Ultimadol* – neu in der Therapie der Sepsis, senkt die Mortalität um 67%!

Früher in der Schule war das so.
Der coole Stefan hatte neue Schuhe von Reebok. Wir waren allen Ernstes der Meinung dass Nils deswegen und nur deswegen auf dem Schulhof nun quasi unbesiegbar schnell laufen konnte.

Neue Schuhe von Puma? Ging so. Adidas? Bißchen spießig, aber wenigstens ne Marke. Asics, Deichmann und Co. – wurden nicht erwähnt. Aber diese Superpantoffeln von Reebok, wenn man die hätte, dann wäre man quasi unbesiegbar…

Es kam dann wie so oft, nach Stefan hatte Nico, Nils und Karsten auch welche von Reebok.

Und die gleichen Schuhe die gerade noch als Knüller der Woche gehyped wurden waren auf einmal nur noch so Mittelmaß. Es gab jetzt welche mit Luft inne Sohle! Nike. Musst. Du. Haben.

Zumindest so lange bis der nächste Trend kommt. Buffalos, DocMartens, Chucks.

Das Neue ist eben immer nur solange faszinierend und begeisternd bis es irgendwann auch nur noch normal ist. Das Unbekannte muss am besten ein Alleinstellungsmerkmal aufweisen.

Das ist in der Medizin nicht anders.

 

Wenn man mal ein paar Jahre in der Medizin dabei ist erlebt man mit schöner Regelmäßigkeit wie ständig neue Medikamente, Techniken und Prozeduren durchs Dorf getrieben werden.

Es ist dann auf einmal total en vogue zum Beispiel bei einer Sepsis ein bestimmtes Spurenelement zu geben und das wird dann auf allen Kongressen gepredigt, alle singen das Loblied auf den neuen Heilsbringer mit und die Chefs tragen die frohe Kunde von den wichtigen Kongressen dieser Welt in die Grundversorgerkrankenhäuser dieses Landes.

Ab sofort müssen 3000mg davon in den ersten zwei Stunden infundiert sein, danach Erhaltungsdosen, es gibt Charts, Algorithmen und Verfahrensanweisungen.

Ziemlich genau dann wenn der letzte Praktikant es gerafft hat, dass man bei diesem Krankheitsbild jenes Medikament geben soll kommt eine neue Studie heraus die auf anderen Kongressen vorgestellt wird und die ziemlich genau besagt, dass das ja so großartig alles nicht ist. Man wüsste nicht genau ob und eigentlich ist der Effekt auch eher nicht so ausschlaggebend und wenn man das so macht gibt es zwar nach 3 Monaten weniger aber nach 6 Monaten mehr Tote. Oder so ähnlich.

 

Wehe der gottverlassenen Dorfklitsche die diesen Punkt verpasst und wehe den in ihr arbeitenden Laienmedizinern welche sich trauen zu sagen, dass sie jenes Medikament bei diesem Krankheitsbild immer noch (!) geben. Wie sehr kann man denn bitte von vorgestern sein?

Und dann gehen manchmal zehn bis zwanzig Jahre ins Land und dann stellt irgendjemand fest, dass dieses Medikament bei jenem Krankheitsbild damals™ zwar keinen so tollen Nutzen hatte aber jetzt bei einem anderen Krankheitsbild ganz wunderbar funktioniert. Da wurde wohl der Endpunkt für die Studie falsch gewählt.

In der Summe aber dann doch ganz gut, es reichen aber auch 100mg statt 3000mg und es ist auch nicht so wichtig, dass es in den ersten Stunden drin ist, hauptsache man macht es.

Ein Kollege nannte sowas „Schlaghosen der Medizin“. Sind irgendwann in, werden von allen getragen, sind dann out – weil Mainstream – und werden nach zwanzig Jahren ausgekramt und als doch wieder ganz passabel angesehen.

Wirklich revolutionäre Entwicklungen sind in der Medizin doch eher rar geworden. Das ist ja auch eigentlich ganz verständlich und letztlich nur logisch.

Die Zeiten in denen ein Medizinstudent durch Forschung ein Mittel zur Behandlung von Diabetes entdeckt sind seid hundert Jahren vorbei.

Ich glaube es ist der innige Wunsch unseren Patienten noch besser helfen zu wollen der dafür sorgt, dass solche Therapieoptionen, Prozeduren und Medikamente einen zeitweisen Hype erleben.

Nicht akzeptieren zu können, dass ein gewisser Anteil der Patienten an der Erkrankung nun mal verstirbt ist ein ureigener Antrieb von Forschung und Lehre und genau so muss es auch sein.

 

Vielleicht ist die entsprechende Euphorie in diesem Kontext ja auch verständlich. Mit der Zeit habe ich aber doch einen etwas verhalteneren Optimismus was neue Therapieansätze angeht. Ich lass die Sau erstmal ein paar Runden durchs Dorf drehen und wenn ich nachmittags auf einen Kaffee zum Marktplatz gehe und die Sau das Thema ist immer noch ein Thema dann bin ich auch gerne bereit mir das mal genauer anzugucken.

 

*Ultimadol gibt es nicht. Noch nicht. Vielleicht.

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Erster Tag auf der Intensivstation – aus der Praxis für die Praktiker

Als ich kurz nach dem Berufseinstieg das erste Mal auf der Intensivstation eingeteilgt wurde habe ich die Nacht vorher nicht gut geschlafen. Diese ganzen Kabel, Medikamente, Schläuche, Einheiten, Parameter und vor allem – ich kannte keinen der Kollegen. Weder von der Pflege noch von den Ärzten.
Es war kaltes Wasser und tief war es auch.
Rückblicken muss ich sagen hatte ich überhaupt keinen Plan.
Wie gerne hätte ich damals jemanden gehabt der mir mal praktisch (!) sagt, wie man an so einen Intensivpatienten rangeht. Körperliche Untersuchung und Verordnungen macht ein Hausarzt ja auch und außerdem lernt man diese Basics ja im Studium, oder?
Was soll daran also so schwer sein?
Was unterscheidet denn den Intensivpatienten vom Patienten beim Hausarzt?
Mir fallen spontan 4 Punkte ein, die Liste lässt sich bestimmt verlängern (aktive Mitleser vor 😉

1) Unsere Patienten können meistens keine Fragen beantworten (weil sie einen Tubus im Hals haben),
Für eine richtige körperliche Untersuchung ist die Mitarbeit des Patienten sehr wichtig. Wir müssen meistens alleine klar kommen.
2) Unsere Patienten haben nicht ein einziges („Herr Hausarzt ich habe so Halsschmerzen…“) sondern meist gleich mehrere Probleme.
Manche Patienten benötigen wegen einer Arrhythmia absoluta eigentlich eine effektive Antikoagulation damit sie keinen Schlaganfall bekommen, aus der frischen OP-Drainage soll es aber auch nicht bluten.
3) Die Probleme treten meist nicht nur in der Mehrzahl auf sondern dann oft auch von recht komplexer Struktur.
4) Unsere Patienten schweben die längste Zeit in akuter Lebensgefahr – sonst wären sie nicht dort. Und wenn Sie stabil sind werden sie wieder verlegt.

Wie geht man jetzt an sowas ran?
Hier ein paar Tipps wie man es machen kann.

1) Stell Dich vor!
Du bist der oder die Neue, es gehört sich so, dass Du Dich bei Deinen neuen Kollegen vorstellst nicht Deine Kollegen bei Dir, das ist eine Frage der Höflichkeit.
Es sei denn Du bist Kronfürstin Viktoria zu Krummbieg von der Hohenwiese und möchtest auch so behandelt werden. Wird dann aber keine schöne Zeit.
Wichtig – wir sind ein Team! Der Chefarzt ist genauso wichtig wie die Putzfrau, der Physiotherapeut genauso wichtig wie die Codierer. Also – begrüß Sie alle, zur Not auch mehrfach.
Und bring einen Kuchen oder eine Schüssel Süßigkeiten mit und schreib Deinen Namen drauf. Klingt nach billig erkaufter Freundschaft? Klar, aber was im Supermarkt an der Kasse mit Kindern funktioniert, klappt bei uns schon allemal.

2) Mach Dich mit dem Tagesablauf bekannt
Was läuft morgens als Erstes? Wer kann verlegt werden? Wer benötigt Diagnostik und wo melde ich die an (telefonisch? elektronisch?)? Wann macht die Pflege Übergabe? Wann sind geeignete Zeiten für Prozeduren wie Katheterwechsel / Drainagen / Tracheotomien?

3) Such Dir in der Pflege Vertraute
Ich habe von den erfahrenen Pflegekräften sehr viel gelernt. Ich habe von den Pflegekräften sehr viel mehr gelernt, als von meinen ärztlichen Kollegen. Ich habe nicht nur die kleinen Tipps und Tricks im Umgang mit manchmal zickigen Kathetern gelernt. Es waren die Pflegekräfte die wussten wie man die Dialyse wieder zum Laufen bringt, wie man die Beatmung so einstellt, dass wieder Luft reingeht und so weiter.
Das Leben und Arbeiten auf der Intensivstation macht sehr viel mehr Freude wenn man Freunde hat. Es wird zur Hölle wenn Du Dir Feinde in der Pflege machst. „Wer ist hier der Arzt?“ gehört nicht zu den Sätzen die einem das leben leichter machen.

4) Finde am ersten Tag heraus wo die wichtigsten Dinge gelagert sind und wie sie funktionieren!
Das Reabrett, der Defibrillator, der Wagen für den schwierigen Atemweg, der Notfallwagen für Katheter, die Bronchoskope, Zugänge, Infusionen, (Notfall)-Medikamente.
Es bleibt im Notfall keine Zeit für Erklärungen. Kleinere Notfälle gibt es eigentlich jeden Tag, richtige Notfälle gar nicht so oft wie man denken würden. Wenn es aber einen richtigen Notfall gibt ist es besser wenn Du schon mal weißt wo der Defibrillator steht und wie man ihn anmacht. Und wie man einen Blutdruck misst. Das ist doch banal? Nein, keineswegs. Bei den Defis der R-Serie von Zoll ist zum Beispiel der Knopf für die Blutdruckmessung mitnichten so wie bei allen anderen Defibrillatoren irgendwo im Menu zu suchen. Es ist ein kleiner Knopf an der Seite den man meistens nicht sehen kann, weil da ein Kabel vorhängt. Unabhängig davon meiner Meinung nach eines der besten Geräte, aber das soll hier nicht Thema sein.

5) Lege Dir ein Konzept zurecht
Genau wie in der Notfallmedizin sollte jeder Intensivpatient nach einem festen Schema untersucht werden. Dafür gibt es meistens standardisierte Untersuchungsbögen auf den Intensivstationen. Irgendwas fehlt aber immer auf diesen Bögen. Ich habe noch nie einen wirklich guten, kompletten Untersuchungsbogen gesehen. Deshalb hilft es auch ein eigenes Konzept zu haben.
Wichtigster Punkt – für jeden Patienten sollte für jeden Tag ein ganz konkretes (!) Therapieziel stehen. In den meisten Fällen ist das entweder eine Deeskalation der Therapie (z.B. mit dem Ziel der Verlegung auf die Normalstation) oder Eskalation der Therapie.
Wie kann so ein konkretes Tagesziel aussehen? Zum Beispiel so:

  • erstmalig aus dem Bett herausmobilisiert
  • Medikamente (teilweise) oralisiert
  • Schmerztherapie optimiert
  • Therapielimitierung besprochen
  • Reha-Platz organisiert
  • ZVK entfernt (weil nicht mehr benötigt) und PVK anglegt

6) Nachfragen ist besser als Klugsch***en:
Frag nach – wie macht ihr das?
Sag nicht an Deinem ersten Tag – bei uns in Pusemuckel haben wir das so gemacht.  Das will keiner hören! Wirklich. Wir haben hier auch Strom und fließend Wasser und wenn in Pusemuckel alles besser war dann wärste halt besser da geblieben.
Besser ist es positives hervorzuheben! Ihr habt ein festes Belegungsschema für die ZVKs? Das finde ich klasse, bei uns in … war das immer totales durcheinander, das hat jeder gemacht wie er wollte.
Und deshalb – frag nach Hausstandards / SOPs und halte Dich dran!
Die Pflegekräfte werden es Dir danken, wenn sie ein einziges und nur ein einziges Mal (!) etwas genau. so. vorbereiten können wie es dann auch gemacht wird.

7) Ein ganz wichtiger Punkt (danke an Ø. s.u.):
Versuch nicht den souveränen Großmediziner zu spielen, wenn nichts dahinter steht. Wir sind alle vom Fach.
Unterschätze niemals eine Pflegekraft. Du hast vielleicht an der Uni gelernt, dass Medikament X an Rezeptor Y geht. Die zuständige Pflegekraft weiß dafür wann dieses Medikament wirkt, in welcher Konzentration es wirkt und warum man das bei diesem Patienten vielleicht besser nicht geben sollte.
Unterschätze niemals das Fachwissen eines Patienten der seit 20 Jahren dialysepflichtig ist. Deine Theoriekenntnisse sind nichts wert ohne klinische Erfahrung! Und klinische Erfahrung bekommt man erst nach vielen Jahren, das kann man nicht beschleunigen.

8)
Suche den Kontakt zu den Pflegekräften.
„Die Pflege“ hat ein feines Gespür dafür ob Du Dich für sie und die Patienten interessierst oder nicht. Nutze die Möglichkeit die Viertelstunde bei der Übergabe dabei zu sein. Hör Dir an, welche Probleme es bei den Patienten gibt, bring Dich ein (wenn Du gefragt wirst!).

9)
Lies Bücher, geh zu Workshops, bilde Dich mit Journals fort.
Du wirst recht bald feststellen, dass im Alltag gut klarkommst. Dann kannst Du in dem Trott weitermachen und Dich die nächsten Monate und Jahre so durchschlagen.
Der Anspruch an unsere Versorgung muss aber sein es nicht irgendwie, sondern so perfekt wie möglich zu machen. Deshalb lies, nutze FOAM (free open access medical education), frag Deinen Chef nach aktuellen Zeitschriften und bearbeite sie. Melde Dich für Vorträge zu Themen die für Dich wichtig sind, Dir aber noch Kopfschmerzen machen – das führt zu einer intensiveren Auseinandersetzung und einem anhaltenden Lerneffekt.
Und lies jeden Abend zwei bis vier Seiten in einem Buch über Intensivmedizin. Das dauert 10 Minuten, tut nicht weh und nach drei bis vier Monaten hast Du das Buch durch. Und hast Patient Blood Management verstanden.

Auch diese Liste lässt sich beliebig erweitern, es soll nur ein Denkanstoß sein.
Wie man einen Patienten auf der Intensivstation konkret untersuchen kann werde ich in einem der nächsten Blogposts erklären, für heute und für den ersten Tag soll das hier erstmal reichen.

PS: Ergänzungen und Erfahrungsaustausch von Fachpersonal (Pflege!!) sind willkommen und werden gerne eingepflegt!

Kommsereinkönnserausgucken. Das erste Mal auf der Intensivstation.

Ich gehe mal davon aus, dass die allermeisten noch nie auf einer Intensivstation waren. Höchste Zeit mal eine paar Informationen dazu zu geben, was da so passiert. Vielleicht erspare ich dem einen oder anderen dafür ein wenig Stress.
Es ranken sich viele Mythen, Halb- und Unwissen um die Station hinter den milchglasbeschichteten Doppeltüren.
In den Niederlanden ist es daher in vielen Kliniken üblich, dass man vor großen Operationen (Prothesenimplantationen, kardiochirurgische Eingriffe etc.) mit den Patienten gemeinsam die Intensivstation besucht, auf der sie im Anschluss an die Operation wach werden.
Dies nimmt bereits im Vorfeld ganz viele diffuse Ängste weg, erleichtert aber auch vielen das Gespräch über eigene Vorstellungen eines selbstbestimmten Heilungsprozess (> Patientenverfügung).

Vor dem ersten Besuch steht die Frage nach den Besuchszeiten. Manche Intensivstationen sind immer zugänglich, andere bieten Kernbesuchszeiten an. Alle haben gemeinsam, dass man erstmal klingeln muss. Wir möchten nicht, dass andere Besucher Deine Mutter/Schwester/Tochter nackt sehen. Wir möchten auch wenn ein Patient abgeführt hat, dass erstmal wieder alles sauber gemacht wird, bevor der Besuch reinschneit. Dafür spielt es auch keine Rolle ob der Patient im Koma liegt oder nicht.
Überhaupt, Würde. Ein großes Wort. Sie zu erhalten ist eine Kunst, eine stetige Herausforderung und Aufgabe eines jeden Mitarbeiters.
Manchmal muss man priorisieren, Überleben geht z.B. nun mal vor Würde. Um bestmöglich helfen zu können müssen wir Menschen manchmal sehr schnell und komplett entkleiden. Bei einem Kreislaufstillstand müssen ggf. Katheter an Hals und/oder Leiste eingeführt, Drainagen in den Brustkorb eingebracht und Klebeelektroden auf Brust und Rücken angebracht werden. Deshalb gibt es für Vatti auch keinen schönen Trainingsanzug sondern das beliebte One-size-fits-all-Hemdchen. Für Kinder mit Clowns und Teddybären drauf. Für Vatti mit langweiligen Mustern (wer entwirft eigentlich sowas geschmackloses?).

Solange der Patient nach einer Operation wach ist, selbständig atmet und nur ein bißchen überwacht werden soll ist der Aufenthalt erstmal nicht viel anders als auf der Normalstation.
Anders als auf der Normalstation ist vielleicht der Monitor. Auf dem Monitor ganz oben ist eine grüne, zackige Linie – das EKG – und die zeigt uns an, dass es im Herz eine Aktivität gibt. Daneben steht noch eine Zahl z.B. 80 das entspricht in etwa dem Puls.
Ob diese Aktivität auch einen Effekt hat sieht man am Blutdruck. Dieser ist entweder eine fortlaufende (meist rote) Kurve und entspricht dem von Herzschlag zu Herzschlag gemessenen Blutdruck. Quasi eine Live-Übertragung. Das geht über einen kleinen Plastikkatheter, meist an der Handgelenksinnenseite oder in der Leiste.
Alternativ gibt es auch eine Blutdruckmessung über eine Blutdruckmanschette. Alle paar Minuten wird die Manschette aufgepumpt und lässt den Druck wieder ab und gibt diesen Blutdruck auf dem Monitor aus.  Zum Beispiel als „120/80 mmHg“.
Dann gibt es noch einen Clip auf einem der Finger (oder am Ohr oder an der Nase…) über den wir den prozentualen Sauerstoffgehalt im Blut messen können. Zum Beispiel als „99 %“.
Für jeden dieser Werte geben wir Grenzen ein.
Die Computer hinter den Monitoren vergleichen konsequent die gemessenen Werte mit den hinterlegten Grenzen. Die Grenzen können wir anpassen. Was für ein Kind normal ist, kann für einen Erwachsenen schon auffällig sein und umgekehrt.
Grundsätzlich stellen wir die Werte sehr großzügig ein. Ein Warnton bedeutet erstmal fast nichts. Es kann ein „Ist das in Ordnung?“ sein oder auch ein „Ich kann gerade keine Werte mehr messen“ bedeuten, z.B. weil der Clip vom Finger gerutscht ist.
Es gibt auch unterschiedliche Stufen von Alarmen. Tertiäralarme, Sekundäralarme, Primäralarme, Arrhythmiealarme oder auch Asystoliealarme. Alarm ist nicht gleich Alarm.
Dementsprechend entspannt darf man als Patient oder Besucher eben auch sein, wenn es am eigenen Bett bimmelt. Ihr könnt darauf vertrauen – wenn es wirklich wichtig ist, sind innerhalb von Sekunden mehrere Fachkräfte am Bett.
Es ist nicht nötig zu der Pflegekraft hin zu gehen und auf den Alarm aufmerksam zu machen. Wirklich nicht. Wir hören das und kommen gucken, wenn es von Relevanz ist.

Das erklärt auch den allgemeinen Lärmpegel auf einer Intensivstation. Beatmungsgeräte, Monitore, Dialysegeräte. Alle wollen uns was mitteilen und das bei zehn, manchmal zwanzig oder mehr Patienten. Dazu die Gespräche unter den Ärzten und Pflegenden, die Telefonate, Schubladen und Tastaturen.
Lärm ist ein großes Problem auf Intensivstationen, denn es bedeutet Stress für die Patienten und die Mitarbeiter. Lärm lässt sich nicht immer vermeiden, wir versuchen ihn aber auf ein Minimum zu beschränken.

Die Desinfektion der Hände ist auch noch ein wichtiger Punkt. Vor dem Besuch auf der Intensivstation ist der Besuch fast wichtiger als nach dem Besuch. Du hast zuhause gerade noch ein Stück Geflügelfleisch zu kleinen Streifen geschnitten? Dann bist Du soeben zum Überträger von MRSA, MRGN und vor allem ESBL-Bakterien geworden. Hochresistente Bakterien, die unseren Patienten das Leben schwer machen. Diese zu Unrecht als „Krankenhauskeime“ bezeichneten Krankheitserreger wurden in der Landwirtschaft gezüchtet, von Landwirten, Schlachtern und Tierärzten als Patienten ins Krankenhaus gebracht und überleben dort in einem stetig vorhandenen Pool von geschwächten, chronisch kranken Patienten.
Besodners an Türklinken aber auch auf fast allen anderen Oberflächen überleben diese Bakterien und werden vor allem per Handschlag weitergegeben.
Ich empfehle die Lektüre der Links. Vermeidet Halbwissen und schafft Grundlagen für den nächsten Party-Smalltalk über die schlimmen Krankenhauskeime.
Deshalb beim Betreten des Krankenhauses, vor dem Betreten der Intensivstation, nach dem Verlassen der Intensivstation und am besten auch nochmal am Ausgang die Hände desinfizieren.

Habe ich noch was vergessen?
Fragen gerne in den Kommentaren, Antworten dazu vielleicht in einem weiteren Beitrag.
Grüße von der Intensiv schickt,

der Narkosearzt

Weihnachten auf der Intensivstation und im OP

Wie ist es eigentlich Weihnachten so auf der Intensivstation? Oder im OP? Kann man da froh und munter sein? Man kann.
Es ist eine verschworene Gemeinschaft. Das besondere an der Heiligabend-Krankenhaus-Gemeinschaft ist die Auslese. Nimm die Chefärzte und die Oberärzte weg und setz sie bei Muttern an den gedeckten Weihnachtsschmaus-Tisch. Dann nehmen wir all die Putzfeen weg, die Saubermänner, die Logistiker, die Müllfahrer, die Heizungsinstallateure, Maler und Lackierer und sonstigen fleißigen Helferlein. Ein Notdienst oder gar Feiertagsarbeit ist tariflich nicht vorgesehen, also ab unter den Weihnachtsbaum zuhause. Schon in den Tagen vor Weihnachten werden die Patienten großzügig rausgeschmissen entlassen. Am 22. verlassen nach der Visite die selbständig gehenden das Krankenhaus, am 23. werden dann die mit Gehhilfe rausgefegt und am 24. rollen die Krankenfahrstühle (a.k.a. „Rolli“) durch den Ausgang. Hauptsache irgendwie zu Weihnachten zuhause. Kein Beatmungsschlauch im Mund? Schmerzen irgendwo unterhalb von Frisch-amputiert? Dann nichts wie ab! Nach! Hause!
Sekretärinnen schließen die heiligen Vorzimmer ab, der Pfarrer schließt die Gemeinde in seinen Segen ein und dann die Türen zu.
Und dann ist Ruhe.
Auf der Seite der Patienten bleibt also nur noch die Crème de la Crème der Bodensatz übrig. Die, denen es wirklich schlecht geht.
Und auf Seiten der Arbeitnehmer werden Pflegekräfte und Ärzte auf das unbedingt notwendige Mindestmaß zusammengestrichen. (Also im Grunde genommen so wie immer, aber das ist ein anderes Thema).
Und so sitzen wir da und sind alle an einem Ort, an dem wir nicht sein wollen, aber sein müssen. Es wird dunkel, die Kerzen sterilen LED-Imitate flackern fast schon besinnlich vor sich hin und dann kommen entgegen jede Regel doch noch Freiwillige. Nämlich diejenigen, die tatsächlich in den letzten Wochen vor Weihnachten Lieder geübt (!) haben. Sie ziehen von Station zu Station, treffen sich vor dem Schwesternzimmer und Patienten werden in Betten und mit Sauerstoff auf den Flur geschoben um dabei sein zu können. Und dann werden zwei oder drei Weihnachtslieder gesungen und für einen Moment liegt eine ganz besondere Stimmung in der Luft. Eine Stimmung die einen Geschmack davon gibt, dass es wichtigere Dinge gibt als den Grexit oder Obergrenzen für Klimaerwärmung und Flüchtlinge. Es würden sich viele Probleme lösen lassen, wenn es mehr solcher Momente gäbe. Weniger Distanz und mehr gemeinsames Singen. Kann ruhig schräg sein.

Davon ab ist es meistens einer der ruhigsten Dienste. Die wenigen Notfälle sind dann auch echte Notfälle und selbst von denen finden nur wenige den Weg als Neuaufnahme auf die Intensivstation. Denn wer es irgendwie noch schafft, schleppt sich bis zum 1. Weihnachtstag – was im Regelfall dann logischerweise ein sehr arbeitsreicher Dienst ist.

Und bei aller Ernsthaftigkeit, Professionalität und fachgerechten Durchführung der Eingriffe muss ein wenig Spielraum bleiben um diesem besonderen Moment  ein Augenzwinkern zuwerfen zu können. 

Frohe Weihnachten! Und – singt mal wieder ein Weihnachtslied!

Der Narko-hohoho-sedoc

#1000 Tode

„‘Tausend Tode schreiben’ ist ein groß angelegtes Projekt. Die Idee ist, dass tausend Autoren tausend kurze Texte über den Tod schreiben: Persönliche Begegnungen, wissenschaftliche Betrachtungen, Fiktion. Diese vielfältigen Texte sollen zusammenwirken als ein transpersonaler Text, der – so die Annahme – einiges über das aktuelle Bild des Todes in unserer Gesellschaft verraten wird.

‘Tausend Tode schreiben’ ist ein work in progress. Eine weitere Version folgt am 16.2.2015 (3/4), die endgültige und vollständige Fassung (4/4) erscheint am 13.3.2015 zur Leipziger Buchmesse. Käufer*innen älterer Versionen der ’1000 Tode’ bekommen die jeweils neuen gratis per E-Mail. 

Die Herausgeber- und Autorenanteile an den Erlösen werden dem Kindersterbehospiz Sonnenhof in Berlin-Pankow gespendet.“

Zitat: 1000 Tode schreiben auf http://www.minimore.de

Mein Beitrag:

Einer von 1000 Toten

Der Tod ist eine feste Konstante meiner Arbeit als Intensivmediziner.
Manchmal ist er ein effektiv agierender Gegner den wir erfolgreich bekämpfen. Manchmal ist er der nicht eingeladene Gast auf einer Party die wir gerne unter uns weitergefeiert hätten. Selten macht man ihm die Tür auf und bittet ihn herein.
In jedem Fall ist sein Erscheinen mit vielen Emotionen verbunden.

Ich habe kleine Kinder und sehr alte Leute sterben sehen. Notare, Pfarrer, den steinreichen Metzger und die bettelarme an der Gesellschaft gescheiterte Drogenabhängige. Menschen mit Lungenkrebs, Lungenentzündung, Blutvergiftung, Herzinfarkt und Hirnblutung. Den meisten ist es vergönnt in Anwesenheit der sie liebenden Familie auf die letzte Reise zu gehen.
Viel zu viele sterben alleine.
Dann stelle ich mich als der sie behandelnde Arzt ans Bett und halte die Hand. Auf der anderen Seite steht die betreuende Pflegekraft.
Ich spreche für mich und für den gerade sterbenden Menschen ein Gebet. Im EKG sieht man ein paar letzte elektrische Entladungen so individuell wie ein Fingerabdruck. Die Menschen wissen nicht mehr wie es aussieht wenn jemand stirbt. Der Sterbeprozess ist sehr individuell, vieles aber ist gemeinsam. Das Brodeln des Lungenwassers in den Lungen und das für Außenstehende beängstigende Schnappen nach Luft. Alles Dinge die der Mensch nach allem was wir wissen nicht mehr mitbekommt. Dennoch geben wir großzügig Morphin, ein Medikament was abschirmt, Schmerzen auslöscht, Luftnot und Angst wegnimmt.
Wir schließen dann die noch offenen Augen nachdem der letzte Herzschlag geschlagen ist. Machen den Monitor aus. Falten die Hände. Machen eine LED-Kerze an weil offenes Feuer von der Brandschutzordnung verboten ist. Die Pflegekraft macht die Türen auf, damit die Seele auf die Reise gehen kann.
Ich schreibe den Totenschein und vollführe den letzten bürokratischer Kraftakt im fünffachen Durchschlag eines gelebten Lebens. Original grün, einmal umschlagen, auf der pinken Seite weiter, ein gelber, ein weißer und ein blauer Durchschlag.
Ein letzter Blick auf die Leiche und die beginnenden Totenflecken als Zeichen des sicheren Todes. Der Patient verbleibt mindestens zwei Stunden auf der Intensivstation. Sicher ist sicher.
Dann ziehen wir das Bettlaken über den Kopf. Es sollen keine anderen Patienten oder Mitarbeiter des Hauses irritiert werden. In der Kühlkammer suchen wir eine freie Box, geben den Schlüssel gemeinsam mit dem Totenschein beim Pförtner ab von wo aus der Bestatter sich wiederum alles abholt und seinen Part erledigt.

Ich würde mir wünschen, dass wir den Tod als etwas normales begreifen. Etwas das untrennbar zum Beginn eines Lebens dazu gehört.
Früher wurde bei Schwangerschaften etwas von „guter Hoffnung“ genuschelt. Geboren und gestillt wurde ganz heimlich. Seit einiger Zeit gibt es sogar Geburtsfotografen die ganze Reportagen von diesem tollen Ereignis machen.

Wir sollten beim Tod umdenken lernen, man kann sehr viel Gutes vom Ende des Lebens lernen.

Das 1. Mal – Auskunft auf einer Intensivstation

Hallo Besucher,

Sie sind sehr besorgt, weil wir einen Menschen in unserer Obhut haben um den Sie sich Sorgen machen. Das tun wir auch.
Was uns unterscheidet sind die Werkzeuge und Techniken die wir einsetzen, damit es dem von ihnen geliebten und von uns behandelten Menschen bald wieder besser geht. Und die Sprache. Im Notfall Hörer abnehmen
Die Abläufe, Therapieansätze und die Organisation einer Intensivstation sind relativ kompliziert und deshalb benötigt man auch sechs Jahre Studium, fünf Jahre Facharztausbildung, ein Jahr Zusatzausbildung und diverse Weiterbildungsmaßnahmen um Intensivmedizin so richtig verstehen zu können. Deshalb wird ihnen der Sohn der Nachbarin (der arbeitet bei der Feuerwehr), die Suchmaschine ihres Vertrauens („Intensivstation Aufenthalt zeitraum“) und auch nicht die Bäcker.blume die Antworten geben können die Sie hören wollen.

Die für Sie relevanten Information hat immer die Pflegekraft die den von ihnen geliebten Menschen umsorgt. Ja, Sie wollen einen Arzt sprechen und das kann ich auch verstehen. Wenn Sie auf einen deutsch sprechenden Arzt treffen der sich darin versteht ihnen komplexe Sachverhältnisse in einfachen Worten ohne Fachtermini erklärbar zu machen, der Zeit für Sie hat und Sie nicht mit mehr Fragen als Antworten zurück lässt – dann sollten Sie den Tag nutzen und schnell noch einen Lottoschein ausfüllen. Die Kombination ist extrem selten.

Sie werden als Angehöriger nicht nachhaken sondern brav nicken („subarachnoidal eingeblutet… Mhm… infauste Prognose… Mhm… massive Mittellinienverschiebung… Aha… destruierendes Ödem“) und am Ende fragen ob alles wieder gut wird. Es liegt in der Natur des Menschen ungern zuzugeben, dass man von einer bestimmten Materie nichts versteht. Ein guter Arzt weiß das vorher und lässt den Angehörigen gar nicht erst in diese Falle laufen.
Machen Sie sich nichts vor – Sie sind nicht vom Fach. Und keiner erwartet das von ihnen. Also haken Sie nach, wenn Sie etwas nicht verstehen. Und notieren Sie die Fragen zuhause. Im Krankenhaus sind die Eindrücke oft so heftig, dass die ganzen Fragen die zuhause noch so präsent waren plötzlich – verschwinden.

Nutzen Sie den Erfahrungsschatz und die Nähe der Krankenpflegenden zum Patienten. Sie sind es, die die Antworten auf die wirklich wichtigen Fragen haben. Kann er mich hören? Hat sie schon etwas gesagt? Konnte er etwas essen? Benötigt er immer noch so viel Kreislaufunterstützung? Funktioniert die Niere wieder ausreichend? Wie lange wird er noch hier bleiben?

Ich kann ihnen was über die 2x2h-Clearance, über den verbesserten Cardiac-Index und die morphologischen Veränderungen im cCT erzählen, aber bringt Sie das weiter?
Auf die wirklich dringendsten Fragen wird ihnen von uns sowieso niemals eine Antwort geben. Damit kann man nur falsch liegen.
Ob eine bestimmte Erkrankung tödlich ist oder wann genau die Behandlung auf der Intensivstation beendet sein wird lässt sich nur in ganz wenigen Einzelfällen sagen.

Ich würde mich freuen, wenn mehr Angehörige der Kompetenz und Erfahrung unserer Pflegekräfte vertrauen würden. Das sind sehr gute Leute! Die haben drei Jahre eine Ausbildung gemacht und dann noch zwei Jahre eine Fachweiterbildung für Intensivpflege. Die wissen sehr genau was sie da tun und noch mehr – die wissen was der Mensch benötigt um den Sie sich gerade so sorgen.

Wenn Sie also das nächste Mal „einen Arzt sprechen“ wollen auf der Intensivstation – überlegen Sie noch einmal ob die betreuende Pflegekraft nicht der bessere Ansprechpartner ist.

Ich rette also bin ich.

Weaning IntensivtransportNicht-Mediziner äußern sich gerne bewundernd oder auch anerkennend über meine Arbeit und wünschen sich sie könnten das von ihrer Arbeit auch sagen. Für Außenstehende ist es ganz einfach – wer mit Blaulicht durch die Gegend rast um Menschen in Not zu helfen tut Gutes. Wer sich die Nächte um die Ohren schlägt um Menschen auf der Intensiv mit Hilfe von Medikamenten und Maschinen ein Überleben zu ermöglichen tut etwas sinnvolles. Wer den Tod eines Menschen verhindert und Familien die Möglichkeit gibt mit dem von ihnen geliebten Menschen weitere Zeit zu verbringen und nicht auf eine weitere Beerdigung gehen zu müssen tut per Definition etwas sinnvolles.
Was so selbstverständlich erscheint ist bei genauer Betrachtung etwas ganz anderes. Wenn man einzelne Patienten über Monate auf der Intensivstation begleitet, kathetert,  dialysiert, bronchoskopiert, tracheotomiert und unzählige Male in den OP fährt, Hochs und Tiefs miterlebt und mit den Angehörigen durchlebt und bespricht – und diese Patienten dann zwei Wochen später in der Reha versterben kommt man ins Nachdenken.
Ich fahre im Moment viele Intensivtransporte und begegne dort immer wieder Menschen die sehr unglücklich aussehen.
Erst letzte Woche habe ich mehrere Patienten zum Weaning gefahren. Das sind Patienten die lange auf einer Intensivstation behandelt wurden und dort über lange Zeit beatmet wurden. Die Atemmuskulatur verschwindet unter eine Beatmung innerhalb von Tagen und muss dann mühsam wieder antrainiert werden um ein selbständiges Atmen zu ermöglichen. Diesen Prozess der Entwöhnung von der Beatmung nennt man Weaning.
Alles gut und sinnvoll bei Patienten die vorher ein selbständiges Leben geführt haben und bei denen Aussicht auf Besserung besteht. Aber das wird immer seltener.
Erst letzte Woche fuhr ich einen Patienten der im Januar (!) diesen Jahres aufgrund einer Lungenentzündung bei schwerer Lungengerüsterkrankung (COPD GOLD IV D, Heimsauerstofftherapie) mal wieder beatmungspflichtig wurde. Im Rahmen der Lungenentzündung kam es zur Blutvergiftung, der 78-jährige Patient wurde mehrfach reanimiert, irgendwann tracheotomiert (Wechsel vom Beatmungsschlauch auf eine Beatmung per „Luftröhrenschnitt“) und dann nicht richtig wach. Nach zweieinhalb Monaten auf der Intensivstation wurde der komatöse Patient in ein Beatmungsheim abgeschoben. Dort wurde er jetzt im Lauf von Monaten wacher und nach zehn Monaten wird er jetzt zum Weaning gefahren. Dieser Mensch liegt seit fast einem Jahr beatmet im Bett und kann sich nicht mal an der Nase kratzen wenn diese juckt. Was er von der Umwelt mitbekommt lässt sich nicht sagen, aber es ist doch so: entweder er bekommt das ganze Elend und die tagelange Einsamkeit mit was ein furchtbarer Zustand ist. Oder er bekommt nichts mit und wabert gedanklich einem Karpfen gleich durch die Tage, Jahre und Gezeiten. Ist dieser Zustand dann besser? Elend erleben oder nichts mitbekommen? Dann könnte man doch auch tot sein, oder?
Früher habe ich mich gefragt ob ein solches Leben noch Sinn macht – heute weiß ich es. Es macht keinen Sinn. Für mich. Das ist meine Meinung! Es muss nicht Deine sein. Das darf und soll jeder für sich entscheiden.
Mir fehlt aber zunehmend der Sinn in der Arbeit wenn ich mich mit Maximaltherapie um Patienten kümmern soll die für sich keine Maximaltherapie wollen und diese sogar zu Lebzeiten mehrfach abgelehnt haben. Und die dann trotzdem eine Maximaltherapie bekommen weil – man kann ja nie wissen! Vielleicht ist es gar nicht seine/ihre Patientenverfügung! Vielleicht ist das Lungencarcinom ja gar nicht final metastasiert sondern nur ein Krampf durch Unterzuckerung? Vielleicht vielleicht vielleicht. Und erst wenn alle Katheter im Menschen drin sind und die Beatmungsmaschine erbarmungslos ihre Luft in die kaputte Lunge pumpt wird nach ein paar Tagen entschieden, dass wir uns jetzt – ja, ist vielleicht doch besser – zurückziehen.
Wir erleben undankbare, gequälte und oft leidende Patienten und Angehörige und investieren Milliarden für die letzten Lebenswochen am Ende eines 80, 85 oder (aktuell auf Bett 33.1) 103 Jahre zählenden Lebens.

Und dann ist da noch die Palliativmedizin.
Der Gegenentwurf zur sinnlosen Ressourcenverschwendung in der Intensivmedizin. hier hat die klassische Medizin kapituliert, hat den Sieg der Krankheit anerkannt und – zieht sich zurück!
Der Mediziner kann nicht mehr gewinnen, da verlässt er doch lieber gleich das Feld. Auf in den nächsten Kampf, neuen Gegner suchen, neuen Menschen helfen.
Dabei benötigen gerade und am allermeisten genau diese Patienten Hilfe! Palliativmedizin ist grundsätzlich realtiv übersichtlich. Es gibt weitaus kompliziertere Felder in der Medizin die man beackern kann. Eigentlich gibt es nur drei Medikamente (Morphin, Cortison und Benzodiazepine) und die größte Herausforderung liegt in der Abrechnung mit den zahlungsunwilligen Krankenkassen – aber es ist so sinnvoll!
Hier erlebe ich Patienten die für jede Zuwendung in Form von Worten, Zeit oder luftnotnehmenden Medikamenten unglaublich dankbar sind. Hier geht es nicht ums heilen, aber trotzdem um Medizin. Es geht um das feine Gespür für den Moment, um das Wissen wann ein Wort zuviel ist und wann Gespräche gut tun. Es geht viel um Zeit und wenig um medizinische Fakten.
Es geht um Dankbarkeit und sinnvolle Arbeit. Um das gute Gefühl am Ende eines langen Tages, um ein zufriedenenes Lächeln beim Einschlafen nach einem unruhigen Nachtdienst.
Ich komme ins Nachdenken.

Monika, 49 J., weiblich

Monika war als Patientin eher der männliche Typ. Was von selbst kommt, geht auch von selbst weg. Solange ich nicht krank bin, brauche ich auch keinen Hausarzt.
Ein bisschen Migräne, ein wenig Wechseljahresbeschwerden, sonst ist da nicht viel. Im Betrieb war sie nicht einen Tag krank. Ausbildung bei einem Logistikunternehmen, dann bei der Deutschen Bahn jahrelang als Bahnhofssprecherin tätig. Jahre später dann durch ein paar mp3-Dateien ersetzt wechselte sie in einen anderen Bereich im Innendienst, koordinierte Züge, war nie krank, nicht einen Tag. Wegen so ein bißchen Unwohlsein geht jemand wie Monika nicht ins Krankenhaus. Monika wartete bis es nicht mehr ging. Sie bekam Brustschmerzen, Kopfschmerzen, ein Engegefühl in der Brust, Panik, Vernichtungsangst. 112. Rettungsdienst, Transport, Notaufnahme.
Bei Aufnahme war ein Puls von 205/min auffällig. In der Annahme einer supraventrikulären Tachykardie (Herzrhythmusstörung)  erhielt die Pat. unter anderem Adrekar, pausierte kurz und kurz darauf raste ihr Herz mit 200/min weiter. Trotz konservativer und erweiterter medikamentöser Maßnahmen konnten wir Monikas Herz nicht bremsen. Bei Übernahme auf die Intensivstation war Monika ziemlich grau, der wachen Patientin wurden in Erwartung einer baldigen Dekompensation Defi-Paddles aufgeklebt, eine Arterie gelegt, ein ZVK gelegt, Echo durchgeführt, Tubus gerichtet. Alles parallel zur laufenden medikamentösen Therapie. Klar war, dass sie mit dem rasenden Herzen schon länger rumgelaufen ist und umso weniger Reserven verblieben. Monikas Herz pfiff aus dem letzten Loch.
Unter fachkardiologischer Aufsicht und Therapieführung bekam Monika Cordarex, Beloc, Dobutamin, Arterenol, letztlich auch Suprarenin. Auf kleinste Änderungen der Dosierungen reagierte ihr Herz extrem empfindlich, alles in allem für eine 49-jährige bisher gesunde Frau sehr ungewöhnlich. Unter der Therapie verbesserte sich ihr Zustand zögerlich, eine Intubation und (mechanische) Reanimation war zum Glück nicht notwendig. Im Echo zeigte sich eine Auswurfleistung des Herzens von nur noch 9 % (>55% ist normal, <30% entspricht einer hochgradigen Einschränkung). Ursächlich war bei Monika am ehesten eine verschleppter Infekt mit folgender Herzmuskelentzündung. Laut unseren Kardiologen ist nicht davon auszugehen, dass sich ihre Herzfunktion wieder auf ein annähernd normales Maß erholt.

Monika wurde gestern zur Uniklinik verlegt, zwecks Listung für eine Organtransplantation.  Monika wird ein neues Herz benötigen, ihr eigenes ist zu schwach.

Mit viel Glück findet sich ein Spender.

Der ewige Gewinner.

Für den Mediziner ist der Tod die ultimative Niederlage. Es ist der größte Feind und er gilt bekämpft, mit allen Mitteln. Bis zum Schluss. Und sei es auch die drölfte Chemotherapie, dem Patienten wird immer erzählt da geht! noch! was!
Warum eigentlich?
Schon wenn wir geboren werden ist klar, dass dieses kleine Herz auch irgendwann wieder aufhören wird zu schlagen. Warum muss man dann so krampfhaft alles tun um das unvermeidliche zu vermeiden? Warum vor allem scheuen sich Mediziner so sehr auch mal klar zu sagen: hier ist ein Leben gelebt worden und jetzt geht es zu Ende. Warum?
Die Antwort ist relativ einfach und für den Patienten, noch mehr aber für die Angehörige von schmerzhafter Konsequenz. Der Arzt wird darin ausgebildet zu helfen. Zu heilen. Zu retten. Den Tod als finale Niederlage zu akzeptieren wiederstrebt allem, was ein Mediziner im Studium und in der Ausbildung lernt und anderen lehrt. Und deshalb meidet der gemeine Arzt den Tod so konsequent es irgend möglich ist. Es wird nicht über das Ableben gesprochen (im Hospiz? Zuhause im Bett mit palliativer Pflege? Auf der Intensivstation? Beatmet?) sondern lieber nach weiteren lebensverlängernden Maßnahmen gesucht (Chemo? Bestrahlung? Heimbeatmung? Dialyse?). Den Patienten wird oft in blumigen Worten (ich war oft genug dabei!) von all den Möglichkeiten erzählt. Damit verbundene Einschränkungen werden wenn überhaupt sehr selten und mehr als Fußnote, kleinlaut und im Flüsterton und auch nur auf explizites Nachfragen erwähnt. Und Nachfragen kommen glücklicherweise sehr selten.
Nein, eine Chemotherapie ist kein Ponyhof. Und eine Dialysetherapie heißt mindestens dreimal die Woche für ca. 8 Stunden im Krankenhaus sitzen, dazu unzählige Katheterwechsel, tausend neue Medikamente, tausend mal tausend Nebenwirkungen und irgendwann das unter Medizinern berühmte „Dialysehirn“.
Die Vermeidung des Todes hört aber nicht mit dem Tod auf. Manche Patienten erdreisten sich tatsächlich zu sterben, tun dies dann auch noch im Krankenhaus und werden dann mit Laken überm Gesicht (warum eigentlich?) über den Lastenaufzug schnell in den Keller gefahren und von dort aus in einem abgedunkelten Fahrzeug abtransportiert. Ist der Tod so etwas grausames? Oder ist es nicht viel grausamer, wenn man sich ständig darum bemüht ihn zu verdrängen?

Vor ein paar Jahren lernte ich (damals noch Student) einen Patienten, Herr Postel, 54 J.  kennen. Seineszeichens im Amateurbereich erfolgreicher Fahrrad-Rennfahrer, immer viel an der frischen Luft, nie geraucht, jetzt mit metastasiertem Bronchialkarzinom*. Traurig, tragisch, ohne Frage. Der Familie wurden die üblichen Gespräche angeboten (ja, Chemo, auf jeden Fall… gute Prognose…müssen alles versuchen… noch keine Lebermetastasen…).
Für Mediziner ein klarer – weil hoffnungsloser – Fall. Für den Patienten und die Familie – aufgrund mangelhafter Aufklärung – eine ernste, aber zu überstehende Erkrankung. Nach außen sah man ja wenig von dem Tumor.
Herr Postel starb inmitten eines seiner unzähligen Chemotherapiezyklen – für einen Tumorpatienten typisch- sehr plötzlich, er hatte eine massive Lungenembolie (Verlegung der Hauptblutbahnen der Lunge). Nicht alle Tumorpatienten sterben einen langsamen Tod. Der Tumor macht tausend Veränderungen im Körper, eine mögliche Folge sind Gefäßgerinnsel mit plöztlichen Schlaganfällen oder eben Lungenembolien.
Die Familie fiel aus allen Wolken. Der wäre doch noch so gesund gewesen, sie haben doch noch im Garten gesessen, von Tod wäre überhaupt nie die Rede gewesen.
Die behandelnden Mediziner wiederum waren perplex. Für sie war es unausgesprochen (!) klar, dass diese Erkrankung zum Tode führen würde. Nur war eben nicht klar, wann.

Das Problem für die Familie war, dass es ein Unternehmen gab, welches von Herrn Postel als Geschäftsführer geleitet wurde. Ausstehende Großaufträge waren an seine Person gebunden, Verträge und prokuristische Rechte waren alleine für ihn festgeschrieben. Es gab keine Vorsorge, weil keiner damit rechnete, dass man an sowas auch mal sterben könne. Die Firma wurde letztlich unter den beiden Söhnen aufgeteilt, der eine wollte, der andere wollte nicht, das Erbe wurde ausgezahlt, die Firma verkauft, letztlich insolvent, die Mitarbeiter arbeitslos.
Klar, hätte man auch unabhängig von der Erkrankung viel eher vorsorgen müssen aber  hier trifft die behandelnden Mediziner nach meinem Erachten eine Teilschuld, weil wieder mal das unvermeidliche gemieden wurde.

Und so bleibt am Ende als ewiger Gewinner immer der Tod. Ich für meinen Teil sehe den Tod als Teil des Berufs, Teil der Krankheit. Ich freue mich, wenn ich Menschen durch Gespräche oder auch Medikamente die Angst vor dem Tod nehmen kann. Statt Angst vor einer erneuten Niederlage gegen den ewigen Gewinner zu haben konzentriere ich mich darauf den Angehörigen Mut zu machen ihren geliebten Menschen gehen zu lassen und dann den letzten Weg gemeinsam zu gehen. Oft erlebt man dabei wunderbar friedliche Momente. Solche Gespräche dauern manchmal eine Stunde, manchmal auch länger und sind in jedem Fall aufwendiger als eine Dialyseanlage ins Zimmer zu fahren und anzuschließen aber sie sind wichtig und gut und richtig.
Es gibt ein Umdenken in der jungen Medizinergeneration, ich glaube wir sind da auf einem guten Weg.

*metastasiert: der Tumor hat im ganzen Körper gestreut, auch als Tochtergeschwulste bezeichnet (warum eigentlich Töchter?), per definition wird in fast allen Fällen nur noch die Symptome (Schmerzen etc.) des Tumors, nicht mehr die Ursache bekämpft weil dieser überall ist

*Bronchialkarzinom: unter den fiesen und bösartigen Krebsarten eine besonders heimtückische weil man ihn meist erst bemerkt, wenn es zu spät ist. Macht gerne Tochtergeschwulste im Gehirn.