahrscheinlich noch nie etwas von der Triage gehört und Du weißt auch nicht, dass es eine Liegendanfahrt für den Rettungsdienst gibt, also bitte – setz Dich wieder hin, nimm Dein „lustiges Taschenbuch“ und versuch wenigstens die Bilder zu verstehen.

vor 2 Wochen
Habe heute wegen einer einfachen Frage angerufen und wurde in die Notfallambulanz weitergeleitet. Da wurde ich dann ziemlich unfreundlich abgewisen. „Da müssen sie ihren Hausarzt fragen!“ Sagte man mir am Telefon. Gut das heute Samstag ist. Sehr unfreundlich!

Ja, genau Vera. Ich hätte direkt aufgelegt. Das Krankenhaus ist nicht die Auskunft und in der Notfallambulanz haben wir keine Call-Center-Agents. Wusstest Du, dass eine mediznische Beratung (auch fernmündlich) zum 3,5-fachen Satz abgerechnet werden muss?
Liebe Vera, für Fälle wie Dich gibt es die 116117. Versuch es mal dort, oder bei der 11833. Aber nicht in der NOTaufnahme.

Das sind ja eher die moderaten Fälle, es gibt da ja noch ganz andere Kaliber, aber die will ich hier gar nicht zitieren.

Wie lange ist es eigentlich her, dass Dieter Nuhr seine mittlerweile geflügelten Worte sagte? Wenn man mal keine Ahnung hat, einfach mal Fr*** halten. Wenn sich nur alle daran hielten, wie wunderbar ruhig könnte es in diesem Land sein.

Eingepackt und mitgemacht.

Als ich heute ins Notarztfahrzeug einstieg begrüßte mich Thomas mit der Frage, ob ich der Notarzt sei.
Ich bejahte, daraufhin fuhren wir los.
Exkurs:
Thomas fuhr auch letzte Woche Donnerstag nach einer Alarmierung zu unserer Klinik – wie so oft. Dazu muss man sagen, dass unsere Klinik relativ groß ist. Es beteiligen sich drei Kliniken (Innere, Chirurgie, Anästhesie) am Rettungsdienst. Das heißt je nach Tag und Uhrzeit ist der zusteigende Notarzt Chirurg, Internist oder auch Anästhesist. Insgesamt beteiligen sich etwa 40-50 Ärztinnen und Ärzte am Rettungsdienst. Hinzu kommen PJler oder auch Famulanten, also angehende Ärztinnen und Ärzte die sich noch im Studium befinden und mal am Rettungsdienst als Praktikanten teilnehmen um mal zu gucken wie man das so praktisch macht mit der Notfallmedizin.
Im Notarztauto sitzt vorne links der Fahrer, meist ein Rettungsassistent bzw. Notfallsanitäter. Vorne rechts sitzt gewöhnlich der Notarzt und wenn noch jemand mitfährt so findet sich meistens auf der Rücksitzbank ein Plätzchen.
Auf dem Melder stand ein Verkehrsunfall, zwei PKW, mehrere eingeklemmte Personen. Alarmiert war unser NEF sowie ein RTH und mehrere RTWs sowie ein Großaufgebot der Feuerwehr zur technischen Rettung der eingeklemmten Personen.
Thomas flitzte also von seiner Rettungswache zu unserer Klinik und hielt vor der Klinik um den Notarzt aufzunehmen. Der kam dann auch, setzte sich vorne rechts hin und Thomas düste los. Die beiden flogen mit Sondersignal durch die Stadt über rote Ampeln und über den Zubringer der Verbindungsstraße in Richtung Autobahn wo sich der Unfallort befand.
Als sich der Verkehr langsam staute und Thomas sich mit dem NEF nach etwa 12 Minuten Anfahrt in die Rettungsgasse einfädelte um zum Unfallort vorzufahren fragte sein Beifahrer „Nehmen wir denn auch noch den Notarzt mit?“.

Kurze Stille im NEF.

Thomas wurde in dem Moment schlagartig klar, dass der junge Kollege neben ihm nicht der war für den er ihn gehalten hatte. Man hätte so vieles fragen können: wer bist Du? Warum setzt Du Dich nach vorne? Vor allem – warum hast Du nicht mal eher was gesagt?
Der Praktikant war offensichtlich mit den Gegebenheiten des Rettungsdienstes nicht recht vertraut, man hat ihn wahrscheinlich einfach schlecht eingearbeitet. Dazu kommt die Zeitnot, ungewohnte Abläufe und Personal was sich kaum oder gar nicht kennt.
Rückblickend muss ich sagen – das hätte mir so oder ähnlich wahrscheinlich auch passieren können. Es gibt verschiedene Modelle wie der Notarzt zum Einsatzort kommt. Manchmal steht das NEF an der Klinik und der Fahrer hat dort ein Zimmer. Das ist die einfachste und schnellste Variante, man steigt gemeinsam ins Fahrzeug und fährt los. Oft kommt das NEF aber auch aus der Stadt von der Feuerwehr oder von einer Hilfsorganisation und fährt erstmal zu der Klinik um dort den Arzt aufzunehmen. Dann gibt es noch Selbstfahrer und andere Orchideen aber es gibt vor allem kaum Standards.
Die Internisten werden vor dem Haupteingang abgeholt, die Anästhesisten hinten am OP und die Chirurgen laufen immer zur Straße. Der Praktikant war zur Zeit in der Inneren Abteilung (Haupteingang), der Notarzt wäre ein Anästhesist gewesen. Der stand wahrscheinlich auch hinten am OP, Thomas hatte aber ja vor der Tür seinen „Notarzt“ schon gefunden.

Was nun?
Zurück fahren und den Arzt holen?
Also wenden (?), 12 Minuten zurück zur Klinik und mit dem Notarzt erneut anfahren?
Thomas entschied sich dafür durchzufahren. Er gab eine Rückmeldung an die Leitstelle und instruierte die Leitstelle mit einem weiteren Fahrzeug den an der Klinik wartenden echten Notarzt nachzuführen. Das war in jedem Fall die beste Lösung zumal ja ein weiterer Notarzt über den Hubschrauber schon vor Ort war.

Glück im Unglück, an der Einsatzstelle waren statt der befürchteten Schwerverletzten nur ein paar leichtverletzte Unfallbeteiligte.
Am Ende stand nur einer unter Schock – das war unser Praktikant.

Wenn mich also das nächste mal jemand fragt ob ich der Notarzt bin sage ich einfach – ja, ich bin Dein Notarzt, wir können losfahren.

Status 6 all night long

Der Notarztdienst hier im ländlichen Bereich verspricht eigentlich recht ruhig zu sein. In 24 Stunden sind es meist nicht mehr als drei oder vier Einsätze, nachts bleibt der Melder oft komplett ruhig. Nicht in dieser Nacht.

Eine Partygesellschaft rief uns weil die Gasflasche leer war, also fuhren wir mit Sondersignal zum Baumarkt um eine neue Flasche zu besorgen. Beim zweiten Einsatz nahmen wir den Bürgermeister mit, dieser brauchte eine Impfung für den geplanten Sommerurlaub. Bis zur nächsten Kinderklinik ist es relativ weit, wir fuhren gefühlt stundenlang über Land aber die Kinderklinik war nunmal die einzige Klinik die den Bürgermeister impfen konnte.
Zack, den Bürgermeister abgesetzt und ab ging es nach Hause.

Auf der Rückfahrt wurden wir nämlich von der Leitstelle direkt für einen Folgeeinsatz alarmiert. Bewusstloses Kind, Nachforderung vom RTW bei drohender respiratorischer Insuffizienz.

Ich ging in Gedanken das Szenario durch und hatte für meinen Geschmack etwas zu viel Zeit auf einer gefühlt viel zu langen Anfahrt zum Einsatzort.

Das Navi führte uns über Feldwege auf Schleichwege zurück auf Feldwege die immer entweder in einer Sackgasse oder vor einem Gebäude oder vor vor einem Pöller endeten. Für Pöller haben wir eigentlich ein Werkzeug an Bord, damit versuchte ich vergeblich den Pöller umzulegen. Es war auch eigentlich kein Dreikant wie sonst sondern mehr so ein Flaschenöffner, den hatte wohl jemand ausgetauscht.

Mein Fahrer hielt es nicht für nötig mal bei der Leitstelle nachzufragen wo denn der Einsatzort genau sei. Normalerweise kommt dann irgendeine ergänzende Information oder der Anrufer macht sich bemerkbar.

Joko (ja genau, der Halbbruder von Klaas) machte noch ein paar Versuche den Einsatzort anzufahren und brach die Anfahrt schließlich ab.

Ich war fassungslos ob dieser Nonchalance. Nein, sagte Joko, er würde das jetzt nicht finden, die würden schon klar kommen im RTW.

Die Auseinandersetzung fand ein jähes Ende weil ich schließlich ausstieg, das Renn-E-Bike vom Anhänger nahm und auf eigene Faust versuchte den RTW zu finden.

Was ich fand war ein quicklebendiges Kind. Topfit ausgeschlafen und hellwach. Noch bevor ich eine Rückmeldung an die Leitstelle geben konnte weckte mich das Kind brabbelnd und lachte mich freudestrahlend an.
Guten Morgen.

A wie Atemweg – die 3 besten Tipps für eine erfolgreiche Intubation

Als ich neu war in der Anästhesie hat man mir immer gesagt ich müsse als erstes mal lernen wie man eine „gscheide“ Maskenbeatmung macht. Jaja, ich war der Kleinste, ich war der Jüngste, hör mal auf die alten Hasen, lieber mal eine gscheide Maskenbeatmung lernen.
Tatsächlich klingt das sehr einfach, ist in der Praxis aber oft schwieriger als die eigentliche Intubation.
Alte Omi ohne Zähne, Gebiss ist raus unter Reanimation? Das ist für eine Maskenbeatmung schon eher was für Fortgeschrittene. Die Laryngoskopie und Intubation dagegen – easy.
Untergroßer Bierlieferant Typ Latzhosenträger mit Bierpocke und Stiernacken? Da kann es schon schwierig werden mit der Laryngoskopie.
Die Atemwegssicherung ist ein Fass ohne Boden, darüber werden ganze Kongresse abgehalten.
Jeder hat eine Meinung dazu, es ist ein ständiges hin und her. Erst wurde der Larynxtubus jahrelang als Alternative zum Endotrachealtubus gefeiert – jetzt wird schon eher wieder davor gewarnt wegen einer möglichen venösen Abflusstörung, dem hohen Risiko tracheoösophagealer Verletzungen und so weiter.
Es gäbe vieles was man zu dem Thema Atemweg erzählen könnte – mir wäre vor allem folgendes wichtig:

1) Der Patient überlebt nicht wegen der gelungenen Intubation sondern er stirbt schon aufgrund der 100 Pitfalls auf dem Weg dahin:
Meiner Meinung nach arbeiten wir viel zu wenig mit Checklisten. Ein Notarzt der sich präklinisch für die Intubation entscheidet gibt dies einmal seinem RA und/oder dem NFS kund, dann wird einer mit den Medis beauftragt, ein anderer richtet mal den Tubus. Kurzer Blick in die Runde – alles bereit? Ja? Dann fix die Analgosedierelaxierung gespritzt und… ähm… die Absaugung! Ich brauche mal die Absaugung! Wie die ist nicht vorbereitet?? Warum flackert das Laryngoskop?? Einen Führungsstab, ich brauche einen Führungsstab!! Wieso weißt Du nicht wo der ist? Dann gib mir einen Bougie! (…) So, hör mal drauf. Dann nimm halt mein Stethoskop wenn Du keins hast! Was sagt denn das CO2? Wieso ist das ist nicht einsatzbereit??  Ich habe gefragt ob alles bereit ist und nichts ist fertig!
So oder so ähnlich habe ich es schon miterlebt. Die Definition von fertig liegt eben manchmal im Auge des Retters Betrachters.
Eine Checkliste vergisst nichts, eine Checkliste wird auch nicht müde.
Nehmt die, oder die, oder macht Euch eine eigene. Alles andere ist fahrlässig. Punkt.

2) Bedienungsanleitung des Laryngoskops – reingleiten, ziehen, hebeln, intubieren. 
Das könnte man bestimmt griffiger formulieren, aber ich habe fast ein ganzes Jahr (und 300 Intubationen?) gebraucht um zu verstehen, dass man bei einer Laryngoskopie sehr wohl hebeln darf. Während meiner Famulaturen wurde mir immer wieder eingebimst – bloß nicht hebeln!
Damit bricht man alle Zähne raus. Ja, das stimmt auch. Aber wehe es sagt jetzt einer – der Narkosearzt hat gesagt man darf mit dem Laryngoskop immer hebeln!
Darf man nicht.
Das Laryngoskop in der Hand eines ungeübten Anwenders ist ein sehr schmerzhaftes Werkzeug mit dem man viel schaden anrichten kann. Die Lizenz zum töten – wie es mal jemand auf dem SMACC 2013 genannt hat. Der Batteriegriff des Laryngoskops wirkt über den an den Zähnen anliegenden Spatel wie ein Brecheisen – und genau so bricht man Zähne auch heraus. Nämlich indem man den Spatel des Laryngoskops an die Zähne legt und hebelt.
Der Trick ist folgender. Vom Zungengrund kann man mit der Spitze des Spatels bis in die Vallecula epiglottica reingleiten. Dabei bitte nicht den Anfängerfehler machen und in die Tiefe schauen ob man da jetzt schon die Stimmritzen sieht – die sieht man sowieso noch nicht. Statt dessen immer oben auf die Zähne achten und den Kontakt zu selbigen unbedingt vermeiden!
Einmal in Position empfiehlt es sich am Batteriegriff in Richtung der linken Großzehe des Patienten zu ziehen. Hierdurch öffnet sich der Mund und der Abstand zwischen dem Spatel des Laryngoskops und den Schneidezähnen wird größer.
Jetzt (!) darf man auch hebeln, denn wenn kein Kontakt zwischen Laryngoskop und den Zähnen besteht kann auch keine Kraft auf diese einwirken. Wenn.
Die meisten machen aber den Fehler, dass sie ziehen, das Laryngoskop etwas kippen und sich dann so freuen in der Tiefe des Raumes endlich was zu sehen, dass sie oben den Blick für die Schneidezähne vergessen und dann macht es knack. Und deshalb sagt jeder – nicht hebeln, denn wer hebelt zahlt die neuen Zähne.
Manchmal geht es aber gar nicht ohne zu hebeln. Man muss eben nur darauf achten keinen Kontakt zu den Schneidezähnen zu haben. Und dann kann man meistens auch recht gut intubieren.

3. Hier könnte Dein Punkt 3 stehen!
3 Punkte klingt super, oder? Das lernt man bestimmt in jedem Anfängerkurs wie man Klicks generiert. Mich würde aber noch viel mehr interessieren, was ihr so ratsam findet, dass man es hier hin schreiben sollte!
Aus der Praxis, für die Praxis zum Thema Atemweg und Laryngoskopie.
Was ist Euch NotfallsanitäterInnen so wichtig, dass ihr es gerne jedem Notarzt mal sagen würdet?
Was möchtet ihr Nötärztinnen und Fachärztinnen für Anästhesie gerne mal jedem Praktikanten ein für alle mal gesagt haben?
Ich bin auf Eure Kommentare gespannt. Bei Gelegenheit ergänze ich dann meinen Punkt 3 den ich noch im Kopf habe – oder einen von Euren Punkten.

Und im nächsten Artikel schreibe ich mal über B wie Beatmung.
X wird spannend. Aber darum kümmern wir uns dann später. So 2020. 😉
Viele Grüße!

Der Narkosedoc

Vom Unfall bis zur Reha – so geht das.

Ihr fahrt auf der Autobahn, vor Euch leicht zäh fließender Verkehr. Der Verkehr wird dichter, die ersten machen ihr Warnblinklicht an.
Ihr versucht Euch wie ihr das vom Narkosedoc gelernt habt bei dem sich bildendem Stau sofort auf die linken beziehungsweise mittlere Spur zu wechseln weil ihr wisst, dass die mit Abstand schlimmsten Unfälle fast immer auf der LKW-Spur ganz rechts passieren.

So auch hier, plötzlich gibt es direkt hinter Euch einen heftigen Knall, eine Wolke aus Staub und Dreck legt sich über die Fahrbahn, Autoteile fliegen durch die Luft, danach Stille.
Es sind
die ersten Zehntelsekunden des Unfalls
die darüber entscheiden ob die entstehende Verletzung mit dem Leben vereinbar ist oder nicht. Der Abriss einer Hauptschlagader, eine geplatzte Herzhöhle – und das Leben ist hier vorbei, eine Rettung unmöglich.
Instinktiv bist Du an die Seite gefahren und stehst jetzt hinter dem Unfall.

Die ersten Sekunden nach dem Unfall.
Du wählst die 112 und Dein Handy wird automatisch an die für diesen Ort zuständige Leitstelle verbunden (genial, oder?). Der Leitstellendisponent wird Dich alles wichtige fragen.
Was ist passiert? Von wo rufen sie an? Wieviele Verletzte gibt es?
Außerdem wird es für den speziellen Notfall spezielle Fragen geben (ist die Fahrbahn noch frei oder stehen die Autos quer? Konnten sich die beteiligten Personen selber aus dem Fahrzeug befreien?).
Nun wird entsprechend dem Meldebild ein Hilfskonvoi alarmiert. Der besteht in so einem Fall meistens aus Polizei (die regeln alles rund um Aufnahme des Unfalls, Absperrung bis zur Reinigung und Freigabe der Autobahn), Feuerwehr (sichert die Unfallstelle gegen entstehendes Feuer ab, kann eingeklemmte Personen befreien und noch viel mehr!), Rettungsdienst meist mit RTW und Notarzt, bei entsprechendem Szenario wird meist auch parallel ein Rettungshubschrauber mit alarmiert.
Der Patient selber hat zwar schwere Verletzungen die vielleicht nicht stundenlang aber doch so lange zu überleben sind, bis professionelle Hilfe eintrifft. Der Körper schüttet körpereigene Schmerzmittel und kreislaufstabilisierende Moleküle aus um diesen Zustand zu überleben.

Die kritischen 60 Minuten – „the golden hour of shock“ 
Die Autobahn wird im Anschluss dann durch die meist zuerst eintreffende Polizei abgesperrt so dass der Hubschrauber dahinter landen kann. In Zusammenarbeit wird die Unfallstelle abgesichert und versucht die Patienten schnellstmöglich und dem Verletzungsmuster enstprechend schonend zu retten. So schnell wie möglich, so sorgfältig wie nötig. Ein Patient mit drohender Querschnittsverletzung ohne sonstige Probleme muss so schonend wie möglich gerettet werden. Ein stark blutender Patient wird zur Not egal wie und so schnell wie irgend möglich aus dem Fahrzeug gerettet (Crash-Rettung).
Das alles findet immer in sehr enger Absprache zwischen dem Notarzt, dem Rettungsdienst, dem Einsatzleiter der Feuerwehr und auch der Polizei statt. Sobald ungefähr klar ist was für Probleme der Patient hat wird zum Beispiel der Rettungsassistent des Rettungshubschraubers versuchen ein Bett für den Patienten zu organisieren.
Jetzt klingelt in einer großen Klinik die auf die Versorgung von Schwerverletzten spezialisiert ist (meist eine Uniklinik oder eine sgn. BG-Klinik) das rote Telefon. Die Klinik bekommt eine ungefähre Info darüber was sie wann erwartet.
Nachdem der Patient gerettet ist wird meist eine Erstversorgung entweder noch auf der Straße oder im bereitstehenden RTW gemacht. Nach Stabilisierung, Ergänzung intensivmedizinischer Maßnahmen (Narkoseeinleitung, Thoraxdrainagen o.ä.) erfolgt meist der Transport in den Rettungshubschrauber.
Der Rettungsassistent sichert den startenden Hubschrauber ab, der Notarzt kümmert sich weiter um den Patienten. Meist wird jetzt nochmal das aufnehmende Krankenhaus direkt informiert.
„Der Christoph 1 hier, wir landen um 17:20 Uhr mit einem Polytrauma bei Euch, SHT, instabiles Thorax- und Beckentrauma, intubiert, beatmet“.
In der Klinik wird nun das Schockraumteam alarmiert. Bei uns läuft das so, dass man an einem kleinen Rädchen die Uhrzeit einstellt und daneben einen roten Buzzer drückt. Dann bekommen alle für den Schockraum zuständigen Kräfte auf ihr Telefon einen Alarm der z.B. „Schockraum 17:20 Uhr“ anzeigt. Man kann auch einfach so den Buzzer drücken dann wird es ein „Schockraum SOFORT!“ das gibt den besonderen Extra-Kick 😉
Die Zeit vom Ereignis des Unfalls bis zur Übergabe in der Klinik sollte nicht länger als eine Stunde dauern. Alles was darüber hinaus geht ist mit einer deutlich erhöhten Tödlichkeit verbunden.

Das Team wird also mit dem Patienten landen, warten bis die Turbinen etwas abgekühlt und schließlich ausgeschaltet sind (das dauert nun mal zwei Minuten) und im Anschluss den Patienten ausladen und in den Schockraum bringen. Hier steht ein Team bereit, dies besteht meist aus:
Schockraum Teamleader (meist ein Arzt der Anästhesie oder Chirurgie)
Facharzt / Fachärztin Anästhesie (kümmert sich primär um Sicherung des Atemwegs, Stabilisierung des Kreislaufs etc.)
Anästhesie-Pflegekraft (nimmt Blut ab, bereitet Medikamente vor und appliziert sie, macht Narkose, assistiert dem Anästhesisten, behält den Überblick und macht 1000 Dinge mehr…)
Facharzt / Fachärztin Chirurgie (macht die erste Ultraschallaufnahme des Bauches und der Lungen und schaut ob irgendwo Flüssigkeiten sind die da nicht hingehören, legt b.B. Thoraxdrainagen)
Chirurgie-Pflegekraft (entkleidet den Patienten komplett – falls nicht schon geschehen – und assistiert dem Chirurgen z.B. bei der Anlage der Thoraxdrainagen)
Notaufnahme-Pflegekraft (kümmert sich um die Anlage eines Blasenkatheters, nimmt Blut ab, bringt dies zur Blutbank/Labor)

im Standby stehen
Facharzt / Fachärztin Neurochirurgie (macht vor der Bildgebung eine erste Basisuntersuchung, insbesondere wenn der Patient noch wach ist)

Facharzt HNO / Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie / Urologie und andere – je nach angemeldetem Verletzungsmuster

Dieses Team kümmert sich nur und ausschließlich um einen einzigen Patienten. Es ist die maximale Versorgungsstufe die wir leisten können, es gibt keine weitere Eskalation. Alle Technik und alle medizinischen Maßnahmen die überhaupt nur verfügbar sind werden eingesetzt um dieses eine Menschenleben zu retten. Das sieht chaotisch aus, läuft aber wie ein Uhrwerk nach einem Muster welches wir immer und immer wieder trainieren.
Deshalb ist es auch nicht förderlich wenn im Schockraum Praktikanten und Famulanten herumstehen die sich das mal ansehen wollen. Da sie es aber ja doch irgendwie lernen müssen bekommen Bystander bei uns hellblaue Umhänge angezogen (weil die Wände auch hellblau sind und sie so am ehesten nicht wahrgenommen werden) und müssen in einem auf dem Boden markierten Bereich stehenbleiben. Aus diesem dürfen sie nicht heraustreten, bis der Patient den Schockraum wieder verlassen hat.
Der Boden sieht sowieso wie in einer Turnhalle aus. Alles ist farbig eingezeichnet und hat einen festen Standplatz. Der Parkplatz für die Trage des Rettungsdienstes, der Parkplatz für unsere Traumaliege (die man direkt ins CT schieben kann), sogar unsere Beatmungskiste hat einen eigenen Parkplatz (und weil der Parkplatz für die Anästhesie blau ist hat irgendwann mal jemand eine Parkuhr drangehängt).
Abhängig vom Krankheitsbild gibt es ein abgestuftes weiteres vorgehen.

Extrem selten (wenige Male im Jahr) – der Patient wird noch im Schockraum notfallmäßig operiert (am Bauch, an der Luftröhre etc.) weil ein Transfer in den OP zu viel Zeit kosten würde

Selten
(wenige Male im Monat) – der Patient wird direkt in den OP gebracht, es wird keine weitere Bildgebung gemacht, der Patient wird sofort notoperiert aber mit den sterilen Bedingungen und der technischen Ausrüstung eines echten OP-Saales

Regelhaft wird der Patient nach einer kurzen Diagnostik- und Stabilisierungsphase unverzüglich in die Röhre geschoben – das heißt Computertomografie von der Locke bis zur Socke. Dabei entstehen weit über 1500 Bilder die sich der Radiologe (der nächste Facharzt im Bunde…) nun zügig anschauen muss. Das geht nach der radiologischen Devise – find first what kills first. Erstmal nach dem schauen, was den Patienten umbringt, den inkompletten Leistenbruch kann man dann hinterher noch dazu diktieren, das ist in der Regel nicht das akute Problem.
Auf Grundlage des Zustands des Patienten und der Ergebnisse der Diagnostik wird dann entschieden ob der Patient direkt in den OP geht oder erstmal auf die Intensivstation.

Die nächsten 24 Stunden  
Von der Akutphase auf der Autobahn wo Sekundenbruchteile über Leben und Tod entscheiden dehnen sich die relevanten Zeitabstände immer weiter.
Die ersten 24 Stunden werden zeigen wie der Körper es schafft mit den teils massiven Verletzungen umzugehen. Es stehen dramatische Veränderungen an, die den Kreislauf, die Blutgerinnung und Entzündungsmechanismen betreffen die auch ganz ohne Bakterien erhebliche Probleme verursachen können. Mit moderner Intensivmedizin kann der mit Abstand größte Teil der Patienten die es bis hier geschafft haben auch langfristig gerettet werden.
Die Beatmungstherapie, die Stabilisierung der Blutgerinnung, ein geregeltes Temperaturmanagement, die Vermeidung von weiteren Komplikationen wie Lungenentzündungen und Thrombosen und viele weitere Dinge müssen in einem komplexen Zusammenspiel von Ärzten, Pflegekräften, Spezialisten und den Angehörigen gemeistert werden.

Die nächsten Wochen
Der Patient wird manchmal schon nach wenigen Stunden, manchmal erst nach mehreren Tagen von der Beatmungsmaschine entwöhnt und kann aus dem künstlichen Koma erwachen. Je nach der erlittenen Schädigung kann dies auch mehrere Tage dauern.
Jetzt steht die Physiotherapie, ggf. auch Logopädie, Ergotherapie und andere ergänzende Therapieangebote im Vordergrund. Außerdem muss weiterhin kontinuierlich darauf geachtet werden, dass zum Beispiel die Magenschleimhaut keinen Schaden durch die Schmerzmittel nimmt und dass die Bettlägerigkeit nicht zur Ausbildung von Thrombosen führt.
Hauptziel ist es jetzt für den Patienten eine Anschlussheilbehandlung (früher auch Reha genannt) zu finden um schnellstmöglich eine Wiedererlangung der Selbständigkeit des Patienten zu gewährleisten.

Und für alle die sich das durchgelesen haben gibt es an dieser Stelle noch ein sehr empfehlenswertes Video.
Das Team vom SWR wollte eine Reportage über den Rettungshubschrauber drehen und war somit zufällig mit dabei als Marcelo in der Schule aus dem Fenster fiel. Das Team entschied sich dafür nicht nur den Unfall und die Erstversorgung (die schön zeigt was da so alles schief gehen kann) zu zeigen sondern auch die nächsten Tage, Wochen und Monate Maurice zu begleiten.
Sehenswert, in jeder Hinsicht.

Patientenverfügung und Co. – richtig gemacht

Aus aktuellem Anlass möchte ich aus meiner Sicht (Intensivmediziner in einem Krankenhaus der Maximalversorgung) mal den Fokus auf ein paar wichtige, dringlich zu regelnde Dinge legen.
Ein Fall der letzten Wochen:
32-jährige (bisher komplett gesunde!) Frau, war am Montag noch arbeiten. Dienstags krank geschrieben, in der Apotheke was „gegen Grippe“ geholt. Mittwoch zunehmend schlecht Luft, ab ins Krankenhaus, nachmittags auf der Intensiv, abends beatmet, Donnerstags zur ECMO zu uns auf die Intensivstation.
Glaubt ihr die Frau hat noch Zeit gehabt irgendwas zu regeln?

Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Organspendeausweis, Bankenvollmacht… Man muss sich um solche Dinge kümmern, wenn man die Kraft, die Zeit und die Gesundheit dafür hat. Also – jetzt!
Denn wenn man all das benötigt, ist es zu spät etwas zu regeln. Was Du jetzt geregelt haben solltest:

– eine Vorsorgevollmacht:
Wenn man intensivpflichtig krank wird passiert das in aller Regel nicht absehbar und dann befindet man sich in einem Zustand, in dem man sich selbst zu eigenen Wünschen nicht mehr äußeren kann. Das muss dann ein Stellvertreter übernehmen. Es ist mitnichten so, dass automatisch jemand aus der Familie als gesetzlicher Stellvertreter eingesetzt wird. Wenn der Richter auch nur andeutungsweise Zweifel daran hat, dass es Diskrepanzen in der Vertretung des Patientenwillens gibt (die so gar nicht existent sein müssen) wird in der Regel ein Berufsbetreuer eingesetzt. Der hat meist noch 150 andere Fälle und ihr tut gut daran genau das zu verhindern.
Es reicht ein einfacher Schrieb (dafür gibt es Vordrucke, zum Beispiel hier).
Anders als eine Vollmacht ist eine Vorsorgevollmacht nur gültig wenn die betroffene Person selber nicht mehr geschäftsfähig ist. Solange ihr also wach und geschäftsfähig seid ist dieses Papier quasi wertlos.
Die Eintragung in irgendein Register ist meiner Meinung nach Quatsch, auf keiner der Intensivstation auf denen ich in den letzten zehn Jahren gearbeitet habe ist jemals bei einem solchen Register angerufen worden.
Hinterlegt die Kopie oder das Original bei der Person die ihr als Vorsorgebevollmächtigte eingetragen habt, das reicht vollkommen aus.
Es gibt leider auch immer wieder Fälle von Missbrauch der Vorsorgevollmachten, deshalb gibt es für diejenigen die sich nicht sicher sein können noch die Möglichkeit der…

– Betreuungsverfügung:
Kennen die wenigsten, ist aber ein tolles Instrument um sich vor einem Missbrauch zu schützen und trotzdem für den Fall der Fälle vorgesorgt zu haben.
In der Betreuungsverfügung kann man Wünsche für den Fall einer notwendigen Betreuung äußern.
Wie man wohnen möchte, welche medizinischen Maßnahmen gemacht werden sollen und welche nicht und vor allem wer im Falle des Falles als Betreuer eingesetzt werden soll und wer nicht. Es geht aber noch weiter – man kann für diesen Fall dem einzusetzenden Betreuer ganz genaue Vorgaben für die Betreuung machen. Zum Beispiel wer zu Weihnachten ein Geschenk bekommen soll oder wer Auskunft erhalten darf.
Damit das alles in Kraft tritt muss ein Richter angerufen werden, dieser muss sich vor Ort oder nach ärztlichem Gutachten ein Bild von der zeitweisen oder dauerhaften Geschäftsunfähigkeit machen und eine Betreuung nach Euren gemachten Wünschen anordnen. Das Gericht ist auch zur Überprüfung der Einhaltung der Vorschriften verpflichtet.
Recht gut erklärt ist das hier, es gibt dort auch Vorlagen dazu.
Ich empfehle aber wie bei allen Vorlagen die das Thema betreffen besonders den Part mit den persönlichen Wünschen ausführlich zu gestalten. Nur dadurch bekommen die behandelnden Ärzte und Pflegekräfte und auch der Richter einen Eindruck von Euren persönlichen Vorstellungen.
Eine Sache fehlt noch, wenn nämlich Kinder da sind:

 

– Sorgerechtsverfügung:
Für den unwahrscheinlichen aber möglichen Fall, dass beide Elternteile versterben oder in Folge eines Unfalls oder einer Erkrankung dauerhaft geschäftsunfähig bleiben und nicht mehr für die eigenen Kinder sorgen können sollte eine Sorgerechtsverfügung verfasst werden.
Eltern können damit Anweisungen machen wer sich um die Kinder kümmern soll, wenn sie selber dazu nicht mehr in der Lage sein sollten.
Recht gut erklärt ist das hier, kein schönes Thema, ich habe aber bereits zwei Mal diese Situation erlebt.
Ein Verkehrsunfall bei dem der PKW vorne unter den LKW geschoben wurde, die Eltern waren noch an der Unfallstelle tot, zwei der drei Kinder überlebten den Unfall schwerverletzt.
Der naheliegende Gedanke die Kinder bei den Großeltern unterzubringen ist erstmal nicht gänzlich verkehrt. Je nachdem wie der Gesundheitszustand der Großeltern ist und je nachdem wie groß der Altersabstand ist, kann es sinnvoll sein die Kinder bei Familien im Freundeskreis oder bei den Geschwistern der Eltern großwerden zu lassen.
Ein komplexes und unangenehmes Thema aber eine Sorgerechtsverfügung hilft den Gerichten die richtige Entscheidung zu treffen.
Und dann wäre da noch die

– Patientenverfügung:
Ja, die kann man gerne schreiben. Aber bitte nicht in einem der Formulare die unter anderem diesen unsinnigen Satz enthalten:

„…wenn zwei Ärzte (gerne auch zwei Fachärzte!) unabhängig voneinander festgestellt haben, dass ich mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde“…

Das ist totaler Schwachsinn, denn in diesem Zustand wird keine Patientenverfügung benötigt. Wenn ein Arzt feststellt, dass sich ein Patient in einem unabwendbaren (!) unmittelbaren Sterbeprozess befindet sind alle anderen Maßnahmen – pardon – Leichenfledderei.
Patientenverfügungen werden aus dem einfachen Grund geschrieben, dass Menschen verhindern wollen an Maschinen zu vegetieren und irgendwann auf der Intensivstation zu sterben.
Die Ärzteschaft hat es versäumt hier rechtzeitig Beratungsangebote auf die Beine zu stellen, auch im hausärztlichen Bereich wird eine entsprechende Beratung überhaupt nicht vergütet. Diese Lücke haben die Juristen ausgefüllt und sich gut aufgestellt mit teilweise sehr teuren Beratungsangeboten bei denen man für viel Geld immerhin ein echtes Wachssiegel vom Notart erhält und das macht doch wirklich was her.
Sieht schick aus, ändert aber nichts daran, dass das Geschwafel in den meisten Patientenverfügungen nichts wert ist weil die Situation in der die Patientenverfügung anzuwenden wäre so niemals eintreffen kann. Die Patientenverfügungen bleiben also in der Folge meist unbeachtet.
Ich empfehle an dieser Stelle die handgeschriebene (!) Patientenverfügung wie ich sie bei einem Patienten fand.
Der Patient selber war ehemaliger Oberarzt der chirurgischen Klinik einer benachbarten Klinik. Er hatte in häuslicher Umgebung bei Luftnot den Rettungsdienst gerufen, ist notfallmedizinisch versorgt worden. Bei Ankunft auf unserer Intensivstation war der Patient bereits künstlich beatmet. In seinen Unterlagen fand sich anschließend die folgende Patientenverfügung:

********
Hiermit verfüge ich, Dr. med. H.M., geb. am **.**.1939 für den Fall, dass ich meinen Willen nicht selbständig äußern kann, dass ich jegliche intensivmedizinische Maßnahmen ablehne.
Sollten versehentlich lebensverlängernde Maßnahmen wie die Anlage einer Magensonde, die Anlage eines zentralvenösen Katheters, eine Dialysetherapie, eine Antibiotikatherapie, eine Katecholamintherapie oder auch eine Beatmungstherapie mit oder ohne Anlage eines Endotrachealtubus begonnen worden sein so sind diese Maßnahmen sämtlich und unverzüglich abzubrechen. Ich dulde solcherlei Maßnahmen unter keinen Umständen, auch nicht kurzfristig.
Ich wünsche in jedem Fall eine bestmögliche palliative Unterstützung mit Linderung von Durst, Unruhe, Hunger und Schmerz.
Insbesondere die Schmerzlinderung soll im Fokus stehen und sehr großzügig durch Opioide wie z.B. Morphin, Sufentanil oder ähnliche Präparate sichergestellt werden. Eine mögliche atemdepressive Wirkung nehme ich ausdrücklich billigend in Kauf.
Undeutliche Äußerungen meinerseits sind im Zweifel zu ignorieren.
Wenn möglich möchte ich in meiner häuslichen Umgebung sterben.
Gezeichnet. Dr. H.M. im Oktober 20**.

****************

Eine solche Patientenverfügung lässt keinen Spielraum offen. Ganz ohne Wachssiegel.
Auf einer einzigen DIN A4-Seite steht hier mehr als auf den meisten zehnseitigen Patientenverfügungen die wir so reingereicht bekommen – und die meist ignoriert werden weil sie so schwammig formuliert sind.
Über Sinn und Unsinn einer Therapie wird bei Patienten auf der Intensivstation oft erst dann nachgedacht wenn alle Maßnahmen ausgeschöpft worden sind und die Patienten mit Beatmung und am besten auch noch mit Dialyse in die nächste Codierungs-Stufe gerutscht sind.
Dieser Patient war der einzige bei dem selbst der leitende Oberarzt der Intensivstation keine Option sah entgegen dem klar geäußerten Willen des Patienten die begonnene Intensivtherapie fortzuführen. Es ist der einzige Patient in fünf Jahren den ich kenne, der es geschafft hat vor Durchführung aller Maßnahmen der Mühle Intensivstation zu entkommen und in Würde gehen zu dürfen.
Der Patient erhielt sehr großzügig Morphin, wurde extubiert und verstarb in der Nacht. Ursächlich war wahrscheinlich eine exazerbierte COPD, eine Lungenentzündung bei einer vorbestehenden  Lungengerüsterkrankung. Das ist nichts bösartiges und prinzipiell sogar gut behandelbar aber eben nur mit Intensivtherapie die dieser Patient klar und unmissverständlich für sich ausgeschlossen hatte.

Anhang:

Darüber hinausgehend sollte man natürlich noch andere Dinge lösen. Die großartige Patricia Cammarata die unter dem Pseudonym „das Nuf“ einen großartigen und sowieso sehr lesenswerten Blog betreibt hat einen tollen Beitrag dazu geschrieben den man hier findet. Ist zwar Werbung für eine Risikolebensversicherung, aber die sollte sowieso jeder haben. Anbieter gibt es ja genug.
Ich denke dann solltet ihr schon mal einen großen Schritt weiter sein. Herrje, richtiger Serviceblog hier heute.