Glück gehabt.

Ich berichtete von den vier Phasen.
An dieser Stelle möchte ich von meinem persönlichen Waterloo berichten.

Zur Vorgeschichte:
Ich habe zwei Einsätze gefahren, wo ich nichts machen musste. Keine Notarztindikation. Beim dritten Einsatz wurde ich auf der Anfahrt abbestellt. Ein öder Tag. Keine Medikamente gegeben, noch nicht mal einen Zugang gelegt.
Der vierte Einsatz:

Einsatz NEF SoSi Mehrfach SchniekesdorfamRandederStadt Schniekestraße 88 Dyspnoe, 45j.:

Beim Eintreffen des Notarztes (das bin ich!) läuft der Patient gerade im Morgenmantel (es ist halb zwei am Mittag) in den RTW. Der Patient und der Rettungsassistent berichten im Wechsel, dass der ca. 45-jährige Morgenmantelmann schon gestern so ein Pfeifen auf den Ohren gehabt habe und irgendwie sei ihm auch so schwindelig gewesen. Im Moment sei es wieder gut, ein bißchen Schwindel habe er noch, aber gerade sei ihm dann auch noch schlecht gewesen und dann habe er den Rettungsdienst angerufen. Der Morgenmantelmann hatte nämlich schon mal einen Herzinfarkt vor vielen Jahren und da war das so ähnlich.
Allergien gab es keine, die Vorgeschichte hatten wir, Medikamente nimmt er außer gelegentlich Viagra keine, das EKG war normal, der Blutdruck mit 185/110 mmHg deutlich erhöht. Keine fokal neurologischen Defizite, keine Dyspnoe, kein Brustschmerz, kein Hinweis auf ACS oder Lungenembolie.
Ich war auf der Schiene hypertensive Entgleisung und um im nun vierten Einsatz als Notarzt (hey!) endlich mal etwas tun zu können, habe ich einen Hauch Ebrantil gespritzt (kein Nitro, da Sildenafil in der Vormedikation). Einen Hauch, 10 mg, es war mir selbst etwas peinlich.

Der Patient wurde kaltschweißig. Die Frequenz fiel und fiel, ich war hellwach, liess den zweiten RA nach hinten kommen, Atropin, Herzfrequenz Patient bei 25/min, Narkosearzt bei 180/min, Akrinor, Reanimationsbereitschaft. Mir ist so dermaßen das Herz in die Hose gerutscht! Ich habe für den Morgenmantelmann gebetet, gehofft, dass er jetzt mal diese etwas übertriebene Simulation beendet.
Der Patient erholte sich. Beim Akrinor meinte er noch, ob das denn nicht jetzt so langsam mal genug Medikamente seien. Mir war das ganze sehr peinlich.
Wir sind mit Sondersignal in die Klinik gefahren (was ich sonst fast nie mache) und ich war froh, einen stabilen, subjektiv beschwerdefreien (!) Patienten abzuliefern.
Was ist schief gelaufen:
Ich habe wirklich viel über dieses Ereignis nachgedacht. Ich weiß nicht, ob es ohne das Ebrantil auch zu dem Ereignis gekommen wäre. Wahrscheinlich hatte der Patient eine ähnliche Episode zuhause, nur war eben zu dem Zeitpunkt kein Monitor dran und er fühlte sich nur etwas unwohl.

Worum es mir geht: ich hätte gar nicht unbedingt etwas spritzen müssen. Ich habe mich übertrieben sicher gefühlt, habe einfach mal so ein Medikament gespritzt obwohl es nicht unbedingt hätte sein müssen. Ich habe den Patienten unnötig in Gefahr gebracht, obwohl der hohe Blutdruck gar nicht so furchtbar schlimm war.
Es war dumm von mir so zu handeln und es hat mich demütig gemacht.
Ich bin vor einer Katastrophe bewahrt geblieben und habe trotzdem lange an der Geschichte arbeiten müssen.

Mein Fazit:
- Primum non nocere. No further harm. Nenne es wie Du willst: füge dem Patienten keinen weiteren Schaden hinzu.
- Versuche immer so zu handeln, dass Du es für Dich und den Patienten und die Angehörigen und Dein Gewissen auch im Rückblick rechtfertigen kannst
- Rufe Dir die Situationen des Nearly-Fail lebhaft ins Gewissen wenn alles so sicher und routiniert erscheint – das wird es nie sein!

Ich habe ein starkes Vertrauen darauf, dass da ganz oben jemand sitzt der Höher ist als all meine Vernunft und der auf mich und meine Patienten aufpasst und der unser Arzt ist. Dafür bin ich ihm sehr dankbar.

Die vier Phasen.

Ich habe Glück gehabt.
Man sagt, dass es im Leben eines Mediziners vier Phasen gibt:
Phase Eins: die berechtigte Unsicherheit

Der Medizinstudent hat viel gelesen, andere vieles machen sehen und kann eigentlich selber so richtig noch gar nichts außer Fragen stellen. Das weiß er, deshalb ist er vorsichtig, deshalb ist er unsicher.

Phase Zwei: die unberechtigten Sicherheit

Statistisch passieren die schlimmsten Fehler im dritten und vierten Ausbildungsjahr. Man fühlt sich groß und stark, hat so die eine oder andere Unwegbarkeit umschifft und denkt sich – na, was so ein Oberarzt kann, kann ICH schon lange. Die Unsicherheit der ersten Jahre ist verflogen, wurde ersetzt durch erfolgreiche Erlebnisse, gestärkt durch das Vertrauen in wachsende, eigene Fähigkeiten. Was noch fehlt ist z.B. der fundierte klinische Blick wie ihn Schwester Sabine (25 Dienstjahre auf der Intensiv) drauf hat. Oder die Ruhe eines Oberarztes bei der schwierigen Intubation wenn die Sättigungswerte sich der Raumtemperatur nähern. Und die Coolness den Tubus auch dann richtig zu versenken wenn alle hektisch werden. In dieser Phase passieren die meisten, wirklich schlimmen Fehler.

Phase Drei: die berechtigte Sicherheit

Oberarzt, seit 5 Jahren im gleichen Haus, mit jeder Schraube per Du. Katheter fallen dahin, wo sie hin sollen, außer bräsigen QM-Vorschriften und dem alljährlichen Rezertifizierungstrara bringt einen eigentlich so gar nichts mehr aus der Ruhe.

Phase Vier: die unberechtigte Unsicherheit

Schaffe ich den Wechsel in die Praxis? Kriege ich das noch hin mit der Umstellung? Soll ich den Posten als Leiter der Dingsbumsologie übernehmen? Bin ich dafür geeignet?
Die Antwort: Ja.

Ich befinde mich am Rande von Phase Zwei und hoffe, dass der Weg bis zur Phase Drei nicht mehr so weit ist.

Notfall? Sanitäter!

Der Krangewahrefahrer (großartiger Name im übrigen, oder?) hat in seinem Blog einen Kommentar zum kommenden “Notfallsanitäters” geschrieben.
Die von ihm geschilderten Gedanken auch zu den Stellungnahmen meines Berufsverbands, bzw. der “Ärzteverbände” entsprechen durchaus in großen Teilen dem, was ich in letzter Zeit im Pausenraum höre, wenn es um dieses Thema geht.

Wer noch so gar kein Bild dazu hat, möge mal bitte diese wie ich finde sehr übersichtliche Zusammenfassung zu dem komplexen Thema lesen:
http://news.doccheck.com/de/6184/notfallsanitatergesetz-irrungen-und-wirrungen/

Im folgenden möchte ich mal meine höchst subjektive Meinung darstellen. Diese Meinung entspricht nicht meinem Berufsverband und sicher auch nur einem Teil der aktiven Notärzte.

Ich habe in meiner Ausbildung die Erfahrung gemacht, dass eine gesunde Balance zwischen der Komplexität der übertragenen Aufgaben und dem eigenen Ausbildungsstand die größte Motivation schafft, sich stetig weiterzubilden und die eigenen Fähigkeiten zu verbessern.
Im Klartext: wenn mir Aufgaben übertragen werden, bin ich bestrebt dazu diese nach bester Zufriedenheit aller Beteiligten zu erledigen. Für den Patienten (der mir vertraut), für meinen Vorgesetzten (der mir das zutraut) und nicht zuletzt auch für mich selbst.

Ich habe umgekehrt die Erfahrung gemacht, dass wenn man einzelnen Personengruppen – z.B. aus Kompetenzgerangel – Aufgabenbereiche wegnimmt, die Stimmung schnell dahin kippen kann dass nur noch Dienst nach Vorschrift gemacht wird.
Ich habe während des Studiums mal auf einer Station gearbeitet, auf der die Blutentnahmen von den Pflegekräften durchgeführt wurden. Hat dem Arzt Arbeit gespart, den Krankenschwestern Spaß gemacht und alle waren glücklich. Bis ein einzelner Patient sich bei der Pflegedienstleistung beschwerte (er hätte da SOOOO einen großen blauen Fleck, das wäre ja noch nie bei einem Arzt passiert blablaschwachsinnbla) und daraufhin die längste Zeit von der Pflege Blut abgenommen wurde. Mehr Arbeit für den Arzt, weniger Zeit für andere Aufgaben, erhöhte Frustration bei den Krankenpflegenden. Das geschah dann so oder ähnlich noch bei einigen anderen Dingen und am Ende waren alle frustriert. Eine ähnliche Entwicklung sehe ich im Rettungsdienst.

Wir haben eine Bevölkerung die immer älter wird,  die Einsatzzahlen im Rettungsdienst steigen von Jahr zu Jahr und es gibt immer mehr zu tun. Auf der anderen Seite gibt es jetzt schon viel zu wenig Ärzte, ganz zu schweigen von den Notärzten und wir können dankbar sein für jeden der diesen Job freiwillig und zusätzlich zur normalen Krankenhausarbeit gegen eine meist verhältnismäßig geringe Bezahlung ableistet.

Wir können noch viel dankbarer sein für all die Mitarbeiter des Rettungsdienstes die oft für die allgemeine Bevölkerung unsichtbar Menschen aus ihrer Wohnung ins Krankenhaus transportieren. Mitarbeiter des Rettungsdienstes bringen den eingekoteten Messi ins Krankenhaus. Sie fahren die 180kg-Patientin zur Dialyse. Sie fahren tagsüber mit massiv erhöhtem Unfallrisiko unter Inkaufnahme eines Schadens für ihre eigene Gesundheit durch den Berufsverkehr. Und das in familienunfreundlichen Wechselschichten bei einer sehr überschaubaren Bezahlung.

Ich habe die Mitarbeiter des Rettungsdienstes als sehr verantwortungsbewusste, hauptberufliche Helfer kennengelernt, die den Sinn ihrer Arbeit eben darin sehen, Menschen ihre Angst, Schmerzen und medizinischen Akutprobleme zu nehmen. Es ist eine Schande, wenn wir diesen exzellent ausgebildeten Rettern die Kompetenz absprechen, lösbare Probleme zu behandeln.
Wir reden hier nicht von medizinischen Laien sondern von exzellent ausgebildeten Profis der Notfallmedizin, die – dann in einer dreijährigen Ausbildung – für alle Eventualitäten medizinischer Notfälle ausgebildet werden. Diese Mitarbeiter zu reinem Assistenzpersonal zu degradieren ist eine Frechheit.
Wann immer ich als Notarzt Aufgaben an Rettungsassistenten delegiere, werden diese mit höchster Aufmerksamkeit und Präzision erledigt. Manchmal ernte ich ungläubige Blicke, wenn ich den RA bitte z.B. den Zugang zu legen. Ein Teamleader sollte aus meiner Sicht auch in der Lage sein Aufgaben abgeben zu können.

Die Delegation von Aufgaben fängt nicht im Wohnzimmer des Patienten als Notarzt im Rettungsdienst an sondern bereits in der politischen Grundsteinlegung. Der Gesetzgeber ist gefordert den Mitarbeitern des Rettungsdienstes den Rücken zu stärken und eine Grundlage zu schaffen, den Patienten vor Ort mit der bereits vorhandenen medizinischen Kompetenz und dringend benötigten juristischen Sicherheit helfen zu können.

Und dann wird es an den Notfallsanitätern liegen, diese neu übertragene Verantwortung gewissenhaft auszufüllen. Eine schwierige Aufgabe, insbesondere da die Erwartungshaltung hoch liegt und gerade die aktuellen, sehr kritischen Stellungnahmen z.B. ärztlicher Berufsverbände darauf schließen lassen, dass man dort auf Zwischenfälle lauern wird.

Ich freue mich darauf mit motivierten Notfallsanitätern diese Aufgabe anzugehen.
Ihr schafft das! Meinen Segen habt ihr ;-)

Hals dick.

Stellt Euch folgendes vor.
Ihr arbeitet in einem Versicherungskonzern, sagen wir mal der Capitol. Ihr habt einen kleinen Schreibtisch und arbeitet an einer mehr oder weniger komplizierten Statistik. Ihr habt Euch auf Euren zwei Metern arbeitskonform eingerichtet, der Locher steht links, so wie immer.
Zur Pause geht ihr für 14 Minuten runter in die Cafete und trinkt nen Kaffee. Ein kurzer Schwatz mit dem Kollegen, danke gut, ich muss dann mal weiter machen. Ihr kommt zurück an Euren Arbeitsplatz und
- es ist alles verstellt!
Die Exceltabelle ist geschlossen, der Locher steht in Wackelpudding eingegossen rechts (auf dem Kaktus), der Stuhl – das IST überhaupt nicht mein Stuhl! Und überhaupt, warum steht der Schreibtisch jetzt an der Trennwand, der war doch gerade noch am Fenster?!?
Aha! Die Kollegin war da, ja vielen Dank auch. Einen schönen Tag noch.

So in etwas heute erlebt. Es war meine Pausenablösung. Ich habe eine Hemikolektomie betäubt, die Narkose lief seit 80 Minuten reibungslos, PDK und so. Als ich wiederkam war alles (!) verstellt. Beatmungsparameter, Perfusoren, Schlauchlagerung, Ulmer Rad abgebaut (“da bleibt man eh nur dran hängen”), Monitoreinstellung (“im Nachtmodus kann man das viel besser erkennen”).
Ich möchte behaupten, dass das was ich tue Sinn und Verstand hat. Mein Arbeitsplatz hat System. Das Monitoring steht so, dass ich es immer im Blick habe, auch wenn ich Medis aufziehe. Die Schläuche sind nach Priorität geordnet (Beatmung immer ganz oben…), die Perfusoren laufen so, dass 1. kein Schmerz, 2. nicht wach und 3. guter Blutdruck garantiert ist. Und nicht umgekehrt.
Wie kann man sich in einer 14-minütigen Pause erdreisten, da alles umzustellen? OK, wenn es der Chef wäre. Oder die Oberärztin. Aber das war eine Assistenzärztin im 4. Jahr. Und sie hat das nicht gemacht, weil sie nur so Narkose machen kann, sondern einfach weil sie der Meinung war, dass es “so besser” sei. Ich würde mich niemals nie erdreisten in einer Pausenablösung an der Narkose eines Kollegen oder einer Kollegin rumzuschrauben. Es sei denn der Blutdruck ist bei 60. Oder so.
Die Narkose war aber absolut stabil. Ich hätte eine halbe Stunde in die Kantine gehen können ohne das irgendjemand bei der Patientin gesessen hätte und es wäre alles noch genauso gewesen. Aber nein, Mademoiselle stellt da erstmal den Sender neu ein.

Wo ich weg komme pflegt man in solch angespannten Situationen voll wertschätzender Sorge um den geistigen Zustand des Gegenübers zu fragen: SAMMA – HACKT’S????

Monika, 49 J., weiblich

Monika war als Patientin eher der männliche Typ. Was von selbst kommt, geht auch von selbst weg. Solange ich nicht krank bin, brauche ich auch keinen Hausarzt.
Ein bisschen Migräne, ein wenig Wechseljahresbeschwerden, sonst ist da nicht viel. Im Betrieb war sie nicht einen Tag krank. Ausbildung bei einem Logistikunternehmen, dann bei der Deutschen Bahn jahrelang als Bahnhofssprecherin tätig. Jahre später dann durch ein paar mp3-Dateien ersetzt wechselte sie in einen anderen Bereich im Innendienst, koordinierte Züge, war nie krank, nicht einen Tag. Wegen so ein bißchen Unwohlsein geht jemand wie Monika nicht ins Krankenhaus. Monika wartete bis es nicht mehr ging. Sie bekam Brustschmerzen, Kopfschmerzen, ein Engegefühl in der Brust, Panik, Vernichtungsangst. 112. Rettungsdienst, Transport, Notaufnahme.
Bei Aufnahme war ein Puls von 205/min auffällig. In der Annahme einer supraventrikulären Tachykardie (Herzrhythmusstörung)  erhielt die Pat. unter anderem Adrekar, pausierte kurz und kurz darauf raste ihr Herz mit 200/min weiter. Trotz konservativer und erweiterter medikamentöser Maßnahmen konnten wir Monikas Herz nicht bremsen. Bei Übernahme auf die Intensivstation war Monika ziemlich grau, der wachen Patientin wurden in Erwartung einer baldigen Dekompensation Defi-Paddles aufgeklebt, eine Arterie gelegt, ein ZVK gelegt, Echo durchgeführt, Tubus gerichtet. Alles parallel zur laufenden medikamentösen Therapie. Klar war, dass sie mit dem rasenden Herzen schon länger rumgelaufen ist und umso weniger Reserven verblieben. Monikas Herz pfiff aus dem letzten Loch.
Unter fachkardiologischer Aufsicht und Therapieführung bekam Monika Cordarex, Beloc, Dobutamin, Arterenol, letztlich auch Suprarenin. Auf kleinste Änderungen der Dosierungen reagierte ihr Herz extrem empfindlich, alles in allem für eine 49-jährige bisher gesunde Frau sehr ungewöhnlich. Unter der Therapie verbesserte sich ihr Zustand zögerlich, eine Intubation und (mechanische) Reanimation war zum Glück nicht notwendig. Im Echo zeigte sich eine Auswurfleistung des Herzens von nur noch 9 % (>55% ist normal, <30% entspricht einer hochgradigen Einschränkung). Ursächlich war bei Monika am ehesten eine verschleppter Infekt mit folgender Herzmuskelentzündung. Laut unseren Kardiologen ist nicht davon auszugehen, dass sich ihre Herzfunktion wieder auf ein annähernd normales Maß erholt.

Monika wurde gestern zur Uniklinik verlegt, zwecks Listung für eine Organtransplantation.  Monika wird ein neues Herz benötigen, ihr eigenes ist zu schwach.

Mit viel Glück findet sich ein Spender.

Sag mal Narkosearzt, was verdient eigentlich so ein Notarzt?

Um es vorneweg zu nehmen: meiner Meinung nach gibt es keine Berufsgruppe in der die Differenz zwischen eigenem Verdienst (ganz weit oben!) und der beklagenswerten Rumjammerei über die ach so schlechte Bezahlung (“ganz weit unten!”) so weit auseinander driftet.
Ich glaube, dass man als Arzt wirklich gut verdient und auch wenn man mit dem langen Studium ( zahlt der Staat, kostet ca. 200 000€ ), dem Verdienst in anderen Ländern oder den Arbeitsbedingungen argumentiert: es bleibt ein sehr gut dotierter und vor allem sehr sicherer Arbeitsplatz. Ist das nicht auch jede Menge wert?
Egal, ich schweife ab.
Bei uns ist der Notarztdienst normale Einsatzzeit, wenn ich über Nacht arbeite bekomme ich am nächsten Tag einen Freizeitausgleich. Das Grundgehalt richtet sich nach dem Alter des Arztes und der Erfahrungsstufe (Assistenzarzt, Facharzt, Oberarzt oder Chefarzt). Die Tarife können z.B. hier (Anhang A zur Anlage 30 s. NRW) nachgelesen werden.
Zusätzlich bekommen wir ab 16 Uhr 25€ für einen Einsatz.
Also Grundgehalt plus Einsatzpauschale. Das kann man so gesehen nur sehr schlecht auf den einzelnen Einsatz umlegen.
Klarer wird es da schon bei “reinen” Notarztverträgen. Im Rahmen von Honorartätigkeiten kann man als Arzt unabhängig von der eigenen Klinik bzw. sogar gänzlich ohne Festanstellung über die Lande tingeln und freie Notarztdienste besetzen. Die werden über Vermittlungsagenturen (z.B. Notarzt-Börse, “Rent a doc” und andere) vergeben. Die Honorare richten sich ein wenig nach den Einsatzgebieten.
In einem sehr ruhigen Einsatzgebiet (ca. 5-10 Einsätze / 24h) werden im Schnitt so 25-30€ pro Stunde gezahlt. Da ist es egal wie oft man rausfährt.
In manchen Großstädten in NRW bekommt man auch mal mehr, bis zu 40€ pro Stunde. Das sind dann aber auch schon gerne mal irgendwelche Brückentage oder Feiertage. Alternativ gibt es manchmal auch 25€ pro Stunde + 25€ pro Einsatz. Klingt gut, ist im Regelfall aber weniger als 35€/h weil es dann meistens wenige Einsätze gibt.
Realistisch sind es also so 30-35€ pro Stunde inkl. etwaiger Einsatzzulagen.
Wir reden hier vom Brutto. Abgezogen werden muss davon die Einkommenssteuer, Haftpflichtversicherung, Sozial-, Kranken-, Pflege-, Unfall-, Arbeitslosenversicherung und Altersvorsorge. Realistisch bleiben nach einem 24h-Dienst mindestens 24 Stunden (besser 48h) frei. Wenn man viel Wert darauf legt, den ersten Herzinfarkt vor dem 50. Lebensjahr zu bekommen, dann kann man die Dienstfrequenz sicher auch höher takten.
Wenn man das dann mal sauber durchrechnet kommt man schnell darauf, dass sich damit nicht die superlange Mark machen lässt, wie sich das manche Patienten gerne mal vorstellen. Sicher, ein Arzt verdient gut, aber die Motivation für die Tätigkeit als Notarzt kommt doch eher von der Leidenschaft für den Beruf.

Ich fahre gerne Notarzt. Ich freue mich, wenn ich Menschen die in eine Notlage geraten sind helfen kann und freue mich über das gute Gefühl etwas richtiges getan zu haben. Dafür nehme ich auch ein sehr hohes Unfallrisiko, Infektionsrisiko, tief fliegende Perfusoren und blöde Arbeitszeiten in Kauf.
Ich kenne keinen, der es wegen des Geldes macht und mit 60 möchte und werde ich das auch nicht mehr machen. Im Moment ist es gut und richtig so wie es ist.
Grüße aus dem Notarztzimmer,

der Narkosearzt

Mein Alltag. “Intensivstation” der Film.

Wer schon immer mal wirklich fundiert wissen sollte, wie so die Arbeit auf einer Intensivstation aussieht, dem sei das aktuelle “kleine Fernsehspiel” im ZDF zu empfehlen.
Ich habe mir die komplette Sendung angeschaut und kann sagen: ja, so sieht mein Alltag aus. Viele medizinische Möglichkeiten, die nicht immer alle zu jeder Zeit und bei jedem Patienten sinnvoll sind.
Der Film kommt ohne Kitsch und ohne nervige Sprecher-Kommentare aus und bleibt dabei sehr authentisch. Authentisch ist überhaupt die passendste Beschreibung für diese Doku.
Es sind immer die gleichen Fragen von Leben, Sterben, Entscheidungen, Möglichkeiten, Grenzen.

Den Film gibt es in voller Länger hier:
http://www.zdf.de/ZDFmediathek/beitrag/video/2038338/Intensivstation?bc=kua884716
Außerdem wird der Film wohl übermorgen (am 03. Januar 2014) um 20:15 Uhr sowie am 04. Januar 2014 auf ebenfalls auf zdf.kultur um 00:30 Uhr nochmals ausgestrahlt.
Ich wünschte es gäbe mal eine ebenso unaufgeregt sachliche, natürliche und eben authentische Reportage über die Anästhesie. Oder den Rettungsdienst.
Und weil der Film so toll ist, hat man ihm auch gleich eine eigene Homepage verpasst, auf die sei hier am Schluss auch noch hingewiesen:
http://www.intensivstation-film.com