Vom Unfall bis zur Reha – so geht das.

Ihr fahrt auf der Autobahn, vor Euch leicht zäh fließender Verkehr. Der Verkehr wird dichter, die ersten machen ihr Warnblinklicht an.
Ihr versucht Euch wie ihr das vom Narkosedoc gelernt habt bei dem sich bildendem Stau sofort auf die linken beziehungsweise mittlere Spur zu wechseln weil ihr wisst, dass die mit Abstand schlimmsten Unfälle fast immer auf der LKW-Spur ganz rechts passieren.

So auch hier, plötzlich gibt es direkt hinter Euch einen heftigen Knall, eine Wolke aus Staub und Dreck legt sich über die Fahrbahn, Autoteile fliegen durch die Luft, danach Stille.
Es sind
die ersten Zehntelsekunden des Unfalls
die darüber entscheiden ob die entstehende Verletzung mit dem Leben vereinbar ist oder nicht. Der Abriss einer Hauptschlagader, eine geplatzte Herzhöhle – und das Leben ist hier vorbei, eine Rettung unmöglich.
Instinktiv bist Du an die Seite gefahren und stehst jetzt hinter dem Unfall.

Die ersten Sekunden nach dem Unfall.
Du wählst die 112 und Dein Handy wird automatisch an die für diesen Ort zuständige Leitstelle verbunden (genial, oder?). Der Leitstellendisponent wird Dich alles wichtige fragen.
Was ist passiert? Von wo rufen sie an? Wieviele Verletzte gibt es?
Außerdem wird es für den speziellen Notfall spezielle Fragen geben (ist die Fahrbahn noch frei oder stehen die Autos quer? Konnten sich die beteiligten Personen selber aus dem Fahrzeug befreien?).
Nun wird entsprechend dem Meldebild ein Hilfskonvoi alarmiert. Der besteht in so einem Fall meistens aus Polizei (die regeln alles rund um Aufnahme des Unfalls, Absperrung bis zur Reinigung und Freigabe der Autobahn), Feuerwehr (sichert die Unfallstelle gegen entstehendes Feuer ab, kann eingeklemmte Personen befreien und noch viel mehr!), Rettungsdienst meist mit RTW und Notarzt, bei entsprechendem Szenario wird meist auch parallel ein Rettungshubschrauber mit alarmiert.
Der Patient selber hat zwar schwere Verletzungen die vielleicht nicht stundenlang aber doch so lange zu überleben sind, bis professionelle Hilfe eintrifft. Der Körper schüttet körpereigene Schmerzmittel und kreislaufstabilisierende Moleküle aus um diesen Zustand zu überleben.

Die kritischen 60 Minuten – „the golden hour of shock“ 
Die Autobahn wird im Anschluss dann durch die meist zuerst eintreffende Polizei abgesperrt so dass der Hubschrauber dahinter landen kann. In Zusammenarbeit wird die Unfallstelle abgesichert und versucht die Patienten schnellstmöglich und dem Verletzungsmuster enstprechend schonend zu retten. So schnell wie möglich, so sorgfältig wie nötig. Ein Patient mit drohender Querschnittsverletzung ohne sonstige Probleme muss so schonend wie möglich gerettet werden. Ein stark blutender Patient wird zur Not egal wie und so schnell wie irgend möglich aus dem Fahrzeug gerettet (Crash-Rettung).
Das alles findet immer in sehr enger Absprache zwischen dem Notarzt, dem Rettungsdienst, dem Einsatzleiter der Feuerwehr und auch der Polizei statt. Sobald ungefähr klar ist was für Probleme der Patient hat wird zum Beispiel der Rettungsassistent des Rettungshubschraubers versuchen ein Bett für den Patienten zu organisieren.
Jetzt klingelt in einer großen Klinik die auf die Versorgung von Schwerverletzten spezialisiert ist (meist eine Uniklinik oder eine sgn. BG-Klinik) das rote Telefon. Die Klinik bekommt eine ungefähre Info darüber was sie wann erwartet.
Nachdem der Patient gerettet ist wird meist eine Erstversorgung entweder noch auf der Straße oder im bereitstehenden RTW gemacht. Nach Stabilisierung, Ergänzung intensivmedizinischer Maßnahmen (Narkoseeinleitung, Thoraxdrainagen o.ä.) erfolgt meist der Transport in den Rettungshubschrauber.
Der Rettungsassistent sichert den startenden Hubschrauber ab, der Notarzt kümmert sich weiter um den Patienten. Meist wird jetzt nochmal das aufnehmende Krankenhaus direkt informiert.
„Der Christoph 1 hier, wir landen um 17:20 Uhr mit einem Polytrauma bei Euch, SHT, instabiles Thorax- und Beckentrauma, intubiert, beatmet“.
In der Klinik wird nun das Schockraumteam alarmiert. Bei uns läuft das so, dass man an einem kleinen Rädchen die Uhrzeit einstellt und daneben einen roten Buzzer drückt. Dann bekommen alle für den Schockraum zuständigen Kräfte auf ihr Telefon einen Alarm der z.B. „Schockraum 17:20 Uhr“ anzeigt. Man kann auch einfach so den Buzzer drücken dann wird es ein „Schockraum SOFORT!“ das gibt den besonderen Extra-Kick 😉
Die Zeit vom Ereignis des Unfalls bis zur Übergabe in der Klinik sollte nicht länger als eine Stunde dauern. Alles was darüber hinaus geht ist mit einer deutlich erhöhten Tödlichkeit verbunden.

Das Team wird also mit dem Patienten landen, warten bis die Turbinen etwas abgekühlt und schließlich ausgeschaltet sind (das dauert nun mal zwei Minuten) und im Anschluss den Patienten ausladen und in den Schockraum bringen. Hier steht ein Team bereit, dies besteht meist aus:
Schockraum Teamleader (meist ein Arzt der Anästhesie oder Chirurgie)
Facharzt / Fachärztin Anästhesie (kümmert sich primär um Sicherung des Atemwegs, Stabilisierung des Kreislaufs etc.)
Anästhesie-Pflegekraft (nimmt Blut ab, bereitet Medikamente vor und appliziert sie, macht Narkose, assistiert dem Anästhesisten, behält den Überblick und macht 1000 Dinge mehr…)
Facharzt / Fachärztin Chirurgie (macht die erste Ultraschallaufnahme des Bauches und der Lungen und schaut ob irgendwo Flüssigkeiten sind die da nicht hingehören, legt b.B. Thoraxdrainagen)
Chirurgie-Pflegekraft (entkleidet den Patienten komplett – falls nicht schon geschehen – und assistiert dem Chirurgen z.B. bei der Anlage der Thoraxdrainagen)
Notaufnahme-Pflegekraft (kümmert sich um die Anlage eines Blasenkatheters, nimmt Blut ab, bringt dies zur Blutbank/Labor)

im Standby stehen
Facharzt / Fachärztin Neurochirurgie (macht vor der Bildgebung eine erste Basisuntersuchung, insbesondere wenn der Patient noch wach ist)

Facharzt HNO / Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie / Urologie und andere – je nach angemeldetem Verletzungsmuster

Dieses Team kümmert sich nur und ausschließlich um einen einzigen Patienten. Es ist die maximale Versorgungsstufe die wir leisten können, es gibt keine weitere Eskalation. Alle Technik und alle medizinischen Maßnahmen die überhaupt nur verfügbar sind werden eingesetzt um dieses eine Menschenleben zu retten. Das sieht chaotisch aus, läuft aber wie ein Uhrwerk nach einem Muster welches wir immer und immer wieder trainieren.
Deshalb ist es auch nicht förderlich wenn im Schockraum Praktikanten und Famulanten herumstehen die sich das mal ansehen wollen. Da sie es aber ja doch irgendwie lernen müssen bekommen Bystander bei uns hellblaue Umhänge angezogen (weil die Wände auch hellblau sind und sie so am ehesten nicht wahrgenommen werden) und müssen in einem auf dem Boden markierten Bereich stehenbleiben. Aus diesem dürfen sie nicht heraustreten, bis der Patient den Schockraum wieder verlassen hat.
Der Boden sieht sowieso wie in einer Turnhalle aus. Alles ist farbig eingezeichnet und hat einen festen Standplatz. Der Parkplatz für die Trage des Rettungsdienstes, der Parkplatz für unsere Traumaliege (die man direkt ins CT schieben kann), sogar unsere Beatmungskiste hat einen eigenen Parkplatz (und weil der Parkplatz für die Anästhesie blau ist hat irgendwann mal jemand eine Parkuhr drangehängt).
Abhängig vom Krankheitsbild gibt es ein abgestuftes weiteres vorgehen.

Extrem selten (wenige Male im Jahr) – der Patient wird noch im Schockraum notfallmäßig operiert (am Bauch, an der Luftröhre etc.) weil ein Transfer in den OP zu viel Zeit kosten würde

Selten (wenige Male im Monat) – der Patient wird direkt in den OP gebracht, es wird keine weitere Bildgebung gemacht, der Patient wird sofort notoperiert aber mit den sterilen Bedingungen und der technischen Ausrüstung eines echten OP-Saales

Regelhaft wird der Patient nach einer kurzen Diagnostik- und Stabilisierungsphase unverzüglich in die Röhre geschoben – das heißt Computertomografie von der Locke bis zur Socke. Dabei entstehen weit über 1500 Bilder die sich der Radiologe (der nächste Facharzt im Bunde…) nun zügig anschauen muss. Das geht nach der radiologischen Devise – find first what kills first. Erstmal nach dem schauen, was den Patienten umbringt, den inkompletten Leistenbruch kann man dann hinterher noch dazu diktieren, das ist in der Regel nicht das akute Problem.
Auf Grundlage des Zustands des Patienten und der Ergebnisse der Diagnostik wird dann entschieden ob der Patient direkt in den OP geht oder erstmal auf die Intensivstation.

Die nächsten 24 Stunden  
Von der Akutphase auf der Autobahn wo Sekundenbruchteile über Leben und Tod entscheiden dehnen sich die relevanten Zeitabstände immer weiter.
Die ersten 24 Stunden werden zeigen wie der Körper es schafft mit den teils massiven Verletzungen umzugehen. Es stehen dramatische Veränderungen an, die den Kreislauf, die Blutgerinnung und Entzündungsmechanismen betreffen die auch ganz ohne Bakterien erhebliche Probleme verursachen können. Mit moderner Intensivmedizin kann der mit Abstand größte Teil der Patienten die es bis hier geschafft haben auch langfristig gerettet werden.
Die Beatmungstherapie, die Stabilisierung der Blutgerinnung, ein geregeltes Temperaturmanagement, die Vermeidung von weiteren Komplikationen wie Lungenentzündungen und Thrombosen und viele weitere Dinge müssen in einem komplexen Zusammenspiel von Ärzten, Pflegekräften, Spezialisten und den Angehörigen gemeistert werden.

Die nächsten Wochen
Der Patient wird manchmal schon nach wenigen Stunden, manchmal erst nach mehreren Tagen von der Beatmungsmaschine entwöhnt und kann aus dem künstlichen Koma erwachen. Je nach der erlittenen Schädigung kann dies auch mehrere Tage dauern.
Jetzt steht die Physiotherapie, ggf. auch Logopädie, Ergotherapie und andere ergänzende Therapieangebote im Vordergrund. Außerdem muss weiterhin kontinuierlich darauf geachtet werden, dass zum Beispiel die Magenschleimhaut keinen Schaden durch die Schmerzmittel nimmt und dass die Bettlägerigkeit nicht zur Ausbildung von Thrombosen führt.
Hauptziel ist es jetzt für den Patienten eine Anschlussheilbehandlung (früher auch Reha genannt) zu finden um schnellstmöglich eine Wiedererlangung der Selbständigkeit des Patienten zu gewährleisten.

Und für alle die sich das durchgelesen haben gibt es an dieser Stelle noch ein sehr empfehlenswertes Video.
Das Team vom SWR wollte eine Reportage über den Rettungshubschrauber drehen und war somit zufällig mit dabei als Marcelo in der Schule aus dem Fenster fiel. Das Team entschied sich dafür nicht nur den Unfall und die Erstversorgung (die schön zeigt was da so alles schief gehen kann) zu zeigen sondern auch die nächsten Tage, Wochen und Monate Maurice zu begleiten.
Sehenswert, in jeder Hinsicht.

Fortbildung TraumaManagement (R) premium

Vorweg in eigener Sache Präambel:

Die geschilderten medizinischen Themen sind keine Ratschläge oder Empfehlungen und ersetzen in keinem Fall die Konsultation eines Arztes oder die sorgfältige literarische Recherche geschweige denn die Fortbildung in einem Seminar oder in Workshops.
Ich erhalte keine Provision oder anderweitige Unterstützung durch den Veranstalter. Der Bericht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Objektivität in der Berichterstattung.

Wie von einigen gewünscht werde ich hier von meinen Erfahrungen im „TraumaManagement premium“-Kurs berichten.
Grundsätzliches zum Kurssystem findet ihr auf http://www.traumamanagement.net
Der Kurs wird beschrieben mit den Schlagworten:
– Intensiv lernen
– Passgenau anwenden
– Teamdynamik entwickeln
– Qualität gewährleisten
– Langfristig profitieren

Intensiv lernen:
Zur Kursvorbereitung erhielt ich ca. zwei Monate vor Beginn des Kurses das begleitende Kursbuch. Über das Buch lässt sich nicht viel schlechtes sagen, die Kursinhalte sind alle abgebildet, es gibt sowohl dem Beginner einen guten Überblick und enthält auch für erfahrene Anwender noch ein paar nutzvolle Tipps (wie z.B. das präkordial geklebte Stethoskop zum „Monitoring“ des Kleinkinds). Wer meckern will findet auch hier etwas schlechtes, dem möchte ich mich da nicht anschließen.
Eine Empfehlung zu einem – aus meiner Sicht (Anästhesist) – wirklich guten „Traumamanagement“-Buch kann ich nicht geben da ich hierzu auf dem deutschen Markt noch nichts gefunden habe. Das ist aber notwendig, denn die amerikanischen Bücher verzerren da alle die Thematik stark, da es präklinisch immer auf ein Load-and-go-Prinzip hinausläuft. Aber wir schweifen ab…
Zum Beginn des Kurses werden in einer kurzen schriftlichen Prüfung ein paar grobe Eckdaten abgefragt. Der Test erfüllt zwei Aspekte:
1) Lernkontrolle ob bereits vor dem Kurs eine theoretische Auseinandersetzung mit dem Kurs stattgefunden hat. So bleibt im Kurs mehr Zeit für praktische Ausbildung (Übungen, Simulation…).
2) Defizite werden aufgedeckt und können – wo notwendig – im 1:1-Teaching aufgeholt werden .
Am Wochenende selber gab es einen schwerpunktmäßig praktisch orientieren Mix mit vielen Übungen, Workshops und Simulationen sowie Vorträgen zum durchschnaufen, auftanken, updaten.
Ja, es wurde intensiv gelernt.

Passgenau anwenden:
Es wurde auf eine Mischung der Gruppen im gesunden NA/RA-Verhältnis geachtet. Jeder konnte in seiner Rolle bleiben und so auch authentisch die Szenarien durchspielen. Das cABCDE-Schema wurde bis zum Erbrechen wieder und wieder durchgekaut was auch notwendig ist weil es in der Stresssituation des Einsatzes sofort abgerufen werden muss. Es gab viele wertvolle Tipps und Hinweise von erfahrenen Docs die auch direkt umgesetzt wurden. Beispiel: wenn möglich von vorne an den eingeklemmten Patienten herangehen. Warum? Bis zum Beweis des Gegenteils ist bei einem Hochrasanztrauma von einer HWS-Instabilität auszugehen. Komme ich von der Seite auf den Patienten zu und dreht dieser den Kopf daraufhin zu mir könnte bereits das die höchst seltene aber schwerwiegende Bewegung zu viel gewesen sein. Von vorne hingehen, Hand auf die Scheibe legen, Blickkontakt halten, Helfer geht von hinten/Seite an die eingeklemmte Person ran (wenn möglich) und legt einen Stiffneck an. Deshalb auch cABCDE, c wie „cervical spine protection“ oder auch „catastrophic haemorrhages“ was die sofortige Stillung potenziell letaler Blutungen vor Versorung des Atemwegs meint.

Teamdynamik entwickeln:
Wie auch im DIVI-Kurs bereits bemerkt wird ein zunehmender Schwerpunkt auf das Crew-Ressource-Management gelegt. Zu analysieren welche Ressourcen ich zur Verfügung habe und wie diese sinnvoll eingesetzt werden können ist ein essentieller Bestandteil des Trauma-Managements. Bleibe ich und stabilisiere den Patienten vor Ort oder hauen wir die Hacken in den Teer und rauschen schnellstmöglich in den OP? Mache ich diese oder jene Maßnahme noch hier oder im Schockraum mit großem Team und Backupmöglichkeiten? Wie teile ich umstehende Hilfskräfte ein? Wieso ist eine Nachbesprechung so wichtig? Und vor allem: wie werden wir immer besser?
Jeder Fall wurde nachbesprochen, es wurde viel gelobt und wo nötig auch kritisiert aber stets sachlich, nie persönlich. Keiner (!) hat sich bei der Simulation doof angestellt, keiner wurde bloß gestellt, jeder hat ein oder mehrmals „Fehler“ gemacht die übrigens meistens auch bewusst so gewollt waren. Die Ausbilder erkennen Eure Limits und bringen Euch dahin. Zur Not ist es die Kombination aus A,B und C-Problem. Irgendwann kommt jeder ins straucheln und das ist der Sinn von Simulationen. Stress in einer künstlichen Umgebung erzeugen, damit ihr vor Ort beim Einsatz am Menschen ruhig bleibt und Eure Ressourcen komplett zur Verfügung stellen könnt.

Qualität gewährleisten:
Es gibt einen Test vor Beginn des Kurses und zum Abschluss des Kurses. Sehr human, alle haben bestanden, aber darum geht auch nicht.
Alle Teilnehmer waren freiwillig da, das garantiert eine gewisse Grundaufmerksamkeit. Man merkt, dass die Veranstalter sehr um eine reibungslosen Ablauf bemüht waren und da das Wort „bemüht“ so eine negative Wertung impiziert: sie alle haben einen großartigen Job gemacht! Es gab keine Verzögerung, keine lahmen Dozenten, die Vortragszeiten wurden eingehalten und die Vorträge waren in der richtigen Mischung aus fachlicher Präzision, Aktualität, notwendiger theoretischer Grundlagenvermittlung und – nennen wir es mal – aufweckenden und auffrischenden persönlichen Akzenten.

Langfristig profitieren:
„Mein“ Kurs ist jetzt ein gutes halbe Jahr her und ich habe das Gefühl, dass das alles noch sehr aktuell in mir drin arbeitet. Gut, wir haben viel mit Traumatologie zu tun, sowohl prä- als auch innerklinisch. Aber auch wenn dem nicht so wäre glaube ich, dass man mit diesem Kurs ein Rüstzeug an die Hand bekommt um im Ernstfall auch dann fit zu sein, wenn man ein oder zwei Jahre kein echtes Polytrauma mehr gesehen hat.

Was mir besonders gut gefallen hat:
Ich habe für die Praxis entscheidende Dinge mitnehmen können. Von vorne auf den Patienten zu gehen, sich vorstellen und bei dem Patienten bleiben. Den Kopf festhalten und Sicherheit vermitteln insbesondere bei Umlagerungs- oder Rettungsmanövern.
Die kleinen Kurse in denen eigentlich immer jeder in seiner Rolle bleiben konnte waren realitätsnah und konkret. In wenigen Situationen wurde ich selbst zum Patient und habe auch aus dieser Perspektive viele neue und wertvolle Aspekte mitnehmen können.
Es gab jederzeit frischen Kaffee, Saft und Wasser.
Was mir nicht so gut gefallen hat:
Kritische Punkte gab es eigentlich nicht, ein paar wenige Aspkete (Parkplatzsituation etc.) waren eher organisatorischer Struktur vor Ort und sind sicher nicht repräsentativ.

Fazit:
Hier ist ein sehr reifes Kurskonzept entwickelt worden, welches meiner bescheidenen Meinung nach und entsprechend der differenzierten Expertenmeinung für das deutsche Rettungswesen optimal aufgestellt ist. Ein Vergleich verschiedener Kurskonzepte führte mich zu dem Traumamanagement-Kurs und ich habe die Entscheidung für den – doch im Vergleich recht teuren – Kurs nicht bereut. Im Gegenteil, ich würde diesen Kurs immer wieder machen und auch jüngeren Kollegen empfehlen. Nach drei Jahren ist sowieso ein Auffrisschungskurs notwendig und ich freu mich schon jetzt darauf.

Wenn wir uns an einer Unfallstelle begegnen werde ich Dich vielleicht fragen: bist Du ABCDE-konform? Und dann werden wir uns mit der Ghetto-Faust mit einem wissenden Lächeln begrüßen, Du machst mir eine Übergabe und dann rocken wir das. Bei der Traumaversorgung geht es um den Kampf gegen einen richtig guten Gegner. Der Gegner hat in der Regel ein paar Minuten Vorsprung bis wir da sind.
Aber wenn ein Zahnrad ins andere greift ist der Wettkampf zu gewinnen und dann fährt und fliegt man mit dem guten Gefühl los, für diesen einen Patienten in seiner Notsituation die nach aktuellen Standards bestmögliche Versorgung geleistet zu haben.
Nicht irgendwie, sondern so gut wie möglich.

Das ist ein sehr gutes Gefühl.

Traumamanagement Premium ® Kurs

Wenn die Kinder mal aus dem Haus sind, dann habe ich jetzt was handfestes. Etwas eigenes. Ich habe am Wochenende mein Jodeldiplom den TraumamangementPremium®-Kurs nach DIVI-Kriterien gemacht und darf mich jetzt für vier Jahre „TraumaManager“ nennen. Mal sehen, ob ich damit beim Dönerladen meines Vertrauens Prozente bekomme.

Ich werde im nächsten Jahr zu einem Maximalversorger (= groooßes Krankenhaus) mit Luftrettung (Yeah Baby!) und notfallmedizinischem Schwerpunkt wechseln. Dafür wollte ich meine Kenntnisse in der Schwerverletztenversorgung festigen. Dafür gibt es in Deutschland den TraumaManagement-Kurs als deutsches Kursangebot und den PHTLS-Kurs nach amerikanischem Vorbild. PHTLS wird manchmal auch als Fachverpacker-Workshop bezeichnet. Kritisiert wird, dass die Pat. quasi nur so schnell wie möglich eingepackt werden und losgekachelt wird. Das ist in vielen Fällen bei kritisch kranken Menschen auch angebracht (innere Blutung etc.), in vielen Fällen aber auch nicht. Bei Atemwegsproblemen bringt mir auch das schnellste Geheize nichts, wenn der Pat. auf dem Weg zur Klinik verstirbt und durch eine einfache Maßnahme (Thoraxdrainage / Intubation o.ä.) hätte gerettet werden können.

In dem dreitägigen Kurs wird die Theorie vorher zuhause gelernt und in einem Eingangstest abgeprüft. An den drei Tagen gibt es sehr, sehr viele Praxisübungen die teilweise sehr realistisch und mit professionellen Mimen gestaltet werden.

Traumeversorgung ist für den bodengebundenen Rettungsdienst fast immer eine große Ausnahme. Was das ganze verkompliziert, ist dass die Pat. sehr krank sind und man das einfach nicht täglich macht. Anders sieht das in der Luftrettung aus, da kann man mit so einem Krankheitsbild schon fast rechnen.
Ich dachte (!), ich wäre ganz fit in der Traumaversorgung. Was ich in dem Kurs gelernt habe, war vor allem den Überblick zu behalten, Aufgaben zu delegieren, im Team auf eine richtige Kommunikation zu achten und Rückmeldungen einzufordern um Missverständnisse aufzudecken. Die Kenntnisse kann ich auch im Alltag (im OP, auf der Intensiv…) aber auch bei anderen Pat. im Notarztdienst anwenden.
Vielleicht werde ich demnächst noch etwas ausführlicher berichten, falls es hier Interesse gibt. Anybody? 😉
Fragen?
ABCDE-Grüße,

der Narkosearzt