§7 der Notfallmedizin: Du kannst nicht keine Entscheidung treffen.

Herr Büllendal hat 82 Jahre seine Lebens erfüllt und glücklich hinter sich gebracht. Es genügte ihm. Den Begriff Makuladegeneration konnte er nicht aussprechen, was er in der Praxis für ihn bedeutete merkte er dafür von Jahr zu Jahr umso mehr.
Nichts zu sehen heißt Abschied von den Dingen nehmen, nichts zu hören heißt Abschied von den Menschen nehmen.
Herr Büllendal hatte erst seine Frau um viele Jahre überlebt, zu den Kindern gab es schon lange keinen Kontakt mehr. Das 13-stöckige Hochhaus bot die Anonymität einer Großstadt, die ihm noch verbliebenen vertrauten Nachbarn hatten sich in den letzten Jahren in Altenheime verabschiedet oder zur ewigen Ruhe gelegt.
Die Welt um Herrn Büllendal wurde kleiner, enger, leiser. Trauriger.
Am frühen Vormittag eines gewöhnlichen Großstadt-Donnerstags ging Herr Büllendal ans Fenster seiner im 5. Stock liegenden Eigentumswohnung.
Und sprang.

Herr Büllendal ist nicht tot. Er überlebt den Sturz schwerstverletzt.
Initial kritisches A, kritisches B, kritisches C, kritisches D.
Offenes Schädel-Hirn-Traum, einseitig instabiler Thorax, multiple Extremitätenverletzungen, instabile Beckenfraktur. Thoraxdrainagenanlage und Intubation erfolgten durch den Notarzt vor Ort. Parallel wurde ein RTH alarmiert der den Pat. übernahm und in unserem Schockraum ablieferte – unter Reanimationsbedingungen.
Innerklinisch wurde der Pat. durch ein 12-köpfiges Team aus Anästhesie, Unfall- und Neurochirurgie, Pflegekräften und Radiologen behandelt reanmiert. Rhythmus bei Aufnahme: Asystolie. Laufende Reanimation seit 15 Minuten.
Zwanzig Minuten nach Ankunft im Schockraum immer noch Asystolie. Weite, lichtstarre Pupillen. Und innerlich der leise Wunsch Herr Büllendal möge es doch bitte geschafft haben. Nach zähen 30 Minuten, Anlage zweier weiterer Thoraxdrainagen, ZVK, Arterie, Sono und viel anderem Gedöhns kommt vom Teamleader die Rückfrage an das Team ob noch jemand eine Idee zur Rettung des Patienten habe.
Wir entschließen uns im Konsens zum Abbruch bei insgesamt infauster Gesamtkonstellation.

Freier Fall aus 15m Höhe. Erst nach erneuter Rückfrage beim einliefernden Notarzt wird nun ein möglicher Suizid erwähnt. Die Polizei habe einen Abschiedsbrief gefunden. Man sei sich aber zunächst nicht sicher gewesen ob er nicht vielleicht doch nur ausgerutscht sein könnte, daher habe man behandelt. Man weiß ja nie.

Manchmal macht Notfallmedizin keinen Spaß. Manchmal tröstet noch nicht mal der Gedanke “es versucht zu haben”. Manchmal fragt man sich aber auch was wir da eigentlich machen. Verhältnismäßigkeit. Ressourcenplanung und so.

http://www.welt.de/regionales/berlin/article1062452/Patient-lag-14-Stunden-in-der-Notaufnahme.html

Helm tragen.

Helm tragen.
Aktuell entbrennt eine heiße Diskussion über das für und wieder des Helm-tragens beim Fahrradfahren. Ich würde dies übrigens auch ums Inline-Skaten, Roller fahren etc. erweitern.
Der Kinderdoc hat dazu seine sehr kompakte, von mir voll unterstützte Meinung niedergeschrieben. Hier meine Ergänzung:

Heute im Schockraum.
Mädchen, 9 Jahre als Fahrradfahrerin vom Auto in der Fußgängerzone erfasst, max. 30 km/h gegen PKW. Vor Ort bereits Pupillendifferenz, Intubation, schnelle Rettung. Innerklinisch nach CCT Diagnose eines massiven Schädel-Hirn-Traumas mit Subarachnoidalblutung, nebenbefundlich dislozierte Oberschenkelfraktur und einige Bagatellverletzungen.
“Hirn-OP” mit Ausräumung des Blutergusses, später Oberschenkelosteosynthese, insgesamt ungewisser Ausgang.
Wir konnten nicht glauben, dass der PKW nur 30km/h gefahren sein soll, aber der Unfallhergang war komplett plausibel und leider war die kleine Lady ohne Helm unterwegs.

Ich trage einen Helm. Weil es vielleicht die Frisur ruiniert, mich aber sicher davor bewahrt durch blöde Umstände sabbernd in einem Pflegebett vor mich hin zu vegetieren. Und meine Familie freut sich weil ich nicht mehr nur rechts an die Decke gucke sondern jetzt schon den Kopf selber wenden kann.

Es geht übrigens nicht um die eigene Geschwindigkeit!
Wir hatten vor zwei Jahren mal einen der ist an der Ampel umgefallen, weil er aus den Klickpedalen seines Fahrrads (Rennrad!) nicht rausgekommen ist und eben aus ca. 2m Höhe mit dem Kopf auf dem Asphalt aufgeschlagen ist. Am nächsten Tag hat er gelallt, hatte rasende Kopfschmerzen und den Rest könnt ihr Euch denken.
Oder die Familienmama die auf ihren Inlinern stehend (!) nach hinten umgekippt und auf ihren Kopf geknallt ist. Isoliertes Schädel-Hirn-Trauma mit Massenblutung, Uniklinik mit Not-OP, Schädelknochen auf, drei Tage des bangen Wartens und letztlich doch als Organspenderin geendet. Aus dem Stand!

Helm tragen. Immer.
Außer auf dem Spielplatz.

Der Beichtvater

Ich trage keine Talar aber bei mir beichten Menschen ihre Sünden. Bei mir wird kein Eid geschworen und ich erfahre trotzdme die ganze Wahrheit.

Wenn es hart auf hart kommt, wird der Mensch plötzlich ehrlich. Immer dann wenn es ans Eingemachte geht. Und Narkose ist für den Großteil der Bevölkerung etwas ganz und gar Eingemachtes.
Bei manchen Menschen macht es schon in der Prämedikationsambulanz beim Vorgespräch mit dem Anästhesisten “klick!”. Da wird der Schalter auf den Ehrlichkeitsmodus umgelegt.
Der ein oder andere benötigt erst die Unterstützung des hellen OP-Lichts in dessen Angesicht dann kurz vor dem Einschlafen doch nochmal die ganz dunklen Flecken beleuchtet werden. Und dann kommen Sätze die mit “Ich weiß nicht, ob sie das wissen müssen, aber…” anfangen.
Es geht um für den Anästhesisten so relevante Angaben wie das Gewicht. Drogeneskapaden. Übergewicht. Suff. Überübergewicht. Alkoholexzesse.
Ich besitze keinen Beichtstuhl und verweise auch nicht auf den Rosenkranz aber bei mir werden gesetzte Damen ganze ehrlich wenn es um ihr Hüftgold geht. Der 13-jährige Teenie erzählt von seinem ersten Joint.
Aus den “10 Zigaretten am Tag” werden dann “wenn ich Stress hab’ so 20-30 und ab und im Betrieb geht auch mal ne Line weg”.
Aus einer Flasche Bier werden drei, aus den 95kg werden 115kg.

Eine mir gut bekannte Kollegin fragte die ihr anvertrauten Patienten kurz vor dem Einschlafen gerne folgendes: “Jetzt müssen wir dem Sandmännchen nur noch sagen wie viel Sand wir zum Einschlafen benötigen. Die 120kg sind richtig, ja?”
Von ihr habe ich auch gelernt, dass man bei der Gewichtsangabe “140kg” sehr vorsichtig sein müsse, da die meisten Waagen bei 140kg aufhören und das dann auch oft der letzte
Nun gut, Narkose macht man sowieso immer noch nach Wirkung und nicht (nur) nach Gewicht.
Und dann war da noch der Kandidat zur Abszessausräumung. Drogenabusus seit Jahren.
“Gibt es außer dem Drogenkonsum noch etwas was wir wissen sollten?”
“Nö.”
Von der floriden Hepatitis C und der AIDS-Positivität haben wir von der Kollegin erfahren, die unseren Kandidaten zufälligerweise von einem vorherigen Intensivaufenthalt kannte. Vielen Dank auch. Scheint nicht bei allen zu funktionieren mit dem Beichtstuhl…

Mechtild, 86 J.

IMG_5067Mechthild. Mit h. Wie Mechthild von der Pfalz.
Das war ihr wichtig, als wir uns kennengelernt haben und da legte sie wert drauf, dass ich ihren Namen korrekt notiere. Überhaupt wollte Mechthild, die ich eigentlich als “Frau Mergen” angesprochen habe das Zepter nicht aus der Hand geben. Das hatte sie seit 86 Jahren in der Hand, das würde Sie sich nicht von so nem jungen Hilfsarzt aus der Hand nehmen lassen. Wo käme man denn dahin.
Mechthild war 36 Jahre Stationsleitung auf der B2, internistisch.
Ich habe drei Chefärzte kommen und gehen sehen. Die haben auf mich gehört und gemacht was ich denen gesagt habe. Ich weiß was Bluthochdruck ist, das geht schon die ganze Zeit so rauf und runter. Nein da muss man jetzt nichts machen. Ja ist das denn jetzt ein Herzinfarkt? Ich habe doch aber so Schmerzen im Arm die ins Herz ausstrahlen (sic!). Aha, das EKG ist also in Ordnung sagen Sie? Sagen Sie! Ja gut, dann können Sie ja auch wieder fahren. Nein, ich bleibe hier. Natürlich weiß ich was wir für einen Tag haben. Im Altenstift. Meine Tochter wird ihnen das erklären. Ich würde eine Adalatkapsel nehmen. Wieso haben sie sowas nicht in ihrem Auto? Was haben Sie denn dann überhaupt dabei wenn Sie schon mit zwei Autos kommen? Ich nehmen kein Spray. Sie legen mir keine Infusion an! Unter-ste-hen-sie-sich! Nein, das möchte ich nicht. Das lehne ich ab.

Frau Mergen hatte einen Blutdruck von 248/161mmHg und Angina Pectoris. Per Defintion ist das nicht mehr nur eine hypertensive Krise (RR>230mmHg) sondern ein hypertensiver Notfall (RR > 230mmHg + Organschaden) und eine glasklare Notarztindikation. Schön wäre es gewesen wenn ich ihr mit Urapidil etwas den Blutdruck hätte senken dürfen. Oder Clonidin. Oder Lasix. Oder NItrospray. Nur ein bißchen.
Frau Mergen war zur Person, zum Ort, zur Zeit und zur Situation voll orientiert und auch wenn ihre verharmlosende Einschätzung nicht der medizinischen Realität entsprach durfte Sie eine Therapie ablehnen. Frau Mergen wusste um die Risiken einer Hirnblutung, eines Herzinfarkts, einer Aortendissektion, eines Lungenödems… Nein Horst isch möschte nischt!

Wir haben nach einigem hin und her Frau Mergen überzeugen können, mit ins Krankenhaus zu fahren. Ich habe ihr in der Ambulanz eine Adalatkapsel aufgetrieben. Sie wollte es so.
Am Nachmittag habe ich vom Kollegen erfahren, dass Frau Mergen sich gegen ärztlichen Rat nach Hause entlassen hat. Sie wollte es so.

Merke: nach resolut kommt renitent.

Wie wird man Hubschraubernotarzt?

Gerne wird am Tag der offenen Tür, bei Außenlandungen oder generell bei Bevölkerungskontakt mit dem Hubschrauber die Frage gestellt, was man denn machen muss um Hubschraubernotarzt zu werden.
Das geht fix. Nachdem ihr…

- vier Jahre Grundschule, neun Jahre Gymnasium (oder der harte Weg über z.B. Realschule + Abenschule…) und Abschluss mit einem möglichst guten Abitur denn das vereinfacht es den…
- Studienplatz für Humanmedizin zu ergattern (wie ich mir sagen lassen habe steht es dort mittlerweile 10 zu 1 für die Bewerber pro Studienplatz)
- zwei Jahre Vorklinik (Anatomie, Phyiologie, Chemie, Physik, Physiologie, Biochemie…) und anschließend eine mündliche wie schrifltiche staatliche Prüfung über mehrere Tage und die Absolvierung eines dreimonatigen Krankenpflegepraktikums und anderer Verpflichtungen
- vier Jahre Hauptstudium (Allgemeinmedizin, Anästhesiologie, Augenheilkunde, Chirurgie,  Dermatologie, Gynäkologie, HNO, Innere Medizin, Klinische Pharmakologie, Klinische Radiologie, Medizinische Statistik, Neurologie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Pädiatrie, Psychiatrie, Psychosomatik, Arbeitsmedizin und Sozialmedizin, Hygiene, Naturheilverfahren, Rechtsmedizin, Spezielle Pathologie, Urologie, Zahn-Mund-und Kieferheilkunde) mit jeweils mehrwöchigen Blockpraktika in Innere Medizin, Chirurgie, Kinderheilkunde, Gynäkologie und Allgemeinmedizin). Wir haben zusätzlich noch Blockpraktika in der Psychiatrie und anderen Fächern gemacht.
Zusätzlich gibt es noch etliche sgn. Querschnittsbereiche mit Fächern wie Epidemiologie, medizinische Biometrie und medizinische Informatik, Gesundheitsökonomie, Umweltmedizin und Notfallmedizin sowie zehn anderen Fächern.
Es folgen noch Famulaturen (Praktikum im Krankenhaus bzw. in einer Praxis) über mindestens vier Monate.
Danach geht es ins praktische Jahr. Vier Monate Chirurgie, vier Monate Innere Medizin und vier Monate in einem Fachbereich der Wahl (für den angehenden Hubschraubernotarzt natürlich in der Anästhesie ;-)
Wenn das alles geschafft ist wird auch dieser Studienabschnitt mit einer mehrtägigen schriftlichen Prüfung sowie einer mündlichen Prüfung abgeschlossen und – ZACK! Hier ist ihre Approbation, Sie sind Arzt.
Die meisten Luftrettungsstützpunkte werden von Anästhesisten, einige auch von Chirurgen, wenige von Internisten mitbesetzt. Es folgt also in der Regel die Ausbildung zum “Facharzt für Anästhesie/Intensivmedizin”, diese läuft über mindestens fünf Jahre und wird – wer hätte es geahnt – mit einer Prüfung abgeschlossen.
Im Rahmen der Facharztausbildung macht man einen einwöchigen Kurs in dem man die Grundlagen des Notarzt-Daseins erlernt und mit einer Prüfung abschließt. Anschließend werden im bodengebundenen Rettungsdienst Kenntnisse und Einsätze gesammelt und irgendwann die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin in einer mündlichen Prüfung erworben. Jetzt noch schnell den Intensivtransportkurs nach DIVI-Kriterien gemacht, alles beim Chef einreichen, augenärztliche Prüfung, Ergometrie und betriebsärztliche Flugtauglichkeit bescheinigen lassen und nach einem mehrtägigen sgn. “Einfliegen”

…. steht ihr auf dem Dienstplan als RTH-Arzt.
Glückwünsch!

PS: Es geht bestimmt in Details auch anders (Examen vor dem PJ oder nachher, je nach Modellstudiengang) aber das Grundprinzip bleibt gleich.
Der ADACtm  fordert den Facharztstandard plus DIVI-Intensivtransportkurs und die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin. Es gibt Luftrettungsstandorte an denen weit weniger, teilweise sogar lediglich die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin gefordert wird. Dies hat zur Folge, dass unter Umständen auch Assistenzärzte im zweiten Ausbildungsjahr unter Umständen sogar ohne Intensiverfahrung fliegen dürfen. Gut für den abenteuerlustigen Jung-Arzt, schlecht für den komplex erkrankten Patienten.
Und so bekommt man als Hubschrauberstandort ganz schnell den Spitznamen “Killer-Drohne” verpasst. So geschehen ca. 90km östlich von hier…

Glück gehabt.

Ich berichtete von den vier Phasen.
An dieser Stelle möchte ich von meinem persönlichen Waterloo berichten.

Zur Vorgeschichte:
Ich habe zwei Einsätze gefahren, wo ich nichts machen musste. Keine Notarztindikation. Beim dritten Einsatz wurde ich auf der Anfahrt abbestellt. Ein öder Tag. Keine Medikamente gegeben, noch nicht mal einen Zugang gelegt.
Der vierte Einsatz:

Einsatz NEF SoSi Mehrfach SchniekesdorfamRandederStadt Schniekestraße 88 Dyspnoe, 45j.:

Beim Eintreffen des Notarztes (das bin ich!) läuft der Patient gerade im Morgenmantel (es ist halb zwei am Mittag) in den RTW. Der Patient und der Rettungsassistent berichten im Wechsel, dass der ca. 45-jährige Morgenmantelmann schon gestern so ein Pfeifen auf den Ohren gehabt habe und irgendwie sei ihm auch so schwindelig gewesen. Im Moment sei es wieder gut, ein bißchen Schwindel habe er noch, aber gerade sei ihm dann auch noch schlecht gewesen und dann habe er den Rettungsdienst angerufen. Der Morgenmantelmann hatte nämlich schon mal einen Herzinfarkt vor vielen Jahren und da war das so ähnlich.
Allergien gab es keine, die Vorgeschichte hatten wir, Medikamente nimmt er außer gelegentlich Viagra keine, das EKG war normal, der Blutdruck mit 185/110 mmHg deutlich erhöht. Keine fokal neurologischen Defizite, keine Dyspnoe, kein Brustschmerz, kein Hinweis auf ACS oder Lungenembolie.
Ich war auf der Schiene hypertensive Entgleisung und um im nun vierten Einsatz als Notarzt (hey!) endlich mal etwas tun zu können, habe ich einen Hauch Ebrantil gespritzt (kein Nitro, da Sildenafil in der Vormedikation). Einen Hauch, 10 mg, es war mir selbst etwas peinlich.

Der Patient wurde kaltschweißig. Die Frequenz fiel und fiel, ich war hellwach, liess den zweiten RA nach hinten kommen, Atropin, Herzfrequenz Patient bei 25/min, Narkosearzt bei 180/min, Akrinor, Reanimationsbereitschaft. Mir ist so dermaßen das Herz in die Hose gerutscht! Ich habe für den Morgenmantelmann gebetet, gehofft, dass er jetzt mal diese etwas übertriebene Simulation beendet.
Der Patient erholte sich. Beim Akrinor meinte er noch, ob das denn nicht jetzt so langsam mal genug Medikamente seien. Mir war das ganze sehr peinlich.
Wir sind mit Sondersignal in die Klinik gefahren (was ich sonst fast nie mache) und ich war froh, einen stabilen, subjektiv beschwerdefreien (!) Patienten abzuliefern.
Was ist schief gelaufen:
Ich habe wirklich viel über dieses Ereignis nachgedacht. Ich weiß nicht, ob es ohne das Ebrantil auch zu dem Ereignis gekommen wäre. Wahrscheinlich hatte der Patient eine ähnliche Episode zuhause, nur war eben zu dem Zeitpunkt kein Monitor dran und er fühlte sich nur etwas unwohl.

Worum es mir geht: ich hätte gar nicht unbedingt etwas spritzen müssen. Ich habe mich übertrieben sicher gefühlt, habe einfach mal so ein Medikament gespritzt obwohl es nicht unbedingt hätte sein müssen. Ich habe den Patienten unnötig in Gefahr gebracht, obwohl der hohe Blutdruck gar nicht so furchtbar schlimm war.
Es war dumm von mir so zu handeln und es hat mich demütig gemacht.
Ich bin vor einer Katastrophe bewahrt geblieben und habe trotzdem lange an der Geschichte arbeiten müssen.

Mein Fazit:
- Primum non nocere. No further harm. Nenne es wie Du willst: füge dem Patienten keinen weiteren Schaden hinzu.
- Versuche immer so zu handeln, dass Du es für Dich und den Patienten und die Angehörigen und Dein Gewissen auch im Rückblick rechtfertigen kannst
- Rufe Dir die Situationen des Nearly-Fail lebhaft ins Gewissen wenn alles so sicher und routiniert erscheint – das wird es nie sein!

Ich habe ein starkes Vertrauen darauf, dass da ganz oben jemand sitzt der Höher ist als all meine Vernunft und der auf mich und meine Patienten aufpasst und der unser Arzt ist. Dafür bin ich ihm sehr dankbar.

Die vier Phasen.

Ich habe Glück gehabt.
Man sagt, dass es im Leben eines Mediziners vier Phasen gibt:
Phase Eins: die berechtigte Unsicherheit

Der Medizinstudent hat viel gelesen, andere vieles machen sehen und kann eigentlich selber so richtig noch gar nichts außer Fragen stellen. Das weiß er, deshalb ist er vorsichtig, deshalb ist er unsicher.

Phase Zwei: die unberechtigten Sicherheit

Statistisch passieren die schlimmsten Fehler im dritten und vierten Ausbildungsjahr. Man fühlt sich groß und stark, hat so die eine oder andere Unwegbarkeit umschifft und denkt sich – na, was so ein Oberarzt kann, kann ICH schon lange. Die Unsicherheit der ersten Jahre ist verflogen, wurde ersetzt durch erfolgreiche Erlebnisse, gestärkt durch das Vertrauen in wachsende, eigene Fähigkeiten. Was noch fehlt ist z.B. der fundierte klinische Blick wie ihn Schwester Sabine (25 Dienstjahre auf der Intensiv) drauf hat. Oder die Ruhe eines Oberarztes bei der schwierigen Intubation wenn die Sättigungswerte sich der Raumtemperatur nähern. Und die Coolness den Tubus auch dann richtig zu versenken wenn alle hektisch werden. In dieser Phase passieren die meisten, wirklich schlimmen Fehler.

Phase Drei: die berechtigte Sicherheit

Oberarzt, seit 5 Jahren im gleichen Haus, mit jeder Schraube per Du. Katheter fallen dahin, wo sie hin sollen, außer bräsigen QM-Vorschriften und dem alljährlichen Rezertifizierungstrara bringt einen eigentlich so gar nichts mehr aus der Ruhe.

Phase Vier: die unberechtigte Unsicherheit

Schaffe ich den Wechsel in die Praxis? Kriege ich das noch hin mit der Umstellung? Soll ich den Posten als Leiter der Dingsbumsologie übernehmen? Bin ich dafür geeignet?
Die Antwort: Ja.

Ich befinde mich am Rande von Phase Zwei und hoffe, dass der Weg bis zur Phase Drei nicht mehr so weit ist.