Nur ein einzelnes Reiskorn.

Kennen Sie Sissa ibn Dahir?
Wahrscheinlich nicht. Sollten Sie aber.
Angeblich lebte er etwa 300-400 n.Chr. in Indien und auf ihn geht die Schachbrettaufgabe zurück. Er hatte einen Wunsch frei und überlistet einen damals herrschenden Tyrannen indem er ihn um ein paar Reiskörner bat.
Auf dem ersten Feld des Schachbretts wollte er ein Reiskorn, auf das zweite Feld das doppelte (zwei Reiskörner), auf das folgende wiederum das doppelte (vier Reiskörner und so weiter. 

Der Tyrann durchschaute dies nicht, lachte und erklärte sich einverstanden. 

(https://de.wikipedia.org/wiki/Sissa_ibn_Dahir

Nach Tagen der Arbeit und des Rechnens vermeldete der Vorsteher der Kornkammer dem erstaunten Herrscher, dass alle Kornvorräte des Landes nicht reichen würden um diesen Wunsch zu erfüllen. 

In Worten lägen auf dem Spielfeld 18 Trillionen, 446 Billiarden, 744 Billionen, 73 Milliarden, 709 Millionen, 551 Tausend und 615 Körner. In Weizenkörnern wäre es das Tausendfache (!) der weltweiten Weizenernte 2014/2015.

Okay, wir haben also verstanden, dass sehr kleine Zahlen sehr schnell groß werden können. Es bleibt dabei – Corona und die Pandemie sind eine intellektuelle Herausforderung. Harmlose Dinge können sehr schnell, sehr großen Schaden anrichten. 

Sich in einfache Heilsversprechungen zu stürzen und irgendwelchen Schwurblern und Kristallzüchtern hinterher rennen ist der Weg des geringsten Widerstands. Komfortabel, aber dumm. 


Wir sind ja intelligent, also schauen wir uns genauer an was B117 oder andere Mutanten so gefährlich macht. Beim Coronavirus wird oft die Reproduktionszahl genannt. Die Reproduktionszahl (R-Wert) ist für das Verständnis der Pandemie und der Notwendigkeit einer Eindämmung wichtig zu verstehen. 

Ich will das hier nicht im Detail tun, das haben andere bereits getan (kann man unter anderem hier nachlesen: https://www.dw.com/de/coronavirus-was-ist-die-reproduktionszahl-r/a-53200591). 

Bei nur zehntausend (10.000) Infizierten – und wir sind gerade in Deutschland konstant bei weit höheren Zahlen, bedeutet ein R von 1,1 eine Vervielfachung nach folgenden Werten: 

10000, 11000, 12100, 13310, 14641, 16105 Infizierte. 

Schon nach 6 Zyklen wären wir also bei über 16.000 Infizierten. Das sind übrigens ungefähr die Zuwachszahlen die wir momentan in Deutschland haben. 

Wir wissen das aktuell (bei noch vorhandener Intensivkapazität) trotz Behandlung etwa 0,8% der Infizierten sterben. 

Nach obigen Zahlen wären das:

80, 88, 97, 106, 117 und schließlich 129 Tote.

Das ist eine sehr optimistische, also vom bestmöglichen Szenario ausgehende Variante.

Die nun folgende Rechnung für die neue Mutante (genannt B117) sieht dafür so aus. 

B117 ist wesentlich ansteckender, aus Großbritannien wird eine Reproduktionszahl von etwa 1,6 genannt. Dies bedeutet für die Infektionszahlen die folgenden Werte für 6 Zyklen: 

10000, 16500, 27225, 44921, 74120, 122298. 

Das sind fast sechs mal so viele Infizierte wie bei einer Reproduktionszahl von 1,1! 

Und damit wird auch verständlich, warum diese Variante so viel tödlicher ist. Selbst wenn die Sterblichkeit bei 0,8% bliebe, dann hätten wir (0,8% von 122.298 Infizierten) 978 Tote. Und bei dieser Anzahl an Infizierten und Intensivpatienten wird die Sterblichkeit nicht bei 0,8% bleiben, weil wir dann schon lange nicht mehr alle PatientInnen mit Sauerstoff, Beatmung und ähnlichem versorgen können.
(Das können Sie alles hier nachlesen: https://www.theatlantic.com/science/archive/2020/12/virus-mutation-catastrophe/617531/, da finden Sie auch die Links zu den Papern mit den Daten für die Berechnungsgrundlage).  

Dieses Szenario gilt es zwingend zu verhindern. 
Die Wahrheit ist unbequem, aber weitere Ausweichversuche werden wir noch teurer bezahlen. Jetzt ist die Zeit eine Ausbreitung der neuen Mutanten zu verhindern. Das geht nicht ohne eine Schließung aller Büros oder mindestens eine Verpflichtung zum Tragen von FFP2-Masken in allen Innenräumen in denen Menschen zusammen kommen. Plexiglas schützt nicht vor Aerosol. Anderthalb Meter Abstand in einem Großraumbüro sind absolut nicht ausreichend als Infektionsprophylaxe. Busfahrer, Verkäufer im Einzelhandel – sie alle müssen zwingend mit FFP2-Masken versorgt werden.
Anders kriegen wir das nicht in den Griff. 

Es wird teuer, so oder so. Wir haben die Wahl ob es jetzt sehr weh tut und sehr teuer wird oder ob wir in zwei Monaten unsere Zögerlichkeit bereuen. Das Virus verhandelt nicht, es lässt sich nicht beschwichtigen. Jede Verharmlosung und Kompromissbereitschaft auf unserer Seite wird gnadenlos ausgenutzt. 

Fragen Sie mal Herrn Ramelow (MP Thüringen) und Herrn Kretschmer (MP Sachsen) – die beiden haben ihre Lektion gelernt und kriechen jetzt zu Kreuze.
https://www.zdf.de/nachrichten/politik/corona-sachsen-kretschmer-100.html

https://www.faz.net/aktuell/politik/inland/bodo-ramelow-gesteht-fehler-im-kampf-gegen-corona-17135034.html

Hört auf Experten, lasst Euch nicht von Schwurblern in die Irre führen.
Nutzt seriöse Quellen um an Informationen zu kommen. Facebook, Whatsapp oder Youtube sind für Freizeittipps, Geburtstagsgrüße und Kochtutorials geeignet. 

Achtet auf Euch, tut Euch mal was Gutes und bleibt gesund. 
Und ich mache mir jetzt ein schönes Risotto. 

Von Traumatourismus und Intensiv-Erlebnisreisen

Die Suche nach einem Intensivbett fängt meistens schon draußen an, in der Präklinik, im Rettungsdienst. Erfüllt ein Patient eine oder mehrere Bedingungen für eine Aufnahme auf die Intensivstation (Lebensgefahr z.B. durch absehbare Beatmungspflichtigkeit, Kreislaufschwäche mit Notwendigkeit einer Kreislaufunterstützung usw.) wird die Leitstelle kontaktiert und gefragt welche Klinik in der Umgebung ein freies Intensivbett hat. Die Leitstelle weißt dann die nächste Klinik mit einem freien Intensivbett zu. Wir fahren jetzt schon regelhaft nicht mehr die nächste Klinik sondern in der Regel deutlich weiter entfernte Kliniken an. Überflüßig zu erwähnen, dass jede Verzögerung einer adäquaten Intensivtherapie mit einer konkreten Gefahr für den erkrankten Patienten verbunden ist. 

Ein Beispiel:
Herr Müller erleidet einen Herzinfarkt. Die nächstgelegene Klinik wäre in 10 Minuten erreichbar, diese hat einen Katheterplatz und auch eine Intensivstation, aber kein freies Bett mehr. Also wird Herr Müller 50 Minuten in die deutlich weiter entfernte Klinik gefahren und dort behandelt. In der Klinik gelingt die Wiedereröffnung des verstopften Herzkranzgefäßs. Aufgrund der verspäteten Behandlung sind aber bereits größere Teile des Herzmuskels abgestorben. Trotz initial erfolgreicher Therapie zeigt sich in den nächsten Tagen, dass eine zu große Fläche des Herzmuskels durch den zu spät behandelten Herzinfarkt abgestorben ist. Der Patient zeigt Zeichen einer schweren Herzinsuffizienz, kann aber mit kreislaufunterstützenden Medikamenten auf der Intensivstation eingestellt werden und nach 10 Tagen auf der Intensivstation und weiteren zwei Wochen auf der Normalstation entlassen werden. In den nächsten Monaten kommt es wiederholt zu kardialen Dekompensationen also einer akuten Herzschwäche mit Ansammlung von Flüssigkeit in den Beinen und in der Lunge. Die Abstände zwischen den Krankenhausaufenthalten werden kürzer, die Zeit die der Patient zu Hause verbringt auch. Aufgrund erneuter Komplikationen verstirbt der Patient etwa ein Jahr nach dem ersten Herzinfarkt im kardiogenen Schock. 

Das ist ein exemplarischer, aber typischer Verlauf, wenn man einen Herzinfarkt nicht sofort und so schnell wie möglich behandelt. Die initiale Verzögerung kann auf lange Sicht zwischen Lebensmonaten oder Lebensjahren entscheiden. Durch eine schnellere Therapie hätte der Patient eventuell auch nur einen kleineren Schaden am Herzmuskel erlitten und wäre statt 10 Tagen so wie die meisten unserer Herzinfarktpatienten nur eine Nacht auf der Intensivstation zur Überwachung geblieben. 

Das lässt sich so auch auf Schlaganfälle, Schwerverletzte („Traumatourismus“) und andere Erkrankungen übertragen. Die Verspätung einer Therapie bedeutet massive Konsequenzen für den Patienten und ist eben nicht unmittelbar erkennbar. 

Die Patienten sterben in der Regel nicht auf dem Weg zu der weiter entfernten Klinik und auch nicht kurz danach, sondern erst Tage, Wochen oder Monate später. Niemand bringt dann den (zu frühen) Tod mit der verspäteten Therapie in Verbindung. 

Was mache ich also als Intensivmediziner wenn meine Station „voll“ ist und ein weiterer Patient angekündigt wird? 

Eine Option wäre es die neu intensivpflichtigen Patienten nicht anzunehmen. Klingt so einfach, bedeutet praktisch aber unter Umständen, dass diese Patienten durch die verzögerte Therapie oder den Transport Schaden nehmen – wie oben beschrieben. 

Alternativ kann man versuchen eigene Intensivpatienten auf die Intensivstation einer anderen Klinik zu verlegen. 

Man muss aber erstmal eine andere Klinik finden, die einem einen stationären (= bereits versorgten) Patienten abnimmt. Da kann man ganz locker mal mehrere Stunden Telefonate investieren. Eine Klinik die im Leitstellensystem auf „grün“ steht, muss nicht zwingend einen Patienten aufnehmen der aus einer anderen Klinik kommt. 

Die Verlegung ist sowieso nur selten eine echte Option. Der Patient muss stabil genug für einen unter Umständen längeren (Intensiv)-Transport sein. Der potentielle Schaden durch den Transport sollte nicht größer sein als die potentielle Gefahr durch die Verlegung auf die Normalstation. Außerdem kann man beispielsweise einen neurochirurgischen Patienten, welcher vor ein paar Tagen am Kopf operiert wurde, nicht ohne weiteres in eine Klinik verlegen, die gar keine Neurochirurgie hat. 

Es gibt noch viele weitere Probleme weshalb es oft trotz aller Widerstände sinnvoller ist ein Bett dadurch zu schaffen, einen eigenen Patienten auf die Normalstation zu verlegen.

Macht man das unter dem Druck zunehmend kranker Patienten weiter, steigt sowohl die Behandlungsintensität des einzelnen Intensivpatienten (geringerer Anteil moderat Erkrankter, höherer Anteil Schwerkranker Patienten) als auch der Workload einer jeden Pflegekraft. Während eine Intensivpflegekraft in Ausnahmefällen auch mal einen sehr kranken und zwei mäßig kranke Intensivpatienten versorgen kann, ist auch die beste Pflegekraft bei drei maximal kranken Intensivpatienten überfordert. 

Ich hoffe es ist klar geworden – man kann also drei Patienten oder drei Patienten betreuen.  Und eine Intensivstation kann mit 20 überwiegend gelben und orangenen Patienten oder mit 20 roten Patienten voll sein. 

Wie es einer Intensivstation geht hängt also nicht nur von der Anzahl der belegten Betten ab. Vor allem die Anzahl der Pflegekräfte und der Zustand der Patienten ist entscheidend. Covid-Patienten sind besonders pflegeaufwändig. Die Patienten zeichnen sich durch eine erhebliche Kreislaufinstabilität und komplexe Beatmung aus. Außerdem müssen diese Patienten während der kritischsten Phasen auf den Bauch gedreht werden – eine komplexe Aufgabe die mit Vor- und Nachbereitung für eine Pflegekraft zwei Stunden Arbeit bedeuten kann – für einen Patienten. 

Es kommt also auf die Patienten, auf die vorhandenen Pflegekräfte (und Ärzte) auf den Zustrom und den Abstrom und viele weitere Faktoren an ob eine Intensivstation noch einen Patienten versorgen kann. 

Aktuell (Stand Mitte Dezember 2020) gibt es in Deutschland ca. 2000 Kliniken und noch ca. 6000 freie Intensivbetten. Das bedeutet rein rechnerisch in etwa 3 freie Intensivbetten pro Klinik. Jeder in der Präklinik tätige Notarzt oder Notfallsanitäter weiß um den Unsinn solcher Zahlen. Was auch immer der Grund für die fehlerhaften Angaben im DIVI-Intensivregister sind – sie stimmen einfach nicht mit der Realität überein. Es muss da ein massives Defizit in der Datenerfassung oder in den Angaben der meldenden Kliniken geben. 

Wir fahren mittlerweile regelhaft dutzende Kilometer bis zum nächsten freien Intensivbett, oft gibt es von 16 Kliniken im Landkreis nur noch eine Klinik mit freiem Bett. Man möge mir gerne widersprechen, aber die Realität scheint eine andere zu sein als es Schlagzeilen wie „20% freie Intensivbetten“ vorgaukeln. Das kann ich und niemand der im Krankenhaus oder im Rettungsdienst arbeitet Ernst nehmen. 

 
Selbst wenn im DIVI-Register die Ampel auf „grün“ steht, sind die meisten Intensivstationen bereits seit Wochen auf dunkelrot. Und das obwohl es vielleicht noch ein freies Bett gibt. 

Wann ist eine Intensivstation voll?

Woran ich mich seit März gewöhnt habe ist, dass viele Menschen mitreden möchten, die keine Ahnung aber dafür eine starke Meinung haben.
Aktuell erlebt man dies beim Thema der freien Intensivbetten. Da streiten niedergelassene HNO-Ärzte mit Betriebswirtschaftlern und weiteren Nicht-Klinikern.
Alle schauen auf das Intensivregister der DIVI und die Beteiligten werden nicht müde zu betonen, dass alles gut ist so lange wir noch freie Intensivbetten haben.

Dabei ist die Lage weit komplexer. Laut RKI werden in Deutschland 7% aller Patienten mit COVID-19 ins Krankenhaus aufgenommen. Nehmen wir Recklinghausen – 250 Neuinfektionen pro Woche bedeutet etwa 17 Patienten die pro Woche aufgenommen werden. Laut RKI werden ca. 17% der hospitalisierten COVID-Patienten beatmungspflichtig auf der Intensivstation. Das wären für den Kreis Recklinghausen etwa 3 Patienten. Das erscheint nicht viel. Problematisch ist, dass die Patienten im Durchschnitt 13,5 Tage auf der Intensivstation sind. Die liegen also noch da wenn die neuen kommen – und so weiter.

Aber wann ist eine Intensivstation eigentlich voll?
Man könnte ja denken – wenn es 20 Betten auf der Intensivstation gibt, dann ist diese mit Patient Nr. 20 voll. Weit gefehlt.
Auch auf einer Intensivstation unterscheiden sich die Patienten nämlich bezüglich der Schwere ihrer Erkrankung.
Es gibt Patienten die ohne Maschinen wie es sie nur auf einer Intensivstation gibt nicht überleben können. Das sind zum Beispiel Patienten mit einer schweren Lungenentzündung und gestörten Sauerstoffaufnahme die durch ein Beatmungsgerät beatmet werden müssen. Meist benötigen sie noch kreislaufstabilisierende Medikamente und starke Schmerzmittel, manchmal auch Schlafmittel für ein künstliches Koma. Nennen wir sie die roten. Patienten die ohne die Technik und Perfusoren auf der Intensivstation in kürzester Zeit tot wären.
Dann gibt es die orangen Patienten, die sind zwar nicht beatmet, aber benötigen zum Beispiel kreislaufunterstützende Medikamente. Diese Medikamente kann man nur geben wenn man gleichzeitig mit jedem Herzschlag den Blutdruck überwacht – auch das geht nur auf einer Intensivstation.
Dann gibt es die gelben Patienten. Bei uns liegen beispielsweise Patienten die nach einer Lungen-OP für die Operation zwar kurzzeitig an einer Herz-/Lungenmaschine angeschlossen wurden, jetzt aber wieder selbständig atmen können. Diese Patienten benötigen noch eine intensive Schmerztherapie, Atemtraining und Überwachung von Vitalparametern (Blutdruck, Atmung etc.). Diese Patienten benötigen weder ein Beatmungsgerät noch eine Dialyse, aber sie profitieren von der intensiven Betreuung und Überwachung einer Intensivstation.
Je mehr Neuaufnahmen zwingend auf die Intensivstation müssen, desto eher wird man diese gelben Patienten auf eine Normalstation verlegen müssen.

Nehmen wir an die Intensivstation ist voll, das Krankenhaus hat sich abgemeldet – für den Rettungsdienst kann diese Klinik nun nicht mehr angefahren werden.
Weit gefehlt wer sich mit seiner Intensivstation sicher fühlt. Manchmal kommt der Rettungsdienst nämlich doch und abweisen darf man einen Patienten nicht so einfach.
Viel häufiger kommt es aber bei Patienten die bereits im Krankenhaus zum Beispiel auf einer Normalstation liegen zu Komplikationen. Dann muss dieser Patient notfallmäßig beatmet werden (=roter Patient) und benötigt nun ebenfalls ganz dringend ein Bett auf der eigentlich vollen Intensivstation.
Nun muss ein freies Bett geschaffen werden und es beginnt die Suche nach dem Patienten der am wenigsten krank ist. Meist werden diese Patienten schon bei der Übergabe als potentielle Verlegungskandidaten markiert. Diese Patienten sind so krank, dass man sie eigentlich noch gerne auf der Intensivstation belassen möchte, aber eben zur Not verlegen kann, falls ein Bett für einen noch kränkeren Patienten benötigt wird. 
Es gehört zu den Herausforderungen der Leitung einer Intensivstation immer zwischen dem vorhandenen Angebot (an Betten) und der Nachfrage (durch Patienten die ein solches benötigen) zu vermitteln. Im Normallfall ist das auch kein Problem. Es gibt einen Graubereich in dem Patienten sowohl von der Intensivstation (besserer Pflegeschlüssel, mehr Behandlungsmöglichkeiten) als auch von der Normalstation (mehr Ruhe, Tag/Nacht-Rhythmus, weniger Risiko für multiresistente Erreger usw.) profitieren. Es gilt den richtigen Zeitpunkt für die Verlegung abzupassen.
Im normalen Klinikalltag funktioniert das sehr gut. Kritisch wird es wenn sich der Belegungsdruck für die Intensivstation durch immer neue Aufnahmen erhöht. Immer neue kritisch kranke Patienten die ein Intensivbett benötigen bedeutet, dass immer liberaler Patienten auf die Normalstation verlegt werden müssen die eigentlich noch nicht verlegungsfähig sind.
Gleichzeitig passiert etwas mit dem Arbeitsaufwand und der Betreuungsintensität der Patienten auf der Intensivstation. Immer weniger gelbe Patienten und immer mehr orange oder rote Patienten bedeutet eine enorme Zunahme der Arbeitsbelastung der Pflegekräfte und Ärzte auf der Intensivstation. Eine Pflegekraft kann im Frühdienst vielleicht zwei gelbe und einen orangenen Patienten versorgen. Zwei rote und ein oranger Patient sind schlicht zu viel für eine Pflegekraft. Man muss sich nur mal umhören und erfährt von Pflegekräften die vier oder fünf Patienten auf einer Intensivstation versorgen müssen. Alles geht – dank Wegfall der Pflegeuntergrenze! 
Diese Patienten müssen dann eben länger warten bis ihnen jemand den Schleim absaugt, oder bis jemand ihnen ein Schmerzmittel gibt oder die Beatmung anpasst. Die Qualität der Versorgung leidet darunter massiv, aber das ist eine politische Entscheidung und liegt nicht an der Unfähigkeit der betreuenden Pflegekräfte. Komplikationen und ein Schaden des Patienten sind vorprogrammiert.
Diese Mangelversorgung ist nicht nur geduldet sondern gewollt weil sie billiger ist als andere Lösungen.

Der immense Belegungsdruck welcher auf den Intensivstationen lastet wird aber auch in Richtung der Normalstationen weiter gegeben. Ein postoperativer Patient welcher noch intensiv Schmerztherapie, Atemtherapie und Mobilisationstherapie benötigt, wird auf einer Normalstation früher oder später untergehen. Selbst wenn das Personal dafür ausgebildet wäre, könnten sie aufgrund regelhafter Unterbesetzung die entsprechende Pflege gar nicht leisten.
Dies führt dazu, dass Patienten die mit der nötigen Unterstützung prinzipiell auf der Normalstation verbleiben könnten untergehen. Ohne eine gute Schmerztherapie wird der Patient sich nicht ausreichend bewegen, es kann zur Ausbildung von Beinvenenthrombosen kommen. Fehlt die notwendige Atemtherapie entwickelt der Patient minderbelüftete Areale in den Lungen, die Grundlage für eine Lungenentzündung. Mit Fortschreiten der Lungenentzündung geht es dem Patienten schlechter, schließlich muss er zurück auf die Intensivstation und gegebenenfalls sogar künstlich beatmet werden.
Das sind nur einige Beispiele, es ist wie immer weit komplexer, aber ich möchte es exemplarisch verständlich machen.
Nicht jeder Patient kommt zurück auf die Intensivstation, manche Patienten schaffen den Absprung Richtung Entlassung oder Reha. Je mehr Wackelkandidaten (=gelbe Patienten) man aber von der Intensivstation auf die Normalstation verlegt, desto höher wird das Risiko für Rückkehrer. 
Dann hat man zwei Probleme – auf der einen Seite eine rappelvolle Intensivstation mit richtig kranken Patienten (nur noch rote und orangene Patienten) und keine echten Verlegungskandidaten. Auf der anderen Seite Normalstationen die vermehrt anrufen und intensivmedizinsche Konsile anmelden weil sie sehen wie einige ihrer Patienten immer schlechter werden. 
Mittendrin der Intensivmediziner der sich dann entscheiden kann wer das Bett bekommt und wer „auf Normal“ muss.
Und was macht man dann, wenn der Rettungsdienst einen Patienten bringen will der zwei Straßen weiter reanimiert wurde? Oder wenn die Station anruft und einen Patienten ankündigt, der jetzt ins Herzkatheterlabor geht und danach ein Bett auf der Intensiv benötigen wird?

Was dann passiert habe ich in dem Artikel beschrieben der demnächst erscheint.

Coronaimpfung?Ja! Äh nein, ich mein… jein.

Im Film Armageddon rast ein Meteorit auf die Erde zu. Das Ende der Menschheit, das Ende dieses Planeten Erde ist sicher. 

Die Katastrophe scheint unabwendbar, man arbeitet dennoch fieberhaft an einer Lösungsstrategie. Eine Bombe von gigantischer Sprengkraft soll den Meteoriten sprengen. Die geplante Fernzündung ist nicht mehr möglich und so opfert sich Bruce Willis heldenhaft indem er die Bombe manuell vor Ort auslöst und so die Menschheit rettet. 

Der Vergleich hinkt an der einen oder anderen Stelle, aber ich erkenne gewisse Parallelen zur Impfdiskussion. Während ich im März noch dachte, dass sich alle auf die Impfung stürzen werden, haben die irren Verschöwrungsmythen Teile der Bevölkerung so verunsichert, dass sogar über eine Impfpflicht nachgedacht werden muss, falls sich zu wenige freiwillig impfen lassen. Manche sehen sich schon als Märtyrer, es mangelt nicht an pathetischen und absurd anmaßenden Vergleichen.  

Naiv wie ich war, dachte ich, dass jeder sich freiwillig impfen lassen wird sobald es möglich ist. Stattdessen erlebe ich sogar unter den Kollegen im Krankenhaus zunehmend kritische Stimmen. Da wird über Genmanipulation doziert, auf mögliche langfristige Nebenwirkungen verwiesen und überhaupt könne das ja nicht sein, dass ein Impfstoff auf einmal so schnell entwickelt wurde, wo es sonst Jahre dauert (btw – doch, das geht wenn man so wie jetzt unendlich viel Geld und Ressourcen zur Verfügung hat https://www.independent.co.uk/news/world/americas/coronavirus-vaccine-phase-3-covid-fda-cure-a9704111.html ). 
Kurzum – man kann diesem Impfstoff nicht trauen und will sich lieber erstmal nicht impfen lassen. 

Was sie eigentlich sagen wollen ist doch – ICH lasse mich erstmal nicht impfen, hoffe aber darauf, dass es möglichst viele andere tun. Nur so lässt sich eine solche Einstellung erklären. Niemand, wirklich niemand kann ernsthaft der Meinung sein, dass der jetzige Zustand noch weitere drei bis fünf Jahre auszuhalten wäre. 

Und würde das die Einstellung zum Impfstoff wirklich ändern? Wenn wir noch drei Jahre warten würden um dann sagen zu können es gibt sehr selten bis keine relevanten Nebenwirkungen? 

Der aktuelle Lockdown light, die lahmende Wirtschaft, Insolvenzen, steigende Arbeitslosigkeit, übervolle Krankenhäuser immer am Rande des Zusammenbruchs und der Aufschub von zwingend notwendigen Operationen bei Krebspatienten sind nur einige der Dinge die wir nicht noch drei oder fünf Jahre aushalten können. 

Wir haben die einmalige Chance mit einem in Rekordzeit entwickelten Medikament uns aus der Zange der Pandemie selbst befreien zu können. Neben Abstand halten, Maske tragen und sozialer Distanzierung gibt es nun endlich die Möglichkeit selber aktiv etwas gegen die Pandemie zu tun. Ich lasse mich impfen, damit das Virus nicht weiter verbreitet werden kann.
Auch ich werde mich selbstverständlich impfen lassen und es ist eigentlich traurig, dass ich mich dafür rechtfertigen muss.
Pseudointellektuelle YouTuber und sogenannte Querdenker haben für sich die Deutungshoheit über den Sinn und Nutzen einer Impfung gepachtet. Sie sind stolz darauf gegen eine Impfung zu hetzen und weil die Komplexität der Welt ihren Verstand übersteigt und Ihnen die naturwissenschaftlichen Grundlagen zum Verständnis der Wirkweise einer Impfung fehlen suchen sie nach einfachen Lösungen und finden diese indem sie hinter allem und jedem eine große Verschwörung wähnen. Statt eigene Defizite anzuerkennen und auf Experten und deren Empfehlungen zu hören halten sie sich selbst in ihrem selbstgebauten Konstrukt aus wirren Theorien und einer allgemeinen Skepsis für überlegen und uns die wir uns impfen lassen für dumm. 

Diese Menschen schaffen es Impfverweigerer als die Erleuchteten darzustellen und die Selbstlosigkeit einer Impfung zum Schutz des Anderen als Einfältigkeit zumindest aber unüberlegte Obrigkeitshörigkeit milde zu belächeln.

Die grundsätzliche Frage ob man sich impfen lassen sollte, stellt sich für mich nicht. Außer einer medizinisch begründbaren absoluten Kontraindikation (https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Impfen/AllgFr_Kontraindi/faq_impfen_Kontraindi_ges.html) gibt es keinen Grund sich nicht impfen zu lassen. 

Übrigens – wer beispielsweise mal mit Eltern von Kindern redet die aufgrund schwerer systemischer Erkrankungen selbst nicht geimpft werden können, versteht welch ein Privileg es ist, geimpft zu werden. Wer hingegen mit seinem aus medizinischen Gründen (s.o.) ungeipmften Kind immer darauf angewiesen ist, dass andere sich impfen lassen kann verstehen wie sehr diese sich eine Impfung wünschen würden um nicht mehr Angst vor einer Infektion zu haben. 

Unabhängig davon darf man aber darüber diskutieren welchen Impfstoff man verwenden sollte. Hierzu empfehle ich den Übersichtsartikel unter 

https://www.bmbf.de/de/das-sollten-sie-ueber-impfstoffe-wissen-12724.html

Es macht einen erheblichen Unterschied ob ein Totimpfstoff, Lebendimpfstoff, Vektorimpfstoff oder mRNA-Impfstoff verimpft wird. 

Es ist noch zu früh für eine abschließende Beurteilung hinsichtlich der Empfehlung für oder gegen einen bestimmten Impfstoff. 

Wenn es soweit sein wird, vertraue ich auf die geballte Kompetenz von Experten des RKI die zu gegebener Zeit und nach sorgfältiger Güterabwägung eine belastbare Empfehlung aussprechen werden. 

Ich empfehle mal sich durch die Teammitglieder der Kommissionen des RKI zu klicken, hier zB. die KRINKO: 

https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/KRINKO/Mitglieder/mitglieder_node.html;jsessionid=EF4C180478965B0464007A8BB9EC0344.internet082

Es ist beeindruckend wieviel Leidenschaft, Zeit und Fleiß diese Menschen in ihren wissenschaftlichen Werdegang investiert haben um dort hin zu kommen wo sie jetzt sind. Diese hochintelligenten Menschen investieren den Großteil ihrer Lebenszeit für uns und um uns bestmöglich zu beraten. 

Wenn eine Expertenkommission aus EpidemiologInnen, InfektiologInnen und IntensivmedizinerInnen zu einer Entscheidung für oder gegen eine medizinische Maßnahme kommen, dann vertraue ich auf dieses Team.
Sorry Klaus! 

Patientenverfügung für alte oder chronisch kranke Patienten die keine lebensverlängernden Maßnahmen wünschen

„Ich will nicht an Maschinen hängen“.
„Ich möchte keine Schläuche in meinem Körper haben.“
„Ich hatte ein schönes Leben, wenn es vorbei ist, dann soll es vorbei sein.“

Ich habe in den letzten Jahren immer mal wieder was zu Patientenverfügungen und End-of-life-Decisions geschrieben.
In einem relativ alten Artikel war eine Patientenverfügung als Beispiel aufgeführt, die mir als den Patienten behandelnden Arzt in die Hände fiel. Ich finde sie bis heute so gelungen, dass ich sie gerne nochmal aufnehmen möchte als gelungenes Beispiel dafür, wie man verhindern kann, am Ende des Lebens „an Schläuchen“ oder an Maschinen (Herz-Lungen-Maschine, Dialyse = künstliche Nierenwäsche, Beatmungsgeräte) zu hängen und von den Entscheidungen anderer abhängig zu sein.

Zum Hintergrund:
Der Patient selbst ist Arzt und hatte ein langes und erfülltes Leben, litt aber seit einigen Jahren auch an chronischen Krankheiten. Er war immer wieder im Krankenhaus wegen einer akuten Herzschwäche und hatte auch Wasser in der Lunge.
Im Rahmen einer schwersten akuten Attacke von Luftnot wurde der Patient mit einem Notarzt in unserer Klinik auf die Intensivstation gebracht. Er wurde bereits durch eine Maske beatmet (NIV, nicht-invasive Beatmung) und ein Team von Ärztinnen und Pflegekräften war gerade dabei den Patienten zu „verkabeln“. So nennen wir das, wenn eine arterielle Kanüle angelegt werden soll oder ein zentraler Venenkatheter. Der Patient war sehr aufgeregt und unruhig und erhielt zu diesem Zeitpunkt Morphin über eine Vene um die Luftnot zu lindern und ihn etwas zu beruhigen.
Die folgende Patientenverfügung fand sich bei den persönlichen Unterlagen des Patienten:

Hiermit verfüge ich, H.M., geb. am **.**.1939 für den Fall, dass ich meinen Willen nicht selbständig äußern kann, dass ich jegliche intensivmedizinische Maßnahmen ablehne.
Sollten versehentlich lebensverlängernde Maßnahmen wie die Anlage einer Magensonde, die Anlage eines zentralvenösen Katheters, eine Dialysetherapie, eine Antibiotikatherapie, eine Katecholamintherapie oder auch eine Beatmungstherapie mit oder ohne Anlage eines Endotrachealtubus begonnen worden sein so sind diese Maßnahmen sämtlich und unverzüglich abzubrechen. Ich dulde solcherlei Maßnahmen unter keinen Umständen, auch nicht kurzfristig.
Ich wünsche in jedem Fall eine bestmögliche palliative Unterstützung mit Linderung von Durst, Unruhe, Hunger und Schmerz.
Insbesondere die Schmerzlinderung soll im Fokus stehen und sehr großzügig durch Opioide wie z.B. Morphin, Sufentanil oder ähnliche Präparate sichergestellt werden. Eine mögliche atemdepressive Wirkung nehme ich ausdrücklich billigend in Kauf.
Undeutliche Äußerungen meinerseits sind im Zweifel zu ignorieren.
Wenn möglich möchte ich in meiner häuslichen Umgebung sterben.
Gezeichnet. Dr. H.M. im Oktober 20**.

Der erklärte Wille war unmissverständlich klar formuliert.
Es gibt Angehörige, die Angst haben, dass wir die Patienten wie eine heiße Kartoffel fallen lassen und direkt auf die Normalstation verlegen, wenn sie lebensverlängernde Maßnahmen ablehnen. Es mag sein, dass das schon in Krankenhäusern vorgekommen ist. Auf allen Intensivstationen auf denen ich gearbeitet habe, war das nicht so.
Die Ablehnung lebensverlängernder Maßnahmen bedeutet ja nur eine Änderung des Therapieziels. Das Ziel lautet nicht mehr „überleben um jeden Preis“ sondern fokussiert sich auf eine bestmögliche Lebensqualität. Die Verhinderung von Schmerzen, Luftnot und Angst rückt in den Vordergrund. Dafür akzeptieren wir ein mögliches Ableben.

Genau so wurde hier verfahren. Wie ich damals schon berichtete, leiteten wir eine großzügige Morphintherapie ein und der Patient konnte friedlich, angstfrei und ohne Luftnot einschlafen. Der Patient verstarb noch in der Nacht.

Da geht noch was – Corona für alle

Manchmal ist es doch ganz schön, wenn man Dinge geklärt hat. Reinen Tisch machen und so. Keine falschen Annahmen mehr, keine Unsicherheit.
Zumindest die MitarbeiterInnen an der Uniklinik Aachen sollten spätestens jetzt genau wissen wo sie stehen. Die Mitarbeiter dürfen auch nach Exposition und direktem Kontakt mit Coronapatienten weiter arbeiten gehen, sonst würde nämlich die Versorgung zusammen brechen. Während der Kreis Heinsberg nach mehr medizinischem Personal ruft sagt Aachen – alles halb so wild. Bei Hochrisikoexposition bleiben alle zuhause – nur bitte nicht das medizinische Personal.
Für unsere Arbeitszeit und unseren Arbeitsschutz gelten wie für viele weitere Bereiche andere Regelungen, Gesetze und Empfehlungen. Wir müssen etwas ganz besonderes sein.

Als die Schutzkleidung knapp wurde, hat man als erstes wurde die Isolationspflichtigkeit angepasst. Jahrelang gültige Regelungen wie wir mit erheblichem Aufwand isolieren und erst nach Anlage von erweiterten Schutzmaßnahmen zum Beispiel Patienten mit multiresistenten Erregern untersuchen und behandeln sollen sind auf einmal nicht mehr so wichtig. Unter der Hand gab es die Anweisung mehrere Patienten mit einem Kittel zu untersuchen, Schutzkittel sollen bitte mehrfach verwendet werden und nicht direkt weggeworfen werden.
Bevor es nämlich unbequem, aufwändig oder sogar teuer wird weil man OPs absagen muss, Betten sperren oder sogar (Intensiv)stationen abmelden müsste ändert man lieber die Hygienepläne. Zur Not auch gegen die Empfehlung des RKI, siehe Aachen.

Alle Kolleginnen und Kollegen die im Krankenhaus arbeiten und nicht nur Merci-Packungen verteilen und darüber reden wissen wie es um unser Gesundheitssystem bestellt ist.
Es ist ein röchelnd hustender, ausgemergelter und zeitweise nur noch ermattet zuckender Patient. Wenn Besuch kommt dann wird er geschminkt, frisch angezogen und ins Stühlchen gesetzt. Das ändert nichts am Grundproblem aber der Besuch kann beruhigt nach Hause fahren und muss das ganze Elend nicht sehen.
Bei Zertifizierungen wird sich gegenseitig in die Tasche gelogen, echte Defizite werden nicht angesprochen oder gar behoben sondern wenn überhaupt immer nur provisorisch geflickt. Die Grenze des Machbaren wird stetig weiter verschoben.
Ich will das an einem Beispiel klar machen. Auf einer internistischen Normalstation mit 10 Zimmern à 3 Betten waren nachts immer zwei examinierte Pflegekräfte und meist eine SchülerIn anwesend. Überflüssig zu erwähnen, dass diese Patienten weit weniger pflegebedürftig waren als sie es heute sind. Das war so Ende der 90er Jahre. Irgendwann wurden die Schüler als gleichwertige Pflegekraft gezählt. Nachts waren jetzt meist eine examinierte Pflegekraft und ein/e SchülerIn für eine Station mit 30 Patienten zuständig. In den folgenden Jahren wurde die Stelle der Schüler gestrichen, eine Pflegekraft für eine Station musste reichen.
30 Patienten, eine Pflegekraft. Wir reden immer noch von Patienten, nicht von Bewohnern. Patienten die Schmerzen haben, denen der Verband durchblutet, die auf dem Weg zur Toilette stürzen, Patienten denen man auf helfen muss und die wieder ins Bett gebracht werden müssen. Patienten die sich übergeben und in ihrem Erbrochenen liegen und bei denen das Bett dann eben auch nachts um 3 neu bezogen werden muss. Patienten mit Angst und Schlaflosigkeit, die eine Schlaftablette haben möchten. Patienten die Luftnot bekommen und die dem Dienstarzt vorgestellt werden müssen. Patienten bei denen Akutanordnungen gegen Luftnot gemacht werden und bei denen diese Medikamente fachgerecht oral, inhalativ oder intravenös verabreicht werden müssen. Für all diese Patienten gibt es also nachts eine Pflegekraft. Auf dem Papier ist das auch immer noch so – einzig, es fehlt das Personal. Anstatt durch ernsthafte Handlungspläne den Beruf attraktiver zu machen (bessere Bezahlung!, Anpassung der Arbeitszeiten, Betriebskindergarten etc.) und für echte Entlastung zu sorgen (durch Einstellung von Fachkräften aber auch HIlfspersonal z.B. zur Blutentnahme, zur Essensausgabe etc.) bleibt alles beim alten.
Als die Dienstpläne immer löchriger wurden hat man sich etwas pfiffiges überlegt. Gegenüberliegende Stationen bzw. Stationen die auf einer Ebene liegen werden funktionell zusammengefasst. Statt also bisher bis zu 30 Patienten, versorgt eine Pflegekraft aktuell nachts bis zu 60 Patienten. Problem gelöst, der Dienstplan hat keine Lücken mehr und Geld haben wir auch noch gespart.
60 Patienten für eine Pflegekraft.
Das ist genauso wahnsinnig, verantwortungslos und zum Scheitern verurteilt, wie es sich anhört. Ich habe Menschen morgens tot im Bett liegend gefunden, die zuletzt vom Spätdienst gesehen wurden. Einfach weil keine Zeit war für eine normale Zimmerrunde.
Das ist dann eben so, ein schicksalhafter Verlauf, herzliches Beileid, weitermachen.
Und wer glaubt, dass es nicht schlimmer geht hat noch nicht den Plänen von teuer bezahlten Beraterfirmen gelauscht die selbst dort noch Einsparpotenzial sehen. Immer mehr Chefärzte führen stolz ein MBA im Titel, das ist ein Master of Business Administration. Ohnehin von akademisch fragwürdiger Qualität sollen mit diesem berufsbegleitenden Studiengang besondere Kenntnisse in Betriebswirtschaft, Controlling und Finanzwesen nachgewiesen werden.
Viel wichtiger als medizinische Inhalte sind finanzielle Aspekte. Das wissen wir seit Jahren, aber so richtig gerne mag das keiner mehr hören. Wir sollen weiter arbeiten und das Krankenhaus soll Geld erwirtschaften. Geld verdienen mit Menschen die krank sind.
Das ist genauso wahnsinnig, verantwortungslos und zum Scheitern verurteilt, wie es sich anhört.

Wir sind Helferinnen und Helfer. Wir sind Spezialisten in Teilgebieten der Medizin mit unterschiedlichen Aufgaben. Was uns alle vereint – wir wurden in unserer ganzen Ausbildung immer nur darauf trainiert und spezialisiert Menschen zu helfen. Wir haben es nie gelernt Bedingungen zu stellen. Bis heute heißt es wir müssen da durch, sollen runterschlucken, akzeptieren. Wir sehen die Auswirkungen maroder Finanzplanung und versuchen diese durch noch mehr Dienste und noch mehr Verzicht auf Freizeit und Erholung zu kompensieren. In den Diensten selber ist die Arbeitsbelastung teilweise absurd hoch. Ich hätte gestern im Spätdienst problemlos drei Kolleginnen beschäftigen können. Ich war aber alleine, also habe ich das gemacht was zwingend notwendig war und das was sinnvoll und notwendig gewesen wäre nach hinten geschoben. Ein ZVK-Wechsel bei ansteigenden Infektwerten? Muss der nächste Dienst machen, hoffentlich schaffen die das. Vielleicht hat der Patient bis dahin eine Sepsis. Das ist dann eben so, ein schicksalhafter Verlauf, herzliches Beileid, weitermachen.
Wir drehen uns im Kreis. Immer mehr Arbeit mit immer weniger (Fach)personal. Jeder weiß es, niemand ändert etwas. Wir fahren weiter auf Kurs Kollision.

Das was in Aachen gemacht wurde war wieder mal eine solche Verschiebung der Machbarkeitsgrenze. In Aachen gibt es noch sehr leisen Widerstand – nichts was die Klinikleitung an ihrem Vorhaben hindern könnte. Die nächsten Kliniken werden sich still und leise anschließen, irgendwann ist es dann der neue Standard.
Machen ja alle so.

Kälte.

Kälte kann Fluch und Segen sein.
Kälte ist eine medizinische Maßnahem die wir einsetzen um Menschen zu retten, um Gehirnzellen nach einer Wiederbelebung zu schützen und um große Operationen wie den Ersatz einer gerissenen Hauptschlagader erst möglich zu machen.
So auch bei Michaela.

Michaela ist ein vier Jahre junges Mädchen als sie in einen eiskalten Teich fällt. Als sie in den Teich gleitet versucht sie noch durch strampeln sich über Wasser zu halten.
Hinterher wird man Erdreste unter den Fingernägeln finden, Michaela hat wohl zunächst noch erfolgreich versucht sich am Ufer fest zu halten. Retten konnte sie sich selbst nicht, aber in der Zeit in der sie ihren Kopf noch über Wasser hielt kühlte das ca. 8-9°C kalte Wasser innerhalb weniger Minuten erst das Blut in den Beinen und dann auch die Muskeln aus. Jeder der schon mal bei Schnee und Eis ohne lange Unterhose auf den Bus gewartet hat weiß wie schwer, müde und kraftlos kalte Muskeln in den Beinen werden.
Die Muskeln bei Michaela werden schließlich auch kalt und schwach, versagen ihre Arbeit. Die von der Kälte gelähmten Beine werden bleischwer, ziehen Michaela letztlich unter die Wasseroberfläche.

Nach dem Überlebenskampf legt sich eine gespenstische Stille über den Teich.
Michaela liegt auf dem Boden dieses Teiches, auch das Herz schlägt immer langsamer, der Herzrhythmus entkoppelt, schließlich bleibt das Herz stehen.

Nach einer halben Stunde wird Michaela gefunden, zunächst von der Familie, dann von einem Notarzt reanimiert. Die erstmalig gemessene Temperatur beträgt gerade mal 18° C.
Michaela wird beatmet und in ein Krankenhaus geflogen.
Die ganze Geschichte wurde verfilmt und als „Wunder von Kärnten“ bekannt.
In einem hörenswerten Vortrag von Dr. Markus Thalmann aus dem Jahr 2017 schildert er die Ereignisse und glücklichen Fügungen von damals gemeinsam mit ein paar Hintergrundinformationen zur Hypothermie.
Michaela wurde an der Herz-Lungen-Maschine erwärmt, nahm ein paar Komplikationen mit und konnte schließlich ohne Residuen, das heißt ohne sichtbare, neurologische Folgeschäden entlassen werden.
Ebenfalls von der AGN gibt es übrigens einen großartigen Vortrag von Prof. Dr. Michael Holzer über die therapeutische Hypothermie – den Einsatz einer künstlichen Herunterkühlung eines Patienten nach einer Wiederbelebung.
Beides schöne Beispiele dafür wie wir Kälte in der Medizin nutzen.

Kälte beschäftigt uns aber in diesen Tagen vor allen Dingen aus ganz anderen Gründen. Alkoholisierte, oft wohnungslose Patienten werden irgendwo aufgefunden und vom Rettungsdienst in unsere Klinik verbracht.
Eigentlich gehören diese Menschen in eine Unterkunft wo sie etwas warmes zu Essen und einen sicheren Platz zum schlafen bekommen. Im Krankenhaus haben wir beides, warmes Essen und einen sicheren Platz zum schlafen, trotzdem sind wir dafür eigentlich nicht die richtige Adresse. Die ganze Infrastruktur, das Equipment einer ZNA und vor allem das Personal ist viel zu teuer, trotzdem landen unterkühlte Obdachlose bei uns weil keiner weiß wo sie sonst hin sollen. Die soziale Isolation führt dazu, dass Menschen wie Herr Jawotschek durch alle Maschen sozialer Hilfsmaßnahmen fallen und ganz am Ende eines tiefen Falls landen diese Menschen dann manchmal bei mir im Schockraum.

Für Herrn Jawotschek wäre Weihnachten 2017 vielleicht anders verlaufen, wenn er nicht in der sozialen Isolation von allen ignoriert worden wäre.
Herr Jawotschek wohnte mit seiner Frau in einer50qm-Einliegerwohnung. Sortierte Verhältnisse, kinderlos, zwei Katzen, er Schichtarbeiter im Sicherheitsdienst, sie bei einem kleinen Entsorgungsbetrieb in der Verwaltung. Zusammen reichte das Geld für einen sich ewig wiederholenden Lebensrhythmus aus Arbeit, Urlaub im Harz, Schützenfest und einmal im Monat einem Abendessen im Restaurant. Entweder beim Griechen (seine Wahl) oder beim Italiener (ihre Wahl). Es war diese Monotonie die Ihnen Sicherheit gab, Herr Jawotschek sagt es war ein schönes Leben ohne Überraschungen.
Seine Frau entdeckte im Urlaub einen Knoten an der Brust, sie hatte auch schon viel  abgenommen. Keine vier Monate später war seine Frau tot.
Der Schmerz über ihren Verlust, die Leere in der Wohnung ließen ihn zum Alkohol greifen. Der Supermarkt lag am Ende der Straße, einen Fußweg von nur 100m entfernt. Ganze Regale voll mit Problemlösern in allen Farben und Geschmacksrichtungen.
Herr Jawotschek war immer häufiger krank, fehlte auf der Arbeit, verlor schließlich seinen Job. Mit Hartz4 konnte er die Wohnung nicht halten, er solle umziehen.
Es war Sommer, Herr Jawotschek nahm einen Rucksack, zog die Tür zu und kehrte nicht mehr zurück. Er schlief eigentlich immer auf dem Parkdeck eines Möbelhauses, hinten in einer Ecke hinter den Einkaufswagen.
An einem kaltnassen Novembertag 2017 schmerzte die Kälte besonders. Trotz Jacke und Schlafsack, trotz Wodka und Korn. Der Alkohol ist ständiger Begleiter, tröstet, dämpft und lindert im Winter die durch die Kälte entstehenden Schmerzen.
Irgendwann hüllte ihn eine gnädige Dämmerung ein.

Menschen gingen an ihm vorbei, sie sahen ihn und dachten sich wohl auch, dass bei diesem Wetter und der Eiseskälte niemand dort liegen sollte.
Sie alle ignorierten die notwendige  Konsequenz. Es waren ja genug andere dort. Wenn keiner von denen etwas macht, dann müssen wir ja auch nichts machen.
Bei Außentemperaturen die nachts bis auf -5°C abfielen liegt Herr Jawotschek dort und an ihm strömen unzählige Menschen vorbei. Auf den Kameras der Überwachungsmonitore wird man hinterher sehen, dass an zwei Tagen in Folge Menschen an ihm vorbei liefen und teilweise sogar über ihn drüber stiegen um Müll in einem hinter ihm angebrachten Mülleimer zu entsorgen.
Zu jedem Unglück gehört auch immer Glück und Herr Jawotschek hatte Glück, weil der hinter ihm abgelagerte Papier- und Kartonagenmüll nicht abgeholt wurde während er da lag. Diese isolierten ein wenig, hielten die ganz kalten Luftströme weg und sorgten dafür, dass die warme Abluft aus dem Kaufhaus nicht sofort weggeweht wurde.
Wenn man sich nah genug an die Abluftrohre legt und der Wind gut steht wird man bei Regen oder Schnee noch nicht mal nass. Der Platz ist beliebt, der Platz muss regelmäßig gegen andere Obdachlose verteidigt werden. Städtische Übernachtungsangebote sind keine Alternative für ihn. Die letzten Male in denen Maik dort übernachtet hat wurden ihm die wenigen Habseligkeiten die er noch besitzt gestohlen, von einem anderen Obdachlosen. Er kommt klar, will kein Mitleid, aber die nasse Kälte macht auch ihm zu schaffen.
Am Ende einer langen Nacht öffnete das Möbelhaus seine Türen, ein weiterer Tag an dem Eckbanken in Sonoma Eiche Imitat den Besitzer wechselten. Eine weitere Nacht in der sich das Parkhausdeck leerte und nur Herr Jawotschek dort blieb.
Ein neuer Tag an dem Boxspringbetten mit 7-Zonen-Tonnentaschenfederkernmatratzen für jetzt-nur-899€ verkauft wurden.

Es muss ein weiterer, glücklicher Zufall gewesen sein, dass die Autobatterie eines Golf Sportsvan – der eigentlich einen neuen Couchtisch nach Hause bringen sollte – an diesem Tag ihren Dienst versagte.
Direkt neben Herrn Jawotschek wurde von der Pannenhelferin versucht, die Batterie zu überbrücken und dem Auto so zu einem Neustart zu verhelfen.
Als Metapher wäre das schon reichlich kitschig.
Wer Rettungsdienst fährt weiß – die Geschichten des echten Lebens sind kitschiger, dramatischer und absurder, als es eine Liason aus Rosamunde Pilcher und Jim Carrey hergeben könnte.
Die Pannenhelferin war es der die Situation komisch vorkam. Der Mann dort bewegte sich nicht mehr, er fühlte sich kalt an. Tot.
Die Pannenhelferin war es daher auch, die als herbeigerufene Helferin ihrerseits Hilfe herbeirief. Drehbuch und so, kannste Dir nicht ausdenken.
Tatsächlich war ein sehr kompetentes Team eines RTWs als ersteintreffendes Rettungsmittel vor Ort und leitete ein EKG ab welches Zeichen einen funktionellen Kreislaufstillstand zeigte (PEA). Die fast zeitgleich eintreffende Notärztin entschied sich für eine schonende Rettung (s. Bergungstod) und Immobilisation und fuhr ein Zentrum mit der Möglichkeit zur extrakorporalen Erwärmung an.
Herr Jawotschek wurde noch im Schockraum unserer Klinik für den Anschluss an eine Herzlungenmaschine kanülliert. Während wir Herrn Jawotschek langsam aufwärmten diskutierten wir die Sinnhaftigkeit des Unterfangens. Das Kalium war schon relativ hoch, ein Zeichen für einen höhergradigen Zellschaden und eine längere Liegedauer. Im cCT fand sich kein Hinweis auf einen höhergradigen Hirnschaden, in der Folge konnte der Patient zunehmend besser den Kreislauf halten. Wir sahen vor allem eine massive Schädigung der Muskulatur mit einem CK-Anstieg über 100.000, Herr Jawotschek wurde dialysiert.
Nach einem zweiwöchigen Aufenthalt auf der Intensivstation blieb die Dialysepflichtigkeit, die Nieren hatten einen irreversiblen Schaden bekommen. Ansonsten blieb er ohne erkennbare neurologische Defizite.
Die fragliche Suizidalität führte dazu, dass Herr Jawotschek über einen Aufenthalt in der Psychiatrie ausgeschleust wurde. Dort wurde über den Sozialdienst umfangreiche Hilfe organisiert, alles sah nach einem echten Neustart aus.
Ich habe ihn noch zwei oder drei Mal bei uns im Krankenhaus getroffen. Er auf dem Weg zur Dialyse, ich auf dem Weg zum Dienst.
Irgendwann hab ich ihn aus den Augen verloren. Ihn begleiten meine besten Wünsche für sein neu geschenktes Leben. Es wäre zu schön um wahr zu sein, wenn er den Neustart auch langfristig schafft.

Wir tun gut daran aufeinander zu achten und diese Aufgabe nicht nur den professionellen (bezahlten) Rettern zu überlassen. Mittlerweile gibt es in fast allen deutschen Großstädten die Kältebusse (oder sgn. Mitternachtsbusse) die zu Hilfe gerufen werden können.
Ich versuche konkrete Hilfe anzubieten indem ich einem Menschen in Not ein warmes Baguette (z.B. aus einem der vielen Backshops) oder eine andere schnelle, warme Mahlzeit kaufe. Das ist mehr als eine Spende, ich finde es eine schöne Geste. Wer sich mal mit dem Thema auseinander setzt wird merken, dass es den meisten vor allem an Gesprächen und sozialen Kontakten fehlt. Ein offenes Wort ist da manchmal genauso hilfreich.
Und gibt man jetzt 5 Euro in dem Wissen, dass davon Alkohol gekauft wird? Die Antwort ist – selbstverständlich! Es ist nicht meine Aufgabe mein Gegenüber von einer veganen, nachhaltigen, asketischen Lebensweise zu überzeugen. Die wissen alle selber, was sie ihrem Körper zumuten.
Es gilt wie fast immer – irgendwas tun ist besser als nichts zu tun.

Sollen wir noch alles machen?

Angeregt von diesem Tweet entspann sich auf Twitter einer recht differenzierte Diskussion.

<blockquote class=“twitter-tweet“><p lang=“de“ dir=“ltr“>Nachtdienst:<br>Neuaufnahme.<br>Geb: 1925, dement <br>Und nun, was glaubt ihr?! <br>Klar, das VOLLE PROGRAMM.<br>Blut, Antibiose und im Fall der Fälle wünscht die Ehefrau einen Aufenthalt auf der ITS. <br>Kann man so machen.<br>Doc kann aber auch Eier in der Hose haben und Klartext reden. <br>Aber nööö</p>&mdash; 🍬MyBrainFudge🍬 (@mybrainfudge) <a href=“https://twitter.com/mybrainfudge/status/1211120631904948224?ref_src=twsrc%5Etfw“>December 29, 2019</a></blockquote> https://platform.twitter.com/widgets.js

Es ging um Ärztinnen und Ärzte die Angehörige von Patienten mehr oder weniger direkt mit der Frage konfrontieren ob man denn noch alles bei den Patienten machen solle. Gemeint ist damit die Frage nach dem Einsatz von invasiver, maximaltherapeutischer Intensivmedizin.
„Möchten Sie, dass wir ihren Vater auch beatmen? Wir würden dann so einen Schlauch in die Lunge legen. Wenn wir das nicht machen wird er irgendwann ersticken.“
So oder ähnlich gruselige Aussagen habe ich selbst schon miterleben müssen.

Es wurde eifrig diskutiert, ob der Wortwahl („Eier in der Hose haben“) und des gesetzten Zieles. Es wurde von einigen kritisiert, dass es moralisch nicht vertretbar ist, einem anderen Menschen das Recht auf Leben abzusprechen.
Vor allem glaube ich wurde hier einiges vermischt.
Die von mir sehr geschätzte @ZoiNetou hatte dazu ein paar sehr gute Gedanken:

<blockquote class=“twitter-tweet“><p lang=“de“ dir=“ltr“>Thread:<br>Ethik ist ein Thema, was mir nah am Herzen liegt, und ich komme aus einem Land, was viel zurückhaltender bezüglich der (Intensiv)Therapie älterer Patienten ist.<br>Hier manche meiner Gedanken über Therapie im fortgeschrittenem Alter.<br><br>1/13 <a href=“https://t.co/sJrD3QNVfz“>https://t.co/sJrD3QNVfz</a></p>&mdash; Zoi Netou-Kandylidou (@ZoiNetou) <a href=“https://twitter.com/ZoiNetou/status/1211302153781940225?ref_src=twsrc%5Etfw“>December 29, 2019</a></blockquote> https://platform.twitter.com/widgets.js

Ob Gesundheits- und KrankenpflegerInnen, Ärztinnen und Ärzte oder Rettungsdienstfachpersonal – ich glaube, dass wir uns in der Grundsache sehr einig sind. Es unterscheidet sich vielleicht die Wortwahl, die gewählten Ausdrücke und Formulierungen. Die Standpunkte und Fragen die sich bei Twitter in den teils hitzigen Diskussionen ergaben sind selbst das Ergebnis eines oder mehrerer  Kommunikationsfehler.
Während wir über ein Missverständnis miteinander reden (twittern) entstehen fortwährend neue Missverständnisse. Weil wir einen anderen Informationshintergrund haben, weil wir eine andere Ausbildung haben, weil wir ein Homonym nicht als solches erkennen – und aus 1000 anderen Gründen.
Die Ausgangssituation ist für Ärzte und Pflegekräfte so alltäglich und banal nur irgend möglich. Einem Menschen geht es gesundheitlich schlecht, der Patient soll auf die Intensivstation aufgenommen werden.
Die für uns Gesundheitsfachleute  banal Ausgangssituation stellt die Angehörigen vor existenzielle Fragen. Es ist der worst-case auf den sie sich in der Regel eben doch nicht vorbereitet haben. Tausend Fragen schwirren im Kopf und dann will der Arzt auch noch wissen ob jetzt alles gemacht werden soll oder nicht.  Und natürlich (!) soll alles gemacht werden, warum denn auch nicht?
Und was ist die Alternative?
Das Dilemma der Entscheidung für die Angehörigen ist unlösbar:

Entscheiden Sie sich gegen eine Ausweitung der Intensivtherapie, dann kann es passieren, dass sich die Angehörigen zukünftig mit dem Gedanken quälen den Patienten indirekt getötet zu haben. Er hätte leben können, wir haben das durch unsere Entscheidung verhindert. Wir haben Opa umgebracht.

Entscheiden Sie sich für eine Ausweitung der Intensivtherapie, dann kann es passieren, dass sich die Angehörigen zukünftig mit dem Gedanken quälen den Patienten unnötigem Leid ausgesetzt zu haben.
Die ganzen Schläuche, diese Qualen, diese Schmerzen. Wir haben den Opa gefoltert. 

Wichtig ist – es spielt hierbei überhaupt keine Rolle, ob die getroffene Entscheidung dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht. Gibt es einen eindeutig formulierten Patientenwillen und kann dieser befolgt werden, so wird sich die Frage nach dem ob nicht ergeben.
In dem Moment, in dem wir die Angehörigen fragen was wir machen sollen drängen wir sie in ein moralisches Dilemma aus dem es kein Entkommen gibt.

Der Fehler liegt in der Frage.
Wir dürfen Angehörige niemals fragen, was wir tun sollen.
Wenn wir das Gespräch mit den Angehörigen suchen, dann mit dem Wissen, dass ein Gesundheitszustand eingetreten ist, dessen kurative Therapie eine invasive Form der Maximaltherapie notwendig macht, die möglicherweise nicht im Sinne des Patienten ist.
Wir dürfen die Angehörigen danach fragen, ob sie etwas über die Wünsche, Werte und moralischen Vorstellungen des Patienten wissen. Wir müssen den Angehörigen vor allen Dingen sehr klar machen, dass nicht sie es sind, die eine Entscheidung für oder gegen das Leben treffen.
Ich sage das den Angehörigen genau so.
„Egal was Sie mir sagen, egal was Sie mir hier in unserem Gespräch berichten.
Die Entscheidung für oder gegen eine Ausweitung oder Fortsetzung der Intensivtherapie ist eine ärztliche.

Auch das sage ich so oder ähnlich den Angehörigen:
„Es geht bei unserem Gespräch nicht darum was Sie möchten, es geht nicht darum was ich möchte.
Es geht um den mutmaßlichen oder erklärten Willen des Patienten und es ist unsere Pflicht den umzusetzen.“

Auf gar keinen Fall darf der Eindruck entstehen, dass wir unsere eigenen Werte und Vorstellungen vom Leben und vom Lebensende dem Patienten oder den Angehörigen aufoktroyieren.

<blockquote class=“twitter-tweet“><p lang=“de“ dir=“ltr“>Den wohl prägendsten Satz hat mal ein Prof. zu mir gesagt, machen Sie nicht den Fehler Ihre Werte und Vorstellungen vom Leben und seinem Ende ihrem Patienten anzudichten. Vor allem nicht, wenn Sie ihn nicht fragen können.</p>&mdash; DanielS (@danielstrlt) <a href=“https://twitter.com/danielstrlt/status/1211211700298489857?ref_src=twsrc%5Etfw“>December 29, 2019</a></blockquote> https://platform.twitter.com/widgets.js

Was fragt man denn dann, wenn man nicht fragen soll ob alles gemacht werden soll?
Nun, die Frage kann vor allem lauten, was soll das Ziel sein?
Entspricht es dem erklärten oder mutmaßlichen Willen des Patienten, dass wir mit allen uns zur Verfügung stehenden Mitteln versuchen sollen sein Leben zu retten?
Oder entspricht es eher seinem erklärten oder mutmaßlichen Willen, dass wir ihn bis zuletzt mit allen uns zur Verfügung stehenden Mitteln (!) begleiten um Luftnot, Angst und Schmerzen zu nehmen?
In einigen Fällen ist es sogar möglich beides zu versuchen. Nehmen wir einen hochbetagten, multimorbiden Patienten mit respiratorischer Insuffizienz bei Pneumonie. Klingt konstruiert, ist aber der Klassiker auf deutschen Intensivstationen. Eine Pneumonie ist keine per se tod bringende Erkrankung, kein bösartiges Grundleiden wie beispielsweise Lungenkrebs.
Es wäre möglich, dass sich der Patient hiervon erholt, die Chancen stehen möglicherweise gut, dass er nach Genesung wieder in sein Umfeld zurück kehrt. Es besteht aber auch die Chance, dass die Luftnot so stark und die Oxygenierung so schlecht wird, das eine Intubation und künstliche Beatmung notwendig wäre.
Auch hier wäre die Lösung das Ziel zu definieren.
Wir behandeln die Pneumonie mit einem Antiinfektivum und lindern die Luftnot unter anderem mit einer nicht-invasiven Beatmung (ASB ist eine tolle Sache!) und akzeptieren, wenn sich der Zustand hierunter verschlechtert. Der Patient erhält großzügig Medikamente gegen die Luftnot und die Angst (Morphin) und bleibt auf der Intensivstation.

Wir haben bei uns auf der Intensivstation definiert, dass es keinen Therapieabbruch gibt. Wir ändern Therapieziele. Zum Beispiel ganz einfach von Lebenserhalt auf Erhalt von Lebensqualität.
Angehörige die sagen, dass sie wollen, dass alles gemacht wird haben eigentlich meistens nur Angst, dass wir ihren Vater oder ihre Mutter in einen Nebenraum abschieben und auf den Tod warten.
Sie wollen, dass sich gekümmert wird und sagen das in einer Sprache und mit Worten die nicht den unseren entsprechen.
Es ist unsere Verpflichtung auf die Sorgen und Nöte der Angehörigen einzugehen und Ihnen die von uns getroffenen Entscheidungen zu erklären und sie auf dem weiteren Weg zu begleiten.

Man kann übrigens auch ganz wunderbar einen fortgeschritten onkologisch erkrankten, präterminalen Patienten auf die Intensivstation aufnehmen – auch und gerade wenn nichts mehr gemacht werden soll.
So noch nicht geschehen legen wir einen Zugang, starten einen Morphinperfusor und geben bei Bedarf Lorazepam buccal. Wir beantworten Fragen der Angehörigen und erklären den Sterbeprozess. Das ist eine palliative Akuttherapie und wenn sich der Zustand stabilisiert, kann der Patient auch noch auf die Normalstation verlegt werden wo es in der Regel etwas ruhiger ist als bei unseren dauerbimmelnden Monitoralarmen.

Wir sollten die Situation für die Angehörigen also nicht unnötig komplizierter machen als es ohnehin schon ist. Statt der Frage danach ob noch alles gemacht werden soll, sollten die möglichen Ziele in den Fokus gerückt werden.

Abschließend geht an dieser Stelle ein ausdrücklicher, herzlicher Dank an alle Leserinnen und Leser. Ich freue mich insbesondere drüben bei Twitter (wo ich als @narkosedoc unterwegs bin) über den oft wertschätzenden Austausch unter Kolleginnen und Kollegen.
Ich freue mich auf spannende Diskussionen, Kommentare und auch Korrekturen im neuen Jahr!

Wünsche für Weihnachten

Man stelle sich vor ich hätte ein paar Wünsche frei. Nicht drei Nüsse für Aschenbrödel sondern drei Gutscheine für den Narkosedoc. Ich hätte sehr schnell ein paar konkrete Wünsche:  

  1. Mehr Geld für mehr Personal
    Eigentlich wissen wir seit Jahren, dass es so nicht mehr weiter geht. Lücken im Dienstplan, unterbesetzte Stationen, Telefone bei denen keiner mehr abhebt. Ich erinnere mich noch an die ersten Honorarnotärzte. Wir hielten es für eine kurzfristige Notlösung. Sicher nichts von Dauer, eine außergewöhnliche Situation. Mittlerweile werden ganze Notarztstandorte ganzjährig und ausschließlich von Honorarkräften versorgt. Keine geregelte Fortbildung, es ist ein reines Glücksspiel ob und wer mit welcher Kompetenz auf dem Auto sitzt. Wir akzeptieren das nicht nur seit Jahren, wir haben uns daran gewöhnt.
    Rentner und solche die es nicht mehr in der Klinik aushalten schlagen sich mit Honorardiensten auf diesen Notarztstandorten durch. Tagtäglich werden uns Patienten in Begleitung eines Notarztes in die Klinik gebracht und man fragt sich ob und wenn ja was diese Kollegen studiert haben. Es tut mir weh zu sehen, wie meine große Leidenschaft – die Notfallmedizin – von diesen Kollegen vorgeführt wird.
    Ja, es gibt auch die positiven Beispiele, klar. Aber ich habe nicht mehr die Kraft dazu mich über das zu freuen, was gut läuft. Ich ärgere mich, weil ich sehe wie die Medizin den Bach runter geht. Ich würde mir wünschen, dass wir lauter werden und deutlich sagen was alles schon längst nicht mehr läuft. Wir müssen uns davon verabschieden immer noch mehr Dienste zu übernehmen, auf Pausen zu verzichten, unzählige Überstunden zu arbeiten um irgendwie den Laden am Laufen zu halten. Es braucht mutige Pflegekräfte, Rettungsdienstmitarbeiter und Ärzte die sagen was ist.
    Defizite müssen benannt werden, Lösungen erarbeitet werden.
    Es ist keine Zeit mehr zu überlegen, Arbeitskreise zu bilden und auf ein Wunder zu hoffen. Wir brauchen mutige Entscheidungen, Geldspritzen die ihren Namen verdienen, nicht bloß einen Tropfen auf den heißen Stein. Kein Aktionismus sondern echte Maßnahmen. Das wird nicht billig, das wird sogar sehr teuer und das auf Jahre. Wir müssen uns ehrlich überlegen ob wir das wollen. Wenn nicht, ist das auch okay für mich, aber dann soll man das auch so sagen. Ich kann diesen Sparwahnsinn überall nicht mehr hören, es gibt nichts mehr zu sparen, es ist alles kaputt gespart.
    Wir sind ein Krankenhaus, kein Wirtschaftsunternehmen. Ich bin es leid mit der Verwaltung zu diskutieren, ich bin müde Politikern zuhören zu müssen die beschwichtigen und vertrösten.
    Wir brauchen mehr Geld, mehr Personal, mehr Ausbildung und eine bessere Lehre. Das wünsche ich mir. 
  2. Notfallsanitäter die im Notfall Sanitäter sein dürfen
    Wir haben dieses Jahr Felix Peter kennen gelernt und Doc Karo und andere. Ich kenne viele dieser Felix Peters in unserem Land. Notfallsanitäter die eine dreijährige Ausbildung gemacht haben, deren ganze Leidenschaft die Notfallmedizin ist. Experten die das nicht als Honorarjob zur Aufstockung der Rente machen (s.o.) sondern weil sie sich dem Dienst am Not leidenden Menschen verpflichtet fühlen. Sie riskieren ihr Leben und rasen mit Blaulicht und Horn zu Menschen in Not um Leiden zu lindern. Wir müssen Ihnen vertrauen und wir brauchen mutige ärztliche Leiter im Rettungsdienst die für ihre NFS die SAA (Standardarbeitsanweisungen) und BPR (Behandlungspfade Rettungsdienst) freigeben mit denen Kompetenzen gestärkt werden.
    Wir brauchen mehr und bessere Notärzte, Notärzte die einen echten Benefit darstellen, wenn sie dazu kommen. Notärzte brauchen wir nicht für Schmerztherapie, Schlaganfall und Herzinfarkt – das können unsere NFS selber (und meist besser als das was da draußen an Notärzten mancherorten rumfährt…). Wir brauchen NFS die selbständig arbeiten und echte Notärzte die beispielsweise per Helikopter überregional dazu kommen wenn es nötig ist. Notärzte die wissen wie man zügig eine Thoraxdrainage anlegt, was im Kindernotfall zu tun ist und die sich regelmäßig fortbilden und ihre Fachkenntnisse jährlich unter Beweis stellen müssen.
    Wir haben genug Bedenkenträger, es wird sich nichts ändern wenn man immer nach Gründen sucht warum man etwas nicht machen sollte. Wir brauchen mutige Entscheidungen, Leute die voran gehen, so wie die ÄLRD in Berlin, die mit ihren SAA wirklich etwas bewegen. Das wünsche ich mir. 
  3. Mehr Respekt und mehr Geld für Pflegekräfte
    Ich sehe es jeden Tag, was unsere Pflegekräfte leisten. Von den Patienten werden sie beschimpft – mit ein bißchen Glück nicht absichtlich sondern nur wegen eines Delirs. Von den Chirurgen gibt es Ärger weil irgendein Verband schief sitzt oder die Magensonde bei der Pflege rausgerutscht ist oder sonstwas – Chirurgen finden immer einen Grund. Von den Angehörigen gibt es Ärger weil die Bettwäsche mal gewechselt werden könnte und weil man so lange draußen warten musste und aus 100 anderen Gründen. Zum Glück verdienen sie kaum Geld, das entschädigt also auch nicht für diesen Ärger. Weil es so schön ist springen sie auch noch ständig für Dienste ein, weil sie sich ihren KollegInnen gegenüber solidarisch verpflichtet fühlen. Fehlt einer heißt es für die anderen – doppelte Arbeit. Da hängt man doch gerne an die sechste Nacht noch drei Nächte dran.
    Die Arbeitsbelastung im Schichtdienst einer Intensivstation ist für Pflegekräfte absurd hoch. Regelhaft ist eine adäquate Versorgung gar nicht mehr zu schaffen. Die geforderte gesetzliche Untergrenze wird zum Standard. Das Mindestmaß wird zur Regel und selbst diese Besetzung ist nicht immer zu garantieren. Konsequenzen Fehlanzeige. Das Defizit ist bekannt, nichts wird daran konkret geändert. Ich kann verstehen warum gerade junge KollegInnen schnell wieder aussteigen. Zu wenig Geld, zu viel Arbeit, zu wenig Respekt, fehlende Anerkennung.
    Ich habe in der Pflege großartige Menschen kennengelernt, denen das Wohl ihrer Patienten wichtig ist als ihr eigenes Wohl.
    Ich wünsche mir mehr Geld, mehr Respekt und Anerkennung für unsere Pflegekräfte. Das wünsche ich mir. 

Mir ist klar, dass keiner meiner Wünsche so schnell in Erfüllung gehen wird, dafür bin ich dann doch realistisch genug. Die großen Entscheider werden noch ein paar Jahre diskutieren und sich dann irgendwann über den Scherbenhaufen wundern und kopfschüttelnd daneben stehen weil das habe man ja so nicht wissen können, so schlimm wäre es ja nie gewesen. 

Und dann werden wir über die guten alten Zeiten reden – die sind nämlich jetzt gerade.
Deshalb und weil es – abseits des zunehmend maroden Gesundheitssystems – viele Dinge gibt für die wir froh und dankbar sein können, lasst uns die Weihnachtsfeiertage genießen. Ich wünsche allseits ein paar ruhige Stunden mit den Menschen die ihr so um Euch haben wollt und allen die im Dienst sind (so wie ich) – `nen ruhigen!

PS: Was wäre Euer 4. Weihnachtswunsch?