Anti-Wach, Anti-Schmerz, Anti-Kotz, Anti-Zuck und dann Gewürze oder: wie funktioniert Narkose?

Notfallspritzensatz
Es begab sich, dass der kleine Narkose-noch-nicht-arzt in einem bläulich zuckenden und martinsbehörnten Rettungsmittel einem Verkehrsunfall zugeführt wurde. Der verunfallte Kunde qualifizierte sich ob seines Verletzungsmusters für die luftgebundene Zuführung in ein Krankenhaus der Maximalversorgung. Hierfür wurde ein Drehflügler nachgefordert zwecks zügigen Transport, Therapie und ewiger Glückseligkeit.
Der eingetroffene HUBSCHRAUBERNOTARZT!!!!!! lies mich völlig kalt. Bruce Willis entschied sich für eine Narkose noch vor Ort, drückte dem Patienten eine mir unbekannte Menge unbekannter Drogen in die Arme und der Patient schlief lächelnd ein und ward nicht mehr atmend. Das übernahm dann Chuck Norris und überhaupt ging alles sehr zügig. Zu schnell für den hochmotivierten Narkose-noch-nicht-arzt der natürlich alles in seiner Hirnprothese (einem kleinen wie-mach-ich-was-Büchlein das jeder Arzt besitzt!) aufschreiben wollte. Kurz mal nachgefragt: “Ähm, wieviel von dem Zeug haben Sie da jetzt gegeben??”. Sylvester Stallone schaute kurz auf die Spritze und gab mir dann die Antwort. Ich war schwer beeindruckt. Der hatte die Narkose so aus der Hand gemacht und musste hinterher erstmal gucken wovon er da wie viel gespritzt hatte. Ich war komplett unbeeindruckt und lies mir das auch anmerken.

Auf meinem Weg der praktischen Ausbildung lernte ich dann relativ zügig: genau so macht man Narkose! Narkose wird nach Wirkung gemacht, nicht nach Dosierungsempfehlung.
Die Einleitungsdosis Propofol (ein Hypnotikum, Schlafmittel) wird mit 0,5mg-6mg/kgKg/h angegeben. Das macht für 80kg Kunde entweder 40mg oder 480mg. Gerade das macht es aber so schwierig. Narkose kann man einem Toastbrot beibringen, man muss es wie so vieles nur 1000 mal machen bis man so etwas wie ein Gefühl dafür bekommt was gut und richtig ist.

Grundsätzlich benötigt man folgende Zutaten:

1 Schlafmittel (Hypnotikum) z.B. Propofol, Thiopental, Etomidat, Dormicum…
1 Schmerzmittel (eigentlich Antischmerzmittel, ein Analgetikum und davon bitte ein sehr starkes) z.B. Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil, Rapifen o.a.
nach Wunsch ergänzt man die Narkose um:
1 Anti-Zuck-Medikament (Muskelrelaxans)
1 oder mehrere Anti-Kotz-Medikamente

Der Kunde bekommt einen Venenzugang indem mit einer kleinen Nadel ein Blutgefäß punktiert wird, über die Nadel ein kleiner Plastikschlauch ins Blutgefäß geschoben wird und die Nadel wieder entfernt wird. Es bleibt also nur ein weicher Silikonschlauch liegen, die Nadel kommt raus. Das wollte ich immer schon mal festgestellt haben. Hängt es an die Säulen der Republik! Ich schweife ab.
Über den Venenzugang gibt man meist als erstes ein Schmerzmittel. Davon wird einem meistens schon ein bißchen schummerig, manchmal muss man auch (wenn man zu schnell spritz) einmal kurz Husten.
Relativ rasch danach gibt man meistens dann das Schlafmittel. Ab dann dauert es meist nur wenige Sekunden bis die Lichter ausgehen. Wie das aussieht kann man hier schön sehen.
Alternativ kann man auch Narkosegas einsetzen, diese übernehmen meist nicht nur das Einschläfern sondern machen zusätzlich auch noch ganz herrlich schmerzfrei. Manchen wird nachgesagt das Herz zu schützen und eine sehr gleichmäßige Narkose machen sie auch. Da gasgeführte Narkosen aber hinterher häufiger zu Übelkeit führen als rein durch die Vene verabreichte Narkoseformen gibt es auch dafür Gründe sie manchmal zu nehmen und manchmal eben nicht. Es ist eben wie immer, es ist kompliziert.
Der Kunde ist jetzt auf einer sehr weiten Reise und bekommt nichts mehr mit von dem was jetzt um ihn herum passiert. An diesem Moment geben wir dann ein Medikament welches die Muskeln entspannt (das sgn. Relaxans). Es führt auch dazu, dass die Stimmbänder aufgehen und ein Beatmungsschlauch an den Zähnen vorbei, am Kehlkopf vorbei durch die Stimmbänder in die Luftröhre gelegt werden kann.

Damit wir auch sicher sind, dass der Kunde brav liegen bleibt während der Chirurg sein Werk zelebriert überwachen wir nicht nur Herzfrequenz, Sauerstoffversorgung des Blutes, Blutdruck und Temperatur sondern immer auch noch die Hirnaktivität. Wir alle möchten sicher schlafen und nichts mitbekommen und nachher wieder putzmunter sein. Das bedeutet wie so oft im Leben: so viel Narkose wie nötig und davon so wenig wie möglich. Zu viel Narkose scheint genauso schädlich zu sein wie zu viel Schokolade. Oder zu viel Geld.
Es gibt da übrigens verschiedene Systeme, ich habe auch mit dem BIS und anderen gearbeitet. Narcotrend und BIS scheinen sich durchgesetzt zu haben.

Das mal ganz im groben wie ich Narkose gelernt habe und was der Laie sich darunter vorstellen kann.
Ich erhebe keinen Anspruch auf Vollständigkeit, nehme Ergänzungen und Korrekturen aber gerne entgegen.
Es grüßt etwas schläfrig,

der Narkosedoc

Verwundert. Nachdenklich. Enttäuscht.

Bildschirmfoto 2014-10-02 um 21.19.38Wir erleben großartige Momente als Ärzte. Vorgestern haben wir ein 1400g-Baby erfolgreich reanimiert, machen sehr gute Arbeit im Schockraum und können bei vielen traurigen Geschichten auch immer wieder Verläufe erleben die glücklich und zufrieden machen. Wir können auf viele Strukturen und technische Möglichkeiten stolz sein und dürfen uns daran freuen, dass bei uns in Deutschland so viele Dinge so gut funktionieren.
Es gibt die Teamplayer, die Enthusiasten, Powerärztinnen die sich ungeachtet jeder Überstunde in die Therapie einer Krankheit einarbeiten, Könner die auch noch menschlich nett sind. Aber es gibt auch immer wieder so viele Enttäuschungen bei denen man sich fragt: wird das schlimmer? Muss das sein? Wie kann man das ändern?

Muss man einen Patienten der um 8 Uhr mit dem Notarzt nach Sturz bei der Gartenarbeit mit Rippenserienfraktur und im Rö-Thorax um 8:30 Uhr diagnostiziertem Pneumothorax bis 14 Uhr liegen lassen um dann beim mittlerweile völlig entkräfteten Patienten endlich die Thoraxdrainage zu legen?

Ist es vertretbar eine einzige Nachtschwester alleine zwei Stationen versorgen zu lassen?

Notarzt: Apo… was?
Rettungsassistent: Apoplex!
Notarzt: ?
Rettungsassistent: Schlaganfall.
Notarzt: Ah! SchlagSanfall! Ja.

Warum lässt man eine patente, resolute und selbständige aber eben 87-jährige Patientin die zur elektiven Knie-TEP-Implantation kommt, sieben Stunden ohne Essen und Trinken in der Ambulanz sitzen, bis sie aufgenommen wird?

Ich sortiere das im Moment für mich.
Am Kopf kratzend,

der Narkosearzt

Wusstet ihr schon, dass…

Notarzt Parkplatz… man als Notarzt 25€ pro Einsatz bekommt? Brutto. Nach Steuern und Abzügen bleiben so 15€ Pi mal Daumen. Soweit so gut, finde ich OK. Obwohl, rechnen wir mal zusammen:

- wir fahren unter Lebensgefahr mit im Schnitt 25-fach erhöhtem Unfallrisiko zum Patienten
- wir suchen den Patienten unter Tage, in verschwefelten Recyclingwerken, im Steinbruch an einer eigengefährdenden Abbruchkante und auf der Autobahn auf
- wir machen eine körperliche Untersuchung, erstellen eine oft umfangreiche Anamnese bei einem uns bisher komplett fremden Patienten, beklopfen, behören, riechen, fühlen, schmecken und kombinieren all diese Eindrücke zu einer Verdachtsdiagnose
- wir setzen dafür das Know-how ein, was wir in 6 Jahren Studium, mindestens zweijähriger klinischer Tätigkeit (plus praktisches Jahr!), Seminaren, Workshops, Fortbildungen und endlosen Stunden über Büchern gesammelt haben
- wir legen bei schlechten Lichtverhältnissen an dicken Armen bei Patienten mit “Rollvenen” und gerne auch hinter der Couch einen Venenzugang
- wir geben hochwirksame Medikamente deren einfache Unterdosierung oder Überdosierung gravierende Konsequenzen haben kann
- wir übernehmen juristische Verantwortung für die Konsequenzen möglicher Fehlbehandlungen
- wir fahren immer raus – nachts um 3 wenn alle schlafen, morgens um halb 7 wenn andere sich nochmal rumdrehen und abends um 23:30 Uhr wenn die letzten Lichter ausgehen
- wir sind stets meistens freundlich, verständnisvoll und hilfsbereit
- wir verbringen all diese Stunden im NEF und nicht bei unserer geliebten Familie, unseren Kindern, unseren Freunden und verpassen Grillpartys, Geburtstagsfeiern, gemütliche Weihnachtsessen oder die ersten Schritte des eigenen Kindes
- wir reanimieren, intubieren, infundieren, injizieren, thorakotomieren und narkotisieren
- wir vermitteln, beraten, moderieren, besänftigen, deeskalieren und entscheiden

Für 25€. Bodengebuden (NEF oder ITW) genauso wie Luftgebunden (RTH).
Immer noch OK für mich, ich mache den Beruf sehr gerne und tatsächlich aus Berufung.
Aber halt! Es gibt was extra!
Für die Todesfeststellung und Leichenschau kann (und muss) ich als Arzt nach GOÄ 55€ berechnen.
Ein Beispiel: Der Pat. ist leblos und reanimationspflichtig, wir schackern anderthalb Stunden, intubieren, lysieren, defibrillieren etc. und bringen den Pat. mit stabilem Kreislaufverhältnissen ins Krankenhaus und retten sein Leben. Macht 25€.
Ein anderes Beispiel: Der Pat. ist leblos und reanimationspflichtig, wir brechen die Reanimation ab und stellen den Tod fest. Macht 80€.

So, finde den Fehler!
Eine interessante Woche noch allerseits, sonderrechtliche Grüße,

der Narkosearzt

§7 der Notfallmedizin: Du kannst nicht keine Entscheidung treffen.

Herr Büllendal hat 82 Jahre seine Lebens erfüllt und glücklich hinter sich gebracht. Es genügte ihm. Den Begriff Makuladegeneration konnte er nicht aussprechen, was er in der Praxis für ihn bedeutete merkte er dafür von Jahr zu Jahr umso mehr.
Nichts zu sehen heißt Abschied von den Dingen nehmen, nichts zu hören heißt Abschied von den Menschen nehmen.
Herr Büllendal hatte erst seine Frau um viele Jahre überlebt, zu den Kindern gab es schon lange keinen Kontakt mehr. Das 13-stöckige Hochhaus bot die Anonymität einer Großstadt, die ihm noch verbliebenen vertrauten Nachbarn hatten sich in den letzten Jahren in Altenheime verabschiedet oder zur ewigen Ruhe gelegt.
Die Welt um Herrn Büllendal wurde kleiner, enger, leiser. Trauriger.
Am frühen Vormittag eines gewöhnlichen Großstadt-Donnerstags ging Herr Büllendal ans Fenster seiner im 5. Stock liegenden Eigentumswohnung.
Und sprang.

Herr Büllendal ist nicht tot. Er überlebt den Sturz schwerstverletzt.
Initial kritisches A, kritisches B, kritisches C, kritisches D.
Offenes Schädel-Hirn-Traum, einseitig instabiler Thorax, multiple Extremitätenverletzungen, instabile Beckenfraktur. Thoraxdrainagenanlage und Intubation erfolgten durch den Notarzt vor Ort. Parallel wurde ein RTH alarmiert der den Pat. übernahm und in unserem Schockraum ablieferte – unter Reanimationsbedingungen.
Innerklinisch wurde der Pat. durch ein 12-köpfiges Team aus Anästhesie, Unfall- und Neurochirurgie, Pflegekräften und Radiologen behandelt reanmiert. Rhythmus bei Aufnahme: Asystolie. Laufende Reanimation seit 15 Minuten.
Zwanzig Minuten nach Ankunft im Schockraum immer noch Asystolie. Weite, lichtstarre Pupillen. Und innerlich der leise Wunsch Herr Büllendal möge es doch bitte geschafft haben. Nach zähen 30 Minuten, Anlage zweier weiterer Thoraxdrainagen, ZVK, Arterie, Sono und viel anderem Gedöhns kommt vom Teamleader die Rückfrage an das Team ob noch jemand eine Idee zur Rettung des Patienten habe.
Wir entschließen uns im Konsens zum Abbruch bei insgesamt infauster Gesamtkonstellation.

Freier Fall aus 15m Höhe. Erst nach erneuter Rückfrage beim einliefernden Notarzt wird nun ein möglicher Suizid erwähnt. Die Polizei habe einen Abschiedsbrief gefunden. Man sei sich aber zunächst nicht sicher gewesen ob er nicht vielleicht doch nur ausgerutscht sein könnte, daher habe man behandelt. Man weiß ja nie.

Manchmal macht Notfallmedizin keinen Spaß. Manchmal tröstet noch nicht mal der Gedanke “es versucht zu haben”. Manchmal fragt man sich aber auch was wir da eigentlich machen. Verhältnismäßigkeit. Ressourcenplanung und so.

http://www.welt.de/regionales/berlin/article1062452/Patient-lag-14-Stunden-in-der-Notaufnahme.html

Helm tragen.

Helm tragen.
Aktuell entbrennt eine heiße Diskussion über das für und wieder des Helm-tragens beim Fahrradfahren. Ich würde dies übrigens auch ums Inline-Skaten, Roller fahren etc. erweitern.
Der Kinderdoc hat dazu seine sehr kompakte, von mir voll unterstützte Meinung niedergeschrieben. Hier meine Ergänzung:

Heute im Schockraum.
Mädchen, 9 Jahre als Fahrradfahrerin vom Auto in der Fußgängerzone erfasst, max. 30 km/h gegen PKW. Vor Ort bereits Pupillendifferenz, Intubation, schnelle Rettung. Innerklinisch nach CCT Diagnose eines massiven Schädel-Hirn-Traumas mit Subarachnoidalblutung, nebenbefundlich dislozierte Oberschenkelfraktur und einige Bagatellverletzungen.
“Hirn-OP” mit Ausräumung des Blutergusses, später Oberschenkelosteosynthese, insgesamt ungewisser Ausgang.
Wir konnten nicht glauben, dass der PKW nur 30km/h gefahren sein soll, aber der Unfallhergang war komplett plausibel und leider war die kleine Lady ohne Helm unterwegs.

Ich trage einen Helm. Weil es vielleicht die Frisur ruiniert, mich aber sicher davor bewahrt durch blöde Umstände sabbernd in einem Pflegebett vor mich hin zu vegetieren. Und meine Familie freut sich weil ich nicht mehr nur rechts an die Decke gucke sondern jetzt schon den Kopf selber wenden kann.

Es geht übrigens nicht um die eigene Geschwindigkeit!
Wir hatten vor zwei Jahren mal einen der ist an der Ampel umgefallen, weil er aus den Klickpedalen seines Fahrrads (Rennrad!) nicht rausgekommen ist und eben aus ca. 2m Höhe mit dem Kopf auf dem Asphalt aufgeschlagen ist. Am nächsten Tag hat er gelallt, hatte rasende Kopfschmerzen und den Rest könnt ihr Euch denken.
Oder die Familienmama die auf ihren Inlinern stehend (!) nach hinten umgekippt und auf ihren Kopf geknallt ist. Isoliertes Schädel-Hirn-Trauma mit Massenblutung, Uniklinik mit Not-OP, Schädelknochen auf, drei Tage des bangen Wartens und letztlich doch als Organspenderin geendet. Aus dem Stand!

Helm tragen. Immer.
Außer auf dem Spielplatz.

Der Beichtvater

Ich trage keine Talar aber bei mir beichten Menschen ihre Sünden. Bei mir wird kein Eid geschworen und ich erfahre trotzdme die ganze Wahrheit.

Wenn es hart auf hart kommt, wird der Mensch plötzlich ehrlich. Immer dann wenn es ans Eingemachte geht. Und Narkose ist für den Großteil der Bevölkerung etwas ganz und gar Eingemachtes.
Bei manchen Menschen macht es schon in der Prämedikationsambulanz beim Vorgespräch mit dem Anästhesisten “klick!”. Da wird der Schalter auf den Ehrlichkeitsmodus umgelegt.
Der ein oder andere benötigt erst die Unterstützung des hellen OP-Lichts in dessen Angesicht dann kurz vor dem Einschlafen doch nochmal die ganz dunklen Flecken beleuchtet werden. Und dann kommen Sätze die mit “Ich weiß nicht, ob sie das wissen müssen, aber…” anfangen.
Es geht um für den Anästhesisten so relevante Angaben wie das Gewicht. Drogeneskapaden. Übergewicht. Suff. Überübergewicht. Alkoholexzesse.
Ich besitze keinen Beichtstuhl und verweise auch nicht auf den Rosenkranz aber bei mir werden gesetzte Damen ganze ehrlich wenn es um ihr Hüftgold geht. Der 13-jährige Teenie erzählt von seinem ersten Joint.
Aus den “10 Zigaretten am Tag” werden dann “wenn ich Stress hab’ so 20-30 und ab und im Betrieb geht auch mal ne Line weg”.
Aus einer Flasche Bier werden drei, aus den 95kg werden 115kg.

Eine mir gut bekannte Kollegin fragte die ihr anvertrauten Patienten kurz vor dem Einschlafen gerne folgendes: “Jetzt müssen wir dem Sandmännchen nur noch sagen wie viel Sand wir zum Einschlafen benötigen. Die 120kg sind richtig, ja?”
Von ihr habe ich auch gelernt, dass man bei der Gewichtsangabe “140kg” sehr vorsichtig sein müsse, da die meisten Waagen bei 140kg aufhören und das dann auch oft der letzte
Nun gut, Narkose macht man sowieso immer noch nach Wirkung und nicht (nur) nach Gewicht.
Und dann war da noch der Kandidat zur Abszessausräumung. Drogenabusus seit Jahren.
“Gibt es außer dem Drogenkonsum noch etwas was wir wissen sollten?”
“Nö.”
Von der floriden Hepatitis C und der AIDS-Positivität haben wir von der Kollegin erfahren, die unseren Kandidaten zufälligerweise von einem vorherigen Intensivaufenthalt kannte. Vielen Dank auch. Scheint nicht bei allen zu funktionieren mit dem Beichtstuhl…

Mechtild, 86 J.

IMG_5067Mechthild. Mit h. Wie Mechthild von der Pfalz.
Das war ihr wichtig, als wir uns kennengelernt haben und da legte sie wert drauf, dass ich ihren Namen korrekt notiere. Überhaupt wollte Mechthild, die ich eigentlich als “Frau Mergen” angesprochen habe, das Zepter nicht aus der Hand geben. Das hatte sie seit 86 Jahren in der Hand, das würde Sie sich nicht von so nem jungen Hilfsarzt aus der Hand nehmen lassen. Wo käme man denn dahin.
Mechthild war 36 Jahre Stationsleitung auf der B2, internistisch.
Mechthild hat drei Chefärzte kommen und gehen sehen. Klare Ansagen sind ihr Ding. Damals, heute, morgen.
Die haben auf mich gehört und gemacht was ich denen gesagt habe. Ich weiß was Bluthochdruck ist, das geht schon die ganze Zeit so rauf und runter. Nein da muss man jetzt nichts machen. Ja ist das denn jetzt ein Herzinfarkt? Ich habe doch aber so Schmerzen im Arm die ins Herz ausstrahlen (sic!). Aha, das EKG ist also in Ordnung sagen Sie? Sagen Sie! Ja gut, dann können Sie ja auch wieder fahren. Nein, ich bleibe hier. Natürlich weiß ich was wir für einen Tag haben.
Ja wir sind hier im Altenstift St. Johannis. Meine Tochter wird ihnen das erklären. Ich würde eine Kapsel Adalat nehmen. Wieso haben sie sowas nicht in ihrem Auto? Was haben Sie denn dann überhaupt dabei wenn Sie schon mit zwei Autos kommen? Ich nehmen kein Spray. Sie legen mir keine Infusion an! Unter-ste-hen-sie-sich! Nein, das möchte ich nicht. Das lehne ich ab.

Frau Mergen hatte einen Blutdruck von 248/161mmHg und Angina Pectoris. Per Defintion ist das nicht mehr nur eine hypertensive Krise (RR>230mmHg) sondern ein hypertensiver Notfall (RR > 230mmHg + Organschaden) und eine glasklare Notarztindikation. Schön wäre es gewesen wenn ich ihr z.B. mit Urapidil etwas den Blutdruck hätte senken dürfen. Adalat haben wir ja nicht auf unserem spartanisch ausgerüsteten Autobmobil. Ich hätte auch Clonidin genommen. Oder Lasix. Oder NItrospray. Nur ein bißchen.
Frau Mergen war zur Person, zum Ort, zur Zeit und zur Situation voll orientiert und auch wenn ihre verharmlosende Einschätzung nicht der medizinischen Realität entsprach durfte Sie eine Therapie ablehnen. Frau Mergen wusste um die Risiken einer Hirnblutung, eines Herzinfarkts, einer Aortendissektion, eines Lungenödems… Nein Horst isch möschte nischt!

Wir haben nach einigem hin und her Frau Mergen überzeugen können, mit ins Krankenhaus zu fahren. Ich habe ihr in der Ambulanz eine Adalatkapsel aufgetrieben. Sie wollte es so.
Am Nachmittag habe ich vom Kollegen erfahren, dass Frau Mergen sich gegen ärztlichen Rat nach Hause entlassen hat. Sie wollte es so.

Allzu hart bin ich mit ihr vor Ort nicht ins Gericht gegangen und werde es auch hier nicht tun. Denn ich weiß, ich werde mal genauso sein.