Erster Tag auf der Intensivstation – aus der Praxis für die Praktiker

Als ich kurz nach dem Berufseinstieg das erste Mal auf der Intensivstation eingeteilgt wurde habe ich die Nacht vorher nicht gut geschlafen. Diese ganzen Kabel, Medikamente, Schläuche, Einheiten, Parameter und vor allem – ich kannte keinen der Kollegen. Weder von der Pflege noch von den Ärzten.
Es war kaltes Wasser und tief war es auch.
Rückblicken muss ich sagen hatte ich überhaupt keinen Plan.
Wie gerne hätte ich damals jemanden gehabt der mir mal praktisch (!) sagt, wie man an so einen Intensivpatienten rangeht. Körperliche Untersuchung und Verordnungen macht ein Hausarzt ja auch und außerdem lernt man diese Basics ja im Studium, oder?
Was soll daran also so schwer sein?
Was unterscheidet denn den Intensivpatienten vom Patienten beim Hausarzt?
Mir fallen spontan 4 Punkte ein, die Liste lässt sich bestimmt verlängern (aktive Mitleser vor 😉

1) Unsere Patienten können meistens keine Fragen beantworten (weil sie einen Tubus im Hals haben),
Für eine richtige körperliche Untersuchung ist die Mitarbeit des Patienten sehr wichtig. Wir müssen meistens alleine klar kommen.
2) Unsere Patienten haben nicht ein einziges („Herr Hausarzt ich habe so Halsschmerzen…“) sondern meist gleich mehrere Probleme.
Manche Patienten benötigen wegen einer Arrhythmia absoluta eigentlich eine effektive Antikoagulation damit sie keinen Schlaganfall bekommen, aus der frischen OP-Drainage soll es aber auch nicht bluten.
3) Die Probleme treten meist nicht nur in der Mehrzahl auf sondern dann oft auch von recht komplexer Struktur.
4) Unsere Patienten schweben die längste Zeit in akuter Lebensgefahr – sonst wären sie nicht dort. Und wenn Sie stabil sind werden sie wieder verlegt.

Wie geht man jetzt an sowas ran?
Hier ein paar Tipps wie man es machen kann.
1) Mach Dich mit dem Tagesablauf bekannt
Was läuft morgens als Erstes? Wer kann verlegt werden? Wer benötigt Diagnostik und wo melde ich die an (telefonisch? elektronisch?)? Wann macht die Pflege Übergabe? Wann sind geeignete Zeiten für Prozeduren wie Katheterwechsel / Drainagen / Tracheotomien?
2) Such Dir in der Pflege Vertraute
Ich habe von den erfahrenen Pflegekräften sehr viel gelernt. Ich habe von den Pflegekräften sehr viel mehr gelernt, als von meinen ärztlichen Kollegen. Ich habe nicht nur die kleinen Tipps und Tricks im Umgang mit manchmal zickigen Kathetern gelernt. Es waren die Pflegekräfte die wussten wie man die Dialyse wieder zum Laufen bringt, wie man die Beatmung so einstellt, dass wieder Luft reingeht und so weiter.
Das Leben und Arbeiten auf der Intensivstation macht sehr viel mehr Freude wenn man Freunde hat. Es wird zur Hölle wenn Du Dir Feinde in der Pflege machst. „Wer ist hier der Arzt?“ gehört nicht zu den Sätzen die einem das leben leichter machen.
3) Finde am ersten Tag heraus wo die wichtigsten Dinge gelagert sind und wie sie funktionieren!
Das Reabrett, der Defibrillator, der Wagen für den schwierigen Atemweg, der Notfallwagen für Katheter, die Bronchoskope, Zugänge, Infusionen, (Notfall)-Medikamente.
Es bleibt im Notfall keine Zeit für Erklärungen. Kleinere Notfälle gibt es eigentlich jeden Tag, richtige Notfälle gar nicht so oft wie man denken würden. Wenn es aber einen richtigen Notfall gibt ist es besser wenn Du schon mal weißt wo der Defibrillator steht und wie man ihn anmacht. Und wie man einen Blutdruck misst. Das ist doch banal? Nein, keineswegs. Bei den Defis der R-Serie von Zoll ist zum Beispiel der Knopf für die Blutdruckmessung mitnichten so wie bei allen anderen Defibrillatoren irgendwo im Menu zu suchen. Es ist ein kleiner Knopf an der Seite den man meistens nicht sehen kann, weil da ein Kabel vorhängt. Unabhängig davon meiner Meinung nach eines der besten Geräte, aber das soll hier nicht Thema sein.
4) Lege Dir ein Konzept zurecht
Genau wie in der Notfallmedizin sollte jeder Intensivpatient nach einem festen Schema untersucht werden. Dafür gibt es meistens standardisierte Untersuchungsbögen auf den Intensivstationen. Irgendwas fehlt aber immer auf diesen Bögen. Ich habe noch nie einen wirklich guten, kompletten Untersuchungsbogen gesehen. Deshalb hilft es auch ein eigenes Konzept zu haben.
Wichtigster Punkt – für jeden Patienten sollte für jeden Tag ein ganz konkretes (!) Therapieziel stehen. In den meisten Fällen ist das entweder eine Deeskalation der Therapie (z.B. mit dem Ziel der Verlegung auf die Normalstation) oder Eskalation der Therapie.
Wie kann so ein konkretes Tagesziel aussehen? Zum Beispiel so:

  • erstmalig aus dem Bett herausmobilisiert
  • Medikamente (teilweise) oralisiert
  • Schmerztherapie optimiert
  • Therapielimitierung besprochen
  • Reha-Platz organisiert
  • ZVK entfernt (weil nicht mehr benötigt) und PVK anglegt

Auch diese Liste lässt sich beliebig erweitern, es soll nur ein Denkanstoß sein.
Wie man einen Patienten auf der Intensivstation konkret untersuchen kann werde ich in dem nächsten Blogpost erklären, für heute und für den ersten Tag soll das hier erstmal reichen.

PS: Ergänzungen und Erfahrungsaustausch von Fachpersonal (Pflege!!) sind willkommen und werden gerne eingepflegt!

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Weiß weiß weiß sind alle meine Farben…

Ich habe ferngesehen und ich bin damit noch nicht ganz durch. 

Meinen Senf werde ich zu folgendem, hervorragend guten Film geben: 

37Grad –  Betrug im weißen Kittel, die vielen Lügen der Alexandra B.

Es geht um eine Hochstaplerin die sich aus vielfältigen Gründen dafür entschied auf kriminelle Art und Weise das Vertrauen anderer Menschen zu erschleichen und in einem Beruf zu arbeiten für den Sie nicht qualifiziert war.
Der Beruf des Arztes lockt viele eben immer noch aufgrund des vermeintlich hohen sozialen Ansehens und es gibt nicht wenige Beispiele von Möchtegernärzten. Sascha S., Denny H., Christian E…. die Liste ließe sich beliebig verlängern.
Jetzt zum Beispiel um die portraitierte Alexandra B.
Die Reportagereihe 37° ist ganz grundsätzlich ein hervorragendes Format und auch diese Folge reiht sich ein in die unendliche Liste aufmerksam recherchierter, dramaturgisch gut geführter, unaufgeregter Portraits außergewöhnlicher Lebenslinien.

Habt ihr die Reportage auch gesehen? Mich würde Eure Meinung dazu interessieren.

Wenn man sich dieses Portrait anschaut blickt man auf die Trümmer einer gescheiterten Existenz.
Ich war mir am Ende nicht ganz sicher ob die Protagonistin wirklich überschaut was sie da angerichtet hat. Ähnlich wie die Darsteller bei gescripteten Realityshows (Bauer sucht dies, Schwiegertochter etc.) die nach der Ausstrahlung ihrer ausgeschlachteten Lebensgeschichte vor einem Scherbenhaufen stehen habe ich hier den Eindruck, dass man diese offensichtlich kranke Frau vor sich selbst schützen müsste.
Es besteht überhaupt keine Einsicht darüber, etwas kriminelles getan zu haben.
Das Highlight dann als der Postzusteller und Möchtegernarzt die Möchtegernärztin interviewt und etwas von Psychodynamik faselt und ihr Verhalten als pathologisch einstuft.
Eigentlich kann man relativ wenig von dem was die Protagonistin erzählt so stehen lassen. Ich saß die längste Zeit mit offenem Mund vor dem Fernseher und musste über so viel Realitätsverkennung staunen. Sie bemitleidet sich in einer Tour und sieht überhaupt nicht welcher Schaden durch Sie angerichtet wurde. Mitnichten ist es so, dass keine Patienten zu Schaden gekommen wären. Das lässt sich so pauschal gar nicht behaupten. Es ist vielleicht kein Behandlungsfehler offensichtlich geworden, zumindest sind aber adäquate und etablierte Therapien verzögert worden. Das wäre noch die mildeste Variante der Patientenschädigung.

Ein anderer Aspekt hat mich nachdenklich gemacht.
Ich bin seit einer ganzen Weile bei einem namhaften deutschen Ärzteportal registriert und werde hierüber von Zeit zu Zeit als Honorararzt eingesetzt. In der Regel geht es hierbei um Notarztdienste. Diese Dienste werden manchmal sehr kurzfristig und per SMS vergeben. Eine Nachricht kommt dann zum Beispiel um 14:30 Uhr mit der Bitte um eine krankheitsbedingte Übernahme eines Notarztdienstes am Standort XY ab 16 Uhr.
Dem Auftraggeber blieben also noch genau 90 Minuten um zu überprüfen ob ich auch wirklich für diese Tätigkeit geeignet bin (Approbation und Fachkunde Rettungsdienst).
Laut geltenden Verträgen zwischen den Krankenhäusern und der Agentur verpflichtet sich die Agentur dazu die Dokumente zu überprüfen.
Ich habe bis heute nicht ein einziges Dokument an diese Agentur geschickt! Ich zahle einmal jährlich einen Mitgliedsbeitrag und dafür werde ich vermittelt. Da hat nie eine Überprüfung stattgefunden. Und wie effektiv diese Überprüfung läuft wenn es denn eine Überprüfung gibt kann man ebenfalls in obiger Reportage sehen.
Der Ärztemangel und die Notwendigkeit den Dienstplan zu besetzen spielt diesen Betrügern in die Hände.
Bei meinen drei letzten Arbeitgebern wurde die Approbation einmal von der Sekretärin unserer Abteilung kopiert. Darauf das Vermerk „im Original gesehen“ und fertig.
Ich befürchte dass da draußen noch etliche wenn nicht hunderte falsche Ärzte unterwegs sind. Die Hürden sind nicht hoch genug, der Einstieg wird sehr einfach gemacht und vor allem finden kaum bis keine Überprüfungen statt und die gemachten Überprüfungen sind zu unsicher.
Das Zertifikat meines an der Decke installierten Feuermelders hat ein Wasserzeichen und ein Hologramm (!), meine Approbationsurkunde ist auf Standardpapier ausgedruckt.
Ein Register zum Abgleich gibt es nicht.
Daran sollte man vielleicht dringend mal was ändern. 

Fernsehtipp (Feuer & Flamme, WDR)

Wer sich für Feuerwehr, Rettungsdienst und Notfallmedizin interessiert ist bestimmt schon längst drüber gestolpert. Ich bin ein großer Fan der Serie „Feuer & Flamme“, immer Montagabends 20:15 Uhr im WDR.
Begleitet wurde die Feuerwehr Gelsenkirchen über fünf Monate und es wurden über 1000 Stunden (!) Material gesammelt. Ein ansehnlicher und hochwertiger Mix aus Videoaufnahmen die unter anderem mit Drohnen oder Bodycams aufgenommen wurden bilden eine für Dokumentationen ungewöhnlich hohe Bildqualität.
Durch die Bodycams ist der Zuschauer nicht nur dabei, sondern mitten im Einsatz. Die Protagonisten sind genau der Schlag Feuerwehrmänner wegen derer ich so gerne bei der Feuerwehr als Notarzt mitfahre. Herzlich, zupackend, im richtigen Moment auch mal rau und immer mit vollem Einsatz dabei.
Ja, es sind tatsächlich fast ausschließlich Feuerwehrmänner dabei, das entspricht wohl dem Berufsbild welches immer noch zu selten von Frauen ergriffen wird.
Die Reportage ist unaufgeregt und relativ ungefiltert. Vom eigenen Erleben her kann ich sagen, dass ich selten mal eine Doku gesehen habe die so realistisch den Arbeitsalltag zeigt. Vom hochaufwändigen  Verkehrsunfall mit maximaler Schadenseinwirkung und vollem Materialeinsatz bis zum Fehlalarm zeigt die Doku sehr gut und vor allem repräsentativ die ganze Bandbreite. Auch die „Ich brauch mal jemanden zum Reden“-Einsätze die wir alle kennen.
Meine uneingeschränkte Empfehlung!
Alle Folgen auch in der Mediathek hier:

http://www1.wdr.de/fernsehen/feuer-und-flamme/index.html

Intubieren leicht gemacht – 3 Tipps und ein Trick wie es mit dem Atemweg klappt (Teil 1)

So, der Google-Eintrag wäre mir mit der Überschrift sicher 😉

Der folgende Eintrag ist sehr fachspezifisch und richtet sich daher primär auch an Fachpublikum.

3 todsichere Tipps wie die Intubation fast immer gelingt:
1) Schokokuchen backen
2) Anästhesie anrufen und fragen ob die es mal eben machen können
3) entspannt zugucken, hinterher gemeinsam den Kuchen vernaschen und den gelungen Plan feiern

Das Intubieren, also die Sicherung des Atemwegs über die Einlage eines sgn. Endotrachealtubus in die Luftröhre wird von manchen Anästhesisten als der heilige Gral ihres Fachs gehütet. Es wird in Anwesenheit fachfremder Mitarbeiter (Praktikant, Internist, Rettungsassistent…) stets ein großes Buhai darum gemacht. Furchtbar kompliziert, kann als Nicht-Anästhesist quasi nicht klappen, man braucht 3 Trilliarden Inkubationen um den einfachen Atemweg zu beherrschen… ist klar.

Ich sage immer – die Intubation als handwerkliche Fähigkeit kann man einem Toastbrot beibringen, das Toastbrot muss es nur 1000 Mal machen. Ja, es ist einfach eine Übungssache. Man braucht für eine optimierte Laryngoskopie und die erfolgreiche Intubation noch nicht mal ein Medizinstudium.
Das eigentliche Problem (hört hört!) ist ein ganz anderes. Die Patienten sterben nämlich lange bevor sich der Hobby-Intubateur/Intubateuse an die Stimmritzen machen kann. Der Patient hat zu wenig Schlafmittel, kein Relaxans, vielleicht auch zu wenig Schmerzmittel und dann fängt er an zu würgen und übergibt sich. Der Sauger ist nicht vorbereitet (wer hat heute den Zimmer-Check gemacht?? Da war doch alles abgehakt?), der Patient aspiriert.
Oder er hat zu viel Schlafmittel/Schmerzmittel und die Katecholamine laufen nicht mit. Dann ist kein Arterenol aufgezogen, der Patient wird langsam, bleibt stehen, es wird reanimiert.
Manni der LKW-Fahrer stemmt die Hände in die Hüfte und sagt – na, merkste watt?
Die Intubation ist deshalb so ein risikoreiches und minenübersätes Kampffeld weil es so viele Fallstricke drum herum gibt.

Die Patienten die auf der Intensivstation oder im Rettungsdienst wirklich intubationspflichtig sind oder intubationspflichtig gemacht werden sind wirklich krank. Wenn die einen Tubus brauchen, dann brauchen die einen Tubus. Ein Nicht-gelingen der Intubation ist fast regelhaft mit dem Ableben oder einer Reanimationssituation verbunden.
Das bedeutet maximalen Stress bei allen Beteiligten. Wenn man dann nicht optimal vorbereitet ist, kann das Projekt nur scheitern.

Mein Rat daher: macht eine Checkliste, bereitet Euch vor, entwickelt einen Plan B, bereitet diesen auch vor, kommuniziert miteinander.
Oder so:

1) Plan mit allen (Pflege/Rettungsdienst) kommunizieren
2) Plan vorbereiten (der eingesprühte Tubus nebst Laryngoskop ist kein vorbereiteter Plan!)
3) Plan B (z.B. Larynxtubus! Larynxtubus! Larynxtubus!!) mit allen kommunizieren
4) Plan B vorbereiten
5) Kommunikation!

Über allem steht:
Überleben geht vor Analgesie geht vor Amnesie geht vor Narkose!

Zur Vorbereitung empfehle ich:

  • zwei sichere, periphere VENENZUGÄNGE, 500ml Vollelektrolytlösung rasch infundieren
  • Patient kopfwärts ziehen, LAGERUNG optimieren!, Intubationskissen ggf. Handschuhbox unter den Kopf, Kopfteil erhöhen
  • Zahnersatz / Kaugummi o.ä. raus
  • Monitoring mit PULSOXYMETRIE (Ton an!), EKG, NIBP (1-minütlich!) oder„Radialis-Monitoring“ per Hand durch Assistenz, CO2-Sensor bereit
  • ABSAUGUNG rechts und LARYNGOSKOP mit Spatel links vom Kopf des Patienten griffbereit, Stethoskop vorhanden
  • Ileus? Dann MAGENSONDE legen und unter Sog entfernen
  • Endotrachealtubus (+ eine Größe kleiner) & Führungsstab / Gum-elastic-Bougie & Blockerspritze vorhanden
  • RRsys < 100mmHg vor Intubation dann jetzt präemptiveSTABILISIERUNG mit laufendem NA-Perfusor
    • Beatmungsbeutel mit Reservoir, O2-Fluss maximal
    • PRÄOXYGENIERUNG, ggf. CPAP, > 3 tiefe Atemzüge
    • Intubationsplan und -procedere im TEAM kommuniziert• PLAN B : Guedel / Wendeltubus, Larynxtubus / Intubations-LMA vorhanden und„Plan B“ mit dem Team kommunizieren!
  • Medikamente spritzen in der Reihenfolge:
  • Analgetikum (wirken lassen) > Sedativum > Relaxans > 20ml NaCl-Bolus hinterher >  Intubation & Blockung
  • Auskultation (Epigastrium dann infraclaviculär re. & li.)
  • kommt CO2?
  • Fixierung, ggf. Bronchoskopie / Sekretfalle

Und was nimmt man da so an Medikamenten Narkosearzt?
Zum Beispiel diese hier:

(Es handelt sich hier um einen VORSCHLAG! Medikation für Erwachsenen von ca. 70kgKG, ggf. individiuelle Dosisanpassung beachten!)

• Atropin, Akrinor und Noradrenalin (z.B. Arterenol) bereithalten ggf. präemptiv stabilisieren (s.o.)

• 20 mg Etomidat i.v. ODER 2 – 5 mg Midazolam (z.B. Dormicum)

• 150 mg Ketamin oder 75 mg Ketamin-S i.v.

• 70 mg Esmeron (oder 100mg Succinylcholin i.v. aber „Sux sucks“ und CAVE mit den vielen KI für Succi!)

Männer: Spatel Gr. 4, ETT 8.0, Eindringtiefe bei Zahnreihe 22cm Frauen: Spatel Gr. 3, ETT 7.0 Eindringtiefe bei Zahnreihe 20cm


Ihr seht, die eigentliche Intubation ist nur ein kleiner Beitrag zu einer sehr anspruchsvollen Prozedur. Das Begleitwerk, die Narkose, das richtige Katecholaminmanagement und natürlich die Therapie der Grunderkrankung ist ein hochkomplexer Vorgang. Und überall wo es komplex ist können sich Fehler und damit verbundene Gefahren einschleichen.
Mir ist kein Toastbrot bekannt, was diesen Themenkomplex sicher beherrscht und das ist auch gut so, somit haben wir von der Gas-Wasser-Drogen-Front auch weitere eine stabile Auftragslage.
In diesem Sinne, schlafen Sie gut,

der Narkosedoc

Kommsereinkönnserausgucken. Das erste Mal auf der Intensivstation.

Ich gehe mal davon aus, dass die allermeisten noch nie auf einer Intensivstation waren. Höchste Zeit mal eine paar Informationen dazu zu geben, was da so passiert. Vielleicht erspare ich dem einen oder anderen dafür ein wenig Stress.
Es ranken sich viele Mythen, Halb- und Unwissen um die Station hinter den milchglasbeschichteten Doppeltüren.
In den Niederlanden ist es daher in vielen Kliniken üblich, dass man vor großen Operationen (Prothesenimplantationen, kardiochirurgische Eingriffe etc.) mit den Patienten gemeinsam die Intensivstation besucht, auf der sie im Anschluss an die Operation wach werden.
Dies nimmt bereits im Vorfeld ganz viele diffuse Ängste weg, erleichtert aber auch vielen das Gespräch über eigene Vorstellungen eines selbstbestimmten Heilungsprozess (> Patientenverfügung).

Vor dem ersten Besuch steht die Frage nach den Besuchszeiten. Manche Intensivstationen sind immer zugänglich, andere bieten Kernbesuchszeiten an. Alle haben gemeinsam, dass man erstmal klingeln muss. Wir möchten nicht, dass andere Besucher Deine Mutter/Schwester/Tochter nackt sehen. Wir möchten auch wenn ein Patient abgeführt hat, dass erstmal wieder alles sauber gemacht wird, bevor der Besuch reinschneit. Dafür spielt es auch keine Rolle ob der Patient im Koma liegt oder nicht.
Überhaupt, Würde. Ein großes Wort. Sie zu erhalten ist eine Kunst, eine stetige Herausforderung und Aufgabe eines jeden Mitarbeiters.
Manchmal muss man priorisieren, Überleben geht z.B. nun mal vor Würde. Um bestmöglich helfen zu können müssen wir Menschen manchmal sehr schnell und komplett entkleiden. Bei einem Kreislaufstillstand müssen ggf. Katheter an Hals und/oder Leiste eingeführt, Drainagen in den Brustkorb eingebracht und Klebeelektroden auf Brust und Rücken angebracht werden. Deshalb gibt es für Vatti auch keinen schönen Trainingsanzug sondern das beliebte One-size-fits-all-Hemdchen. Für Kinder mit Clowns und Teddybären drauf. Für Vatti mit langweiligen Mustern (wer entwirft eigentlich sowas geschmackloses?).

Solange der Patient nach einer Operation wach ist, selbständig atmet und nur ein bißchen überwacht werden soll ist der Aufenthalt erstmal nicht viel anders als auf der Normalstation.
Anders als auf der Normalstation ist vielleicht der Monitor. Auf dem Monitor ganz oben ist eine grüne, zackige Linie – das EKG – und die zeigt uns an, dass es im Herz eine Aktivität gibt. Daneben steht noch eine Zahl z.B. 80 das entspricht in etwa dem Puls.
Ob diese Aktivität auch einen Effekt hat sieht man am Blutdruck. Dieser ist entweder eine fortlaufende (meist rote) Kurve und entspricht dem von Herzschlag zu Herzschlag gemessenen Blutdruck. Quasi eine Live-Übertragung. Das geht über einen kleinen Plastikkatheter, meist an der Handgelenksinnenseite oder in der Leiste.
Alternativ gibt es auch eine Blutdruckmessung über eine Blutdruckmanschette. Alle paar Minuten wird die Manschette aufgepumpt und lässt den Druck wieder ab und gibt diesen Blutdruck auf dem Monitor aus.  Zum Beispiel als „120/80 mmHg“.
Dann gibt es noch einen Clip auf einem der Finger (oder am Ohr oder an der Nase…) über den wir den prozentualen Sauerstoffgehalt im Blut messen können. Zum Beispiel als „99 %“.
Für jeden dieser Werte geben wir Grenzen ein.
Die Computer hinter den Monitoren vergleichen konsequent die gemessenen Werte mit den hinterlegten Grenzen. Die Grenzen können wir anpassen. Was für ein Kind normal ist, kann für einen Erwachsenen schon auffällig sein und umgekehrt.
Grundsätzlich stellen wir die Werte sehr großzügig ein. Ein Warnton bedeutet erstmal fast nichts. Es kann ein „Ist das in Ordnung?“ sein oder auch ein „Ich kann gerade keine Werte mehr messen“ bedeuten, z.B. weil der Clip vom Finger gerutscht ist.
Es gibt auch unterschiedliche Stufen von Alarmen. Tertiäralarme, Sekundäralarme, Primäralarme, Arrhythmiealarme oder auch Asystoliealarme. Alarm ist nicht gleich Alarm.
Dementsprechend entspannt darf man als Patient oder Besucher eben auch sein, wenn es am eigenen Bett bimmelt. Ihr könnt darauf vertrauen – wenn es wirklich wichtig ist, sind innerhalb von Sekunden mehrere Fachkräfte am Bett.
Es ist nicht nötig zu der Pflegekraft hin zu gehen und auf den Alarm aufmerksam zu machen. Wirklich nicht. Wir hören das und kommen gucken, wenn es von Relevanz ist.

Das erklärt auch den allgemeinen Lärmpegel auf einer Intensivstation. Beatmungsgeräte, Monitore, Dialysegeräte. Alle wollen uns was mitteilen und das bei zehn, manchmal zwanzig oder mehr Patienten. Dazu die Gespräche unter den Ärzten und Pflegenden, die Telefonate, Schubladen und Tastaturen.
Lärm ist ein großes Problem auf Intensivstationen, denn es bedeutet Stress für die Patienten und die Mitarbeiter. Lärm lässt sich nicht immer vermeiden, wir versuchen ihn aber auf ein Minimum zu beschränken.

Die Desinfektion der Hände ist auch noch ein wichtiger Punkt. Vor dem Besuch auf der Intensivstation ist der Besuch fast wichtiger als nach dem Besuch. Du hast zuhause gerade noch ein Stück Geflügelfleisch zu kleinen Streifen geschnitten? Dann bist Du soeben zum Überträger von MRSA, MRGN und vor allem ESBL-Bakterien geworden. Hochresistente Bakterien, die unseren Patienten das Leben schwer machen. Diese zu Unrecht als „Krankenhauskeime“ bezeichneten Krankheitserreger wurden in der Landwirtschaft gezüchtet, von Landwirten, Schlachtern und Tierärzten als Patienten ins Krankenhaus gebracht und überleben dort in einem stetig vorhandenen Pool von geschwächten, chronisch kranken Patienten.
Besodners an Türklinken aber auch auf fast allen anderen Oberflächen überleben diese Bakterien und werden vor allem per Handschlag weitergegeben.
Ich empfehle die Lektüre der Links. Vermeidet Halbwissen und schafft Grundlagen für den nächsten Party-Smalltalk über die schlimmen Krankenhauskeime.
Deshalb beim Betreten des Krankenhauses, vor dem Betreten der Intensivstation, nach dem Verlassen der Intensivstation und am besten auch nochmal am Ausgang die Hände desinfizieren.

Habe ich noch was vergessen?
Fragen gerne in den Kommentaren, Antworten dazu vielleicht in einem weiteren Beitrag.
Grüße von der Intensiv schickt,

der Narkosearzt

Weihnachten auf der Intensivstation und im OP

Wie ist es eigentlich Weihnachten so auf der Intensivstation? Oder im OP? Kann man da froh und munter sein? Man kann.
Es ist eine verschworene Gemeinschaft. Das besondere an der Heiligabend-Krankenhaus-Gemeinschaft ist die Auslese. Nimm die Chefärzte und die Oberärzte weg und setz sie bei Muttern an den gedeckten Weihnachtsschmaus-Tisch. Dann nehmen wir all die Putzfeen weg, die Saubermänner, die Logistiker, die Müllfahrer, die Heizungsinstallateure, Maler und Lackierer und sonstigen fleißigen Helferlein. Ein Notdienst oder gar Feiertagsarbeit ist tariflich nicht vorgesehen, also ab unter den Weihnachtsbaum zuhause. Schon in den Tagen vor Weihnachten werden die Patienten großzügig rausgeschmissen entlassen. Am 22. verlassen nach der Visite die selbständig gehenden das Krankenhaus, am 23. werden dann die mit Gehhilfe rausgefegt und am 24. rollen die Krankenfahrstühle (a.k.a. „Rolli“) durch den Ausgang. Hauptsache irgendwie zu Weihnachten zuhause. Kein Beatmungsschlauch im Mund? Schmerzen irgendwo unterhalb von Frisch-amputiert? Dann nichts wie ab! Nach! Hause!
Sekretärinnen schließen die heiligen Vorzimmer ab, der Pfarrer schließt die Gemeinde in seinen Segen ein und dann die Türen zu.
Und dann ist Ruhe.
Auf der Seite der Patienten bleibt also nur noch die Crème de la Crème der Bodensatz übrig. Die, denen es wirklich schlecht geht.
Und auf Seiten der Arbeitnehmer werden Pflegekräfte und Ärzte auf das unbedingt notwendige Mindestmaß zusammengestrichen. (Also im Grunde genommen so wie immer, aber das ist ein anderes Thema).
Und so sitzen wir da und sind alle an einem Ort, an dem wir nicht sein wollen, aber sein müssen. Es wird dunkel, die Kerzen sterilen LED-Imitate flackern fast schon besinnlich vor sich hin und dann kommen entgegen jede Regel doch noch Freiwillige. Nämlich diejenigen, die tatsächlich in den letzten Wochen vor Weihnachten Lieder geübt (!) haben. Sie ziehen von Station zu Station, treffen sich vor dem Schwesternzimmer und Patienten werden in Betten und mit Sauerstoff auf den Flur geschoben um dabei sein zu können. Und dann werden zwei oder drei Weihnachtslieder gesungen und für einen Moment liegt eine ganz besondere Stimmung in der Luft. Eine Stimmung die einen Geschmack davon gibt, dass es wichtigere Dinge gibt als den Grexit oder Obergrenzen für Klimaerwärmung und Flüchtlinge. Es würden sich viele Probleme lösen lassen, wenn es mehr solcher Momente gäbe. Weniger Distanz und mehr gemeinsames Singen. Kann ruhig schräg sein.

Davon ab ist es meistens einer der ruhigsten Dienste. Die wenigen Notfälle sind dann auch echte Notfälle und selbst von denen finden nur wenige den Weg als Neuaufnahme auf die Intensivstation. Denn wer es irgendwie noch schafft, schleppt sich bis zum 1. Weihnachtstag – was im Regelfall dann logischerweise ein sehr arbeitsreicher Dienst ist.

Und bei aller Ernsthaftigkeit, Professionalität und fachgerechten Durchführung der Eingriffe muss ein wenig Spielraum bleiben um diesem besonderen Moment  ein Augenzwinkern zuwerfen zu können. 

Frohe Weihnachten! Und – singt mal wieder ein Weihnachtslied!

Der Narko-hohoho-sedoc

#1000 Tode

„‘Tausend Tode schreiben’ ist ein groß angelegtes Projekt. Die Idee ist, dass tausend Autoren tausend kurze Texte über den Tod schreiben: Persönliche Begegnungen, wissenschaftliche Betrachtungen, Fiktion. Diese vielfältigen Texte sollen zusammenwirken als ein transpersonaler Text, der – so die Annahme – einiges über das aktuelle Bild des Todes in unserer Gesellschaft verraten wird.

‘Tausend Tode schreiben’ ist ein work in progress. Eine weitere Version folgt am 16.2.2015 (3/4), die endgültige und vollständige Fassung (4/4) erscheint am 13.3.2015 zur Leipziger Buchmesse. Käufer*innen älterer Versionen der ’1000 Tode’ bekommen die jeweils neuen gratis per E-Mail. 

Die Herausgeber- und Autorenanteile an den Erlösen werden dem Kindersterbehospiz Sonnenhof in Berlin-Pankow gespendet.“

Zitat: 1000 Tode schreiben auf http://www.minimore.de

Mein Beitrag:

Einer von 1000 Toten

Der Tod ist eine feste Konstante meiner Arbeit als Intensivmediziner.
Manchmal ist er ein effektiv agierender Gegner den wir erfolgreich bekämpfen. Manchmal ist er der nicht eingeladene Gast auf einer Party die wir gerne unter uns weitergefeiert hätten. Selten macht man ihm die Tür auf und bittet ihn herein.
In jedem Fall ist sein Erscheinen mit vielen Emotionen verbunden.

Ich habe kleine Kinder und sehr alte Leute sterben sehen. Notare, Pfarrer, den steinreichen Metzger und die bettelarme an der Gesellschaft gescheiterte Drogenabhängige. Menschen mit Lungenkrebs, Lungenentzündung, Blutvergiftung, Herzinfarkt und Hirnblutung. Den meisten ist es vergönnt in Anwesenheit der sie liebenden Familie auf die letzte Reise zu gehen.
Viel zu viele sterben alleine.
Dann stelle ich mich als der sie behandelnde Arzt ans Bett und halte die Hand. Auf der anderen Seite steht die betreuende Pflegekraft.
Ich spreche für mich und für den gerade sterbenden Menschen ein Gebet. Im EKG sieht man ein paar letzte elektrische Entladungen so individuell wie ein Fingerabdruck. Die Menschen wissen nicht mehr wie es aussieht wenn jemand stirbt. Der Sterbeprozess ist sehr individuell, vieles aber ist gemeinsam. Das Brodeln des Lungenwassers in den Lungen und das für Außenstehende beängstigende Schnappen nach Luft. Alles Dinge die der Mensch nach allem was wir wissen nicht mehr mitbekommt. Dennoch geben wir großzügig Morphin, ein Medikament was abschirmt, Schmerzen auslöscht, Luftnot und Angst wegnimmt.
Wir schließen dann die noch offenen Augen nachdem der letzte Herzschlag geschlagen ist. Machen den Monitor aus. Falten die Hände. Machen eine LED-Kerze an weil offenes Feuer von der Brandschutzordnung verboten ist. Die Pflegekraft macht die Türen auf, damit die Seele auf die Reise gehen kann.
Ich schreibe den Totenschein und vollführe den letzten bürokratischer Kraftakt im fünffachen Durchschlag eines gelebten Lebens. Original grün, einmal umschlagen, auf der pinken Seite weiter, ein gelber, ein weißer und ein blauer Durchschlag.
Ein letzter Blick auf die Leiche und die beginnenden Totenflecken als Zeichen des sicheren Todes. Der Patient verbleibt mindestens zwei Stunden auf der Intensivstation. Sicher ist sicher.
Dann ziehen wir das Bettlaken über den Kopf. Es sollen keine anderen Patienten oder Mitarbeiter des Hauses irritiert werden. In der Kühlkammer suchen wir eine freie Box, geben den Schlüssel gemeinsam mit dem Totenschein beim Pförtner ab von wo aus der Bestatter sich wiederum alles abholt und seinen Part erledigt.

Ich würde mir wünschen, dass wir den Tod als etwas normales begreifen. Etwas das untrennbar zum Beginn eines Lebens dazu gehört.
Früher wurde bei Schwangerschaften etwas von „guter Hoffnung“ genuschelt. Geboren und gestillt wurde ganz heimlich. Seit einiger Zeit gibt es sogar Geburtsfotografen die ganze Reportagen von diesem tollen Ereignis machen.

Wir sollten beim Tod umdenken lernen, man kann sehr viel Gutes vom Ende des Lebens lernen.

Frag den Narkosearzt Teil 2 von 9238.

Kein Zutritt - Geheimnisse der Anästhesie
Freunde, was hab ich mir da eingebrockt 😀
SIlvester und Neujahr dienstfrei! Das hatte ich vier Jahre nicht mehr. Das will genutzt werden! Hier ein paar Antworten auf ein paar Fragen…

„Du hast ja über dicke Patienten und das Schubladendenken geschrieben. Aber wie ist es eigentlich mit medizinischem Personal als Patient von dir? Egal ob Krankenschwester, Arzt oder was auch immer. Sind diese besonders schlimm? Wissen alles besser? Besonders lieb? Machos? Weicheier? Plauder mal bitte aus dem Nähkästchen. Danke!“

Als Patienten ist da für mich lediglich der Unterschied, dass ich statt Lungenentzündung Pneumonie sage und mich bei der Aufklärung meistens sehr kurz fassen kann. Ich pflege ein immer ehrliches und offenes Verhältnis mit Patienten und Angehörigen, da muss ich mich nicht verstellen oder gar aufpassen was falsches zu sagen.
Besserwisser sind eher in der Lehrerecke zu finden, letztens hatte ich auch mal einen Statistiker. Der war anstregenend. Aber auch der Kunde war nach einer zeitintensiven Aufklärung sehr zufrieden. Muss eben manchmal sein.

Gab es mal einen Fall bei dem ein Patient völlig paradox auf Medikamente reagiert hat bzw. gar nicht auf Medikamente? Und du nur noch gedacht hast “was war jetzt das?”.

Mhm. Nein. Es gibt schon manchmal paradoxe (also gegensätzliche) Wirkungen bei der Gabe von Medikamenten. Das ist dann aber auch oft bekannt. Bestes Beispiel sind die Medikamente die man zur Narkosevorbereitung gibt (Dormicum, Lorazepam o.ä.). Bei fast allen Patienten wirken diese Medikamente beruhigend, angstlösend und manchmal auch etwas einschläfernd. Bei Kindern aber auch bei muskelbepackten, tätowierten Mittzwanzigern findet man immer mal wieder einen mit panisch aufgerissenen Augen. Da ist die Wirkung dann tatsächlich gegensätzlich.

Wenn sich im Krankenhaus der Anästhesist als DER Anästhesist für meine OP vorstellt, ist er dann tatsächlich die ganze Zeit der OP bei mir? Oder macht er vielleicht nur die Ein-/Ausleitung und die Überwachung während der OP macht ein anderer Anästhesist?

Der Anästhesist der das Vorgespräch zur Narkose (die sgn. „Prämedikationsvisite“) macht ist sehr selten auch derjenige der dann die Narkose bei Dir macht. Das hat damit zu tun, dass wir z.B. in einem Team von fast 100 Anästhesisten arbeiten und irgendjemand eben die Prämedikationsvisiten machen muss. Dieser jemand kann an Deinem OP-Tag Bereitschaftsdienst, Notarztdienst, frei nach Dienst tausend Gründe haben nicht da zu sein.
Der Anästhesist der sich Dir vor der OP vorstellt ist in aller Regel dann auch während der ganzen OP dabei. Ausnahmen sind bei Privatversicherten, da sagt der Chef meistens kurz „Hallo“, spritzt das Schlafmittel und verabschiedet sich mit einem „Herr Narkosearzt, sie kommen hier klar, oder?“ wieder Richtung Chefarztgremium Nirwana.
Bis auf die Mittagspause bleibe ich immer bei dem Patienten. Wir machen keine Parallelnarkosen (also ein Anästhesist für zwei oder mehr Patienten), es gibt aber Häuser die auch das praktizieren. Da helfen dann sgn. ATAs dem Anästhesisten. Da schreib ich dann demnächst vielleicht auch mal was drüber.

„wie erkennt man nach einer Operation eigentlich den richtigen Zeitpunkt, ab dem ein Patient wieder alleine atmen kann? Die Frage ist vielleicht sehr dumm, aber ich hatte bei jeder meiner (zum Glück wenigen) Vollnarkosen immer ein bisschen Angst, dass ich entweder mit einem Schlauch in der Lunge aufwache oder alternativ einfach zu atmen aufhöre, weil ich doch noch nicht so weit bin…“

Das ist relativ einfach. Wenn der Chirurg fertig ist, werden die Schlafmedikamente ausgestellt und irgendwann fängt der Patient von selber an zu atmen. Wenn der Patient mit den Augen klimpert oder hustet oder sich sonstwie bemerkbar macht wird der Beatmungsschlauch entfernt. In der Phase danach können die Patienten meist auf einfache Fragen (Haben Sie Schmerzen? Kriegen Sie gut Luft?) mit Kopfnicken oder auch verbal adäquat antworten. An die ersten Minuten nach der Narkose kann sich kein Patient erinnern. Das explizite Gedächtnis benötigt in der Regel ein paar Minuten oder auch Stunden bis es wieder voll funktioniert. Also – keine Angst! Von der Entfernung des Beatmungsschlauchs bekommst Du nichts mit.

Hat schon einmal jemand in die ICE-NOTFALLKONTAKTE auf dem Handy eines Patienten geschaut?
Viele Grüße.

Du meinst sicher diese Aktion. An sich eine gute und sinnvolle Sache. Die Praxis zeigt, dass wir in der ersten Stunde der Versorgung eines Schwerverletzten mit anderen Dingen beschäftigt sind als dem Update des Facebook-Status oder der telefonischn Information der buckeligen Verwandtschaft. Handys machen sich wenn überhaupt im Schockraum oder präklinisch durch meist penetrantes Klingeln besorgter Familienmitglieder bemerkbar. Meist machen wir das Handy erstmal aus. Es sind in dem Moment andere Dinge wichtiger.  Die Polizei kümmert sich dann um die Benachrichtigung der Angehörigen. Alles weitere läuft dann meistens auf der Intensivstation über den direkten Besuch oder ein Telefonat mit dem Diensthabenden.

Demnächst mehr an dieser Stelle…
Und wer es bis hier geschafft hat: ein gelungenes, fröhliches, gut-laufendes, ausgeschlafenes neues Jahr 2015!
Knallende Grüße,

der Narkosearzt

 

Anti-Wach, Anti-Schmerz, Anti-Kotz, Anti-Zuck und dann Gewürze oder: wie funktioniert Narkose?

Notfallspritzensatz
Es begab sich, dass der kleine Narkose-noch-nicht-arzt in einem bläulich zuckenden und martinsbehörnten Rettungsmittel einem Verkehrsunfall zugeführt wurde. Der verunfallte Kunde qualifizierte sich ob seines Verletzungsmusters für die luftgebundene Zuführung in ein Krankenhaus der Maximalversorgung. Hierfür wurde ein Drehflügler nachgefordert zwecks zügigen Transport, Therapie und ewiger Glückseligkeit.
Der eingetroffene HUBSCHRAUBERNOTARZT!!!!!! lies mich völlig kalt. Bruce Willis entschied sich für eine Narkose noch vor Ort, drückte dem Patienten eine mir unbekannte Menge unbekannter Drogen in die Arme und der Patient schlief lächelnd ein und ward nicht mehr atmend. Das übernahm dann Chuck Norris und überhaupt ging alles sehr zügig. Zu schnell für den hochmotivierten Narkose-noch-nicht-arzt der natürlich alles in seiner Hirnprothese (einem kleinen wie-mach-ich-was-Büchlein das jeder Arzt besitzt!) aufschreiben wollte. Kurz mal nachgefragt: „Ähm, wieviel von dem Zeug haben Sie da jetzt gegeben??“. Sylvester Stallone schaute kurz auf die Spritze und gab mir dann die Antwort. Ich war schwer beeindruckt. Der hatte die Narkose so aus der Hand gemacht und musste hinterher erstmal gucken wovon er da wie viel gespritzt hatte. Ich war komplett unbeeindruckt und lies mir das auch anmerken.

Auf meinem Weg der praktischen Ausbildung lernte ich dann relativ zügig: genau so macht man Narkose! Narkose wird nach Wirkung gemacht, nicht nach Dosierungsempfehlung.
Die Einleitungsdosis Propofol (ein Hypnotikum, Schlafmittel) wird mit 0,5mg-6mg/kgKg/h angegeben. Das macht für 80kg Kunde entweder 40mg oder 480mg. Gerade das macht es aber so schwierig. Narkose kann man einem Toastbrot beibringen, man muss es wie so vieles nur 1000 mal machen bis man so etwas wie ein Gefühl dafür bekommt was gut und richtig ist.

Grundsätzlich benötigt man folgende Zutaten:

1 Schlafmittel (Hypnotikum) z.B. Propofol, Thiopental, Etomidat, Dormicum…
1 Schmerzmittel (eigentlich Antischmerzmittel, ein Analgetikum und davon bitte ein sehr starkes) z.B. Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil, Rapifen o.a.
nach Wunsch ergänzt man die Narkose um:
1 Anti-Zuck-Medikament (Muskelrelaxans)
1 oder mehrere Anti-Kotz-Medikamente

Der Kunde bekommt einen Venenzugang indem mit einer kleinen Nadel ein Blutgefäß punktiert wird, über die Nadel ein kleiner Plastikschlauch ins Blutgefäß geschoben wird und die Nadel wieder entfernt wird. Es bleibt also nur ein weicher Silikonschlauch liegen, die Nadel kommt raus. Das wollte ich immer schon mal festgestellt haben. Hängt es an die Säulen der Republik! Ich schweife ab.
Über den Venenzugang gibt man meist als erstes ein Schmerzmittel. Davon wird einem meistens schon ein bißchen schummerig, manchmal muss man auch (wenn man zu schnell spritz) einmal kurz Husten.
Relativ rasch danach gibt man meistens dann das Schlafmittel. Ab dann dauert es meist nur wenige Sekunden bis die Lichter ausgehen. Wie das aussieht kann man hier schön sehen.
Alternativ kann man auch Narkosegas einsetzen, diese übernehmen meist nicht nur das Einschläfern sondern machen zusätzlich auch noch ganz herrlich schmerzfrei. Manchen wird nachgesagt das Herz zu schützen und eine sehr gleichmäßige Narkose machen sie auch. Da gasgeführte Narkosen aber hinterher häufiger zu Übelkeit führen als rein durch die Vene verabreichte Narkoseformen gibt es auch dafür Gründe sie manchmal zu nehmen und manchmal eben nicht. Es ist eben wie immer, es ist kompliziert.
Der Kunde ist jetzt auf einer sehr weiten Reise und bekommt nichts mehr mit von dem was jetzt um ihn herum passiert. An diesem Moment geben wir dann ein Medikament welches die Muskeln entspannt (das sgn. Relaxans). Es führt auch dazu, dass die Stimmbänder aufgehen und ein Beatmungsschlauch an den Zähnen vorbei, am Kehlkopf vorbei durch die Stimmbänder in die Luftröhre gelegt werden kann.

Damit wir auch sicher sind, dass der Kunde brav liegen bleibt während der Chirurg sein Werk zelebriert überwachen wir nicht nur Herzfrequenz, Sauerstoffversorgung des Blutes, Blutdruck und Temperatur sondern immer auch noch die Hirnaktivität. Wir alle möchten sicher schlafen und nichts mitbekommen und nachher wieder putzmunter sein. Das bedeutet wie so oft im Leben: so viel Narkose wie nötig und davon so wenig wie möglich. Zu viel Narkose scheint genauso schädlich zu sein wie zu viel Schokolade. Oder zu viel Geld.
Es gibt da übrigens verschiedene Systeme, ich habe auch mit dem BIS und anderen gearbeitet. Narcotrend und BIS scheinen sich durchgesetzt zu haben.

Das mal ganz im groben wie ich Narkose gelernt habe und was der Laie sich darunter vorstellen kann.
Ich erhebe keinen Anspruch auf Vollständigkeit, nehme Ergänzungen und Korrekturen aber gerne entgegen.
Es grüßt etwas schläfrig,

der Narkosedoc